Maladies thyroïdiennes

Le syndrome thyroïdien est un ensemble de symptômes causés par une pathologie thyroïdienne. Il existe de nombreuses maladies, mais les maladies thyroïdiennes sont prédominantes, donnant un tableau clinique prononcé. Compte tenu de la loi de rétroaction de toutes les maladies endocriniennes, le syndrome doit être examiné en consultation avec un endocrinologue, un gynécologue, un mammologue et d'autres spécialistes, notamment un thérapeute et un neurologue, car les maladies thyroïdiennes s'accompagnent d'une altération de l'activité cardiaque et du fonctionnement du système nerveux. Les goitres peuvent être sporadiques, lorsque des cas sont isolés dans une zone donnée, ou endémiques, lorsque la maladie touche 10 % de la population adulte et 20 % des adolescents.

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Formes

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Adénomes thyroïdiens

Maladies bénignes de la glande thyroïde, souvent étroitement associées pathogéniquement à la pathologie mammaire et aux maladies gynécologiques, en particulier aux adénomes et aux fibroadénomes.

Selon la sécrétion d'hormones thyroïdiennes, l'adénome peut prendre des formes hyperthyroïdienne (toxique), normothyroïdienne et hypothyroïdienne. Contrairement au goitre toxique diffus, l'adénome toxique ne présente pas d'ophtalmopathie. Dans la plupart des cas, cette maladie thyroïdienne ne provoque aucune sensation subjective et aucun trouble fonctionnel n'est détecté à l'examen externe. La palpation révèle une formation molle et élastique (rarement plusieurs), de forme ronde ou ovale, clairement délimitée des tissus environnants par une capsule, lisse, élastique, mobile et indolore. La consistance dépend de l'ancienneté de l'adénome: molle au début, puis plus dense à mesure que la capsule se fibrose. L'échographie et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) renseignent sur la présence, la localisation de l'adénome et l'état de sa capsule. L'état fonctionnel est évalué par un thyrogramme utilisant l'isotope iode 131 (une scintigraphie est également réalisée simultanément) et par la mesure du taux d'hormones thyroïdiennes dans le plasma sanguin. La forme morphologique (microfolliculaire, macrofolliculaire, tubulaire) est déterminée par les données d'une biopsie par ponction.

La tactique est individuelle pour chaque cas, convenue avec un endocrinologue; un traitement absolument chirurgical est indiqué pour les grands adénomes, la forme toxique et la présence de complications.

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Goitre toxique diffus

Maladies auto-immunes de la glande thyroïde, accompagnées d'un hyperfonctionnement et d'une hypertrophie. À l'examen et à la palpation, elle est hypertrophiée, diffuse, mobile et de densité variable.

Selon la loi de rétroaction, la fonction des autres organes endocriniens est inhibée en cas de thyrotoxicose. Tout d'abord, la fonction de l'hypophyse est inhibée, ce qui entraîne une perturbation de la régulation neurohumorale et un dysfonctionnement du système nerveux, tant sympathique que autonome. Chez la femme, on observe diverses formes de dysménorrhée et une mastopathie; chez l'homme, on observe une impuissance testiculaire et une gynécomastie. Les glandes surrénales présentent une fonction diminuée pouvant aller jusqu'au développement d'un hypocorticisme. Le foie et les reins présentent une fonction diminuée et des modifications morphologiques pouvant aller jusqu'au développement d'une dystrophie graisseuse ou granuleuse. Le pancréas présente une labilité de la production d'insuline avec transition vers l'insuffisance, modifications tissulaires dystrophiques. Ceci détermine le développement de troubles dyspeptiques tels que diarrhée, nausées, vomissements et perte de poids. On observe également un hyperfonctionnement du thymus, qui évoque initialement une myopathie, accompagnée d'une faiblesse musculaire sévère, pouvant aller jusqu'au développement d'une myasthénie.

