Médicaments utilisés pendant l'accouchement

Une particularité de la pharmacothérapie en obstétrique réside dans la participation de médecins de trois spécialités. Selon des estimations approximatives, 32 % des nouveau-nés reçoivent plus de six médicaments de la mère lors de l'accouchement. Un tiers d'entre eux sont prescrits en raison de complications liées à la prise d'autres médicaments par la femme enceinte pendant la grossesse et l'accouchement. À cet égard, il est nécessaire de répertorier et de caractériser les médicaments utilisés lors de l'accouchement (généralement par les obstétriciens) du point de vue de l'anesthésiste et du néonatologiste.

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Médicaments qui déclenchent le travail

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Ocytocine

Augmente l'amplitude et la fréquence des contractions myométriales. Administré par voie intraveineuse en bolus à une dose supérieure à 5-10 U, il entraîne une diminution de 50 % des résistances vasculaires périphériques totales, une augmentation de 30 % de la fréquence cardiaque et une baisse de 30 % de la pression artérielle moyenne, ce qui peut aggraver la baisse de pression artérielle causée par l'utilisation de solutions d'AM, de clonidine et d'autres antihypertenseurs. L'administration prolongée d'ocytocine doit être réalisée à l'aide d'une pompe à perfusion, car l'administration incontrôlée de cristalloïdes comme solvant entraîne une augmentation de la précharge myocardique et une hyperhydratation interstitielle, souvent la principale cause d'hypoxie chez la mère et le fœtus. Il convient de noter que l'administration d'ocytocine exogène inhibe la production d'hormones endogènes dans l'organisme de la femme. Par conséquent, une fois la perfusion commencée, elle ne doit pas être interrompue, car cela entraîne un arrêt complet du travail. Avec l'administration intraveineuse d'ocytocine, une augmentation significative du tonus utérin est souvent observée, ce qui entraîne une détérioration du flux sanguin utéroplacentaire, des mouvements respiratoires pathologiques du fœtus dus à l'hypoxie, une inhibition de la synthèse du surfactant, une augmentation de l'incidence des traumatismes à la naissance et une diminution du pH du sang du cordon ombilical du nouveau-né.

Les modifications du rythme cardiaque fœtal en réponse au test d’ocytocine (de stress standard) fournissent des informations sur les réserves circulatoires placentaires.

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Méthylergométrine

À faibles doses, il augmente l'intensité et la fréquence des contractions utérines, s'accompagnant d'une relaxation normale du myomètre. L'augmentation de la dose entraîne une contraction tonique prolongée du myomètre. L'administration intraveineuse de méthylergométrine peut provoquer un spasme vasculaire généralisé (augmentation de l'OPSS), une diminution de la capacité veineuse et une augmentation de la pression artérielle, entraînant une augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires (y compris pulmonaires). Ces modifications peuvent provoquer une éclampsie et un œdème pulmonaire chez les patientes atteintes de prééclampsie sévère. Dans ce contexte, ces médicaments sont utilisés uniquement pour stopper l'hémorragie du post-partum.

Suppléments de calcium

Le chlorure de calcium et le gluconate de calcium sont des utérotoniques. À faibles doses (2 à 6 ml IV d'une solution à 10 %), ils sont utilisés (en association avec le propranolol) pour éliminer la dysfonction érectile (DRD), et à doses thérapeutiques pour accélérer les contractions utérines et réduire le volume des pertes sanguines lors d'une césarienne (après extraction du fœtus) et en période post-partum.

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Prostaglandines

Le dinoprost (PG F2a) est prescrit pour stimuler l'activité contractile du myomètre à différents stades de la grossesse (accélération du travail, interruption volontaire de grossesse). Il peut provoquer une hypertension transitoire, un bronchospasme sévère, notamment chez les femmes enceintes souffrant d'asthme bronchique, une augmentation de la motilité gastro-intestinale et des nausées. Il augmente le débit cardiaque, accélère la fréquence cardiaque et augmente la perméabilité vasculaire. En Europe et en Amérique du Nord, l'administration intraveineuse de dinoprost est réservée à l'interruption volontaire de grossesse.

La dinoprostone (PGE2) est utilisée pour stimuler le travail. Ce médicament provoque une augmentation des contractions rythmiques du myomètre de l'utérus gravide, une augmentation du tonus et un relâchement du col de l'utérus. La dinoprostone réduit la tension artérielle grâce à une diminution des résistances vasculaires périphériques totales, accompagnée d'une tachycardie compensatoire. Contrairement au dinoprost, la dinoprostone dilate les vaisseaux pulmonaires et les bronches, mais augmente la perméabilité capillaire, tout comme le dinoprost. Chez 90 % des femmes enceintes, l'utilisation de ces médicaments s'accompagne d'une hyperthermie, qui persiste 40 à 90 minutes après l'arrêt de la perfusion. L'administration de dinoprostone à un débit de 10 µg/min ou plus peut entraîner des nausées, des vomissements et des tremblements.

