Septicémie suppurée du post-partum - Diagnostic

Les données de laboratoire montrent une leucocytose prononcée, un décalage à gauche de la formule, une anémie et une augmentation de la VS. Des modifications de la fonction protéique du foie sont observées (diminution des protéines totales, dysprotéinémie avec déficit en albumine, forte diminution du coefficient albumine-globuline à 0,6). Le taux de molécules moyennes est 3 à 4 fois supérieur à la normale.

L'évolution prolongée du processus purulent affecte la fonction rénale - presque tous les patients présentent une protéinurie (jusqu'à 1%), une leucocyturie (jusqu'à 20 dans le champ de vision), une hématurie et une cylindrurie.

L'échographie est l'une des méthodes diagnostiques les plus instructives pour les complications post-césariennes. L'analyse des échographies réalisées chez des patientes présentant des complications tardives de césarienne nous a permis d'identifier un certain nombre de signes caractéristiques communs à toutes les patientes, indiquant la présence d'endométrite et une perturbation des processus de réparation au niveau de la suture ou de la cicatrice utérine:

• subinvolution de l'utérus;
• élargissement et expansion de la cavité utérine;
• la présence d'inclusions de taille et d'échogénicité variables dans la cavité utérine (liquide séreux intracavitaire, pus); la présence de structures écho-positives linéaires sur les parois de l'utérus (sous la forme d'un contour intermittent ou continu), reflétant le dépôt de fibrine;
• hétérogénéité du myomètre (au niveau de la cicatrice, des parois antérieures et postérieures de l'utérus);
• modifications locales de la structure du myomètre dans la zone des sutures sous forme de zones d'échogénicité réduite en forme de papillon ou de cône (zone d'infiltration);
• trouble circulatoire local dans la zone cicatricielle, se traduisant par une diminution du débit sanguin volumétrique et une augmentation des indices de résistance vasculaire.

L'indicateur principal de l'examen échographique, typique uniquement pour les patients présentant une suture utérine incompétente, était la déformation de la cavité dans la zone de la cicatrice (contours externes et internes), une rétraction locale a été déterminée et une « niche » a été visualisée dans la zone de la cicatrice postopératoire.

Chez les patientes présentant des complications purulentes de césarienne, le complexe diagnostique suivant a un pronostic favorable:

• élargissement et expansion de la cavité utérine de 0,5 à 1,0 cm;
• déformation de la cavité dans la zone de la cicatrice (présence d'une rétraction locale ne dépassant pas 0,5 cm de profondeur);
• la présence d'inclusions de taille et d'échogénicité variables dans la cavité utérine (liquide séreux intracavitaire, pus); la présence de structures écho-positives linéaires sur les parois de l'utérus (sous la forme d'un contour intermittent ou continu) d'une épaisseur de 0,2 à 0,3 cm, reflétant le dépôt de fibrine;
• modifications locales de la structure du myomètre sous forme de zones d'échogénicité réduite dans la zone des sutures (zone d'infiltration) d'une taille ne dépassant pas 1,5) 4,5 cm;
• trouble circulatoire local dans la zone cicatricielle, se manifestant par une diminution du débit sanguin volumétrique et une augmentation des indices de résistance vasculaire à S/D 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (signes d'ischémie locale) avec des indices S/D de 2,2-2,8, IR 0,34-0,44 dans la zone de la moitié supérieure de la paroi antérieure et de la paroi postérieure de l'utérus.

Les deux séries de données échographiques suivantes chez les patientes présentant des complications de césarienne sont pronostiques défavorables, indiquant la présence d'une panmétrite locale ou totale et la nécessité d'un traitement chirurgical.

La panmétrite locale est caractérisée par:

• subinvolution de l'utérus;
• élargissement et expansion de la cavité utérine de 1,0 à 1,5 cm;
• déformation de la cavité dans la zone cicatricielle, présence d'une « niche » d'une profondeur de 0,5 à 1,0 cm (défaut tissulaire partiel);
• la présence de multiples inclusions hétérogènes écho-positives (contenu purulent) dans la cavité utérine, la présence de structures écho linéaires de 0,4 à 0,5 cm d'épaisseur sur les parois de la cavité utérine; modifications locales de la structure du myomètre dans la zone de la cicatrice dans une zone mesurant 2,5 x 0,5 cm sous la forme d'inclusions multiples de densité d'écho réduite avec des contours flous;
• trouble circulatoire local dans la zone cicatricielle - absence de la composante diastolique du flux sanguin, ce qui indique une perturbation brutale de l'apport sanguin au tissu, conduisant à sa nécrose focale.

