Maladies rhinogènes des organes lacrymaux: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Très souvent, les patients souffrant de rhinite aiguë ou chronique, de rhinopathie allergique ou de maladies des sinus paranasaux se plaignent de larmoiement, de démangeaisons oculaires ou, au contraire, de sécheresse de la muqueuse oculaire. Ces symptômes sont dus à l'implication des organes lacrymaux dans un processus pathologique de la cavité nasale.

Les organes lacrymaux constituent un système anatomique et fonctionnel complexe, conçu pour produire et évacuer le liquide lacrymal. Ils sont constitués de glandes lacrymales et de canaux lacrymaux. Anatomiquement et fonctionnellement, ils sont étroitement liés à la cavité nasale, fournissant à sa muqueuse une hydratation supplémentaire (larmes), enrichissant ainsi sa propre sécrétion en substances biologiquement actives et bactéricides.

Anatomie et physiologie. Les glandes lacrymales sont divisées en glandes principales et glandes accessoires. La glande principale est composée de deux parties: orbitaire et palpébrale. Les glandes accessoires sont situées dans le pli de transition et à la jonction entre la conjonctive palpébrale et la conjonctive du globe oculaire. En conditions normales, seules les glandes accessoires fonctionnent. Elles sécrètent 0,5 à 1 ml de larmes par jour, formant ainsi à la surface de la cornée un film précornéen. Sa composition (12 composants), sa viscosité et son humidité sont constantes et équilibrées, lui assurant une transparence optique. Ce film joue un rôle essentiel dans la protection de la cornée contre les particules nocives de l'environnement, le nettoyage des cellules desquamées et la circulation gazeuse entre l'air et la cornée. Le réflexe de clignement assure la distribution uniforme des larmes le long du pôle antérieur du globe oculaire et son nettoyage. La glande principale commence à sécréter des larmes uniquement lorsqu'il y a un besoin d'augmentation de la sécrétion lacrymale (présence de fumée, de vapeurs caustiques, de corps étrangers dans l'atmosphère, sécrétion lacrymale psycho-émotionnelle, etc.).

Le système d'innervation des glandes lacrymales revêt une importance clinique et diagnostique majeure. L'innervation sécrétoire (parasympathique) des glandes lacrymales est assurée par le nerf lacrymal, via les cellules du noyau salivaire supérieur. Le nerf lacrymal naît du nerf ophtalmique, une branche du nerf trijumeau. Ses fibres préganglionnaires, intégrées au nerf intermédiaire, rejoignent le nerf facial, traversent le ganglion géniculé, puis, intégrées au nerf grand pétreux, atteignent le ganglion ptérygopalatin par le canal ptérygoïdien, où les fibres irréganglionnaires se transforment en fibres postganglionnaires.

Les fibres postganglionnaires pénètrent dans le nerf maxillaire par les nerfs ptérygopalatins, puis dans sa branche, le nerf zygomatique, d'où elles rejoignent le nerf lacrymal par la branche de connexion et atteignent la glande lacrymale. L'irritation des terminaisons sensitives des branches du nerf ophtalmique au niveau de la conjonctive entraîne une augmentation du larmoiement. Une altération du larmoiement en cas de paralysie faciale (lésion, compression tumorale du nerf ptérygopalatin, etc.) ne survient que lorsque le nerf facial est lésé au-dessus du nœud géniculé. Le centre du larmoiement réflexe se situe dans la moelle allongée, et le centre des pleurs mentaux dans le thalamus, où se trouve également le centre des mouvements expressifs faciaux accompagnant les pleurs. En plus de l'innervation parasympathique fournie aux glandes lacrymales par les nerfs lacrymaux, elle reçoit également une innervation sympathique, dont les fibres sont fournies aux glandes lacrymales par le plexus sympathique des vaisseaux sanguins provenant du nerf sympathique provenant du ganglion sympathique cervical supérieur.

Le système de drainage lacrymal sert à conduire les larmes et les particules qu'elles contiennent, lavées de la surface de la cornée vers la cavité nasale et se compose du flux lacrymal, du lac lacrymal, des points lacrymaux (supérieurs et inférieurs), des canalicules lacrymaux (supérieurs et inférieurs), du sac lacrymal et du canal nasolacrymal.

