Maladies du sein: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les glandes mammaires font partie du système reproducteur féminin, les tissus des glandes mammaires sont des cibles pour les hormones stéroïdes ovariennes, la prolactine, les hormones placentaires et indirectement les hormones provenant d'autres glandes endocrines du corps.

Traditionnellement, les oncologues interviennent dans le diagnostic et le traitement des maladies du sein. Cependant, récemment, les obstétriciens et gynécologues se sont intéressés de plus près au problème des maladies bénignes du sein.

Facteurs de risque de développement de maladies du sein

Actuellement, des conditions ont été identifiées qui contribuent à l’apparition et au développement de maladies des glandes mammaires, ce qui permet d’identifier un groupe de femmes présentant un risque accru de maladie.

Étant donné que les maladies bénignes et le cancer du sein ont beaucoup en commun en termes de facteurs étiologiques et de mécanismes pathogéniques, les facteurs de risque de leur développement sont en grande partie identiques.

Le facteur héréditaire est d’une importance primordiale: la présence de maladies bénignes et malignes chez les parents de la lignée maternelle.

L’un des facteurs indésirables les plus courants est la salpingo-ovarite chronique, car l’inflammation perturbe la production d’hormones sexuelles.

La plupart des patientes atteintes de diverses formes de mastopathie présentent une pathologie thyroïdienne. L'hypothyroïdie multiplie par 3,8 le risque de mastopathie.

Diverses maladies du foie, des voies biliaires et de la vésicule biliaire contribuent au développement de la mastopathie. Le foie joue un rôle majeur dans le métabolisme des œstrogènes endogènes en excès. Dans ces conditions, cette capacité est réduite, voire perdue, entraînant une augmentation du taux d'hormones.

Parmi les autres facteurs de risque, l'obésité peut jouer un rôle, notamment lorsqu'elle est associée au diabète et à l'hypertension artérielle. On sait qu'avec la présence de cette triade, le risque de mastopathie, ainsi que de cancer du sein, est multiplié par trois.

Un autre facteur de risque de développement de changements dyshormonaux dans les glandes mammaires est la carence en iode, qui contribue aux perturbations du système hypothalamus-glande mammaire.

Une femme présente un risque élevé de tomber malade en cas de stress, de névrose, de dépression, c'est pourquoi le stress chronique est l'un des facteurs de développement de la mastopathie.

Les déséquilibres hormonaux dans le corps féminin sont également causés par une activité sexuelle irrégulière, qui peut contribuer au développement de processus pathologiques dans la glande mammaire.

Les facteurs de risque indirects comprennent la dépendance à l’alcool et au tabac.

Le risque de développer une maladie du sein peut être augmenté par l’exposition aux rayonnements ionisants.

Les blessures et les microtraumatismes de la glande mammaire peuvent avoir de graves conséquences sur le développement de maladies de la glande mammaire.

L'interruption artificielle de grossesse augmente significativement le risque de développer une pathologie des glandes mammaires. Après un avortement, les processus prolifératifs des glandes mammaires cessent et le tissu subit un développement inverse. Ces modifications régressives se produisent de manière inégale, ce qui peut entraîner une altération de la structure des glandes.

Le risque de développer une mastopathie et un cancer du sein augmente sous l’influence de facteurs défavorables tels que l’absence de grossesse ou une première grossesse tardive, l’absence d’allaitement.

Les femmes ayant donné naissance à deux enfants avant l'âge de 25 ans ont un risque trois fois moins élevé de développer des maladies du sein que celles n'en ayant eu qu'un seul. L'âge est également un facteur de risque important de cancer: l'incidence du cancer du sein augmente avec l'âge et atteint, selon certains auteurs, jusqu'à 30 % à 75 ans.

Un lien a été établi entre un risque accru de la maladie et l’apparition précoce des règles et leur arrêt tardif.

Les facteurs qui ont un effet protecteur comprennent l’accouchement précoce (20-25 ans), l’allaitement et le nombre de naissances (plus de deux) avec lactation complète.

Souvent, les facteurs étiologiques sont interdépendants, créant un contexte général défavorable. La complexité de l'évaluation de l'ensemble des facteurs étiologiques impose un examen complet et régulier (auto-examen des glandes mammaires, mammographie, consultation chez un mammologue) pour chaque femme.

Diagnostic des maladies du sein

Examen clinique

L'examen débute par une analyse de l'anamnèse. Les données sur les facteurs de risque des maladies du sein sont essentielles pour comprendre les causes de leur apparition.

Ensuite, ils précisent les plaintes, le moment de leur apparition, le lien avec le cycle menstruel, la présence d'écoulements des mamelons, leur couleur, leur consistance, leur durée et leur constance.

