Complications de l'hystéroscopie

Complications de l'hystéroscopie, leur traitement et leur prévention

Bien sûr, un nombre plus élevé de complications surviennent lors d'une hystéroscopie chirurgicale, une intervention endoscopique complexe et longue. Les complications graves sont rares, mais il est important de les prendre en compte et de les prévenir et de les éliminer à temps.

Les complications décrites peuvent être divisées en groupes suivants:

1. Complications chirurgicales.
2. Complications anesthésiques.
3. Complications liées à l'expansion de la cavité utérine.
4. Embolie gazeuse.
5. Complications causées par le fait que le patient reste dans une position forcée pendant une longue période.

Complications chirurgicales

Des complications chirurgicales lors de l'hystéroscopie sont possibles aussi bien pendant l'opération que dans la période postopératoire.

Complications peropératoires

1. La perforation utérine est la complication la plus fréquente de l'hystéroscopie diagnostique et chirurgicale. Elle peut survenir lors de la dilatation du canal cervical ou de toute intervention chirurgicale dans la cavité utérine.

Facteurs prédisposants

• Rétroversion marquée de l'utérus.
• Insertion d'un hystéroscope sans bonne visibilité.
• Carcinome endométrial disséminé.
• L'âge avancé du patient, qui entraîne des modifications des tissus liées à l'âge (atrophie du col de l'utérus, perte d'élasticité des tissus).

L'endoscopiste doit immédiatement identifier la perforation de l'utérus. Signes de perforation:

• Le dilatateur est inséré à une profondeur dépassant la longueur prévue de la cavité utérine.
• Il n’y a pas d’écoulement du liquide injecté ou il n’est pas possible de maintenir la pression dans la cavité utérine.
• Des anses intestinales ou un péritoine pelvien peuvent être visibles.
• Si l'hystéroscope est dans le paramètre (perforation non pénétrante des ligaments larges), l'endoscopiste voit une image très intéressante: des fils fins, semblables à un voile délicat.
• En cas de perforation non pénétrante de la paroi utérine, l'image visible est difficile à interpréter correctement.

En cas de perforation utérine (ou de suspicion de perforation), l'intervention est immédiatement interrompue. La prise en charge dépend de la taille de l'orifice, de sa localisation, du mécanisme de perforation et du risque de lésion des organes abdominaux.

Un traitement conservateur est indiqué en cas de petites perforations et en cas de confiance en l'absence de lésion des organes abdominaux, de signes d'hémorragie intra-abdominale ou d'hématomes paramétriques. Un traitement chirurgical du bas-ventre, des médicaments pour les contractions utérines et des antibiotiques sont prescrits. Une surveillance dynamique est effectuée.

La perforation de la paroi latérale de l'utérus est rare, mais peut entraîner la formation d'un hématome au niveau du ligament large. Si l'hématome s'agrandit, une laparotomie est indiquée.

Des perforations graves surviennent lors de l'utilisation d'un résecteur, d'un résectoscope et d'un laser. Les ciseaux endoscopiques insérés dans le canal chirurgical d'un hystéroscope peuvent rarement endommager les organes adjacents; cela est plus fréquent lors de l'utilisation d'un résectoscope ou d'un laser. Le risque de perforation utérine est maximal lors de la dissection d'adhérences intra-utérines de grade III ou supérieur. Dans ce cas, il est difficile de reconnaître les repères anatomiques; il est donc recommandé de réaliser une laparoscopie de contrôle. La fréquence de perforation utérine lors de la dissection d'adhérences intra-utérines, même sous contrôle laparoscopique, est de 2 à 3 pour 100 interventions.

Une perforation lors d'une hystéroscopie chirurgicale est facile à reconnaître: la pression intra-utérine chute brutalement en raison de l'écoulement du liquide dans la cavité abdominale, et la visibilité se dégrade fortement. Si l'électrode n'est pas activée à ce stade, l'opération est immédiatement interrompue et, en l'absence de signes d'hémorragie intra-abdominale, un traitement conservateur est prescrit. Si le chirurgien n'est pas certain que l'électrode ait été activée au moment de la perforation et qu'il existe un risque de lésion des organes abdominaux, une laparoscopie avec suture du trou de perforation et révision des organes abdominaux est indiquée, et, si nécessaire, une laparotomie.