Le sac lacrymal et le canal nasolacrymal sont ceux qui intéressent le plus les rhinologues, car beaucoup d'entre eux maîtrisent l'opération de dacryocystorhinostomie et la pratiquent souvent lorsque cela est approprié, en la combinant avec des interventions reconstructives sur la cavité nasale.

Le sac lacrymal est situé sous la peau du coin interne de l'œil, dans la dépression osseuse de la fosse lacrymale, entre les genoux antérieur et postérieur du ligament palpébral interne. La fosse lacrymale est formée par le sillon lacrymal de l'os lacrymal et celui du processus frontal du maxillaire. L'os lacrymal est situé dans la partie antérieure de la paroi médiale de l'orbite. Son bord postérieur est relié à la plaque papillaire, son bord supérieur à la partie orbitaire de l'os frontal, son bord inférieur à la surface orbitaire du maxillaire, et en avant au processus lacrymal de la corne nasale inférieure. L'apex du sac lacrymal se situe légèrement au-dessus du ligament palpébral interne et son extrémité inférieure passe dans le canal lacrymo-nasal. Le sac lacrymal est situé en avant du fascia tarso-orbitaire, c'est-à-dire à l'extérieur de l'orbite; En avant et en dehors, il est recouvert d'un fascia qui part du périoste de la crête lacrymale postérieure et se poursuit jusqu'à la crête lacrymale antérieure. La taille verticale du sac lacrymal est de 1 à 1,5 cm. Ses parois sont constituées d'une muqueuse recouverte d'un épithélium cylindrique à deux couches et de tissu sous-muqueux.

Le canal lacrymo-nasal. Sa partie supérieure se situe dans le canal osseux; sa partie inférieure (membraneuse) présente une paroi osseuse uniquement sur sa face externe; sur les autres côtés, elle est adjacente à la muqueuse nasale. La longueur de la partie membraneuse du canal est de 12 à 14 mm. Le canal s'ouvre par une ouverture sous la cornette nasale inférieure, à la limite de ses tiers antérieur et moyen. Son orifice de sortie est entouré par un plexus veineux de la muqueuse nasale. En cas de rhinite inflammatoire aiguë ou de rhinite vasomotrice-allergique, lorsque ce plexus veineux gonfle, l'embouchure du canal lacrymo-nasal se ferme et un larmoiement se produit. Le même symptôme se produit en cas d'inflammation du sac lacrymal: la dacryocystite.

La dacryocystite se présente sous deux formes: chronique et aiguë, catarrhale et phlegmoneuse. En raison de la relation anatomique étroite entre la muqueuse nasale, le canal lacrymo-nasal et le sac lacrymal, ces derniers peuvent se développer en cas de diverses affections de la muqueuse nasale, ainsi que de processus inflammatoires dans les zones adjacentes au sac lacrymal: sinus maxillaire, os entourant le sac lacrymal, inflammation purulente des paupières, de la glande lacrymale elle-même, etc. La dacryocystite chronique se manifeste par un larmoiement persistant et un écoulement purulent. Ces symptômes s'accompagnent souvent d'une blépharite et d'une conjonctivite. Dans la plupart des cas d'inflammation chronique, un gonflement est observé au niveau du sac lacrymal. En appuyant sur le sac lacrymal, du pus s'écoule des points lacrymaux. La muqueuse des paupières, le pli semi-lunaire et la caroncule lacrymale sont hyperémiques et œdémateux. Le canal lacrymo-nasal est obstrué. En cas de dacryocystite chronique prolongée, le sac lacrymal peut s'étirer considérablement, atteignant la taille d'une cerise, d'une noisette, voire d'une noix.

La dacryocystite aiguë est dans la plupart des cas une complication d'une inflammation chronique du sac lacrymal et se manifeste par un abcès ou un phlegmon, une inflammation purulente du tissu entourant le sac lacrymal. La dacryocystite aiguë ne se développe que rarement. Dans ces cas, le processus inflammatoire se propage le plus souvent aux tissus à partir du sinus maxillaire, du labyrinthe ethmoïdal ou de la muqueuse nasale. Au niveau du sac lacrymal et du côté correspondant du nez et des joues, on observe une hyperémie cutanée sévère et un gonflement extrêmement douloureux. Les paupières sont œdémateuses, la fente palpébrale est rétrécie ou complètement obturée. L'abcès formé s'ouvre spontanément et le processus peut être complètement résorbé, ou une fistule peut persister, par laquelle du pus s'écoule pendant une longue période.

