Hystéroscopie pour les anomalies de l'utérus

Image hystéroscopique d'une pathologie endométriale

Hyperplasie de l'endomètre

Des études endoscopiques et histologiques ont montré que l'hyperplasie endométriale (focale et polypoïde) est plus fréquente chez les femmes en âge de procréer et en préménopause. Dans ces tranches d'âge, l'hyperplasie endométriale occupe une place prépondérante dans la structure des processus pathologiques de l'endomètre. Chez une patiente sur trois, l'hyperplasie endométriale est associée à une adénomyose. Les manifestations cliniques de l'hyperplasie endométriale peuvent être des ménorragies et des métrorragies. Des retards de règles et des saignements fréquents et prolongés peuvent également être fréquents. Des saignements abondants entraînant une anémie sont observés chez les patientes présentant une forme polypoïde de l'hyperplasie endométriale.

Le tableau hystéroscopique peut être différent et dépend de la nature de l'hyperplasie (normale ou polypoïde), de sa prévalence (focale ou diffuse), de la présence de saignements et de sa durée.

En cas d'hyperplasie normale et d'absence d'écoulement sanguinolent, l'endomètre est épaissi, forme des plis de hauteur variable, est rose pâle, œdémateux et de nombreux canaux glandulaires sont visibles (points transparents). Lorsque le débit du liquide dans la cavité utérine change, on observe un mouvement ondulatoire de l'endomètre. Si l'hystéroscopie est réalisée en présence d'un écoulement sanguin prolongé, des lambeaux frangés d'endomètre rose pâle sont le plus souvent observés au niveau du fundus utérin et de l'embouchure des trompes de Fallope. Le reste de l'endomètre est fin et pâle. L'image hystéroscopique décrite est difficile à différencier de l'endomètre en début de phase de prolifération. Le diagnostic final repose sur l'examen histologique d'un grattage de la muqueuse utérine.

Dans la forme polypoïde de l'hyperplasie, la cavité utérine est remplie d'excroissances polypoïdes de l'endomètre, de couleur rose pâle, parfois boursouflées. De multiples synéchies endométriales sont détectées. La surface de l'endomètre est irrégulière et forme des fosses, des kystes et des sillons polypoïdes. Leur taille varie de 0,1 x 0,3 à 0,5 x 1,5 cm. En règle générale, les modifications décrites sont plus prononcées au niveau du fond de l'utérus.

L'hyperplasie polypoïde de l'endomètre, en particulier lors de la réalisation d'une hystéroscopie à la veille des règles, est difficile à différencier de l'endomètre en phase sécrétoire tardive.

Comme on peut le constater, le tableau hystéroscopique de diverses formes d'hyperplasie endométriale peut ressembler à une muqueuse normale à l'une des phases du cycle menstruel. Dans de tels cas, pour établir un diagnostic, il est nécessaire de comparer la nature du tableau hystéroscopique avec le tableau clinique de la maladie et le jour du cycle menstruel.

En comparant les données de l'hystéroscopie avec les résultats de l'examen histologique des grattages, les auteurs du livre ont constaté que, malgré la diversité du tableau hystéroscopique de l'hyperplasie endométriale, la précision diagnostique de cette forme de pathologie est de 97,1 %.

Les modifications adénomateuses de l'endomètre (hyperplasie atypique et adénomatose focale) sont détectées chez les femmes de tous âges (plus souvent en âge de procréer, moins souvent après la ménopause). Le plus souvent, cette pathologie de l'endomètre est diagnostiquée chez les patientes présentant des modifications ovariennes polykystiques et un syndrome diencéphalique. Lors de l'examen histologique des ovaires chez les femmes en pré- et postménopause, opérées pour des modifications adénomateuses de l'endomètre, des structures hormonalement actives (thécome, hyperplasie stromale, thécomatose) ont souvent été détectées dans le tissu ovarien.

Les manifestations cliniques de l’adénomatose focale et de l’hyperplasie atypique comprennent généralement une métrorragie et des saignements postménopausiques.

L'hyperplasie endométriale atypique et l'adénomatose focale ne présentent pas de critères endoscopiques caractéristiques et leur aspect hystéroscopique ressemble à celui d'une hyperplasie glandulaire kystique classique. Dans les formes sévères d'hyperplasie atypique, des excroissances glandulaires polypoïdes ternes, de couleur jaunâtre ou grisâtre, peuvent être observées. Le plus souvent, elles présentent un aspect marbré, gris-jaunâtre avec un revêtement blanchâtre. Le diagnostic définitif est généralement posé après un examen histologique.

