Médicaments utilisés lors de l'accouchement

Une particularité de la pharmacothérapie en obstétrique est la participation de trois spécialités. Selon des estimations approximatives, pendant la naissance, 32% des enfants nés reçoivent du corps de la mère plus de six médicaments. Un tiers d'entre eux sont nommés en relation avec les complications de la prise d'autres médicaments pendant la grossesse et l'accouchement. À cet égard, il est nécessaire d'énumérer et de décrire les médicaments utilisés lors de l'accouchement (habituellement par des obstétriciens) à partir des positions d'un anesthésiste et d'un néonatologiste.

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Les médicaments qui stimulent la livraison

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Oxytocine

Augmente l'amplitude et la fréquence des contractions du myomètre. Provoque une diminution de la résistance vasculaire périphérique de 50%, soit une augmentation de la fréquence cardiaque de 30%, diminution de la carte lorsque bolus SG / à une dose supérieure à 5-10 ED,. 30%, ce qui peut aggraver la réduction de la pression artérielle due à l'utilisation de solutions d'AI, la clonidine et d'autres agents antihypertenseurs. L'administration à long terme d'ocytocine doit être effectuée avec un infusomat, l'introduction non contrôlée de cristalloïde comme solvant augmente la précontrainte du myocarde et de la surcharge de liquide interstitiel, qui est souvent une des causes principales de l'hypoxie maternelle et fœtale. Il convient de noter que l'administration de l'ocytocine exogène inhibe la production du corps de l'hormone féminine endogène. À cet égard, après avoir commencé la perfusion avec des médicaments, il ne devrait pas être interrompu, cela conduit à une cessation complète du travail. La sur / dans l'introduction de l'ocytocine est souvent observé une augmentation significative de la tonalité de l'utérus, ce qui conduit à la détérioration du débit sanguin utéro, les mouvements respiratoires du foetus anormal dû à l'hypoxie, l'inhibition de la synthèse de l'agent tensio-actif, l'augmentation de la fréquence des traumatismes de la naissance, une diminution du pH du sang de cordon des nouveau-nés.

La variation de la fréquence cardiaque fœtale en réponse à un test d'oxytocine (effort standard) fournit des informations sur les réserves de la circulation placentaire.

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Metilergometrin

En petites doses augmente la force et la fréquence des contractions utérines, accompagnée d'une relaxation normale du myomètre. Lorsque la dose augmente, une contraction tonique prolongée du myomètre se développe. B / dans une metilergometrina peut provoquer un angiospasme généralisé (augmentation OPSS), diminuer la capacité veineuse et augmentation de la pression artérielle, ce qui augmente la pression hydrostatique dans le capillaire (y compris pulmonaire). Ces changements peuvent provoquer le développement de l'éclampsie et de l'œdème pulmonaire chez les patients atteints de pré-éclampsie sévère. À cet égard, les médicaments sont utilisés uniquement pour arrêter l'hémorragie post-partum.

Préparations de calcium

Le chlorure de calcium et le gluconate de calcium sont des utérotoniques. À faible dose (en / dans 2-6 ml de solution à 10%), ils sont utilisés (en combinaison avec le propranolol) pour éliminer le DFA, à des doses thérapeutiques - pour l'accélération de la contraction de l'utérus et de réduire le volume de la perte de sang à une césarienne (après extraction du fœtus) et du post-partum période.

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Prostaglandines

Dinoprost (PG F2a) est prescrit pour stimuler et stimuler l'activité contractile du myomètre à différents stades de la grossesse (rhinoculation, interruption artificielle de la grossesse). Le dinoprost peut provoquer un AH transitoire, un bronchospasme grave, en particulier chez les femmes enceintes souffrant d'asthme bronchique concomitant, une motilité accrue du tractus gastro-intestinal, des nausées. Dinoprost augmente le CB, augmente le rythme cardiaque, augmente la perméabilité des vaisseaux sanguins. En Europe et en Amérique du Nord, l'administration iv de dinoprost est utilisée uniquement pour l'avortement.

La dinoprostone (PGE2) est utilisée pour stimuler le travail. LS provoque une augmentation des contractions rythmiques du myomètre de l'utérus enceinte, une augmentation de son tonus et la relaxation du col de l'utérus. La dinoprostone réduit la tension artérielle en raison d'une diminution de l'OPSS, qui s'accompagne d'une tachycardie compensatoire. Contrairement au dinoprost, le dinoproston dilate les vaisseaux pulmonaires et les bronches, mais la perméabilité des capillaires, comme le dinoprost, augmente. Chez 90% des femmes enceintes, l'utilisation de médicaments s'accompagne d'une hyperthermie qui dure de 40 à 90 minutes après l'arrêt de la perfusion. Avec l'introduction du dinoproston à un taux de 10 mcg / min ou plus, des nausées, des vomissements et des tremblements peuvent se développer.