Le mécanisme d’action du misoprostol (PGE2) est similaire à celui de la dinoprostone.

Les PG sont contre-indiqués chez les femmes enceintes présentant une cicatrice sur l'utérus, un bassin cliniquement étroit, un glaucome et une pathologie somatique sévère: maladie cardiaque organique, hypertension, ulcère gastroduodénal, diabète sucré, épilepsie, etc.; avec leur administration intraveineuse, une phlébite peut se développer.

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Tocolytiques

Agonistes bêta2-adrénergiques (terbutaline, salbutamol, fénotérol, hexoprénaline). Ceux-ci

Des médicaments sont utilisés pour retarder et stopper le travail prématuré. Il n'existe pas d'agonistes bêta2-adrénergiques absolument sélectifs; tous stimulent les récepteurs bêta2 du myocarde à des degrés divers. Dans le contexte d'une augmentation du débit cardiaque de 25 à 50 % au troisième trimestre de la grossesse, la stimulation des récepteurs bêta2-adrénergiques augmente également le débit cardiaque de 300 %, ce qui entraîne dans 70 % des cas des modifications transitoires de l'ECG sous forme de sous-décalage du segment ST et d'inversion de l'onde T (signes d'ischémie myocardique). En cas d'administration parentérale de tocolytiques, une surveillance par oxymétrie de pouls est nécessaire (absence de cyanose due à une faible quantité d'hémoglobine restaurée).

Les médicaments doivent être administrés à l'aide d'une pompe à perfusion (précision du dosage et réduction du volume des solutions fréquemment non comptabilisées transfusées). L'effet antidiurétique entraîne une réabsorption du sodium et de l'eau (limitation de l'apport en sodium) et une diminution du COPpl (avec un COPpl < 12 mm Hg, le risque d'œdème pulmonaire est élevé). Dès la troisième heure de perfusion tocolytique, les taux de glucose et d'insuline atteignent leur maximum, entraînant une hypokaliémie et une cétonémie. L'accumulation des métabolites mentionnés ci-dessus peut entraîner le développement d'un syndrome hyperosmolaire. Chez le nouveau-né, la glycémie doit être surveillée pendant 24 heures. L'incidence de l'œdème pulmonaire sous traitement bêta-adrénergique peut atteindre 4 %. L'utilisation combinée de bêta-adrénergiques et de glucocorticoïdes augmente significativement le risque de développement de cet œdème.

Prévention des complications listées:

• prescrire des agonistes bêta-adrénergiques selon des indications strictes;
• limitation (de tous!) du liquide administré à 1,5-2,5 l/jour;
• administration de médicaments au moyen d'une pompe à perfusion;
• commencer la perfusion ou l'administration orale de médicaments à doses minimales, si possible en association avec des antagonistes calciques, MgSO4 et progestérone, qui permettent de réduire leur dose.

L'administration intraveineuse de propionate de triméthylhydrazinium dihydraté, un inhibiteur de l'oxydation des acides gras, produit un bon effet thérapeutique. Le médicament est administré immédiatement avant la tocolyse. Grâce à son effet sensibilisant sur les récepteurs bêta-adrénergiques, leur affinité avec les agonistes bêta-adrénergiques administrés augmente. Cela permet de diviser par deux la dose d'agonistes bêta-adrénergiques pour obtenir l'effet tocolytique requis, éliminant ainsi le développement de leurs effets secondaires: propionate de triméthylhydrazinium dihydraté, solution à 10 %, 5 ml par voie intraveineuse, une fois; pratiquer l'anesthésie 2 heures après l'arrêt de la perfusion ou 12 heures après la dernière prise du médicament sous forme de comprimé; privilégier les méthodes régionales.

Sulfate de magnésium

Ce médicament est le plus souvent utilisé pour traiter la prééclampsie et l'éclampsie. Il est également très efficace comme tocolytique. Les ions magnésium, lorsque le sulfate de magnésium est prescrit à fortes doses, sont des antagonistes des ions calcium, ce qui contribue à réduire leur agression intracellulaire. Le médicament a un effet anticonvulsivant et sédatif, son effet hypotenseur étant négligeable. Le sulfate de magnésium provoque une broncho- et une vasodilatation, augmente le flux sanguin utérin et rénal, stimule la synthèse de prostacycline par l'endothélium, réduit l'activité rénine plasmatique et le taux d'enzyme de conversion de l'angiotensine, et diminue l'agrégation plaquettaire. Le médicament peut réduire l'activité utérine, la variabilité du rythme cardiaque fœtal basal (cardiotocogramme) et provoquer une dépression neuromusculaire et respiratoire chez le nouveau-né prématuré.