Les polypes endométriaux constituent la pathologie de l'endomètre la plus fréquente (53,6 %) détectée chez les femmes ménopausées. Chez 70 % des patientes, on note deux à sept curetages diagnostiques de la cavité utérine, et l'examen histologique du matériel obtenu lors du curetage a révélé des polypes ou des fragments d'endomètre atrophié. Ces données indiquent que lors du curetage réalisé sans hystéroscopie, les polypes n'ont pas été complètement retirés et que l'hormonothérapie s'est avérée inefficace.

Les polypes endométriaux peuvent s'accompagner d'écoulements sanguinolents au niveau des voies génitales. Dans les cas asymptomatiques, ils peuvent constituer un signe diagnostique détecté par échographie. Selon les auteurs, 35 % des patientes atteintes de polypes cervicaux présentent des polypes endométriaux dans la cavité utérine. Chez les patientes ménopausées, un polype provenant du fundus utérin est souvent détecté dans le canal cervical. Par conséquent, en cas de polypes cervicaux, il est recommandé de réaliser une polypectomie sous hystéroscopie.

Selon la structure histologique, on distingue les polypes endométriaux fibreux, glandulaires-kystiques, glandulaires-fibreux et adénomateux.

Les polypes fibreux de l'endomètre sont identifiés en hystéroscopie comme des formations isolées de couleur pâle, de forme ronde ou ovale, souvent de petite taille (de 0,5 x 1 à 0,5 x 1,5 cm). Ces polypes ont généralement un pédoncule, une structure dense, une surface lisse et sont légèrement vascularisés. Parfois, les polypes fibreux de l'endomètre atteignent de grandes tailles. Une erreur diagnostique peut alors être commise lors de l'hystéroscopie: la surface du polype, étroitement adjacente à la paroi utérine, peut être confondue avec une muqueuse atrophiée de la cavité utérine. Par conséquent, lors de l'examen de la cavité utérine, il est nécessaire d'examiner systématiquement toutes les parois de la cavité et l'orifice interne de la forme, en rejoignant le canal cervical de l'embouchure des trompes de Fallope et en retirant progressivement le télescope jusqu'à l'orifice interne, de réaliser une vue panoramique de la cavité utérine et de retirer ensuite l'hystéroscope.

Lorsqu'un polype est détecté, il est nécessaire de l'examiner sous tous les angles, d'évaluer sa taille, sa localisation, son site d'attache et la longueur de sa tige. Les polypes fibreux ressemblent à des ganglions myomateux sous-muqueux et il est souvent difficile de les différencier.

Les polypes glandulo-kystiques de l'endomètre, contrairement aux polypes fibreux, sont souvent plus grands (de 0,5 x 1 à 5 x 6 cm). Ils sont définis comme des formations isolées, mais plusieurs polypes peuvent être observés simultanément. Leur forme peut être oblongue, conique ou irrégulière (avec des ponts). Leur surface est lisse et régulière; dans certains cas, des formations kystiques à paroi fine et au contenu transparent font saillie au-dessus. La couleur des polypes est rose pâle, jaune pâle ou rose grisâtre. Leur sommet est souvent violet foncé ou violet bleuté. Des vaisseaux en forme de réseau capillaire sont visibles à la surface du polype.

Les polypes adénomateux de l'endomètre sont le plus souvent localisés près de l'embouchure des trompes de Fallope et sont de petite taille (de 0,5 x 1 à 0,5 x 1,5 cm). Ils paraissent plus ternes, gris et lâches.

Des modifications adénomateuses peuvent également être déterminées dans le tissu des polypes kystiques glandulaires; dans ce cas, la nature du polype ne peut pas être déterminée lors de l'examen endoscopique.

Une caractéristique des polypes endométriaux est la variabilité de leur forme lorsque le débit d'apport de liquide ou de gaz dans la cavité utérine varie. Les polypes s'aplatissent, augmentent de diamètre et, lorsque la pression diminue, ils s'étirent et effectuent des mouvements oscillatoires.

Les résultats d'études (plus de 3 000 patientes) ont montré que les polypes endométriaux postménopausiques sont le plus souvent isolés; deux, et très rarement trois, sont détectés. Les polypes endométriaux postménopausiques sont toujours détectés sur fond d'atrophie de la muqueuse. En âge de procréer et avant la ménopause, les polypes endométriaux peuvent être observés aussi bien sur fond d'hyperplasie endométriale que sur fond de muqueuse normale, à différentes phases du cycle menstruel.

Les auteurs du livre n’ont noté pratiquement aucune divergence entre les données d’hystéroscopie et les résultats du diagnostic histologique chez les patientes atteintes de polypes endométriaux.

Le terme « polypose endométriale » désigne à la fois l'hyperplasie polypoïde de l'endomètre et les polypes endométriaux multiples. Le tableau hystéroscopique est très similaire. Le diagnostic est généralement posé par un histologiste.

