Blessures nasales: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les blessures nasales sont classées selon leur origine: domestiques, sportives, industrielles et de guerre. Les plus courantes sont domestiques et sportives. Les blessures domestiques sont causées par un accident ou un conflit résolu à coups de poing. Les blessures accidentelles sont causées par une chute au visage d'une personne intoxiquée ou par un trébuchement sur un obstacle. Ce type de blessure survient le plus souvent chez les enfants. Grâce à l'élasticité de la pyramide nasale et de la structure cartilagineuse, elles n'ont pas de conséquences destructrices immédiates, mais ultérieurement, avec le développement du squelette facial, et en particulier des structures nasales, ces blessures peuvent entraîner diverses dysgénésies, évoquées précédemment.

Chez l'adulte, les blessures domestiques et sportives provoquent des destructions plus importantes au moment de la blessure, car le squelette nasal est plus rigide et fragile. Les blessures professionnelles sont moins fréquentes. Elles surviennent également lors de divers accidents industriels (chutes de hauteur, explosions, impacts de machines en mouvement, etc.). Les blessures de guerre sont causées par des éclats d'obus ou des blessures par balle. Elles s'accompagnent généralement de lésions des tissus profonds du visage et mettent souvent la vie de la victime en danger. Ces blessures surviennent lors d'opérations militaires, mais, comme les blessures par balle, elles peuvent survenir lors d'une tentative de meurtre ou de suicide, ou à la suite d'un accident dû à une manipulation imprudente d'une arme. Les conséquences d'un traumatisme nasal peuvent être associées à des troubles esthétiques ou fonctionnels, ou à une combinaison des deux.

Anatomie pathologique. Le type, la forme et la profondeur des lésions nasales dépendent de nombreux facteurs: densité, masse, vitesse de déplacement de l'objet traumatique, position de la victime, direction du mouvement de la tête (approche, éloignement ou esquive) et direction du vecteur de force à l'origine de la blessure. On distingue des lésions du squelette osseux du nez et de sa structure cartilagineuse, ainsi que des lésions combinées des deux structures de la pyramide nasale, des fractures ouvertes et fermées des os nasaux, des fractures des os nasaux avec ou sans déplacement (latéral et sagittal) avec formation d'un nez « affaissé ». Les fractures ouvertes du nez peuvent s'accompagner de lésions cutanées ou d'une rupture de la muqueuse nasale. Les fractures de la structure cartilagineuse sont le plus souvent observées chez l'adulte en raison du compactage et de la fragilité de la cloison nasale, qui, après 50 ans, se sature souvent en sels de calcium et acquiert une densité osseuse.

Les fractures des os nasaux peuvent être associées à des fractures des parties osseuses du crâne, de la branche ascendante du maxillaire, de l'os zygomatique, ainsi qu'à des contusions et des fractures du processus alvéolaire supérieur et des incisives. Ces lésions relèvent de la compétence des chirurgiens maxillo-faciaux, experts en contention et repositionnement des fractures des os de la face et des mâchoires, par suture osseuse et réimplantation dentaire. Les ORL et rhinologues, quant à eux, sont spécialisés dans le repositionnement des parties luxées de la pyramide nasale et les manipulations endonasales pour restaurer la perméabilité des voies nasales.

Symptômes d'une blessure nasale. Une contusion de la pyramide nasale peut provoquer des réactions réflexes prononcées, allant d'une douleur intense à un choc traumatique, accompagnées de pupilles dilatées, d'une bradycardie, d'une respiration superficielle, d'une pâleur et d'une perte de connaissance. Souvent, en cas de contusions du nez et de la région frontale, selon la force du coup, une commotion cérébrale ou une contusion cérébrale peuvent être observées.

Une contusion grave de la région fronto-nasale doit être classée comme un traumatisme crânien, dont 60 à 70 % des cas impliquent une commotion cérébrale. Les signes de cette dernière sont une perte de connaissance de quelques secondes à quelques minutes; les nausées et les vomissements sont fréquents. Après avoir repris connaissance, les victimes se plaignent de maux de tête, de vertiges, d'acouphènes, de faiblesse, de sueurs et de troubles du sommeil. Une perte de mémoire est fréquente: le patient ne se souvient plus des circonstances de la blessure, ni de la courte période qui l'a précédée et qui l'a suivie. D'autres signes incluent des douleurs oculaires et une diplopie. Il n'y a pas de lésion osseuse du crâne. La pression du liquide céphalorachidien et sa composition ne changent pas significativement. Ces symptômes disparaissent généralement en 2 à 3 semaines, et même plus tôt avec un traitement approprié.