Le complexe symptomatique du dysfonctionnement du système nerveux se manifeste le plus tôt et détermine souvent la gravité et le pronostic de la maladie thyroïdienne: labilité émotionnelle, insomnie, maux de tête, étourdissements; anxiété, transpiration, palpitations et tachycardie, essoufflement, tremblements des mains et de tout le corps. Chez les patients atteints de thyrotoxicose, une ophtalmopathie se développe: les yeux sont grands ouverts (symptôme de Dalrymple), exorbités, brillants, les clignements sont rares (symptôme de Stellwag), les yeux restent grands ouverts même en riant (symptôme de Brahms), les mouvements des globes oculaires sont plus rapides que ceux des paupières, donc en regardant vers le bas, une bande de sclérotique est visible entre la paupière supérieure et l'iris (symptôme d'Eoher), la paupière supérieure est en retard derrière l'iris en regardant vers le bas derrière un objet (symptôme de Graefe), la convergence des globes oculaires est altérée (symptôme de Moebius), les paupières sont pigmentées (symptôme de Jellinek), elles se contractent et se déplacent de manière inégale vers le bas, non parallèles aux globes oculaires (symptôme de Boston), la paupière supérieure tombe spasmodiquement et est en retard derrière le globe oculaire (symptôme de Popov), elles sont œdémateuses et l'œdème de la paupière supérieure a une caractéristique aspect « duveteux » et un œdème sacculaire se forme au niveau de la paupière inférieure (symptôme d'Enroth), et l'œdème est dense et la paupière supérieure est difficile à éverser (symptôme de Gifford).

Tactique: l'endocrinologue effectue un complexe de thérapie médicamenteuse jusqu'à ce que la thyrotoxicose soit soulagée, puis le problème est résolu individuellement:

1. poursuite du traitement médicamenteux de cette maladie thyroïdienne;
2. traitement à l'iode radioactif;
3. effectuer une strumectomie.

L'opération est indiquée en cas de gros organes, d'intolérance aux médicaments utilisés pour le traitement médical, d'impossibilité de thérapie à long terme et d'absence d'effet de la thérapie conservatrice.

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Goitre nodulaire

Les maladies thyroïdiennes les plus courantes sont dues à un manque d'iode dans l'organisme. Elles sont souvent endémiques.

Selon la loi de rétroaction, en cas de carence chronique en iode, l'hypophyse est activée, stimulant la fonction thyroïdienne. Ce phénomène entraîne une hyperplasie de la glande thyroïde à certains endroits, où se forment des kystes et des calcifications fibreuses, responsables de la formation de ganglions. Le cortex surrénalien est déprimé, ce qui se manifeste par une instabilité mentale, notamment en situation de stress, et une sensibilité accrue à la douleur. Les fonctions de la glande thyroïde ne sont pas altérées à long terme. Sa croissance est très lente (pendant des années, voire des décennies), ce qui la distingue du cancer.

L'hyperplasie peut être diffuse, nodulaire ou mixte. À la palpation, l'hyperplasie diffuse révèle une surface lisse et une consistance élastique; l'hyperplasie nodulaire révèle une formation élastique dense, indolore et mobile dans l'épaisseur; l'hyperplasie mixte révèle des ganglions ou un ganglion sur fond d'hyperplasie. Les ganglions lymphatiques régionaux ne sont pas impliqués dans le processus.

Le principal signe clinique d'une maladie thyroïdienne est une hypertrophie de l'organe, qui permet de déterminer le degré de développement du goitre nodulaire:

• 0 degré - non visible et non déterminé par palpation;
• Grade I - non visible à l'examen, mais à la palpation lors de la déglutition, l'isthme est déterminé et les lobes peuvent être palpés;
• Grade II – la glande thyroïde est visible à l’examen lors de la déglutition, est clairement définie par la palpation, mais ne modifie pas la configuration du cou;
• Grade III – une glande thyroïde hypertrophiée modifie la configuration du cou sous la forme d’un « cou épais »;
• IV degré - la glande thyroïde est visible lors de l'examen et modifie la configuration du cou sous la forme d'un goitre saillant;
• Grade V – l’organe élargi entraîne une compression de la trachée, des organes médiastinaux et des troncs neurovasculaires.

Le diagnostic est confirmé par échographie et imagerie par résonance magnétique. La thyréographie révèle une augmentation de l'absorption d'iode, et les scanogrammes révèlent une hypertrophie diffuse et uniforme de la glande thyroïde, ainsi que des zones « chaudes » et « froides » en présence de ganglions. Les taux d'iode lié aux protéines et de thyroxine sont normaux, tandis que la triiodothyronine est généralement élevée.

Tactique: le traitement de cette maladie thyroïdienne est principalement conservateur par un endocrinologue et un thérapeute; les indications chirurgicales sont la présence de ganglions, en particulier « froids », la croissance rapide du goitre, le goitre de stade 4-5, la suspicion de malignité.

Le syndrome d'Usher peut survenir de façon sporadique. Il s'agit d'un goitre sans dysfonctionnement, accompagné d'un gonflement récurrent de la lèvre supérieure et des paupières supérieures. Il ne nécessite aucun traitement et disparaît spontanément en une semaine.