Un examen objectif comprend une inspection et un examen manuel, qui déterminent le degré de formation des glandes, la forme, la taille, l'état de la peau et du mamelon.

Une palpation superficielle et profonde des glandes et des ganglions lymphatiques est réalisée; la présence de compactions et leur nature sont révélées. Une attention particulière est portée aux formations nodulaires existantes.

La palpation est réalisée en position verticale et horizontale. Elle permet de déterminer la localisation de la tumeur, sa taille, ses limites, sa consistance et ses relations avec les tissus sous-jacents. Elle est d'abord réalisée par de légers effleurements de la pulpe des 2e, 3e et 4e doigts, posés à plat sur la glande mammaire palpée. La palpation est ensuite plus profonde, mais elle doit également être indolore. La palpation de la glande mammaire en position horizontale peut grandement faciliter le diagnostic des tumeurs minimes et leur distinction avec une hyperplasie dyshormonale. Dans cette position, la glande mammaire devient plus molle, ce qui permet de détecter de petites zones de compaction. De plus, en position horizontale, les zones d'hyperplasie dyshormonale deviennent plus molles au toucher, voire indétectables, tandis que la consistance du ganglion tumoral reste inchangée par rapport à l'examen en position debout.

Échelle d'évaluation des changements détectés dans les glandes mammaires

Chiffrer	Caractéristiques des zones palpées	Conclusion clinique
3	Dans l'une ou les deux glandes mammaires, des zones localisées de compaction sont clairement définies sur un fond de	Fibroadénomatose localisée sur fond de fibroadénomatose diffuse
2	Dans l'une ou les deux glandes utérines, des zones compactées sans contours clairs sont déterminées sur fond de fibroadénomatose diffuse	Fibroadénomatose localisée sur fond de fibroadénomatose diffuse
1	Des zones à grains fins de compaction diffuse sont détectées dans une ou les deux glandes mammaires	Fibroadénomatose diffuse kystique ou fibreuse
0	À la palpation, la structure des glandes est uniforme.	Absence de signes physiques d'un processus pathologique

Une évaluation objective de l’état des glandes est basée sur des données d’examen et de palpation, ainsi que sur des études mammographiques, échographiques et autres études spéciales du tissu des glandes mammaires.

Méthodes de laboratoire et instrumentales de recherche sur les maladies des glandes mammaires

Méthodes de laboratoire

Un élément obligatoire d'un examen complet des patientes atteintes de maladies du sein est la détermination du statut hormonal individuel de la femme; tout d'abord, le niveau de prolactine et d'œstrogène.

Afin d'étudier la probabilité de développer des processus pathologiques au niveau des glandes mammaires, la définition de marqueurs tumoraux a été proposée au cours des deux dernières décennies. Les données de la littérature indiquent une augmentation de ces marqueurs chez les femmes présentant des formes diffuses prononcées de mastopathie. Il est plus rationnel de déterminer le rôle des marqueurs dans la prédiction de la survenue d'une pathologie mammaire chez les patientes présentant des facteurs génétiques ou anamnestiques de prédisposition à un processus malin ou des formes prolifératives de mastopathie.

Les marqueurs tumoraux tels que l'antigène carcinoembryonnaire (ACE), les antigènes de haut poids moléculaire CA-125 et CA19-9 et l'antigène associé au cancer de type mucine (ARM) permettent de surveiller l'efficacité du traitement.

Méthodes de rayonnement

Mammographie. La précision du diagnostic mammographique varie de 75 à 95 %. Le pourcentage élevé de faux négatifs est dû au fait que chez les femmes jeunes, notamment pendant l'allaitement, les ganglions et les tumeurs sont difficiles à distinguer sur le fond dense de la glande. Pour cette raison, il est jugé inapproprié de réaliser une mammographie chez les femmes de moins de 30 ans. La détection d'une tumeur dans le contexte d'une mastopathie est très difficile. Dans ces conditions, un ganglion tumoral n'est détecté que dans 50 % des cas. La taille minimale d'une tumeur détectée par mammographie est de 0,5 à 1,0 cm.

Il est conseillé de réaliser cette étude entre le 5e et le 12e jour du cycle menstruel.

La mammographie aux rayons X doit être réalisée chez les femmes de plus de 35 ans, dans les cas où la tumeur n'est pas clairement palpable; lorsque la formation est localisée directement derrière le mamelon; avec du tissu adipeux prémammaire développé; des changements involutifs prononcés dans le tissu de la glande mammaire; comme méthode d'examen de dépistage (Fig. 15.2).

Actuellement, il est recommandé aux femmes de plus de 40 ans de passer une mammographie tous les deux ans, et après 50 ans, une fois par an. En cas de compactions locales, déterminées par palpation, une mammographie est pratiquée chez les femmes de tout âge.