Le cancer de l'endomètre est le plus souvent détecté chez les patientes ménopausées présentant des pertes génitales pathologiques (sanglantes, aqueuses, purulentes). À cet âge, l'hystéroscopie permet de diagnostiquer un cancer de l'endomètre dans presque 100 % des cas. Dans ce cas, on observe des excroissances papillomateuses grisâtres ou gris sale, de formes variées, avec des zones d'hémorragie et de nécrose. Lorsque le débit liquidien de la cavité utérine change, le tissu se désintègre facilement, est rejeté, s'effrite et saigne. L'hystéroscopie permet non seulement de diagnostiquer la maladie, mais aussi de réaliser une biopsie ciblée, de déterminer la localisation et la prévalence du processus et, dans certains cas, de détecter une germination dans le myomètre. La paroi est généralement corrodée au niveau de la lésion (cratère), le tissu musculaire est effiloché et les fibres sont situées dans des directions différentes. Dans de tels cas, la prudence est de mise, car une perforation de la fine paroi utérine avec un hystéroscope rigide est possible.

Les critères hystéroscopiques déterminant le pronostic et la stratégie thérapeutique comprennent la taille exacte de l'utérus, l'atteinte de la muqueuse du canal cervical ou de sa composante stromale, la croissance dans le myomètre, la taille et la localisation de la tumeur. En cas de cancer de l'endomètre étendu, il est inapproprié de tenter d'enlever la tumeur; un prélèvement de tissu pour examen histologique suffit.

Image hystéroscopique d'un myome utérin, d'une adénomyose et d'autres formes de pathologie intra-utérine

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Myome utérin sous-muqueux

Les ganglions myomateux sous-muqueux sont souvent uniques, plus rarement multiples. Ils sont principalement détectés chez les patientes en âge de procréer et en préménopause. Ils sont rarement diagnostiqués après la ménopause et chez les filles de moins de 18 ans. Le principal symptôme est un saignement utérin, généralement abondant et douloureux, entraînant une anémie. Les myomes sous-muqueux sont souvent à l'origine de fausses couches, d'infertilité et d'accouchements prématurés.

L'hystéroscopie permet un diagnostic très précis des ganglions sous-muqueux, même de petite taille. Un défaut de remplissage de la cavité utérine est généralement détecté par échographie ou métrographie, mais l'hystéroscopie est nécessaire pour en déterminer la nature. Les ganglions sous-muqueux sont souvent sphériques, aux contours nets, de couleur blanchâtre, de consistance dense (déterminée par le toucher avec la pointe d'un hystéroscope) et déforment la cavité utérine. Des hémorragies ponctuelles ou étendues peuvent être visibles à la surface du ganglion, et parfois un réseau de vaisseaux sanguins étirés et dilatés recouverts d'un endomètre aminci est visible. Lorsque le débit liquidien de la cavité utérine change, les ganglions myomateux sous-muqueux ne changent ni de forme ni de taille, ce qui constitue la principale caractéristique distinctive d'un polype endométrial.

Les ganglions myomateux interstitiels sous-muqueux sont visualisés lors de l'hystéroscopie comme un renflement de l'une des parois utérines. L'importance du renflement dépend de la taille et de la nature de la croissance ganglionnaire. L'endomètre au-dessus de la surface ganglionnaire est fin et pâle, et les contours de la formation sont nets.

Selon les auteurs de l'ouvrage, chez une patiente sur trois, les ganglions sous-muqueux sont associés à une hyperplasie endométriale ou à une adénomyose. Une double pathologie doit toujours faire l'objet d'une attention particulière en raison de la difficulté de déterminer la stratégie thérapeutique.

Les ganglions myomateux sous-muqueux sont généralement faciles à identifier. Cependant, en présence d'un ganglion volumineux remplissant la quasi-totalité de la cavité utérine, ou d'un polype endométrial volumineux, des erreurs diagnostiques peuvent survenir. Le télescope s'interpose entre la paroi utérine et le ganglion, donnant à la cavité utérine une apparence de fente.

Lorsqu'un ganglion sous-muqueux est détecté, sa taille, sa localisation et la largeur de sa base sont déterminées. Il est important de l'examiner sous tous les angles afin de déterminer le rapport entre la taille des composants intramuraux et sous-muqueux. Tous ces indicateurs sont importants pour choisir la méthode d'ablation du ganglion et évaluer la nécessité d'une préparation hormonale préopératoire.

Il existe plusieurs classifications des ganglions sous-muqueux. À partir de données métrologiques, Donnez et al. (1993) ont proposé la classification suivante:

1. Ganglions sous-muqueux, principalement situés dans la cavité utérine.
2. Ganglions sous-muqueux, principalement situés dans la paroi de l'utérus.
3. Ganglions sous-muqueux multiples (plus de 2).