Prévention de la perforation utérine

• Dilatation douce du col de l'utérus, utilisation possible de laminaires.
• Insertion d'un hystéroscope dans la cavité utérine sous contrôle visuel.
• Exécution technique correcte de l'opération.
• En tenant compte de l'épaisseur probable de la paroi utérine dans différentes zones.
• Contrôle laparoscopique dans les opérations complexes avec risque de perforation de la paroi utérine.

2. Un saignement lors d'une hystéroscopie diagnostique et chirurgicale peut être causé par un traumatisme du col de l'utérus avec une pince à balle, un dilatateur ou une hémorragie due à une perforation de l'utérus.

Si un saignement survient immédiatement après l'intervention, le col de l'utérus doit être examiné. Ce type de saignement est rarement abondant et nécessite une compression de la zone lésée ou une suture du col.

Des saignements au cours d'une hystéroscopie chirurgicale surviennent dans 0,2 à 1 % des cas, le plus souvent lors d'une résection endométriale et d'une ablation laser de l'endomètre par la méthode de contact.

Le saignement résultant d'une perforation utérine est traité en fonction de la nature du saignement et de la perforation; un traitement conservateur est possible, mais parfois une laparotomie est nécessaire.

Les saignements causés par des lésions profondes du myomètre et des traumatismes des gros vaisseaux constituent la complication la plus fréquente, qui ne survient pas en cas de perforation utérine. Il est nécessaire de tenter d'abord de coaguler les vaisseaux hémorragiques à l'aide d'une électrode à bille ou d'une coagulation laser. En cas d'échec, une sonde de Foley n° 8 peut être insérée dans la cavité utérine et gonflée. Il est permis de la laisser dans la cavité utérine pendant 12 heures (pas plus). Un traitement hémostatique est également pratiqué. Si cette procédure est inefficace (très rare), une hystérectomie doit être pratiquée.

Les principales mesures de prévention des saignements chirurgicaux sont les suivantes: il est nécessaire d'éviter des lésions profondes du myomètre et de faire preuve d'une prudence particulière lors de la manipulation des parois latérales de l'utérus et dans la zone de l'orifice interne, où se trouvent de gros faisceaux vasculaires.

Complications postopératoires. Les complications suivantes sont les plus fréquentes en période postopératoire:

• Saignement postopératoire.
• Complications infectieuses.
• Formation d'adhérences intra-utérines.
• Hématomètre.
• Dommages thermiques aux organes internes.

1. Des saignements postopératoires surviennent dans environ 2,2 % des cas (Loffler, 1994). Ils peuvent survenir entre le 7e et le 10e jour suivant l'ablation de l'endomètre ou la résection d'un ganglion myomateux à large composante interstitielle.

Habituellement, pour de tels saignements, un traitement hémostatique conventionnel est suffisant.

2. Les complications infectieuses surviennent le plus souvent entre le 3e et le 4e jour après l'intervention, mais peuvent également se développer le lendemain. Leur fréquence est de 0,2 %. Le plus souvent, on observe une exacerbation de l'inflammation chronique des annexes utérines, notamment en présence de sactosalpinx. En cas de complications infectieuses, des antibiotiques à large spectre contenant du métronidazole sont prescrits par voie parentérale pendant 5 jours.

Prévention. Les femmes présentant un risque de complications purulentes et septiques (inflammations fréquentes des appendices utérins, pyomètre, restes d'ovule fécondé, etc.) doivent se voir prescrire une courte cure de céphalosporines avant et après l'intervention: 1 g par voie intraveineuse 30 minutes avant l'intervention, puis 1 g par voie intraveineuse 2 fois à 12 heures d'intervalle après l'intervention.

