Hystéroscopie pour la pathologie utérine

Image hystéroscopique en pathologie endométriale

Hyperplasie de l'endomètre

Grâce à des études endoscopiques et histologiques ont révélé que l'hyperplasie de l'endomètre (focal et polypoïde) se produit plus souvent chez les femmes en âge de procréer et en préménopause. Dans ces groupes d'âge, l'hyperplasie endométriale prend une place de choix dans la structure des processus pathologiques endométriaux. Chez tous les patients sur trois, l'hyperplasie endométriale est associée à une adénomyose. Les manifestations cliniques de l'hyperplasie endométriale peuvent être à la fois une ménorragie et une métrorragie. De même, il peut y avoir à la fois des retards dans la menstruation et des saignements prolongés fréquents. Des hémorragies abondantes conduisant à l'anémie ont été notées chez des patients présentant une hyperplasie polypoïde de l'endomètre.

Le modèle hystéroscopique est différent et dépend de la nature de l'hyperplasie (normale ou polypoïde), de sa prévalence (focale ou diffuse), de la présence de saignements et de sa durée.

Avec une hyperplasie normale et l'absence d'écoulement sanguin, l'endomètre est épaissi, forme des plis de hauteurs différentes, rose pâle, œdémateux, on voit un grand nombre de canaux glandulaires (points transparents). Lorsque le débit de liquide change dans la cavité utérine, le mouvement ondulatoire de l'endomètre est noté. Si l'hystéroscopie est réalisée avec des écoulements sanguins prolongés, plus souvent dans le fond de l'utérus et dans la région des tubes utérins, les fragments frangés de l'endomètre sont rose pâle. Le reste de l'endomètre est mince et pâle. L'image hystéroscopique décrite est difficile à différencier de l'endomètre dans la phase de prolifération précoce. Le diagnostic final est fait avec un examen histologique du raclage de la membrane muqueuse de la cavité utérine.

Dans la forme polypoïde de l'hyperplasie, la cavité utérine tout au long du processus est réalisée par des excroissances polypoïdes de l'endomètre de couleur rose pâle, parfois avec des bulles sur la surface. Identifier plusieurs synéchies endométriales. La surface de l'endomètre semble inégale, forme des fosses, des kystes, des rainures de forme polypoïde. Leur valeur varie de 0.1x0.3 à 0.5x1.5 cm En règle générale, les changements décrits sont plus prononcés dans le ventre de la mère.

Hyperplasie Polypovidnuyu de l'endomètre, en particulier lors de la réalisation de l'hystéroscopie à la veille de la menstruation, il est difficile de différencier de l'endomètre dans la phase de sécrétion tardive.

Comme on peut le voir, l'image hystéroscopique avec diverses formes d'hyperplasie endométriale peut ressembler à une muqueuse normale dans l'une des phases du cycle menstruel. Dans de tels cas, la nature de l'image hystéroscopique doit être comparée avec le tableau clinique de la maladie et le jour du cycle menstruel afin de le diagnostiquer.

Lorsque l'on compare les données avec les résultats de l'histologie hystéroscopie racler les auteurs ont constaté que, malgré la diversité des images avec hyperplasie de l'endomètre hystéroscopie, la précision du diagnostic dans cette forme de la maladie est de 97,1%.

Modifications de l'endomètre (hyperplasie adénomateuse atypique et adénomatose focale) détectés dans tous les groupes d'âge des femmes (souvent à l'âge de la reproduction, au moins en post-ménopause). Le plus souvent, cette pathologie de l'endomètre est diagnostiquée chez des patients présentant des modifications ovariennes polykystiques et un syndrome diencéphalique. L'étude histologique des ovaires chez les femmes au cours avant et après la ménopause, adénomateuse opéré des changements de l'endomètre, tissu ovarien souvent dans la structure active hormonalement (tekomu, hyperplasie stromale tekomatoz).

Les manifestations cliniques de l'adénomatose focale et de l'hyperplasie atypique comprennent, en règle générale, la métrorragie et les spotting chez les femmes ménopausées.

L'hyperplasie atypique de l'endomètre et l'adénomatose focale n'ont pas de critères endoscopiques caractéristiques, et leur hystéroscopie ressemble à l'hyperplasie glandulaire-kystique habituelle. Dans la forme sévère de l'hyperplasie atypique, des croissances glandulaires polypoïdes ternes d'une couleur jaunâtre ou grisâtre peuvent être observées. Plus souvent, ils ont un aspect coloré - jaunâtre-grisâtre avec un revêtement blanchâtre. Habituellement, le diagnostic final est fait après un examen histologique.