Thyroïdite

Thyroïdite purulente aiguë - ces maladies de la glande thyroïde sont extrêmement rares, généralement avec une lésion directe de l'organe ou comme complication d'une biopsie par ponction, moins souvent comme forme transitionnelle avec des abcès sous-mandibulaires ou un érysipèle du cou, encore moins souvent avec une amygdalite; lorsque l'infection pénètre par la voie lymphogène, mais peut également survenir avec d'autres processus purulents, lorsque l'embole est transporté dans l'organe par la voie hématogène.

Elle débute de manière aiguë et s'accompagne du développement d'une fièvre purulente-résorptive.

Le processus local peut prendre la forme d'un abcès ou d'un phlegmon. La douleur est vive et irradie vers les oreilles, l'arrière de la tête et les clavicules. La peau au-dessus de la zone inflammatoire est hyperémique, œdémateuse et compactée. La palpation est très douloureuse. Des fluctuations peuvent survenir. Les ganglions lymphatiques régionaux sont hypertrophiés, denses et douloureux à la palpation. Le processus peut s'étendre à la trachée, au larynx et au médiastin.

Tactique: ces maladies thyroïdiennes nécessitent une hospitalisation immédiate dans un hôpital chirurgical pour un traitement chirurgical.

La thyroïdite subaiguë (maladie de De Quervain) est un processus infectieux-allergique avec sensibilisation à une infection virale. Elle survient généralement avec d'autres maladies infectieuses-allergiques HLA-dépendantes, mais la présence de l'antigène B-15 est caractéristique.

Selon l'évolution de la maladie, on distingue: forme à progression rapide; formes à progression lente de la maladie; avec des signes de thyrotoxicose: forme pseudoplasique avec compaction et élargissement prononcés.

Ces maladies thyroïdiennes débutent de manière aiguë dans le contexte d'une infection respiratoire existante ou passée. Il n'y a aucun signe d'intoxication purulente; l'état général des patients évolue peu. Ils sont gênés par des douleurs qui s'intensifient à la déglutition, en tournant le cou, et peuvent irradier vers les oreilles et la tête. La glande thyroïde est hypertrophiée, dense, douloureuse à la palpation, mobile; la peau qui la recouvre peut être légèrement hyperémique et moite. Les ganglions lymphatiques régionaux ne sont pas hypertrophiés, le taux d'iode lié aux protéines et de thyroïdine dans le sang augmente, mais l'absorption des isotopes de l'iode, au contraire, diminue.

Tactique: le traitement de cette maladie thyroïdienne est conservateur par un endocrinologue, mais l'évolution est longue, jusqu'à six mois, même avec un traitement actif.

La thyroïdite auto-immune (thyroïdite de Hashimoto) est une maladie chronique de la thyroïde qui se développe suite à l'auto-immunisation de l'organisme par des auto-antigènes thyroïdiens. Cette pathologie est très rare: si le goitre se développe dans un organe non altéré, on parle de thyroïdite; s'il se développe sur un ancien goitre, on parle de strumite.

La phase fonctionnelle de l'évolution de la maladie thyroïdienne est une caractéristique particulière: l'hyperthyroïdie est remplacée par un état euthyroïdien, qui évolue ensuite vers un état hypothyroïdien. L'évolution est lente. Par conséquent, le tableau clinique est varié et non spécifique. Les sensations subjectives se manifestent principalement par une sensation de constriction au niveau du cou, un mal de gorge, une boule dans la gorge à la déglutition et un enrouement. Au début de la maladie thyroïdienne, les symptômes de l'hyperthyroïdie sont: irritabilité, faiblesse, palpitations et une possible ophtalmopathie. Au stade avancé de l'hypothyroïdie, les manifestations sont: frissons, sécheresse cutanée, pertes de mémoire et ralentissement.

Un examen objectif révèle une thyroïde hypertrophiée avec une ou plusieurs compactions. Elle est mobile et non fusionnée avec les tissus environnants. Indolore, elle peut présenter une hypertrophie et une compaction des ganglions lymphatiques régionaux. Dans le sang, des modifications de la formule leucocytaire sont caractéristiques: lymphocytose et diminution des monocytes, hyperprotéinémie, mais avec une diminution des alpha et bêta-globulines. La teneur en hormones thyroïdiennes et l'absorption des isotopes de l'iode dépendent du stade de la maladie. La ponction révèle des amas de lymphocytes, de lymphoblastes et de plasmocytes, ainsi qu'une dégénérescence des cellules folliculaires. Un test immunitaire (réaction de Boyden) révèle un titre élevé d'anticorps anti-thyroglobuline. Pour le diagnostic différentiel, un test à la prednisolone est réalisé (15 à 20 mg par jour pendant 7 à 10 jours), qui révèle une diminution rapide de la densité, absente dans d'autres pathologies.