La contusion cérébrale avec traumatisme fronto-nasal est une forme plus grave de lésion cérébrale. Elle se distingue d'une commotion cérébrale par la présence de lésions tissulaires cérébrales, d'hémorragies sous-arachnoïdiennes et, dans certains cas, de fractures de la voûte et de la base du crâne. Étant donné que les lésions nasales massives s'accompagnent souvent de contusions des lobes frontaux du cerveau, il est conseillé de consulter un ORL pour classer les degrés de contusion cérébrale.

Une contusion cérébrale légère se caractérise par une perte de connaissance pendant une période allant de quelques minutes à une heure. Après avoir repris connaissance, les victimes se plaignent généralement de maux de tête, de vertiges, de nausées, etc. Une bradycardie ou une tachycardie, et parfois une hypertension artérielle, peuvent être observées. On observe également un nystagmus, une asymétrie des réflexes tendineux, des symptômes méningés, etc., qui disparaissent généralement 2 à 3 jours après la blessure.

Une contusion cérébrale modérée s'accompagne d'une perte de connaissance d'une durée de quelques dizaines de minutes à six heures. Une amnésie est observée, et des troubles mentaux sont parfois observés. Des vomissements répétés et des troubles transitoires des fonctions vitales sont possibles. Des symptômes méningés évidents se développent généralement. Les symptômes focaux sont déterminés par la localisation de la contusion cérébrale. Il peut s'agir de troubles pupillaires et oculomoteurs, de parésies des membres, de troubles de la sensibilité, de troubles de la parole, etc. En 3 à 5 semaines, ces symptômes disparaissent progressivement, mais peuvent persister longtemps, devenant méta-dépendants du stress, c'est-à-dire récurrents sous une forme atténuée.

Une contusion cérébrale grave se caractérise par une perte de connaissance pouvant aller de quelques heures à plusieurs semaines. Des troubles menaçants des fonctions vitales sont observés, avec troubles de la fréquence et du rythme respiratoires, augmentation ou diminution brutale de la pression artérielle et fièvre. Les symptômes primaires du tronc cérébral prédominent souvent sur le plan neurologique: mouvements oculaires flottants, parésie du regard, dilatation ou constriction des pupilles, troubles de la déglutition, modification du tonus musculaire, réflexes plantaires pathologiques, etc. Dans les premiers jours suivant la blessure, ces symptômes masquent les signes focaux de la contusion cérébrale, qui, lorsque les lobes frontaux sont touchés, se distinguent par leurs caractéristiques propres. Des crises généralisées ou focales et des signes d'œdème cérébral sont parfois observés. Les symptômes cérébraux généraux, et plus particulièrement focaux, régressent lentement; des troubles moteurs résiduels prononcés et des modifications de la sphère mentale sont souvent observés.

Les symptômes objectifs d'un traumatisme nasal comprennent un gonflement et des ecchymoses des deux côtés de l'arête du nez, s'étendant au visage et aux paupières inférieures, et parfois à l'espace sous-conjonctival. Les fractures ouvertes se caractérisent par une lésion cutanée, un saignement externe ou une plaie recouverte de croûtes sanglantes. Les fractures des os du nez et de la structure cartilagineuse se caractérisent par un déplacement de la pyramide nasale ou un affaissement de l'arête du nez. La palpation de la zone fracturée provoque une douleur aiguë, une sensation de crépitation et une mobilité de l'arête du nez. Dans certains cas, un emphysème se produit au niveau de la zone fracturée et des tissus environnants, se manifestant par une augmentation du volume tissulaire et une crépitation de bulles d'air. L'emphysème survient lorsque la muqueuse nasale est endommagée et qu'une difficulté à respirer par le nez survient en raison d'un hématome et d'un œdème traumatique lorsque la victime tente de se moucher. L'emphysème apparaît initialement à la racine du nez, puis s'étend aux paupières inférieures, au visage et peut même atteindre le cou. Un emphysème particulièrement prononcé est observé lors de fractures ethmoïdo-orbitaires. En cas de lésions particulièrement graves de la région fronto-nasale, accompagnées de fractures de la base du crâne et de ruptures de la dure-mère, on observe une liquorrhée nasale.