Le complexe diagnostique échographique suivant indique une panmétrite totale:

• subinvolution de l'utérus;
• expansion de la cavité utérine sur toute sa longueur de plus de 1,5 cm;
• déformation marquée de la cavité dans la zone de la cicatrice: une « niche » en forme de cône est déterminée, dont le sommet atteint le contour extérieur de la paroi antérieure de l'utérus (divergence complète des sutures);
• plusieurs structures écho-positives hétérogènes sont déterminées dans la cavité utérine, sur les parois de la cavité utérine - structures écho-positives d'une épaisseur supérieure à 0,5 cm;
• il existe une modification diffuse de la structure du myomètre de la paroi antérieure de l'utérus sous forme d'inclusions multiples d'échogénicité réduite aux contours flous (zones de microabcès);
• dans la zone de la cicatrice entre la paroi antérieure de l'utérus et la vessie, une formation hétérogène avec une capsule dense (hématome ou abcès) peut être déterminée;
• il y a une forte diminution de l'apport sanguin à la paroi antérieure de l'utérus (il n'est pas possible de visualiser les courbes de vitesse du flux sanguin) avec une augmentation du flux sanguin dans la zone de la paroi postérieure S/D inférieur à 2,2 et IR supérieur à 0,5;
• Des signes échographiques d'hématomes, d'abcès ou d'infiltrats dans le paramètre, le bassin et la cavité abdominale peuvent être déterminés.

La méthode de contraste supplémentaire de la cavité utérine lors de l'échographie permet de compléter l'image échographique.

Pour réaliser l'examen, un cathéter muni d'un ballonnet en latex est inséré dans la cavité utérine. Pour redresser la cavité utérine, selon son volume, 5 à 50 ml de solution stérile sont injectés dans le ballonnet par le cathéter, sous contrôle échographique. Cette méthode se compare avantageusement aux méthodes connues (hystéroscopie, hystérosalytographie) par sa simplicité, son accessibilité et sa sécurité, puisque le liquide stérile de la cavité utérine se trouve dans un espace clos (dans le ballonnet). En cas de défaut de suture postopératoire, le reflux de liquide au-delà de la cavité infectée est exclu, ce qui prévient le risque de généralisation de l'infection.

En cas de rupture de suture utérine, on constate une lésion de la paroi utérine au niveau du segment inférieur, mesurant entre 1,5 x 1,0 cm et une divergence totale des sutures, due à la saillie du ballonnet hors de la cavité utérine vers la vessie. Il est à noter que la qualité des échogrammes est toujours meilleure, car la « zone d'intérêt » – la paroi antérieure de l'utérus – est située entre deux milieux aqueux – une vessie remplie et un ballonnet contenant du liquide dans la cavité utérine; même les ligatures individuelles au niveau de la suture utérine sont visualisées. Cette méthode permet de déterminer de manière fiable les indications chirurgicales.

Hystéroscopie

En cas de signes cliniques ou échographiques d'endométrite après un accouchement spontané, et surtout après un accouchement opératoire, il est recommandé à toutes les patientes de subir une hystéroscopie. Le taux d'information de l'hystéroscopie dans le diagnostic de l'endométrite post-partum et postopératoire est de 91,4 %, soit le plus élevé de toutes les méthodes de recherche, hors examen pathomorphologique (100 %).

Une technique d'hystéroscopie a été développée, réalisable dès le deuxième jour du post-partum, quel que soit le mode d'accouchement. L'examen est réalisé à l'aide d'un dispositif en série utilisant des milieux stériles liquides (solution de glucose à 5 %, sérum physiologique).

Caractéristiques de la réalisation d'une hystéroscopie chez les patientes obstétricales:

1. Pour une meilleure visualisation de la paroi antérieure de l'utérus, il est conseillé de placer la patiente sur une chaise gynécologique avec l'extrémité pelvienne surélevée de 40 degrés.
2. Afin d'examiner au maximum la suture postopératoire sur l'utérus, il est nécessaire d'utiliser un hystéroscope avec une optique biseautée à 70 degrés.
3. Après le traitement des organes génitaux externes sous anesthésie intraveineuse, le col de l'utérus est fixé avec une pince à balle, puis le canal cervical (si nécessaire) est élargi avec des dilatateurs de Hegar (jusqu'au n° 9). L'examen et les manipulations sont effectués sous un flux continu de liquide à raison de 800 à 1200 ml. Il est souhaitable, et si des signes d'inflammation sont détectés, d'ajouter un antiseptique: une solution de dioxidine à 1 % à raison de 10 ml pour 500 ml de solution.

Avantages de l'hystéroscopie: lors de l'hystéroscopie, le diagnostic de l'endométrite et sa forme sont clarifiés, l'état des sutures sur l'utérus est évalué, une ablation chirurgicale soigneuse (de préférence une aspiration sous vide ou une biopsie ciblée) du tissu nécrotique, du matériel de suture coupé, des caillots sanguins, des restes de tissu placentaire est effectuée, la cavité utérine est désinfectée avec des solutions antiseptiques (chlorhexidine, dioxidine).