L'administration préventive d'antibiotiques après une chirurgie hystéroscopique n'est pas recommandée à tous les patients.

3. Des adhérences intra-utérines peuvent se former après des chirurgies hystéroscopiques complexes entraînant la formation d'une large surface de plaie. Le plus souvent, elles se forment après une ablation laser de l'endomètre.

La formation d'adhérences intra-utérines peut entraîner une infertilité secondaire. De plus, le cancer de l'endomètre qui se développe dans la zone de l'endomètre masquée par les adhérences est très difficile à diagnostiquer par hystéroscopie.

Prévention de la formation d'adhérences intra-utérines après des opérations hystéroscopiques:

• Si une résection de deux ganglions myomateux est prévue, l'opération est réalisée en deux temps avec un intervalle de 2 à 3 mois pour éviter de créer une grande surface de plaie.
• Après l'ablation électrochirurgicale de l'endomètre, les adhérences intra-utérines se forment moins fréquemment qu'après le laser.
• Après dissection des adhérences intra-utérines, il est conseillé de poser un stérilet et de prescrire une hormonothérapie cyclique.
• Après des interventions hystéroscopiques complexes, il est recommandé de réaliser une hystéroscopie de contrôle après 6 à 8 semaines afin d'exclure la présence d'adhérences intra-utérines ou leur destruction. À ce stade, des adhérences fragiles se forment et sont faciles à détruire.

4. L'hématométrie est une pathologie rare accompagnée de douleurs cycliques dans le bas-ventre et d'une fausse aménorrhée. Elle survient suite à un traumatisme de l'endocol et au développement de sa sténose. Le diagnostic est posé par échographie. Le drainage peut être réalisé sous hystéroscopie ou contrôle échographique. Après le sondage, il est conseillé d'élargir le canal cervical.

5. Les lésions thermiques des organes internes (intestins, vessie) surviennent le plus souvent lors de la perforation de l'utérus par une anse de résectoscopie ou un guide de lumière laser Nd-YAG. Cependant, il existe des cas où la paroi utérine était intacte et où une nécrose de coagulation intestinale est survenue suite au passage d'énergie thermique à travers la paroi utérine, aussi bien lors de la résectoscopie (Kivinecks, 1992) que lors de l'utilisation d'un laser Nd-YAG (Perry, 1990).

Complications anesthésiques

Les complications anesthésiques surviennent le plus souvent suite à des réactions allergiques aux anesthésiques administrés (pouvant aller jusqu'au choc anaphylactique). Par conséquent, avant l'opération, un examen complet du patient et un recueil approfondi de l'anamnèse, notamment en cas d'intolérance médicamenteuse, sont nécessaires. D'autres complications anesthésiques sont également possibles pendant l'opération; le bloc opératoire doit donc être équipé d'un matériel d'anesthésie; l'opération est réalisée sous surveillance constante du rythme cardiaque et de la pression artérielle.

Complications associées à la dilatation utérine

_{Le CO2} et les milieux liquides sont utilisés pour élargir la cavité utérine.

Complications liées à l'utilisation du _CO2

1. Arythmie cardiaque due à une acidose métabolique.
2. Embolie gazeuse, parfois mortelle.

Signes d'embolie gazeuse: chute brutale de la tension artérielle, cyanose, l'auscultation révèle un « bruit de roue de moulin », respiration intermittente.

Ces complications sont prises en charge par un anesthésiste. Le succès du traitement dépend du moment du diagnostic et de la prise en charge précoce de la complication. Le bloc opératoire doit donc être équipé de tout le nécessaire pour réaliser les mesures de réanimation.

Prévention

1. Respect des paramètres recommandés de débit d'alimentation en gaz (50-60 ml/min) et de pression dans la cavité utérine (40-50 mm Hg).
2. Pour introduire du gaz dans la cavité utérine, il est permis d'utiliser uniquement des dispositifs adaptés à l'hystéroscopie (hystéroflateur).

Complications liées à l'utilisation de milieux liquides

Les complications et leurs symptômes dépendent du type et de la quantité de liquide absorbé.