Lors d'une rhinoscopie antérieure, des caillots sanguins, un déplacement de la cloison nasale et son épaississement dû à un hématome sous-périosté sont détectés dans les fosses nasales. Les cornets nasaux sont dilatés, obstruant les fosses nasales. Le diagnostic final est établi par une radiographie du nez de profil, ainsi que par des projections visualisant les sinus paranasaux et l'ethmoïde.

L'évolution clinique d'une lésion nasale dépend de sa gravité, de la présence de phénomènes de luxation et du degré d'implication cérébrale dans le processus traumatique. Les lésions nasales guérissent souvent spontanément sans intervention médicale, mais elles peuvent ensuite entraîner un syndrome de Turner ou d'autres déformations nécessitant des interventions de chirurgie plastique.

Le traitement est déterminé par le moment de la blessure, sa gravité et le type de troubles anatomiques. En cas de blessures récentes graves caractérisées par des fractures ou des plaies ouvertes, une fragmentation squelettique, un déplacement latéral ou un affaissement de l'arête nasale, une intervention chirurgicale adaptée au type et à la gravité de la blessure est pratiquée. Dans ce cas, les fragments déplacés sont repositionnés, les fosses nasales et la forme externe du nez sont restaurées, de préférence à l'aide d'une photographie de la victime. Des sutures atraumatiques sont appliquées sur la plaie; en cas de rupture et de perte tissulaires, une autoplastie libre est pratiquée, par prélèvement d'un lambeau cutané sur une partie non velue du corps ou de l'avant-bras.

L'intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie locale et par infiltration ou sous anesthésie générale, en respectant les règles d'asepsie et d'antisepsie. L'intervention se termine par un tamponnement nasal et la pose d'un pansement fixateur et d'une attelle métallique angulaire sur l'arête du nez. Les tampons intranasaux, imbibés d'une solution antibiotique à l'aide d'une seringue et d'une aiguille, peuvent être conservés jusqu'à 4 à 5 jours. Ils sont ensuite retirés et, après un lavage des fosses nasales avec une solution antiseptique stérile, les fosses nasales sont à nouveau tamponnées (sans serrer) pendant 1 à 2 jours, avant d'être définitivement retirés. Le pansement fixateur externe est conservé jusqu'à 10 jours. Après son retrait, le gonflement du nez et des tissus environnants diminue légèrement, puis disparaît après 2 à 3 jours. Après l'opération, des antibiotiques, des analgésiques, des sédatifs, de la vitamine C et du Strong6 sont prescrits, ainsi que du sérum antitétanique. En cas de perte sanguine importante, des substituts sanguins intraveineux sont administrés, ainsi que des transfusions de sang frais citraté et de globules rouges. Toute victime présentant une lésion nasale et des maux de tête doit être examinée par un neurologue avant l'intervention. En cas de commotion cérébrale ou d'ecchymose cérébrale, le neurologue détermine les indications et les contre-indications de la chirurgie.

Évolution postopératoire. Au cours des 2 à 3 premiers jours, on observe un gonflement du visage et des ecchymoses autour des yeux, parfois assez importantes, qui disparaissent vers la fin de la 2e semaine suivant la blessure ou l'opération.

Après un traumatisme ou une intervention chirurgicale, certains patients subissent une augmentation de la température corporelle jusqu’à 38°C, causée par un stress traumatique ou une commotion cérébrale.

Dans les cas où un traitement chirurgical approprié n'a pas été effectué dans les 2 jours suivant la blessure en raison d'une infection de la plaie, l'intervention chirurgicale est reportée jusqu'à la guérison complète et la consolidation finale des fragments.

Lorsque des adhérences cicatricielles se forment dans la cavité nasale et sa déformation externe, une intervention chirurgicale visant à réhabiliter les fonctions respiratoires et cosmétiques du nez est réalisée au plus tôt 4 à 6 mois plus tard, période pendant laquelle le processus de cicatrisation est finalement terminé.

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