En 1995, l'Association européenne des hystéroscopistes (EAH) a adopté la classification hystéroscopique des ganglions sous-muqueux proposée par Wamsteker et de Blok, qui détermine le type de ganglions en fonction de la composante intramurale:

• 0. Noeuds sous-muqueux sur un pédoncule sans composante intramural.
• I. Ganglions sous-muqueux à base large avec une composante intramurale inférieure à 50 %.
• II. Ganglions myomateux avec une composante intramurale de 50 % ou plus.

Les deux classifications sont pratiques pour choisir une méthode de traitement.

Adénomyose

C'est la pathologie la plus difficile à diagnostiquer, avec un grand nombre de faux positifs et de faux négatifs. Parmi les maladies gynécologiques, l'adénomyose est la troisième affection la plus fréquente, après les maladies inflammatoires des organes génitaux et les fibromes utérins. Les manifestations cliniques de l'adénomyose dépendent de la gravité du processus et de sa localisation. La plainte la plus fréquente est des règles abondantes et douloureuses (les 1 à 2 premiers jours). Dans la forme cervicale de l'adénomyose, des pertes sanglantes de contact peuvent s'accompagner de saignements menstruels très abondants.

La détection de l'adénomyose par hystéroscopie requiert une grande expérience. Parfois, les données de l'hystéroscopie ne suffisent pas à établir un diagnostic précis; dans ce cas, elles doivent être complétées par des données échographiques et métrologiques dynamiques. Actuellement, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est la méthode la plus instructive pour diagnostiquer l'adénomyose, mais en raison de son coût élevé et de sa faible disponibilité, cette méthode est rarement utilisée.

Les signes hystéroscopiques de l'adénomyose varient selon sa forme et sa gravité. Le meilleur moment pour détecter cette pathologie est le 5e ou le 6e jour du cycle menstruel. L'adénomyose peut se manifester par des yeux violet foncé ou noirs, en forme de points ou de fentes (du sang peut s'écouler des yeux); des modifications de la paroi utérine sous forme de crêtes ou de protubérances nodulaires sont possibles.

Selon les auteurs de l'ouvrage, 30 % des patientes présentent une combinaison d'adénomyose et d'hyperplasie endométriale. Dans ce cas, l'adénomyose ne peut être détectée que par hystéroscopie de contrôle après ablation de l'endomètre hyperplasique.

Une classification hystéroscopique de l'adénomyose a également été élaborée. Selon la gravité de la maladie, les auteurs distinguent trois stades d'adénomyose.

• Stade I. Le relief des parois est inchangé, les passages endométrioïdes sont visibles en forme d'œil bleu foncé ou ouverts, saignants (le sang coule en filet). Les parois de l'utérus sont de densité normale lors du curetage.
• Stade II. Le relief des parois utérines (généralement postérieures) est irrégulier, avec l'apparition de crêtes longitudinales ou transversales ou de fibres musculaires effilochées; des conduits endométrioïdes sont visibles. Les parois de l'utérus sont rigides et la cavité utérine est peu extensible. Lors du curetage, les parois de l'utérus sont plus denses que d'habitude.
• Stade III. Sur la surface interne de l'utérus, des protubérances de différentes tailles, sans contours nets, sont visibles. À leur surface, des conduits endométrioïdes, ouverts ou fermés, sont parfois visibles. Au grattage, on perçoit une surface irrégulière de la paroi, des nervures, une paroi utérine dense et un craquement caractéristique.

Il est important de connaître les signes caractéristiques de l'adénomyose cervicale - relief irrégulier de la paroi utérine au niveau de l'orifice interne et des canaux endométrioïdes d'où le sang coule en filet (symptôme « blizzard »).

Cette classification permet de déterminer les stratégies thérapeutiques. Au stade I de l'adénomyose, les auteurs de l'ouvrage considèrent l'hormonothérapie comme appropriée. Au stade II, l'hormonothérapie est indiquée dès le premier stade, mais l'absence d'effet du traitement au cours des trois premiers mois justifie un traitement chirurgical. Au stade III de l'adénomyose, dès la première détection, une intervention chirurgicale est nécessaire. L'adénomyose cervicale est une indication d'extirpation de l'utérus. B. Adhérences intra-utérines. Les adhérences intra-utérines, ou synéchies, apparues après un curetage de la cavité utérine ont été décrites pour la première fois par Fritsch en 1854, mais leur importance clinique a été prouvée par Asherman en 1948 à partir de l'exemple d'une patiente présentant une aménorrhée secondaire après un accouchement traumatique. Depuis lors, le syndrome d'Asherman est devenu le terme généralement accepté pour les adhérences intra-utérines. Les adhérences qui obstruent partiellement ou totalement la cavité utérine peuvent entraîner des troubles du cycle menstruel pouvant aller jusqu'à l'aménorrhée, l'infertilité ou une fausse couche, selon la prévalence du processus. Il a été démontré que les femmes présentant des adhérences intra-utérines sont plus susceptibles de développer un placenta prævia et un accreta.