Le traitement de la dacryocystite est chirurgical. Il existe deux types d'abord chirurgical: endonasal et externe. Nous nous concentrerons sur la description de la méthode endonasale de West. Le but de l'opération est de créer une large anastomose entre le sac lacrymal et la fosse nasale. Les indications de l'intervention de West sont les mêmes que celles de la dacryorrhinocystostomie externe. Selon FI Dobromylsky (1945), les avantages de l'intervention de West sont son moindre traumatisme et l'absence de cicatrice postopératoire au visage.

L'opération est réalisée en position assise, sous anesthésie locale: la muqueuse nasale est lubrifiée avec une solution de cocaïne adrénaline à 10-20 %, puis instillée dans le sac lacrymal. L'auteur exclut l'anesthésie endonasale par infiltration, car elle entraîne un rétrécissement du champ opératoire déjà étroit, ce qui complique l'intervention. Une forte concentration de cocaïne, associée à une intolérance individuelle, peut entraîner un choc anaphylactique. Par conséquent, avant l'anesthésie principale, un test de tolérance doit être effectué en lubrifiant la muqueuse nasale avec une solution à 1 % de cet anesthésique. D'autres anesthésiques peuvent être utilisés pour l'anesthésie d'application.

Première étape: excision de la muqueuse de la paroi nasale latérale, en avant du cornet moyen, par des incisions osseuses suivant les lignes délimitant le rectangle ABCD. La muqueuse située dans la zone S est séparée et retirée, exposant l'os sous-jacent. D'autres incisions sont ensuite pratiquées pour former un lambeau plastique à partir de la muqueuse. Ces incisions sont également pratiquées sur l'os le long de l'arête nasale, le long des lignes correspondant au bord du sinus piriforme (BE et EF). Le lambeau CBEF est décollé de l'os sous-jacent, plié le long de la ligne CF et replié vers le bas, prenant ainsi une position correspondant au rectangle.

La deuxième étape consiste à former une ouverture osseuse dans la partie postérieure du processus frontal du maxillaire. Pour retirer l'os en un seul morceau, deux incisions profondes sont pratiquées au ciseau droit sur l'os exposé à l'étape précédente, parallèlement aux lignes AE et DF, à une distance de 1,5 cm l'une de l'autre. L'os est ensuite évidé avec le même instrument perpendiculairement aux deux premières incisions, du haut vers le bas, et retiré à l'aide d'une pince à os. Le sac lacrymal est ainsi exposé.

La troisième étape est la résection de la paroi interne du sac lacrymal. En appuyant sur le coin interne de l'œil, le sac lacrymal est déplacé dans la fosse nasale et sa paroi externe est ouverte par une incision verticale. Un conchotome inséré par cette incision dans la cavité du sac permet de réséquer sa paroi interne. L'ouverture ainsi obtenue dans la paroi interne du sac lacrymal constitue l'anastomose artificielle entre celui-ci et la fosse nasale. Ensuite, le champ opératoire est inspecté à la recherche de fragments osseux résiduels et leur retrait, la cavité de la plaie est lavée avec une solution antibiotique adaptée au microbiote, puis le lambeau B'CFE' séparé est remis en place (BCEF) et pressé avec un tampon.

Le tampon est retiré au bout de 3 jours. En postopératoire, les granulations apparaissant dans la zone d'anastomose sont éliminées avec une solution de nitrate d'argent à 2-5 %. En cas de croissance excessive, les granulations sont retirées à l'aide d'une curette, d'une pince nasale Hartmann ou d'un conchotome nasal. Comme l'a noté FS Bokshteyn (1924, 1956), la guérison complète et stable des patients souffrant de dacryocystite chronique suite à une opération de West est observée dans 98 % des cas, et le larmoiement est rétabli chez 86 % des patients.