Polypes de l'endomètre - la pathologie la plus fréquente de l'endomètre (53,6%) ont été trouvés chez les femmes ménopausées. Dans 70% des patients ayant des antécédents de dire 2 à 7 diagnostic grattage de la cavité utérine, avec un matériau de histologiquement obtenu par curetage, des polypes ou des fragments trouvés endomètre atrophique. Ces données indiquent que lors d'un grattage sans hystéroscopie, les polypes n'étaient pas complètement éliminés, l'hormonothérapie était inefficace.

Les polypes de l'endomètre peuvent être accompagnés d'une décharge sanglante du tractus génital. Avec un flux asymptomatique, ils constituent un diagnostic, identifié par échographie. Selon les auteurs, chez 35% des patients présentant des polypes du canal cervical dans la cavité utérine, des polypes de l'endomètre sont détectés. Les patients dans la période postmenopausal souvent dans le canal cervical déterminent le polype, venant du fond de l'utérus. Par conséquent, pour les polypes, le col de l'utérus est recommandé pour produire une polypectomie sous le contrôle de l'hystéroscopie.

La structure histologique distingue les polypes fibreux, glandulaire-kystique, fibrotique glandulaire et adénomateux de l'endomètre.

Polypes de l'endomètre fibrotiques hystéroscopie sont définis comme des entités uniques de couleur pâle, rond ou ovale, souvent de petites tailles (de 0,5x1 à 0,5x1,5 cm). Ces polypes ont généralement une jambe, une structure dense, une surface lisse, sont vascularisés légèrement. Parfois fibromes polypes de l'endomètre atteignent une grande taille, puis à hystéroscopie peut éviter les erreurs de diagnostic: la surface du polype, adhérente à la paroi utérine, de prendre en charge la muqueuse atrophique de l'utérus. Compte tenu de cela, lorsque vous regardez toute la paroi de la cavité utérine de la cavité doit inspecter successivement et sous forme d'os interne atteignant la bouche du col des trompes de Fallope avec une reprise progressive du télescope aux os internes, procéder à une vue panoramique de la cavité utérine et ne puis finalement enlever le hystéroscope.

Quand un polype est trouvé, il est nécessaire de l'examiner de tous les côtés, pour estimer la taille, l'emplacement, le point d'attache, la longueur de la jambe. Les polypes fibreux ressemblent à des ganglions myomateux sous-muqueux, et leur différenciation est souvent difficile.

Les polypes kystiques glandulaires de l'endomètre, contrairement aux polypes fibreux, sont plus volumineux (de 0,5x1 à 5x6 cm). Identifié sous la forme de formations uniques, mais il y a simultanément plusieurs polypes. La forme des polypes peut être oblongue, conique, irrégulière (avec des ponts). La surface est lisse, lisse, dans certains cas, il apparaît des formations kystiques avec une paroi mince et un contenu transparent. La couleur des polypes est rose pâle, jaune pâle, rose grisâtre. Souvent, la pointe du polype est violet foncé ou violet cyanosé. Sur la surface du polype, des vaisseaux sous la forme d'un réseau capillaire sont visibles.

Les polypes adénomateux de l'endomètre sont le plus souvent situés plus près des ovaires des trompes de Fallope et peuvent être de petites tailles (de 0,5x1 à 0,5x1,5 cm). Ils ont l'air plus terne, gris, friable.

Les changements adénomateux peuvent être déterminés dans le tissu des polypes glandulaires-kystiques; dans ce cas, la nature du polype en examen endoscopique ne peut être déterminée.

Une caractéristique des polypes de l'endomètre est la variabilité de leur forme lorsque la vitesse du flux de fluide ou de gaz dans la cavité utérine change. Les polypes sont ensuite aplatis, élargis en diamètre, à mesure que la pression diminue, ils s'étirent et font des mouvements oscillatoires.

Les résultats d'études (plus de 3000 patients) ont montré que les polypes de l'endomètre en post-ménopause sont plus souvent uniques, moins souvent 2 et très rarement 3 polypes. Polypes de l'endomètre dans la post-ménopause sont toujours déterminés sur le fond d'une muqueuse atrophique. Dans l'âge reproductif et préménopausique, polypes de l'endomètre peuvent être visualisés à la fois sur le fond de l'hyperplasie de l'endomètre et dans la muqueuse normale dans diverses phases du cycle menstruel.

Les différences dans les données de l'hystéroscopie avec les résultats d'un diagnostic histologique chez les patients atteints de polypes de l'endomètre n'ont pratiquement pas été notés par les auteurs du livre.

Le terme «polypose de l'endomètre» comprend à la fois l'hyperplasie polypoïde de l'endomètre et les multiples polypes endométriaux individuels. L'image hystéroscopique est très similaire. Le diagnostic, en règle générale, est établi par l'histologue.