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Adhérences intra-utérines

L'endomètre normal est constitué de trois couches: basale (fonctionnelle, 25 % de l'épaisseur totale de l'endomètre), moyenne (25 %) et fonctionnelle (50 %). Pendant les règles, les deux dernières couches sont rejetées.

Il existe actuellement plusieurs théories expliquant le développement des adhérences intra-utérines: infectieuses, traumatiques et neuro-iscérales. Cependant, le principal facteur est considéré comme un traumatisme mécanique de la couche basale de l'endomètre lors de la phase de cicatrisation après un accouchement ou un avortement; l'infection est un facteur secondaire. Les quatre premières semaines suivant un accouchement ou une interruption de grossesse sont considérées comme les plus dangereuses en raison du risque de traumatisme de la muqueuse utérine. Le risque de développer des adhérences intra-utérines est élevé chez les patientes présentant une grossesse « congelée ». Après un curetage de la cavité utérine, elles développent des adhérences intra-utérines plus souvent que les patientes présentant un avortement incomplet. Ceci est lié au fait qu'en réponse au tissu placentaire résiduel, les fibroblastes sont activés et du collagène se forme avant la régénération de l'endomètre. Parfois, des adhérences intra-utérines se développent après des interventions chirurgicales sur l'utérus, telles que la conisation du col de l'utérus, la myomectomie, la métroplastie ou le curetage diagnostique de la cavité utérine. Après une endométrite, notamment d'origine tuberculeuse, des adhérences intra-utérines peuvent également apparaître, accompagnées d'aménorrhée. La membrane utérine intra-utérine peut également être un facteur favorisant l'apparition de ces adhérences.

Cependant, pour les mêmes blessures, certaines femmes développent des adhérences, tandis que d'autres non. On pense donc que tout dépend des caractéristiques individuelles de chaque corps.

Selon le degré de fusion de la cavité utérine, on distingue les symptômes suivants d'adhérences intra-utérines: syndrome hypomenstruel ou aménorrhée et infertilité. En cas de fusion de la partie inférieure de la cavité utérine avec un endomètre fonctionnel, un hématomètre peut se développer dans sa partie supérieure. Une fusion importante de la cavité utérine et l'absence d'un endomètre fonctionnel peuvent entraîner des difficultés d'implantation de l'ovule fécondé.

Lorsqu'une grossesse survient suite à des adhérences intra-utérines, un tiers des femmes font une fausse couche spontanée, un tiers accouchent prématurément et un tiers présente une pathologie placentaire (placenta accreta, placenta prævia). Ainsi, les femmes qui tombent enceintes suite à des adhérences intra-utérines sont classées comme un groupe à haut risque, avec une forte probabilité de complications pendant la grossesse, l'accouchement et après. Si des adhérences intra-utérines sont détectées, un traitement chirurgical est nécessaire.

En cas de suspicion d'adhérences intra-utérines, une hystéroscopie doit être réalisée en premier lieu. L'hystérosalpingographie peut donner lieu à de nombreux faux positifs en raison de fragments d'endomètre, de mucus et de la courbure de la cavité utérine. Après l'hystéroscopie diagnostique, une hystérosalpingographie peut être réalisée si nécessaire. L'échographie n'apporte pas non plus d'informations suffisantes en cas d'adhérences intra-utérines. Une échographie avec contraste de la cavité utérine permet d'obtenir des résultats plus précis, mais elle ne peut remplacer l'hystéroscopie.

Des tentatives ont été faites pour utiliser l’IRM afin d’améliorer la précision du diagnostic des adhérences intra-utérines, mais aucun avantage par rapport aux autres méthodes n’a été identifié.

Ainsi, la principale méthode de diagnostic des adhérences intra-utérines est l'hystéroscopie. Lors de l'hystéroscopie, les adhérences se présentent sous la forme de filaments avasculaires blanchâtres de longueur, de densité et d'étendue variables, situés entre les parois de l'utérus, réduisant souvent le volume de sa cavité, voire l'oblitérant complètement.

Les synéchies peuvent également être localisées dans le canal cervical, ce qui entraîne sa prolifération. Les synéchies délicates ressemblent à des filaments rose pâle (semblables à une toile d'araignée), et les vaisseaux qui les traversent sont parfois visibles.

Les adhérences plus denses sont définies comme des brins blanchâtres, généralement situés le long des parois latérales et rarement au centre de la cavité utérine.

Dans les synéchies transverses multiples, la cavité utérine se ferme partiellement, avec la formation de multiples cavités de tailles variables, en forme de dépressions (ouvertures). Elles sont parfois confondues avec l'embouchure des trompes de Fallope.