Le mécanisme d'action du misoprostol (PGE2) est similaire au dinoproston.

GES contre-indiqué chez les femmes enceintes avec une cicatrice utérine, bassin clinique étroit, le glaucome et la pathologie sévère somatiques: maladie cardiaque organique, GB, ulcère gastro-duodénal, le diabète sucré, l'épilepsie, etc;. Quand ils sont / dans l'introduction d'un développement possible de la phlébite.

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Tokolitiki

Beta2-adrenomimetiki (terbutaline, salbutamol, fénotérol, hexoprenaline). Ces

Les médicaments sont utilisés pour retarder et arrêter le travail prématuré. Les β2-adrenomimetiques absolument sélectifs ne sont pas présents, tous stimulent dans une certaine mesure et les récepteurs β2-du myocarde. Avec une augmentation de 25 à 50% de MS à III trimestre de la grossesse, la stimulation d'autres NE bêta-adrénergiques augmente jusqu'à 300%, ce qui correspond à 70% de l'ECG conduit à des changements transitoires dans la forme de segment ST déprimé et T inversion d'onde (signes d'ischémie myocardique). Lorsque l'administration parenterale de tocolytiques nécessite une surveillance de l'oxymétrie de pouls (absence de cyanose due à une petite quantité d'hémoglobine réduite).

Les médicaments doivent être administrés à l'aide d'un infusomat (précision du dosage et réduction du volume, souvent non enregistrées, solutions versables). Effet antidiurétique conduit à la réabsorption de sodium et d'eau (pour limiter l'apport de sodium), diminue CODpl. (à CODpll "12 mm Hg la probabilité de développer un œdème pulmonaire est élevée). À la troisième heure de perfusion de tocolitiques, le taux de glucose et d'insuline augmente au maximum, ce qui entraîne une hypokaliémie et une cétonémie. L'accumulation de ces métabolites peut entraîner le développement du syndrome hyperosmolaire. Les bébés nés ont besoin d'un contrôle glycémique pendant la journée. La fréquence de l'œdème pulmonaire avec la thérapie bêta-adrénomimétique est jusqu'à 4%. L'utilisation combinée de bêta-adrénomimétiques et de GCS augmente significativement le risque de son développement.

Prophylaxie des complications énumérées:

• la nomination de beta-adrenomimetics selon des indications strictes;
• restriction (le tout!) du liquide injecté à 1,5-2,5 l / jour;
• introduction de médicaments à travers infusomat;
• commencer la perfusion ou l'administration orale de médicaments avec des doses minimales, si possible en combinaison avec des antagonistes du calcium, MgS04 et de la progestérone, afin de réduire leur dose.

Un bon effet thérapeutique est l'introduction d'un agent bloquant pour l'oxydation des acides gras du propionate de triméthylhydrazinium dihydraté. LS est administré immédiatement avant tocolysis. En raison de son effet sensibilisant sur les récepteurs bêta-adrénergiques, leur affinité avec les bêta-adrénomimétiques injectés augmente. Ceci permet d'obtenir l'effet désiré tocolytique de réduire les agonistes bêta-2 fois la dose, éliminant ainsi le développement d'effets secondaires: dihydrate de propionate de trimethylhydrasine, solution à 10%, w / 5 ml de dose unique; Pour effectuer l'anesthésie 2 heures après l'arrêt de la perfusion ou 12 heures après la dernière dose du comprimé, privilégiez les méthodes régionales.

Sulfate de magnésium

LS est le plus souvent utilisé pour traiter la prééclampsie et l'éclampsie, il est également très efficace en tant que tocolytique. Les ions magnésium lorsque le sulfate de magnésium est administré à fortes doses sont des antagonistes des ions calcium, ce qui contribue à une diminution de leur agressivité intracellulaire. LS a un effet anticonvulsivant et sédatif, l'effet hypotenseur est insignifiant. Le sulfate de magnésium est broncho et vasodilatation, augmente le flux sanguin vers l'utérus et les reins, la synthèse de la prostacycline endothéliale augmente, diminue l'activité de la rénine plasmatique et les taux d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, l'agrégation plaquettaire diminue. Le médicament peut réduire l'activité utérine, la variabilité de la fréquence cardiaque fœtale basale (tomogramme cardiaque), provoquer une dépression neuromusculaire et respiratoire chez le nouveau-né (prématuré).

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Indométacine

A une activité tocolytique, car inhibe la synthèse de PG, en stimulant l'activité contractile de l'utérus et la production de progestérone.