Le cancer de l'endomètre est le plus souvent diagnostiqué chez les femmes ménopausées avec des anomalies pathologiques du tractus génital (sanglant, aqueux, purulent). À cet âge, avec l'hystéroscopie, le cancer de l'endomètre est diagnostiqué dans près de 100% des cas. Dans le même temps, des croissances papillomateuses de couleur grise ou gris sale de diverses formes avec des zones d'hémorragies et de nécrose sont déterminées. Lorsque le débit de liquide dans la cavité utérine varie, le tissu se désintègre facilement, se déchire, s'effrite, saigne. L'hystéroscopie permet non seulement de diagnostiquer la maladie, mais aussi de réaliser une biopsie ciblée, de déterminer la localisation et la prévalence du processus, et dans certains cas, d'identifier la germination dans le myomètre. Typique est l'érosion de la paroi sur le site de la lésion (cratère), le tissu musculaire est découvert, les fibres sont situées dans des directions différentes. Dans de tels cas, vous devez être prudent, car il est possible de perforer la paroi mince de l'utérus avec un hystéroscope rigide.

Hystéroscopique critères de détermination des tactiques de pronostic et le traitement comprennent la taille exacte de l'utérus, la participation de la membrane muqueuse dans le processus du canal cervical ou de son composant de stroma, la germination dans le myomètre, la taille de la tumeur et sa localisation. Avec le cancer répandu de l'endomètre, il n'est pas conseillé d'essayer d'enlever la tumeur, il suffit de prendre le tissu pour l'examen histologique.

Image hystéroscopique avec myome utérin, adénomyose et autres formes de pathologie intra-utérine

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Myome utérin sous-muqueux

Les ganglions myomateux sous-muqueux sont le plus souvent célibataires, moins souvent - multiples. Ils sont détectés principalement chez les patients en âge de procréer et en pré-ménopause. Les ganglions myomateux sous-muqueux sont rarement diagnostiqués au cours de la période post-ménopausique et chez les filles de moins de 18 ans. La plainte principale est un saignement utérin, généralement abondant et douloureux, conduisant à l'anémie. Souvent, le myome sous-muqueux devient la cause d'une fausse couche, l'infertilité, la naissance prématurée.

L'hystéroscopie avec une grande précision permet de diagnostiquer les ganglions sous-muqueux même à de petites tailles. Le défaut de remplissage de la cavité utérine est habituellement détecté par échographie ou métrographie, mais une hystéroscopie est nécessaire pour déterminer la nature de ce défaut. Les ganglions sous-muqueux ont souvent une forme sphérique, des contours nets, une couleur blanchâtre, une consistance dense (déterminée en touchant la pointe de l'hystéroscope), déforment la cavité utérine. Sur la surface du ganglion, on peut voir des hémorragies de petite ou de grande taille, parfois on voit un réseau de vaisseaux sanguins dilatés et dilatés recouverts d'un mince endomètre. Lorsque le débit de liquide dans la cavité utérine change, les ganglions de myome sous-muqueux ne changent pas de forme et de taille, ce qui constitue la principale caractéristique distinctive du polype endométrial.

Les ganglions myomateux interstitiels-sous-muqueux avec hystéroscopie sont visualisés comme un gonflement de l'une des parois de l'utérus. Le degré de gonflement dépend de la taille et de la nature de la croissance du nœud myomateux. L'endomètre au-dessus de la surface du ganglion est mince, pâle, les contours de la formation sont clairs.

Selon les auteurs du livre, dans chaque troisième patient, les ganglions sous-muqueux sont combinés avec le processus hyperplasique de l'endomètre ou de l'adénomyose. La double pathologie devrait toujours attirer l'attention en raison des difficultés à déterminer la tactique de traitement.

Les ganglions myomateux sous-muqueux sont généralement faciles à identifier. Mais en présence d'un gros nœud qui effectue presque toute la cavité de l'utérus, ainsi que de grands polypes de l'endomètre, il peut y avoir des erreurs de diagnostic. Le télescope entre la paroi de l'utérus et le nœud, et la cavité utérine en même temps semble en forme de fente.

Lorsqu'un noeud sous-muqueux est détecté, sa taille, sa localisation et sa largeur sont déterminées. Il est important de l'examiner de tous les côtés pour déterminer le rapport des valeurs des composants intramuraux et sous-muqueux. Tous ces indicateurs sont importants pour la sélection de la méthode d'élimination des ganglions et l'évaluation du besoin de préparation hormonale préopératoire.

Il existe plusieurs classifications de noeuds sous-muqueux. Selon la métrologie Donnez et al. (1993) ont proposé la classification suivante:

1. Nœuds sous-muqueux, principalement situés dans la cavité utérine.
2. Nœuds sous-muqueux, principalement situés dans la paroi de l'utérus.
3. Nœuds sous-muqueux multiples (plus de 2).

En 1995, l'Association européenne gisteroskopistov (EAG) a adopté la classification hystéroscopie des noeuds sous-muqueux proposé Wamsteker et de Blok, qui détermine le type de nœuds, en fonction de la composante intra-muros:

• 0. Nœuds sous-muqueux sur un pédicule sans composante intramurale.
• I. Noeuds sous-muqueux sur une large base avec une composante intramurale inférieure à 50%.
• II. Nœuds myomateux avec un composant intramural de 50% ou plus.