Lors d'une hystéroscopie, en cas de suspicion d'adhérences intra-utérines, la cavité utérine ne doit pas être sondée. Il est préférable d'utiliser un hystéroscope muni d'un organe de diagnostic. Avant de dilater le canal cervical, il est nécessaire d'examiner attentivement son entrée et d'en déterminer la direction. Le canal cervical doit être dilaté avec précaution, sans forcer, afin d'éviter un faux passage ou une perforation de l'utérus. Ceci est particulièrement important en cas d'aménorrhée secondaire et de suspicion de fermeture complète de la cavité utérine. L'hystéroscope est inséré dans le canal cervical sous contrôle de la vue, avec un apport constant de liquide sous pression, afin de dilater la cavité utérine. Si des adhérences sont détectées dans le canal cervical, elles sont progressivement détruites par dissection hydraulique, ciseaux ou forceps. Par la suite, lors de l'hystéroscopie diagnostique, le type et l'étendue des adhérences, le degré d'obstruction de la cavité utérine sont déterminés et la zone des orifices des trompes de Fallope est examinée. Si une partie importante de la cavité utérine est occupée par des adhérences, il est impossible de l'examiner en profondeur lors de l'hystéroscopie. Dans ce cas, une hystérosalpingographie est nécessaire.

Il existe plusieurs classifications des adhérences intra-utérines.

Sur la base de la structure histologique, Sugimoto (1978) distingue trois types d'adhérences intra-utérines:

1. Synéchies légères en forme de film, généralement constituées d'endomètre basal; facilement disséquées avec la pointe d'un hystéroscope.
2. Les parties centrales sont fibromusculaires, recouvertes d'endomètre et saignent lorsqu'elles sont coupées.
3. Grave - tissu conjonctif, adhérences denses, ne saigne généralement pas lors de la coupe, difficile à couper.

Selon la prévalence et le degré d’atteinte de la cavité utérine, March et Izrael (1981) ont proposé la classification suivante:

• Grade I. Moins d'1/4 de la cavité utérine est concernée, adhérences fines, le fond et les embouchures des trompes sont libres.
• Degré II. De 1/4 à 3/4 de la cavité utérine est atteinte; il n'y a pas d'adhérence des parois, seulement des adhérences; le fond et l'embouchure des trompes sont partiellement obturés.
• Grade III. Plus des 3/4 de la cavité utérine sont touchés.

Depuis 1995, la classification adoptée par la Société européenne des gynécologues et endoscopistes (ESH), proposée par Wamsteker et de Block (1993), est utilisée en Europe. Cette classification distingue cinq degrés d'adhérences intra-utérines, basés sur les données d'hystérographie et d'hystéroscopie, en fonction de l'état et de l'étendue des adhérences, de l'occlusion des orifices des trompes de Fallope et du degré de lésion endométriale.

• I. Les adhérences fines et délicates sont facilement détruites par le corps de l'hystéroscope, les zones des embouchures des trompes de Fallope sont libres.
• II. Une seule adhérence dense reliant des zones isolées séparées de la cavité utérine, les bouches des deux trompes de Fallope sont généralement visibles et ne peuvent pas être détruites par le corps de l'hystéroscope seul.
• IIa. Adhérences uniquement dans la zone de l'orifice interne, les parties supérieures de la cavité utérine sont normales.
• III. Adhérences multiples et denses reliant des zones isolées et séparées de la cavité utérine, oblitération unilatérale de la zone des embouchures des trompes de Fallope.
• IV. Adhérences denses et étendues avec occlusion partielle de la cavité utérine, les ouvertures des deux trompes de Fallope sont partiellement fermées.
• Va. Cicatrisation étendue et fibrose de l'endomètre en association avec un grade I ou II, avec aménorrhée ou hypoménorrhée évidente.
• Vb. Cicatrisation étendue et fibrose de l'endomètre en association avec une aménorrhée de grade III ou IV.

Aux États-Unis, la classification de l'American Infertility Association (AIA) a été adoptée en 1988. Cette classification est assez complexe, car les points sont calculés en trois sections: le degré d'atteinte de la cavité utérine, le type d'adhérence et le dysfonctionnement menstruel (selon la gravité de ces indicateurs). Les points sont ensuite calculés. Trois stades sont distingués: faible (I), modéré (II) et sévère (III).

Classification des adhérences intra-utérines AAB

Degré d'atteinte de la cavité utérine	<1/3 - 1 point	1/3 - 2/3 - 2 points	2/3 - 4 points
Type de synéchie	Offre - 1 point	Tendre et dense - 2 points	Dense - 4 points
Irrégularités menstruelles	Norme - 0 point	Hypoménorrhée - 2 points	Aménorrhée - 4 points

La notation est effectuée séparément sur la base des données de l'hystéroscopie et de l'hystérosalpingographie.

• Étape I - 1 à 4 points.
• Étape II - 5 à 8 points.
• Étape III - 9-12 points.