Tactiques: le traitement des maladies thyroïdiennes est principalement conservateur, assuré par un endocrinologue. Un traitement chirurgical est indiqué en cas de suspicion de malignité, de compression des organes cervicaux, de croissance rapide ou d'absence d'effet du traitement médicamenteux.

Thyroïdite fibreuse chronique (goitre de Riedel) – ces maladies thyroïdiennes sont extrêmement rares et, selon de nombreux endocrinologues, constituent le stade final de la thyroïdite de Hashimoto. Elle progresse lentement, les symptômes sont légers et n'apparaissent que lorsque la trachée, l'œsophage, les vaisseaux et les nerfs du cou sont comprimés. La glande thyroïde se caractérise par la formation d'un goitre très dense (de consistance « pierreuse »), fusionné aux tissus environnants et immobile. Il ne diffère du cancer que par sa croissance lente et l'absence d'oncosyndrome.

Tactique: orientation vers un hôpital chirurgical pour traitement chirurgical d'une maladie thyroïdienne.

Hypothyroïdie

Maladie caractérisée par une diminution ou une perte complète d’une fonction.

L'hypothyroïdie peut être congénitale (avec aplasie ou hypoplasie); acquise (après strumectomie, thyroïdite et strumite, maladies auto-immunes, exposition aux rayonnements ionisants et à certains médicaments (mercazolyl, iodures, corticoïdes, bêtabloquants); tertiaire (avec atteinte de l'hypothalamus et de l'hypophyse) (inhibition de la fonction selon la loi de rétroaction). Concernant d'autres organes endocriniens, on observe une inhibition du cortex surrénalien avec développement d'un hypocorticisme. La pathogenèse est due à une altération du métabolisme intracellulaire des protéines, des lipides et des glucides.

Le tableau clinique de la maladie thyroïdienne se développe progressivement, avec peu de symptômes, et les changements significatifs n'apparaissent qu'aux stades avancés de la maladie. Elle se manifeste subjectivement par une frilosité, une diminution de la mémoire et de l'attention, une léthargie, une somnolence et des difficultés d'élocution. L'examen révèle une prise de poids, une peau pâle et sèche, une amimie, une peau pâteuse et bouffie du visage, une peau sèche, une chute fréquente des cheveux et une pilosité corporelle, une langue gonflée et gonflante, ainsi qu'un œdème dense et non compressif. Cette maladie thyroïdienne se caractérise par le symptôme de Behr: une kératinisation excessive et un épaississement de l'épiderme au niveau des genoux, des coudes, de l'arrière des pieds et de l'intérieur des chevilles, tandis que la peau prend une couleur grisâtre. La voix est basse, rauque. La tension artérielle tend à l'hypotension, mais on peut également observer une hypertension, des bruits cardiaques étouffés et une bradycardie. Un syndrome cholécysto-pancréato-duodénal se développe souvent.

En cas d'hypothyroïdie sévère, on observe une diminution de la thyroxine libre et de l'iode lié aux protéines (triiodothyronine). Le taux de thyrotropine augmente. Pour obtenir des résultats fiables sur la capacité d'absorption des isotopes de l'iode, il est nécessaire d'interrompre la prise de médicaments pendant plusieurs jours, car une diminution significative de la fonction est observée. Les analyses sanguines révèlent: une anémie normochrome, une leucopénie et une lymphocytose. Le taux de cholestérol est élevé. Au stade subclinique de la maladie thyroïdienne, un dosage de l'hormone de libération de la thyrotropine (500 µg par voie intraveineuse) est effectué pour confirmer le diagnostic, ce qui entraîne une augmentation encore plus importante du taux de thyrotropine dans le plasma sanguin.

Tactique: le traitement des maladies thyroïdiennes est conservateur et réalisé par un endocrinologue. Sur le plan chirurgical, la détection d'une hypothyroïdie est nécessaire pour garantir une prise en charge anesthésique adéquate (préparation du contexte hormonal et des glandes surrénales) et justifier la pathogénèse du syndrome cholécysto-pancréato-duodénal et de la diminution de la motilité intestinale en termes de diagnostic différentiel avec une pathologie organique.

Le diagnostic différentiel de cette maladie thyroïdienne est réalisé avec des processus pathologiques accompagnés de son élargissement et de son compactage.