Les deux classifications sont pratiques pour choisir une méthode de traitement.

Adénomyose

Le type de pathologie le plus difficile à diagnostiquer, avec un grand nombre de faux positifs et de faux négatifs. Dans la structure des maladies gynécologiques, l'adénomyose est la troisième plus fréquente après les maladies inflammatoires des organes génitaux et des myomes utérins. Les manifestations cliniques de l'adénomyose dépendent de la sévérité du processus et de sa localisation. La plainte la plus fréquente est la menstruation copieuse et douloureuse (dans les 1-2 premiers jours). Avec la forme cervicale de l'adénomyose, il peut y avoir un écoulement sanguin de contact avec des saignements menstruels très abondants.

La détection de l'adénomyose avec hystéroscopie nécessite beaucoup d'expérience. Parfois, pour un diagnostic précis des données d'hystéroscopie ne suffit pas, dans ces cas, ils doivent être soutenus par des données échographiques dans la dynamique et la métrologie. Actuellement, la méthode la plus informative pour le diagnostic de l'adénomyose est l'imagerie par résonance magnétique (IRM), mais en raison du coût élevé et de la faible disponibilité, cette méthode est rarement utilisée.

Les signes hystéroscopiques de l'adénomyose sont différents et dépendent de sa forme et de sa gravité. Le meilleur moment pour commencer cette pathologie est le 5ème-6ème jour du cycle menstruel. L'adénomyose peut avoir la forme d'yeux d'un violet foncé ou d'une couleur noire, pointus ou en forme de fente (du sang peut être libéré par les yeux); éventuellement changer les parois de l'utérus sous la forme de crêtes ou de renflement noueux.

Selon les auteurs du livre, chez 30% des patients, une combinaison d'adénomyose et d'endomètre hyperplasique est révélée. Dans ce cas, l'adénomyose peut être détectée uniquement avec hystéroscopie de contrôle après l'élimination de l'endomètre hyperplasique.

Une classification hystéroscopique de l'adénomyose a également été développée. Selon le degré d'expression, les auteurs du livre distinguent trois stades de l'adénomyose.

• Je met en scène. Le relief des parois n'est pas modifié, les passages endométriotiques se définissent sous la forme de poches oculaires de couleur sombre cyanosique ou ouvertes, saignant (le sang coule dans un filet). Les parois de l'utérus en raclant la densité habituelle.
• II stade. Le relief des parois de l'utérus (souvent postérieur) est irrégulier, a la forme de crêtes longitudinales ou transversales ou de fibres musculaires déviées, et des passages endométriotiques sont visibles. Les parois de l'utérus sont rigides, la cavité utérine est mal tendue. Lors du grattage des parois de l'utérus est plus dense que d'habitude.
• III étape. Sur la surface interne de l'utérus, le gonflement de différentes tailles sans contours clairs est déterminé. Sur la surface de ces bombements, les passages endométriotiques sont parfois visibles, ouverts ou fermés. Lors du raclage, la surface inégale de la paroi, les nervures, les parois de l'utérus sont denses, un craquement caractéristique est entendu.

Il est important de connaître les caractéristiques de l'adénomyose cervicale - terrain accidenté de la paroi utérine au niveau des os internes et des passages endométrioïdes dont un filet de sang coule (signe « tempête de neige »).

Cette classification vous permet de déterminer les tactiques de traitement. Au premier stade de l'adénomyose, les auteurs du livre considèrent comme approprié l'hormonothérapie. Dans l'étape II dans la première étape est un traitement hormonal, mais aucun effet du traitement dans les 3 premiers mois est une indication pour le traitement chirurgical. La troisième étape de l'adénomyose à la première détection est l'indication de l'opération. L'adénomyose cervicale est une indication de l'extirpation de l'utérus. Synéchie intra-utérine. Premières adhérences intra-utérine ou adhérences causées après curetage de l'utérus ont été décrits Fritsch en 1854, mais leur signification clinique prouvé Asherman en 1948 par l'exemple d'un patient avec aménorrhée secondaire après une naissance traumatique. Depuis lors, le terme commun pour la synéchie intra-utérine est le syndrome d'Asherman. Synéchie, partiellement ou totalement chevauchant la cavité utérine, devenir une cause de troubles du cycle menstruel jusqu'à ce que l'aménorrhée, l'infertilité, une fausse couche, ou en fonction de la prévalence du processus. Il est prouvé que chez les femmes atteintes de synéchies intra-utérines, le placenta praevia et l'accrétion sont plus fréquents.