Les degrés I et II selon EAG correspondent au stade I selon AAB, les degrés III selon EAG correspondent au stade II selon AAB, les degrés IV et V selon EAG correspondent au stade III selon AAB.

Septum dans la cavité utérine

Au cours de l'embryogenèse, l'utérus se forme à partir des canaux de Müller. Suite à la canalisation et à la résorption du septum médian (généralement vers la 19e-20e semaine de grossesse), une cavité utérine unique se forme. Sous l'influence de facteurs défavorables durant cette période, la résorption complète du septum médian ne se produit pas et une anomalie utérine se forme. Les malformations utérines sont souvent associées à des anomalies des voies urinaires.

Un septum utérin est présent chez environ 2 à 3 % des femmes de la population générale.

Les femmes présentant une cloison utérine sont généralement sujettes à des fausses couches et, plus rarement, à l'infertilité. Mécanismes possibles de l'influence de la cloison sur le déroulement de la grossesse:

1. Volume insuffisant de la cavité utérine; le septum ne peut pas s'adapter à l'augmentation de la taille de l'utérus pendant la grossesse.
2. Insuffisance isthmo-cervicale, souvent associée à une cloison utérine.
3. Implantation d'embryon dans un septum dépourvu de vaisseaux sanguins.

La longueur de la cloison est également d'une grande importance. Le plus souvent, les pathologies de la grossesse surviennent avec une cloison utérine complète.

En cas de septum dans l’utérus, les symptômes fréquents sont la dysménorrhée et des saignements utérins anormaux.

En règle générale, un septum utérin est détecté soit lors d'un examen approfondi d'une patiente ayant fait une fausse couche (hystérosalpingographie), soit accidentellement lors d'un curetage de la cavité utérine ou de son examen manuel après l'accouchement (une suspicion d'anomalie du développement apparaît).

Au premier stade, une hystérosalpingographie est réalisée. Cette méthode permet de déterminer uniquement les contours internes de la cavité utérine, les contours externes étant invisibles, une erreur dans la détermination du type de malformation utérine est donc possible. L'hystérosalpingographie rend difficile la distinction entre un septum utérin et un utérus bicorne. Siegler (1967) a proposé des critères diagnostiques hystérographiques pour diverses malformations utérines:

1. Dans l'utérus bicorne et double, les moitiés des cavités ont une paroi médiane arquée (convexe) et l'angle entre elles est généralement supérieur à 90°.
2. Avec un septum dans la cavité utérine, les parois médianes sont droites et l'angle entre elles est généralement inférieur à 90°.

En pratique, même en tenant compte de ces critères, des erreurs de diagnostic différentiel de diverses malformations utérines sont possibles. L'examen de la surface utérine depuis la cavité abdominale est essentiel. De ce fait, l'hystéroscopie ne permet pas de déterminer avec précision le type de malformation utérine.

L'échographie est également utilisée à des fins de diagnostic, mais son contenu informatif est également faible.

La nature du défaut peut être déterminée avec une précision maximale grâce à l'IRM, mais cette méthode n'a pas trouvé d'application généralisée en raison de son coût élevé. L'hystéroscopie, complétée par la laparoscopie, fournit les informations les plus complètes sur la nature de la malformation utérine. Lors de l'hystéroscopie, il est nécessaire de déterminer l'épaisseur et la longueur du septum.

Le septum peut être complet, atteignant le canal cervical, ou incomplet. Lorsque l'hystéroscope est placé au niveau de l'orifice interne, deux ouvertures sombres, séparées par une bande blanchâtre, sont visibles dans le canal cervical. Si le septum est épais, il est difficile de différencier un utérus bicorne. Si l'hystéroscope, dont le septum est complet, pénètre directement dans l'une des cavités, le diagnostic peut être erroné. Il est donc essentiel de toujours se souvenir des points de repère: les embouchures des trompes de Fallope. Si une seule embouchure est visible, il faut exclure une malformation utérine. Le plus souvent, le septum est longitudinal et mesure de 1 à 6 cm de long, mais des septa transversaux existent également. Un septum longitudinal peut être défini comme un triangle dont la base est épaissie et située au fond de l'utérus. Les septa dans le canal cervical sont rares. Il est possible de déterminer plus précisément le type de malformation utérine, notamment en cas de cloison utérine épaisse et complète, en complétant l'hystéroscopie par une hystérosalpingographie et une laparoscopie.

Si une malformation utérine est détectée, un examen urologique complet doit être réalisé en raison de l'association fréquente de cette pathologie avec des malformations du système urinaire.

Corps étrangers dans la cavité utérine

Contraceptif intra-utérin. Les indications de l'hystéroscopie incluent les tentatives infructueuses de retrait du DIU par d'autres méthodes, la présence de fragments de contraceptif dans la cavité utérine après un retrait infructueux et la suspicion de perforation de l'utérus par le DIU. La présence prolongée du contraceptif dans la cavité utérine entraîne parfois sa fixation serrée, voire sa pénétration dans l'épaisseur du myomètre. Dans de telles situations, les tentatives de retrait sont infructueuses. L'hystéroscopie permet de localiser le DIU ou ses fragments et de les retirer spécifiquement.