• 1,5 % de glycine peut entraîner les complications suivantes:
  • Nausées et étourdissements.
  • Hyponatrémie.
  • Surcharge liquidienne du lit vasculaire.
  • Hypertension transitoire faisant suite à une hypotension, accompagnée de confusion et de désorientation.
  • La décomposition de la glycine en ammoniac (un produit toxique) entraîne une encéphalopathie, un coma et parfois la mort.
• 3 à 5 % de sorbitol peuvent entraîner les complications suivantes:
  • Hypoglycémie chez les patients diabétiques.
  • Hémolyse.
  • Surcharge liquidienne du lit vasculaire avec œdème pulmonaire et insuffisance cardiaque. De simples solutions salines peuvent également entraîner une surcharge liquidienne du lit vasculaire, mais sous une forme plus légère.
• Eau distillée. L'utilisation d'eau distillée pour dilater la cavité utérine peut entraîner une hémolyse sévère; il est donc préférable de ne pas l'utiliser.
• Les milieux liquides à poids moléculaire élevé peuvent provoquer les conditions suivantes:
  • Choc anaphylactique.
  • Syndrome de détresse respiratoire.
  • Œdème pulmonaire.
  • Coagulopathie.

Les complications pulmonaires liées à l'utilisation de dextranes de haut poids moléculaire sont dues à une augmentation du volume plasmatique due à la pénétration du dextrane dans le lit vasculaire (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Pour éviter cette complication, il est recommandé d'utiliser des milieux liquides de haut poids moléculaire en petites quantités (pas plus de 500 ml) et pour des interventions de courte durée.

Traitement

1. Hypoglycémie chez les femmes diabétiques. Le glucose est administré par voie intraveineuse sous contrôle glycémique.
2. Hémolyse. Le traitement par perfusion est indiqué sous surveillance étroite des fonctions rénale et hépatique.
3. Surcharge liquidienne du lit vasculaire. Des diurétiques et des médicaments cardiaques sont administrés, et de l'oxygène est inhalé.
4. Hyponatrémie. Des diurétiques et une solution hypertonique sont administrés par voie intraveineuse; la surveillance des taux d'électrolytes sanguins est obligatoire.
5. Encéphalopathie et coma causés par la formation d'ammoniac. Une hémodialyse est réalisée.
6. Choc anaphylactique. Adrénaline, antihistaminiques, glucocorticoïdes sont administrés, ainsi qu'une thérapie par perfusion et une inhalation d'oxygène.
7. Le syndrome de détresse respiratoire est traité par des glucocorticoïdes, des inhalations d'oxygène et parfois une ventilation mécanique est nécessaire.

La prévention des complications comprend le respect des règles suivantes:

1. Utiliser des environnements d’extension adaptés à l’opération prévue.
2. Utilisez un équipement qui vous permet de déterminer la pression dans la cavité utérine, d'alimenter le liquide à une certaine vitesse et de l'aspirer simultanément.
3. Maintenir la pression intra-utérine lors de l'utilisation de liquide pour élargir la cavité utérine au niveau le plus bas possible pour assurer une bonne visibilité (en moyenne 75-80 mmHg).
4. Enregistrez constamment la quantité de liquide introduite et retirée, ne laissez pas un déficit hydrique supérieur à 1 500 ml lors de l'utilisation de solutions à faible poids moléculaire et à 2 000 ml lors de l'utilisation d'une solution saline.
5. Évitez les lésions profondes du myomètre.
6. Essayez de terminer l'opération le plus rapidement possible.
7. De nombreux auteurs recommandent d’utiliser des médicaments qui rétrécissent le myomètre pendant la chirurgie en les introduisant dans le col de l’utérus.