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Synéchies intra-utérines

L'endomètre normal est constitué de trois couches: basale (fonctionnement, 25% de l'épaisseur totale de l'endomètre), moyenne (25%) et fonctionnelle (50%). Pendant la menstruation, les deux dernières couches sont rejetées.

À l'heure actuelle, il existe plusieurs théories de l'apparition de la synéchie intra-utérine: infectieuse, traumatique, neuroscientifique. Cependant, le facteur principal est le traumatisme mécanique de la couche basale de l'endomètre dans la phase de la plaie après l'accouchement ou l'avortement, l'infection est un facteur secondaire. Les 4 premières semaines après l'accouchement ou l'interruption de la grossesse sont considérées comme les plus dangereuses en raison d'un traumatisme possible de la membrane muqueuse de l'utérus. Le risque de synéchie intra-utérine est élevé chez les patientes ayant une grossesse «gelée». Après avoir gratté la cavité utérine, ils développent une synéchie intra-utérine plus souvent que chez les patients présentant des avortements incomplets. Ceci est dû au fait qu'en réponse aux fibroblastes du tissu placentaire restants sont activés et que le collagène est formé avant la régénération de l'endomètre. Parfois, la synéchie intra-utérine se développe après des interventions chirurgicales sur l'utérus, telles que la conisation du col de l'utérus, la myomectomie, la métroplastie ou le curetage diagnostique de la cavité utérine. Après l'endométrite, en particulier l'étiologie tuberculeuse, une synéchie intra-utérine accompagnée d'aménorrhée peut également apparaître. L'un des facteurs provoquant l'apparition de la synéchie peut également être VMK.

Cependant, avec les mêmes dommages, certaines femmes développent une synéchie, tandis que d'autres ne le font pas. Par conséquent, ils croient que tout dépend des caractéristiques individuelles de l'organisme.

Selon le degré d'infection de la cavité utérine, on distingue les symptômes de synéchies intra-utérines suivants: syndrome hypomenstruel ou aménorrhée et infertilité. Si la partie inférieure de la cavité utérine avec l'endomètre fonctionnant normalement est infectée, un hématomètre peut se développer dans sa partie supérieure. Une infection significative de la cavité utérine et un manque d'endomètre fonctionnant normalement conduisent à une difficulté d'implantation de l'ovule fœtal.

Lorsque la grossesse survient à l'arrière-plan de la synéchie intra-utérine, un avortement spontané se produit chez 1/3 des femmes, 1/3 - des naissances prématurées et dans 1/3 il y a un placenta anormal (augmentation, présentation). Ainsi, les femmes qui tombent enceintes avec des synéchies intra-utérines sont référées à un groupe à haut risque avec une forte probabilité de complications pendant la grossesse, pendant et après l'accouchement. Dans le cas de la synéchie intra-utérine, un traitement chirurgical est nécessaire.

En cas de suspicion de synéchie intra-utérine, l'hystéroscopie doit être réalisée en premier. Quand hystérosalpingographie, il y a beaucoup de faux résultats positifs en raison de fragments de l'endomètre, le mucus, la courbure de la cavité utérine. Après une hystéroscopie diagnostique, si nécessaire, une hystérosalpingographie peut être effectuée. L'échographie ne fournit pas non plus suffisamment d'informations pour les synéchies intra-utérines. Des résultats plus précis peuvent être obtenus avec des ultrasons avec contraste de la cavité utérine, mais ils ne peuvent pas remplacer l'hystéroscopie.

Il y a eu des tentatives pour utiliser l'IRM pour améliorer la précision des diagnostics de synéchies intra-utérines, mais il n'y a eu aucun avantage par rapport aux autres méthodes.

Ainsi, la principale méthode de diagnostic de la synéchie intra-utérine est l'hystéroscopie. Lorsque hystéroscopie synéchie défini comme un des brins avasculaires blanchâtres de différentes longueurs et l'étendue de densité disposé entre la paroi de l'utérus, souvent de réduire le volume de sa cavité, et parfois complètement occlusif.

Synechia peut également être situé dans le canal cervical, ce qui conduit à son infection. Les sinhyas délicates ressemblent à des brins de couleur rose pâle (semblables aux toiles d'araignées), parfois les vaisseaux qui les traversent sont visibles.

Les synéchies plus denses sont définies comme des cordons blanchâtres, habituellement situés le long des parois latérales et rarement au centre de la cavité utérine.

Avec les sinhychi transverses multiples, une incision partielle de la cavité utérine se produit, avec la formation d'une multitude de cavités de différentes tailles sous la forme de dépressions (orifices). Parfois, ils prennent par erreur la bouche des trompes de Fallope.