Le tableau endoscopique dépend du type de DIU et du moment de l'examen. Si le DIU est resté longtemps dans la cavité utérine, il est partiellement recouvert d'adhérences et de lambeaux endométriaux. Si une hystéroscopie est réalisée en raison d'une suspicion de fragments de DIU, l'examen doit être réalisé dès le début de la prolifération, en examinant attentivement toutes les parois de l'utérus. En cas de perforation de l'utérus par le DIU, l'hystéroscopie est complétée par une laparoscopie.

Les fragments osseux sont généralement découverts par hasard chez les femmes présentant des troubles menstruels, une endométrite chronique ou une infertilité secondaire. Une anamnèse minutieuse révèle des interruptions de grossesse tardives (13-14 semaines ou plus), généralement compliquées par des saignements prolongés. Le tableau hystéroscopique dépend de la durée de présence des fragments osseux dans la cavité utérine. Si la période est relativement courte, des formations lamellaires blanchâtres denses sont visibles, incrustées dans la paroi utérine et présentant des bords tranchants. Lors de leur retrait, la paroi utérine commence à saigner.

Si des fragments osseux sont restés longtemps dans la cavité utérine (plus de 5 ans), ils présentent une structure cristalline caractéristique (en forme de corail) et, lorsqu'on tente de les retirer avec une pince, ils s'effritent comme du sable. Le plus souvent, les fragments osseux se situent au niveau de l'embouchure des trompes de Fallope et du fond de l'utérus.

Des ligatures, généralement en soie ou en lavsan, sont détectées chez les patientes atteintes d'endométrite chronique et de pyomètre, ayant des antécédents de césarienne ou de myomectomie conservatrice. Ces femmes se plaignent d'un écoulement purulent constant des voies génitales, résistant à un traitement antibactérien massif, et d'une infertilité secondaire. Lors de l'hystéroscopie, face à une hyperémie généralisée de la muqueuse utérine dans son tiers inférieur, le long de la paroi antérieure (après césarienne) ou à divers endroits de la paroi utérine (après myomectomie conservatrice), des ligatures blanchâtres sont détectées, dépassant partiellement la cavité utérine.

Les restes de l'ovule fécondé ou du placenta se présentent sous la forme d'un tissu informe, de couleur violet foncé ou jaunâtre-blanchâtre, présentant des hémorragies de tailles variables, le plus souvent localisées au fond de l'utérus. On trouve souvent des caillots sanguins et du mucus dans la cavité utérine, faciles à éliminer avec un liquide de lavage. Une connaissance précise de la localisation du tissu pathologique permet de l'éliminer de manière ciblée sans endommager l'endomètre environnant.

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Endométrite chronique

L'hystéroscopie révèle des signes spécifiques, identifiés dès le début de la prolifération (de préférence le premier jour). La paroi utérine est hyperémique, rouge vif, facilement lésée, saigne au moindre contact et les parois utérines sont flasques. Des îlots blanchâtres ou jaunâtres peuvent être observés: des zones de muqueuse utérine hypertrophiée et œdémateuse.

Lors de la macrohystéroscopie, sur fond d'hyperémie générale, des canaux glandulaires blanchâtres (« champ de fraises ») sont visibles.

L'endométrite chronique ne peut être diagnostiquée que par hystérocopie; un examen histologique est nécessaire.

Début de grossesse utérine. L'image hystéroscopique se caractérise par la présence d'une muqueuse juteuse de couleur rose pâle, présentant un épaississement blanchâtre dans une zone. Lorsque le degré de remplissage de la cavité utérine par le liquide introduit varie, des fluctuations des villosités choriales peuvent être détectées. Un examen détaillé permet d'identifier les membranes de la vessie fœtale présentant un motif vasculaire.

Bien entendu, l'hystéroscopie n'est pas réalisée pour détecter une grossesse intra-utérine. Les données sur le tableau hystéroscopique sont obtenues lors du diagnostic différentiel entre grossesse extra-utérine et grossesse intra-utérine. Une grossesse désirée constitue une contre-indication à l'hystéroscopie en raison du risque élevé d'interruption de grossesse.

L'hystéroscopie est aujourd'hui une méthode sûre et très instructive pour diagnostiquer les pathologies de l'endomètre et les pathologies intra-utérines. Elle permet de déterminer non seulement la nature de la pathologie, mais aussi sa localisation exacte et sa prévalence, et de choisir le traitement le plus adapté. Dans certains cas, l'hystéroscopie diagnostique peut être transformée en intervention chirurgicale.

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