Embolie gazeuse

L'embolie gazeuse est une complication rare de l'hystéroscopie (elle est également possible en cas d'hystéroscopie liquide). Une embolie gazeuse peut survenir si, pendant l'intervention, l'utérus est situé au-dessus du niveau du cœur (lorsque la patiente est en position de Trendelenburg) et si de l'air pénètre dans le système de sonde endomat. Le risque de cette complication augmente si la patiente est en respiration spontanée. Dans ce cas, la pression d'air peut être supérieure à la pression veineuse, ce qui entraîne une entrée d'air dans le lit vasculaire, provoquant une embolie et pouvant être fatale.

Pour éviter cette complication grave, il est nécessaire de veiller soigneusement à ce que l'air ne pénètre pas dans le système de tubes d'alimentation en liquide et de ne pas effectuer l'opération avec le patient en position tête en bas, surtout si le patient respire spontanément.

Complications causées par une position forcée prolongée du patient

Une position forcée prolongée du patient peut entraîner les complications suivantes: lésions du plexus brachial et du dos, lésions des tissus mous, thrombose des veines profondes de la jambe.

Une position inconfortable prolongée de l'épaule et du bras tendu peut entraîner une lésion du plexus brachial (parfois 15 minutes suffisent). Pour prévenir toute blessure, l'anesthésiste doit s'assurer que l'épaule et le bras du patient sont confortablement fixés. Une position prolongée avec les membres inférieurs surélevés sur le fauteuil et les supports de jambes mal positionnés peut également entraîner des paresthésies des jambes. Si de telles complications surviennent, une consultation avec un neurologue est nécessaire.

Les patients sous anesthésie ne sont pas suffisamment protégés contre les lésions de traction de la colonne vertébrale. Tirer le patient par les jambes pour créer la position nécessaire sur la table d'opération ou écarter les jambes peut entraîner une lésion (étirement excessif) des ligaments spinaux, entraînant des douleurs dorsales chroniques. Par conséquent, pendant l'opération, deux assistants écartent simultanément les jambes, les placent dans la position souhaitée et les fixent physiologiquement.

Des lésions des tissus mous causées par les pièces métalliques mobiles de la table d'opération sont décrites. Le plus souvent, ces lésions surviennent lorsque le patient est retiré de la table. En cas de non-respect des consignes de sécurité, des brûlures des tissus mous peuvent également survenir pendant l'électrochirurgie. Il est donc nécessaire de surveiller attentivement la connexion des fils électriques, leur intégrité et le positionnement correct de l'électrode neutre.

Une pression locale prolongée sur les mollets, sur la chaise gynécologique, peut entraîner une thrombose des veines profondes des tibias. En cas de suspicion d'une telle thrombose, il convient de se méfier d'une éventuelle embolie pulmonaire. Si le diagnostic est confirmé, il est nécessaire de prescrire immédiatement des anticoagulants et des antibiotiques et de consulter un chirurgien vasculaire.

Inefficacité du traitement

Les critères d'efficacité du traitement dépendent de nombreux facteurs, dont les attentes de la patiente. Avant l'opération, la patiente doit être informée de tous les résultats et conséquences possibles du traitement. L'efficacité du traitement est déterminée par les facteurs suivants:

• Sélection correcte des patients.
• Approche prudente des détails de l’opération.
• Entretien avec le patient sur la nature de l’opération proposée et ses conséquences possibles.

1. Avant l’excision de la cloison utérine, il faut informer la femme qu’environ 15 % des patientes après une telle opération font par la suite une fausse couche au cours du premier trimestre de la grossesse.
2. Après une ablation (résection) de l'endomètre, toutes les femmes ne présentent pas d'aménorrhée; une hypoménorrhée se développe plus souvent. Chez environ 15 à 20 % des patientes, l'opération est inefficace. Si la patiente le souhaite, elle peut être réopérée.
3. Chez les patientes ayant subi une myomectomie hystéroscopique, la ménorragie persiste dans 20 % des cas. L'ablation d'un ganglion sous-muqueux ne garantit pas une grossesse chez une patiente infertile.
4. Après dissection d'adhérences intra-utérines (surtout les plus fréquentes), une grossesse n'est pas observée chez 60 à 80 % des patientes. En cas de grossesse, un placenta accreta est possible.

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