En effectuant une hystéroscopie pour suspicion de synéchies intra-utérines, il ne faut pas sonder la cavité utérine. Il est préférable d'utiliser un hystéroscope avec un boîtier de diagnostic. Avant l'expansion du canal cervical, il est nécessaire d'examiner attentivement l'entrée du canal cervical, de déterminer sa direction. Développer le canal cervical avec précaution, sans effort pour éviter de créer un faux chemin ou une perforation de l'utérus. Ceci est particulièrement important avec l'aménorrhée secondaire et une infection complète présumée de la cavité utérine. L'hystéroscope est guidé à travers le canal cervical sous contrôle visuel avec un apport constant de fluide sous pression pour dilater la cavité utérine. Si les canaux cervicaux identifient la synéchie, ils sont progressivement détruits par dissection hydraulique, ciseaux ou forceps. À l'avenir, lorsque l'hystéroscopie diagnostique déterminera le type et l'étendue de la synéchie, l'étendue de l'infection de la cavité utérine, examinera la zone des tubes utérins. Si une partie importante de la cavité utérine est occupée par les synéchies, il est impossible de l'examiner en profondeur avec une hystéroscopie. Dans de tels cas, l'hystérosalpingographie est nécessaire.

Il existe plusieurs classifications de la synéchie intra-utérine.

Selon la structure histologique, Sugimoto (1978) distingue trois types de synéchies intra-utérines:

1. Poumons - synéchies sous la forme d'un film, généralement constitué d'endomètre basal; Facilement disséqué par la pointe de l'hystéroscope.
2. Les moyennes sont fibreuses-musculaires, couvertes d'endomètre, saignent pendant la dissection.
3. Les tissus conjonctifs lourds, synéchies denses, ne saignent généralement pas lorsqu'ils sont disséqués, disséquent sévèrement.

En termes de prévalence et d'étendue de l'atteinte de la cavité utérine, March et Izrael (1981) ont proposé la classification suivante:

• Je suis diplômé. Moins de 1/4 de la cavité utérine est impliqué, des pointes minces, le fond et la bouche des tubes sont libres.
• II degré. Impliqué de 1/4 à 3/4 de la cavité utérine, il n'y a pas de blocage des parois, seules les adhérences, le fond et l'embouchure des tubes sont partiellement fermés.
• III degré. Plus de 3/4 de la cavité utérine est impliqué.

Depuis 1995, en Europe, la classification adoptée par l'Association Européenne des Endoscopistes Gynécologiques (ESH), proposée par Wamsteker et de Block (1993), est utilisée. La classification établit une distinction entre 5 degrés synéchies intra-utérin basés sur les données hystérographie hystéroscopie et en fonction de l'état et de l'étendue des adhérences, l'occlusion de la bouche des trompes de Fallope et le degré de détérioration de l'endomètre.

• I. Fine, synéchie tendre, facilement détruite par le corps de l'hystéroscope, les zones des embouchures du tube utérin sont libres.
• II. Une seule sinchia dense, reliant des zones isolées séparées de la cavité utérine, habituellement vu les bouches des deux trompes de Fallope, ne peut pas être détruite seulement par le corps de l'hystéroscope.
• IIa. Synechia seulement dans la région du pharynx interne, les parties supérieures de la cavité utérine sont normales.
• III. Synéchies denses multiples, reliant des zones isolées séparées de la cavité utérine, oblitération unilatérale de l'utérus des trompes utérines.
• IV. Synechies extensives denses avec occlusion partielle de la cavité utérine, l'embouchure des deux trompes de Fallope est partiellement fermée.
• Va. La cicatrisation étendue et la fibrose de l'endomètre en combinaison avec le degré I ou II, avec aménorrhée ou hypoménorrhée apparente.
• Vb. La cicatrisation étendue et la fibrose de l'endomètre en combinaison avec le grade III ou IV avec aménorrhée.

Aux États-Unis en 1988, la classification de l'American Association for Infertility (AAB) a été adoptée. Cette classification est quelque peu lourde, puisque la notation est réalisée en trois sections: le degré d'implication de la cavité utérine, le type de synéchie et la violation de la fonction menstruelle (en fonction de la gravité de ces indicateurs). Ensuite, les points sont comptés. Il y a trois étapes: faible (I), moyenne (II) et lourde (III).

Classification de la synéchie intra-utérine de l'AAB

Le degré d'implication de la cavité utérine	<1/3 - 1 point	1/3 - 2/3 - 2 points	2/3 - 4 points
Type de synagogue	Doux - 1 point	Tendres et denses - 2 points	Dense - 4 points
Violation de la menstruation	Norm - 0 points	Hypoménorrhée - 2 points	Aménorrhée - 4 points

Les scores sont calculés séparément selon les données de l'hystéroscopie et de l'hystérosalpingographie.

• Stade I -1-4 points.
• Étape II - 5-8 points.
• Stage III - 9-12 points.

I et II degrés selon EAG correspond au stade I dans AAB, III degré selon EAG correspond à II stade dans AAB, IV et V degrés dans le stade EAG - III dans AAB.