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Indométacine

Il a une activité tocolytique, car il inhibe la synthèse de progestérone, ce qui stimule l'activité contractile de l'utérus et la production de progestérone.

Médicaments vasopresseurs

Le vasopresseur obstétrical idéal devrait augmenter la pression artérielle de la mère sans réduire le flux sanguin utéroplacentaire et avoir un effet principalement bêta-adrénergique et alpha-adrénergique limité.

L’éphédrine est le médicament de choix pour l’hypotension artérielle chez les femmes enceintes.

Les agonistes alpha-adrénergiques (phényléphrine) et les agents stimulant les récepteurs alpha- et bêta-adrénergiques (épinéphrine et noradrénaline) augmentent la tension artérielle maternelle, au détriment du flux sanguin utéroplacentaire. Cependant, il est prouvé que la phényléphrine, utilisée à faibles doses, n'altère pas le flux sanguin utéroplacentaire. Elle est utilisée lorsque l'éphédrine est inefficace ou contre-indiquée. La dopamine est prescrite selon des indications strictes, lorsque l'effet bénéfique pour la mère l'emporte sur le risque potentiel pour le fœtus.

Contre-indications: sténose sous-aortique hypertrophique idiopathique, car dans ce cas il n'y a pas d'amélioration des paramètres hémodynamiques en raison de la présence d'un obstacle au remplissage des ventricules et/ou à leur écoulement.

Thérapie par perfusion-transfusion

En cas de césarienne non compliquée avant incision utérine, le volume de perfusion est d'au moins 400-600 ml, le volume total est de 1200-2000 ml (colloïdes et cristalloïdes).

Le protocole de traitement par perfusion-transfusion pour les saignements en obstétrique, qui définit sa composition qualitative (tableau 23.3), est présenté ci-dessous. Le choc hémorragique étant un syndrome multisystémique résultant d'une perte sanguine non compensée à temps, l'heure de début et le débit de perfusion doivent être optimaux: maintien stable des paramètres hémodynamiques et de la diurèse minute à un niveau sûr.

La transfusion de PFC peut être remplacée par l'introduction de facteurs de coagulation plasmatiques. Si le saignement entraîne le développement/l'exacerbation d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et que la situation permet d'évaluer les potentiels de coagulation, d'anticoagulation et de fibrinolyse du sang, révélant une coagulation normale (subnormale), une diminution des indicateurs d'anticoagulation physiologique et une fibrinolyse, la transfusion de la fraction surnatale de PFC (PFC dont le cryoprécipité a été éliminé) est indiquée. Dans le traitement du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), la dose efficace de PFC est de 15 à 30 ml/kg. Si une activation de l'AT III (degrés I et II du syndrome) est nécessaire, de l'héparine est ajoutée au récipient contenant le plasma décongelé:

Plasma frais congelé par voie intraveineuse 15-30 ml/kg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique.

Héparine dans du plasma frais congelé 0,1-0,25 U/ml, la fréquence d'administration étant déterminée par la faisabilité clinique. La transfusion de globules rouges est réalisée lorsque l'hémoglobine chute à < 80 g/l et l'Ht < 25 % (une évaluation objective n'est possible qu'en tenant compte de la perfusion et de l'hémodilution physiologique, généralement à la fin du premier jour suivant le saignement). À cet égard, pour résoudre le problème du volume, du débit et de la composition qualitative du traitement par perfusion-transfusion pendant et dans les premières heures suivant le saignement, une surveillance complète de l'hémoglobine, de l'hématocrite et du FSC, du volume des pertes sanguines, de la diurèse minute, de la Sa02 et d'un tableau auscultatoire pulmonaire est nécessaire.

L'indication de la transfusion plaquettaire est une diminution du nombre de plaquettes à < 70 x 103/ml.

Le rapport entre colloïdes et cristalloïdes ne doit pas être inférieur à 2:1, le volume de dextranes ne doit pas dépasser 20 ml/kg.

L'objectif principal de la correction de l'état osmotique colloïdal en cas de choc hémorragique est d'empêcher une diminution de l'état osmotique colloïdal en dessous de 15 mm Hg et une augmentation du discriminant d'osmolalité au-dessus de 40 mOsm/kg.

Une perte de sang massive nécessite une ventilation mécanique prolongée.

Les solutions de dextrose sont utilisées en peropératoire uniquement après l'accouchement du fœtus ou chez les femmes enceintes présentant un risque de développer une hypoglycémie (risque de développer une hypoglycémie chez le fœtus/nouveau-né).

La présence de maladies concomitantes du système cardiovasculaire et des organes respiratoires nécessite une approche individuelle de l'anesthésie et de la thérapie par perfusion.