Médicaments Vasopressor

Le vasopresseur obstétrical idéal devrait augmenter la PA de la femme qui accouche sans diminuer le flux sanguin utérin-placentaire, en fournissant principalement une action adrénostimulante bêta-adrénergique et une action alpha-adrénostimulante limitée.

L'éphédrine est la drogue de choix dans l'hypotension artérielle chez les femmes enceintes.

Les agonistes alpha-adrénergiques (phényléphrine) et des moyens de stimulation d'un et les récepteurs bêta-adrénergiques (adrénaline et la noradrénaline) augmentation de la mère de la pression artérielle au détriment du débit sanguin utéro-placentaire. Cependant, il existe des preuves que la phényléphrine, utilisée à petites doses, n'aggrave pas le flux sanguin utéro-placentaire. Il est utilisé lorsque l'éphédrine est inefficace ou contre-indiquée. La dopamine est prescrite selon des indications strictes lorsqu'un effet bénéfique sur la mère dépasse le risque potentiel pour le fœtus.

Contre-indications: sténose sous-aortique hypertrophique idiopathique; dans ce cas, il n'y a pas d'amélioration des paramètres de l'hémodynamique en raison de la présence d'une obstruction au remplissage des ventricules et / ou de leur écoulement.

Infusion-transfusion

Dans la césarienne non compliquée avant l'incision de l'utérus, le volume de perfusion n'est pas inférieur à 400-600 ml, le volume total est de 1200-2000 ml (colloïdes et cristalloïdes).

Voici un protocole de perfusion-transfusion pour saignement en obstétrique, dans lequel sa composition qualitative est déterminée (tableau 23.3). En raison du fait que le choc hémorragique - il Mods qui se développe en raison de ne pas la reconstitution rapide de la perte de sang, le temps de démarrage et la vitesse de perfusion doit être optimale: la stabilité est maintenue paramètres hémodynamiques et diurèse minute à un niveau sûr.

La transfusion de FFP peut être remplacée par l'introduction de facteurs de coagulation plasmatiques. Si le saignement conduit au développement / aggravation de la DIC et la situation est permis d'évaluer les potentiels coagulation-isolant, du sang anticoagulant et fibrinolytique, révélant normale (inférieure à la normale) la coagulation, les indicateurs de diminution de l'anticoagulation physiologique et de la fibrinolyse montré fraction supernataltnoy transfusion FFP (FFP à partir de laquelle enlevé cryoprécipité ). Lors du traitement du syndrome DVS, la dose efficace de FFP est de 15-30 ml / kg. Si nécessaire, l'activation de l'AT III (syndrome de degré I et II) dans un récipient d'héparine ajoutée plazmsy décongelé:

Le plasma frais-congelé dans / dans 15-30 ml / kg, la fréquence d'administration est déterminé par l'opportunisme clinique.

Héparine dans du plasma frais congelé 0,1-0,25 U / ml de plasma, la fréquence d'administration est déterminée par la faisabilité clinique. Les transfusions sanguines effectuées dans la réduction de l'hémoglobine <80 g / l et Ht <25% (évaluation objective est seulement possible lorsque le fluide physiologique enregistré et hémodilution tendance est la fin du premier jour après le saignement). Par conséquent, pour répondre à la question de la taille, la vitesse et la composition qualitative de la thérapie perfusion transfusion pendant et dans les premières heures après le saignement nécessite une surveillance complète de l'hémoglobine, hématocrite et VSC, le volume de perte de sang, la diurèse minute, SA02, et l'auscultation de l'image des poumons.

L'indication de la transfusion de la masse plaquettaire est une diminution du nombre de plaquettes <70 x 103 / ml.

Le rapport des colloïdes aux cristalloïdes ne doit pas être inférieur à 2: 1, le volume de dextranes ne doit pas dépasser 20 ml / kg.

L'objectif principal de la correction de l'état osmotique colloïde dans le choc hémorragique est d'empêcher une diminution de CODpl. Inférieur à 15 mm Hg. Art. Et une augmentation de la tolérance à l'osmolalité de plus de 40 mosm / kg.

Une perte de sang massive dicte le besoin d'une ventilation prolongée.

Les solutions de dextrose sont appliquées en peropératoire seulement après l'extraction fœtale ou chez les femmes enceintes présentant un risque d'hypoglycémie (risque de développer une hypoglycémie chez le fœtus / nouveau-né).

La présence de maladies concomitantes du système cardiovasculaire et des organes respiratoires nécessite une approche individuelle à la fois de l'anesthésie et de la perfusion.