Le septum dans la cavité utérine

Dans le processus de l'embryogenèse, l'utérus est formé de canaux mullériens. À la suite de la canalisation et de la résorption inverse de la cloison médiane (habituellement au cours de la 19-20e semaine de grossesse) une cavité utérine unique est formée. Sous l'influence de facteurs défavorables, il n'y a pas de résolution complète du septum moyen dans cette période, une anomalie de l'utérus est formée. Les malformations de l'utérus sont souvent associées à des anomalies des voies urinaires.

Le septum dans l'utérus est détecté chez environ 2-3% des femmes dans la population générale.

Les femmes avec un septum dans l'utérus souffrent généralement d'une fausse couche, moins souvent l'infertilité. Les mécanismes possibles de l'influence de la cloison pendant la grossesse:

1. Volume insuffisant de la cavité utérine; Le septum ne peut pas s'adapter à une augmentation de la taille de l'utérus pendant la grossesse.
2. Isthmiko-cervicale, souvent combiné avec un septum utérin.
3. Implantation de l'embryon sur le septum, privé de vaisseaux sanguins.

La longueur du septum est d'une grande importance. Plus souvent, la pathologie de la grossesse se produit avec un septum plein dans l'utérus.

Avec un septum dans l'utérus, les symptômes fréquents sont la dysménorrhée et un saignement utérin anormal.

En règle générale, la cloison dans l'utérus ou révéler un examen attentif du patient avec la fausse couche (HSG) ou au hasard avec curetage ou son examen manuel après l'accouchement (il y a un soupçon d'une anomalie).

Au premier stade, l'hystérosalpingographie est réalisée). Cette méthode vous permet de déterminer uniquement les contours intérieurs de la cavité utérine, tandis que les contours externes ne sont pas visibles, donc une erreur dans la détermination du type de défaut utérin est possible. En hystérosalpingographie, il est difficile de différencier le septum de l'utérus avec un utérus à deux pattes. Siegler (1967) a proposé des critères diagnostiques hystérographiques pour diverses malformations de l'utérus:

1. Dans l'utérus à deux cornes et doublé, les moitiés de cavité ont une paroi médiane arquée (convexe) et l'angle entre elles est habituellement supérieur à 90 °.
2. Avec le septum dans la cavité utérine, les parois médianes sont droites (droites) et l'angle entre elles est généralement inférieur à 90 °.

En pratique, même avec ces critères à l'esprit, des erreurs dans le diagnostic différentiel de diverses malformations de l'utérus sont possibles. La plus grande importance dans ce cas est l'examen de la surface utérine du côté de la cavité abdominale. Pour cette raison, et l'hystéroscopie ne détermine pas avec précision le type de malformation de l'utérus.

L'échographie est également utilisée pour le diagnostic, mais son caractère informatif est également faible.

Avec une précision maximale, la nature du défaut peut être déterminée avec l'IRM, mais cette technique, en raison de son coût élevé, n'a pas trouvé une large application. L'information la plus complète sur la nature des défauts de développement de l'utérus est fournie par l'hystéroscopie, complétée par la laparoscopie. Quand l'hystéroscopie est nécessaire pour déterminer l'épaisseur et l'étendue du septum.

Le septum peut être complet, atteignant le canal cervical, et incomplet. Lorsque l'hystéroscope est au niveau du pharynx interne, deux trous sombres séparés par une bande blanchâtre peuvent être vus dans le canal cervical. Si le septum est épais, des difficultés apparaissent dans la différenciation de la pathologie avec l'utérus à deux jambes. Si l'hystéroscope avec un septum plein pénètre immédiatement dans l'une des cavités, le diagnostic peut être erroné. Par conséquent, vous devez toujours vous souvenir des repères - les bouches des trompes de Fallope. Si l'on ne voit qu'une seule bouche du tube, il faut exclure le développement de l'utérus. Le plus souvent, le septum est longitudinal et a une longueur de 1-6 cm, mais il y a aussi des septa transversaux. La cloison longitudinale peut être définie comme un triangle dont la base est épaissie et située dans le bas de l'utérus. Rarement il y a septa dans le canal cervical. Plus précisément, le type de défaut de développement dans l'utérus, en particulier avec un septum épais et complet dans l'utérus, peut être complété par une hystéroscopie avec hystérosalpingographie et laparoscopie.

En révélant le défaut du développement de l'utérus, il est nécessaire d'effectuer un examen urologique complet en raison de la combinaison fréquente de cette pathologie avec les anomalies du développement du système urinaire.

Corps étrangers dans la cavité utérine

Dispositif intra-utérin. Indications pour hystéroscopie comprennent une tentative infructueuse de retirer le DIU par d'autres méthodes, des fragments de contraception qui restent dans l'utérus après le retrait de l'échec, et la perforation présumée du DIU de l'utérus. Le séjour prolongé du contraceptif dans la cavité utérine se traduit parfois par une fixation étroite et même par une croissance interne dans l'épaisseur du myomètre. Les tentatives pour l'enlever dans de telles situations sont infructueuses. L'hystéroscopie permet de déterminer la localisation des DIU ou de leurs fragments et de les éliminer avec précision.