L'expérience des principales cliniques nationales, où sont concentrées les patientes présentant de graves complications purulentes et septiques après césarienne, a montré qu'un curetage total des parois de la cavité utérine viole la barrière protectrice – la crête de granulation de la membrane basale – et ouvre la voie à la généralisation de l'infection. La méthode la plus douce actuellement devrait être l'ablation ciblée du tissu nécrotique destructeur, c'est-à-dire des restes de l'ovule, sous contrôle hystéroscopie.

Le risque de reflux de liquide de la cavité utérine vers la cavité abdominale via les trompes de Fallope est pratiquement inexistant. Cela est dû au fait que le reflux de liquide vers la cavité abdominale se produit lorsque la pression utérine dépasse 150 mm H₂O. Il est impossible de créer une telle pression lors d'un examen hystéroscopique, car le débit de liquide sortant du canal cervical est largement supérieur à son débit entrant par l'hystéroscope.

Le tableau hystéroscopique de l'endométrite est caractérisé par les signes généraux suivants:

• dilatation de la cavité utérine;
• une augmentation de la longueur de la cavité utérine qui ne correspond pas à la période normale d’involution post-partum;
• présence d'eau de lavage trouble;
• la présence de dépôts fibrineux non seulement dans la zone du site placentaire, mais également dans d'autres zones de l'utérus, y compris dans la zone de la cicatrice;
• formation d'adhérences dans la cavité utérine.

Il existe des signes hystéroscopiques caractéristiques pour différents types d'endométrite post-partum (endométrite, endométrite avec nécrose du tissu décidual, endométrite causée par des restes de tissu placentaire).

Ainsi, en cas d'endométrite fibrineuse, le tableau hystéroscopique est caractérisé par la présence d'un revêtement blanchâtre sur les parois de l'utérus, plus prononcé dans la zone du site placentaire et de la zone de suture, ainsi que par des flocons de fibrine dans les eaux de lavage (le tableau « tempête de neige »).

Dans l'endométrite purulente, la cavité utérine contient du pus, l'endomètre est lâche, de couleur pâle et ressemble à un nid d'abeilles d'où suinte du pus; l'eau de lavage est trouble et a une odeur.

L'endométrite avec nécrose du tissu décidual est caractérisée par la présence d'une petite quantité de liquide « ichoreux » hémorragique dans la cavité utérine; les zones de l'endomètre sont de couleur foncée ou noire, contrastant fortement avec le reste de la surface endométriale.

L'endométrite avec rétention de tissu placentaire se distingue de celles décrites ci-dessus par la présence dans la zone du site placentaire d'une formation volumétrique de couleur bleuâtre, d'aspect spongieux, suspendue dans la cavité utérine.

Les signes suivants indiquent la présence d'une rupture de suture sur l'utérus dans le contexte d'une endométrite:

• la présence de signes généraux d'endométrite (dilatation de la cavité utérine, plaque fibrineuse sur ses parois, formation d'adhérences, caractère trouble ou purulent de l'eau de lavage) ou spécifiques (voir ci-dessus) d'endométrite;
• gonflement de la cicatrice, courbure de l'utérus le long de la cicatrice et, par conséquent, lochio ou pyomètre;
• fixation d'une bulle de gaz dans la zone du défaut de soudure;
• ligatures affaissées, nœuds pendants dans la cavité utérine, présence libre de fils dans la cavité utérine et eaux de lavage;
• détection de zones sombres ou noires de l'endomètre dans la zone de suture, contrastant fortement avec le reste de la surface endométriale, ce qui est un signe de mauvais pronostic indiquant des modifications purulentes-nécrotiques irréversibles du segment inférieur associées à la fois à une violation de la technique chirurgicale (une incision très basse sans maintenir la nutrition de la partie inférieure du col de l'utérus, une hémostase non systématique - l'application de sutures massives ou fréquentes, « tirant » les ganglions lors de l'alignement des bords de la plaie, la ligature de l'artère utérine), et étant le résultat d'une inflammation nécrobiotique (flore anaérobie ou putréfiante);
• visualisation du défaut de la suture postopératoire, qui ressemble à une « niche » ou à des « niches », c'est-à-dire à une « rétraction » en forme d'entonnoir de taille et de profondeur variables; en règle générale, la zone du défaut est toujours « couverte », c'est-à-dire délimitée de la cavité abdominale libre par la paroi postérieure de la vessie et le pli vésico-utérin, par conséquent, lors de l'insertion d'un hystéroscope dans la « niche », la paroi postérieure de la vessie ou le pli vésico-utérin peuvent être visualisés;
• parfois, un trajet de fistule formé est déterminé (en cas de fistules utéro-vésicales), dans ce cas, lorsque du bleu de méthylène est introduit dans la vessie, ce dernier est déterminé dans la cavité utérine (et vice versa); la réalisation d'une cystoscopie précise l'emplacement et la taille de l'ouverture de la fistule dans la vessie (en règle générale, la paroi postérieure est blessée) et sa relation avec les bouches des uretères.

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