La pneumomammographie est utilisée pour améliorer le contour d'un ganglion situé en profondeur dans le tissu mammaire, ainsi que pour les tumeurs situées à la périphérie de la glande (au bord du sternum, dans la projection des processus sous-claviers et axillaires), pour lesquelles l'obtention d'une image radiographique est difficile. L'examen radiographique est réalisé après l'introduction de 200 à 500 ml de protoxyde d'azote à travers plusieurs aiguilles situées dans différents quadrants des glandes mammaires.

La pneumocystographie est une méthode diagnostique différentielle complémentaire pour les formes kystiques de fibroadénomatose et de cystadénopapillomes. Après ponction du kyste et évacuation de son contenu, 10 ml d'air sont introduits dans la cavité. La radiographie permet de tracer la structure des parois du kyste et le relief de sa surface interne.

La ductographie ou galactographie est une méthode utilisée pour diagnostiquer les tumeurs canalaires non palpables. Son contenu informatif est de 80 à 90 %.

L'électroradiographie (xérographie) est une méthode informative, mais son inconvénient est la dose élevée d'exposition aux radiations, qui est 3 fois plus élevée que la dose en mammographie conventionnelle.

Échographie. Cette méthode diagnostique doit être privilégiée: lors de l'examen des patientes de moins de 30 ans, lorsque la lésion est localisée dans des zones de la glande mammaire difficiles d'accès pour la mammographie (apophyse sous-clavière, sillon sous-mammaire, espace rétromammaire, axillaire), lors du diagnostic différentiel des formations solides et kystiques, et lors de la réalisation d'une biopsie par ponction ciblée. Le contenu informatif de la méthode est de 87 à 98 %.

La mammographie et l’échographie sont des méthodes complémentaires.

Tomodensitométrie. Une méthode très instructive pour examiner les patientes dont les données de tomodensitométrie conventionnelle sont incertaines et dont les glandes mammaires sont denses. La tomodensitométrie permet de détecter des tumeurs jusqu'à 2 mm, d'évaluer leur extension et de poser un diagnostic différentiel de mastopathie et de néoplasie maligne.

Imagerie par résonance magnétique (IRM). L'innocuité de la procédure, combinée à la bonne exécution des coupes de direction arbitraire, permet d'envisager qu'elle deviendra l'une des méthodes les plus performantes. Cependant, un signe précoce de cancer, comme les microcalcifications, n'est pas visible avec l'IRM.

Transillumination (diaphanoscopie). Cette méthode repose sur l'évaluation des structures de la glande mammaire en lumière transmise. L'examen est réalisé dans une pièce sombre. La source lumineuse est placée sous la glande mammaire et la structure de l'organe est examinée visuellement. Les appareils modernes de diaphanoscopie utilisent une caméra de télévision et un moniteur, ce qui permet d'améliorer le contraste de l'image. Les avantages incontestables de la diaphanoscopie sont son caractère non invasif, l'absence de rayonnement ionisant, son faible coût et la simplicité de l'examen. Cependant, la méthode manque de sensibilité. Son développement est prévu grâce à l'évaluation informatique des résultats et à l'utilisation de lasers à faible énergie de rayonnement.

Méthodes histologiques

La biopsie par ponction consiste à insérer une aiguille dans l'épaisseur du compactage et à aspirer des particules tissulaires à travers celle-ci. Dans 80 à 85 % des cas, l'examen cytologique des ponctions permet de poser un diagnostic. En cas d'hyperplasie dyshormonale, la biopsie par ponction permet d'établir le degré de prolifération et d'atypie de l'épithélium, et de détecter la présence d'une cavité kystique.

La biopsie excisionnelle consiste à exciser la tumeur détectée ainsi qu'une partie du tissu environnant. Si des modifications bénignes de la glande mammaire sont détectées, cette intervention est à la fois thérapeutique et prophylactique.

La trépanobiopsie est réalisée à l'aide d'aiguilles spéciales permettant d'obtenir une colonne tissulaire suffisante pour un examen histologique. La trépanobiopsie peut augmenter le risque de dissémination tumorale. Par conséquent, elle doit être réalisée immédiatement avant le début du traitement antitumoral, et non comme examen de routine pour toutes les patientes présentant une tumeur palpable. Le taux d'information de cette méthode pour le cancer du sein est d'environ 95 %.

L'examen cytologique de l'écoulement mamelonnaire permet de détecter des cellules malignes dans les tumeurs intracanalaires.

Parmi les méthodes citées, les suivantes sont aujourd'hui d'une importance pratique: la mammographie radiographique, l'échographie mammaire, la ponction et la biopsie excisionnelle, ainsi que l'examen cytologique des écoulements mamelonnaires. Les autres méthodes sont rarement utilisées en pratique courante.

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