L'image endoscopique dépend du type de DIU et du moment de l'étude. Lorsque le DIU est dans l'utérus pendant une longue période, il est partiellement recouvert de synéchies et de lambeaux endométriaux. Si l'hystéroscopie est réalisée avec suspicion de restes de fragments de DIU, l'examen doit être effectué dans la phase précoce de la prolifération, en examinant soigneusement toutes les parois de l'utérus. Si une perforation utérine est diagnostiquée, l'hystéroscopie est complétée par une laparoscopie.

Les restes de fragments osseux sont généralement trouvés de façon aléatoire chez les femmes présentant des irrégularités menstruelles, une endométrite à long terme ou une infertilité secondaire. Avec une collecte attentive de l'anamnèse, les avortements précoces de grossesse sont détectés sur une longue période (13-14 semaines ou plus), généralement compliquée par des saignements prolongés. L'image hystéroscopique dépend de la durée de la présence de fragments d'os dans la cavité utérine. Si la période est relativement petite, on voit des formations blanchâtres lamelleuses denses, encastrées dans la paroi utérine et ayant des bords tranchants. Lorsque vous essayez de les enlever, le mur de l'utérus commence à saigner.

Si les fragments d'os ont été dans la cavité utérine pendant une longue période (plus de 5 ans), ils ont une structure cristalline caractéristique (forme de corail), et quand ils essayent de les enlever, les forceps se désintègrent comme du sable. Le plus souvent, les fragments d'os sont situés dans la zone des ovaires des trompes de Fallope et le fond de l'utérus.

Ligatures, généralement Dacron ou de soie, d'identifier les patients atteints de endométrite chronique et pyomètre, avec une histoire de césarienne ou myomectomie conservatrice. Ces femmes se plaignent de suppuration persistante du tractus génital ne se prête pas à une antibiothérapie massive et l'infertilité secondaire. Lorsque hystéroscopie contre la muqueuse utérine globale de l'hyperémie dans son tiers inférieur de la paroi avant (après césarienne) ou dans différentes parties de l'utérus (myomectomy après avoir subi conservatrices) ligatures blanchâtres définies partiellement libérée dans la cavité utérine.

Les restes de l'ovule fœtal ou du placenta sont définis comme un tissu informe de couleur violet foncé ou jaunâtre-blanchâtre avec des hémorragies de différentes tailles, plus souvent situées sur le fond de l'utérus. Souvent, en même temps dans la cavité utérine, des caillots sanguins et du mucus qui sont facilement éliminés par le liquide de lavage sont détectés. La connaissance précise de la localisation du tissu pathologique vous permet de l'enlever avec précision sans blesser l'endomètre environnant.

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Endométrite chronique

Lorsque l'hystéroscopie a des signes spécifiques, ils sont déterminés dans la phase précoce de la prolifération (de préférence le 1er jour). La surface de la paroi utérine est hyperémique, d'un rouge vif, le mur est léger, saignant au moindre contact, les parois de l'utérus flasques. Peut être déterminée couleur blanchâtre ou jaunâtre - zones d'œdème hypertrophique de la muqueuse utérine.

Lorsque macrohystéroscopie dans le contexte de l'hyperémie générale, des canaux de glande de couleur blanchâtre («champ de fraise») sont visibles.

L'endométrite chronique ne peut être diagnostiquée que par hystéroscopie, un examen histologique est nécessaire.

Grossesse utérine de petit terme. L'image hystéroscopique est caractérisée par la présence d'une muqueuse juteuse d'une couleur rose pâle, dont l'une montre un épaississement blanc. Lorsque le degré de remplissage de la cavité utérine avec le liquide injecté, il est possible de détecter les fluctuations dans les villosités chorioniques. Lors d'un examen détaillé, il est possible de sélectionner les membranes de la vessie fœtale avec le modèle vasculaire.

Bien sûr, l'hystéroscopie n'est pas effectuée pour détecter la grossesse utérine. Les données sur l'image hystéroscopique ont été obtenues au cours du diagnostic différentiel entre les grossesses ectopiques et utérines. Une grossesse désirée est une contre-indication à l'hystéroscopie en raison du risque élevé d'interruption.

Ainsi, pour aujourd'hui l'hystéroscopie est une méthode sûre et très informative pour diagnostiquer les processus pathologiques de l'endomètre et de la pathologie intra-utérine. Cette méthode vous permet non seulement de déterminer la nature de la pathologie, mais aussi sa localisation précise, sa prévalence et de choisir la méthode de traitement appropriée. Dans certains cas, l'hystéroscopie diagnostique peut être traduite en une intervention chirurgicale.

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