Correction des troubles: prééclampsie, éclampsie et syndrome HELLP

La prééclampsie est une lésion endothéliale généralisée (LIG) accompagnée de MODS, laquelle se caractérise par une augmentation de la perméabilité vasculaire, des troubles hémodynamiques et des troubles associés. Selon la classification de l'Organisation mondiale de la Santé, la prééclampsie est une affection caractérisée par l'apparition d'hypertension, d'œdèmes et de protéinurie après 20 semaines de grossesse. L'hypertension qui survient avant 20 semaines de grossesse et plus tôt est considérée comme chronique (généralement de l'hypertension). L'hypertension qui se développe plus tard est une manifestation de la gestose et se caractérise par une lésion endothéliale généralisée. La protéinurie et/ou l'œdème qui apparaissent avant 20 semaines de grossesse sont plus souvent la conséquence d'une hypertension chronique ou d'une maladie rénale. Cependant, environ 20 % des femmes atteintes de prééclampsie et d'éclampsie ont une PAS < 140 mmHg et une PAD < 90 mmHg.

L'éclampsie est une maladie multisystémique caractérisée par des crises uniques ou multiples (non liées à d'autres maladies cérébrales) chez les patientes atteintes de prééclampsie pendant la grossesse, l'accouchement ou dans les 7 jours suivant l'accouchement. La principale cause des crises est l'ischémie cérébrale due à un dysfonctionnement de la paroi vasculaire. L'œdème cérébral chez les femmes enceintes atteintes d'éclampsie est rarement détecté; il est le plus souvent d'origine iatrogène (traitement irrationnel par perfusion-transfusion) ou secondaire (anoxie pendant les crises).

Pour que le diagnostic de l'hypertension soit objectif et le traitement optimal, il est nécessaire de suivre scrupuleusement les règles de mesure de la pression artérielle. La pression artérielle doit être mesurée au repos trois fois à 1 minute d'intervalle (la valeur moyenne étant proche de la valeur réelle) aux membres supérieurs et inférieurs (diagnostic d'ACC) en position latérale gauche. Il est essentiel de choisir le bon brassard et d'enregistrer la pression artérielle diastolique.

La protéinurie est définie comme une perte de 300 mg de protéines dans l’urine quotidienne ou de plus de 1 g/L dans n’importe quelle portion.

L'œdème survient chez 80 % des femmes enceintes en bonne santé et est souvent dû au syndrome ACC (une évaluation complète est donc nécessaire).

Les obstétriciens connaissent bien la forme œdémateuse de la prééclampsie, dont le pronostic est extrêmement défavorable. À cet égard, il est nécessaire d'évaluer des critères supplémentaires, notamment une thrombocytopénie, une déficience visuelle, une fonction rénale (filtration réduite, oligurie prérénale) et l'apparition de symptômes neurologiques.

Une diminution du nombre de plaquettes à 150 x 103/ml ou moins est détectée chez 30 % des femmes enceintes atteintes de prééclampsie. 15 % des femmes enceintes atteintes de prééclampsie sévère (souvent avec développement du syndrome HELLP) présentent une thrombocytopénie sévère - 100 x 103/ml ou moins.

Une altération de l'autorégulation et de la perméabilité vasculaire cérébrale (dysfonctionnement du SAS et atteinte endothéliale) entraîne son ischémie, qui provoque des troubles visuels (diplopie, photophobie, etc.) et l'apparition de symptômes neurologiques. Chez 80 % des femmes enceintes atteintes d'éclampsie, des céphalées ont précédé le développement de l'éclampsie. Les symptômes neurologiques peuvent être une manifestation d'une hypoglycémie, qui complique souvent la prééclampsie.

Le syndrome HELLP est une forme de prééclampsie sévère et une variante du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDA) (avec apparition fréquente de CIVD), se développant principalement chez les femmes multipares et caractérisé par une mortalité maternelle (jusqu'à 75 %) et périnatale (79/1000) élevée. Les premiers signes du syndrome sont des nausées, des vomissements, des douleurs épigastriques et hypochondriales droites, ainsi qu'un œdème sévère. Les anomalies biologiques apparaissent bien avant les symptômes décrits. Il est important de déterminer l'activité de la LDH, reflétant le degré d'atteinte des hépatocytes et la gravité de l'hémolyse. Le rapport ALAT/ASAT dans le syndrome HELLP est d'environ 0,55. Il convient de noter que, contrairement à la prééclampsie sévère, dans le syndrome HELLP, les principales anomalies biologiques atteignent un maximum 24 à 48 heures après l'accouchement. Le développement du syndrome peut s'accompagner de complications graves: CIVD (21 %), décollement placentaire (16 %), insuffisance rénale aiguë (7,5 %), œdème pulmonaire (6 %), formation d'hématomes sous-capsulaires et rupture du foie, décollement de la rétine (0,9 %).

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