Correction des troubles: prééclampsie, éclampsie et syndrome HELLP

Prééclampsie - un dommage endothéliale généralisée (SIRS) accompagnant MODS, en fonction de l'augmentation de la perméabilité vasculaire, troubles hémodynamiques et des troubles connexes. Selon la classification de l'Organisation mondiale de la Santé de la pré-éclampsie - une condition dans laquelle, après 20 semaines de grossesse développer l'hypertension, l'oedème et protéinurie. L'hypertension, survenue avant 20 semaines de grossesse et plus tôt, est considérée comme chronique (plus souvent c'est GB). L'hypertension, qui a développé la manifestation ultérieure de prééclampsie se caractérise par des lésions généralisées endothéliale. Protéinurie et / ou un œdème apparaissant dans jusqu'à 20 semaines de grossesse, résultent souvent d'hypertension chronique ou d'une maladie rénale. Cependant, environ 20% des femmes atteintes de prééclampsie et éclampsie ont systolique <140 mm Hg. Art. Et DBP <90 mm Hg. Art.

Éclampsie - MODS est caractérisée par l'apparition simple ou multiple d'une convulsion (sans rapport avec d'autres maladies du cerveau) chez les patients présentant une prééclampsie pendant la grossesse, l'accouchement ou dans les 7 jours post-partum. La principale cause des crises est l'ischémie cérébrale, causée par un dysfonctionnement de la paroi vasculaire. L'œdème cérébral chez les femmes enceintes atteintes d'éclampsie est rarement détecté, le plus souvent il s'agit d'une pathologie yatogène (traitement irrationnel par perfusion-transfusion) ou secondaire (anoxie pendant les convulsions).

Pour s'assurer que le diagnostic d'hypertension est objectif et que le traitement est optimal, une stricte adhésion aux règles de mesure de la pression artérielle est nécessaire. La pression artérielle doit être mesurée au repos en triple avec un intervalle de 1 min (la valeur moyenne est proche de la vraie) sur les extrémités supérieures et inférieures (diagnostic ACC) dans la position sur le côté gauche. Il est nécessaire de sélectionner le brassard correct et d'enregistrer le DBP.

La protéinurie est la perte de 300 mg de protéines dans l'urine quotidienne ou de plus de 1 g / L dans n'importe quelle portion.

L'œdème survient chez 80% des femmes enceintes en bonne santé et est souvent dû au syndrome de l'ACC (par conséquent, une évaluation complète est nécessaire).

Les obstétriciens sont bien conscients de la forme fuyante de la prééclampsie, extrêmement défavorable dans le plan pronostique. À cet égard, il est nécessaire d'évaluer des critères supplémentaires, qui comprennent la thrombocytopénie, la déficience visuelle et la fonction rénale (filtration réduite, oligurie prérénale), l'apparition de symptômes neurologiques.

La réduction du nombre de plaquettes jusqu'à 150 x 103 / ml de moins est révélée chez 30% des femmes enceintes atteintes de prééclampsie. 15% des femmes enceintes souffrant de prééclampsie sévère (souvent avec le développement du syndrome HELLP) ont exprimé une thrombocytopénie - 100 x 103 / ml ou moins.

Violation et autorégulation des vaisseaux cérébraux patence (dysfonction endothéliale CAC et dommages) elle conduit à une ischémie, qui est la cause des troubles visuels (diplopie, photophobie, etc.) et l'apparition des symptômes neurologiques. Chez 80% des femmes enceintes atteintes d'éclampsie, le mal de tête a précédé le développement de l'éclampsie. Les symptômes neurologiques peuvent être une manifestation de l'hypoglycémie, compliquant souvent la prééclampsie.

HELLP syndrome - une forme sévère de réalisation prééclampsie et MODS (avec le développement fréquent de ICE) qui se développe principalement chez les femmes multipares ayant une maternelle élevée (jusqu'à 75%) et périnatale (79: 1000) létales. Les premiers signes du syndrome - la nausée, le vomissement, la douleur épigastrique et l'hypocondre droit, le gonflement marqué. Les changements de laboratoire apparaissent longtemps avant les plaintes décrites. Il est important de déterminer l'activité de la LDH, en tenant compte du degré d'endommagement des hépatocytes et de la sévérité de l'hémolyse. Le taux d'ALT et d'ACT dans le syndrome HELLP est d'environ 0,55. Il convient de noter que, contrairement à de graves changements de laboratoire de base HELLP syndrome prééclampsie atteignent 24-48 heures maximum après l'accouchement. Le développement du syndrome peut être accompagné par des complications graves: DIC (21%), le décollement placentaire (16%), AKI (7,5%), un œdème pulmonaire (6%), la formation de rupture hématomes et sous-capsulaire du foie, décollement de la rétine (0,9%) .

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