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Maladie des calculs biliaires - Pathogenèse
Dernière revue: 06.07.2025
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Composition de la bile
Dans la bile, le cholestérol est présent sous forme libre, non estérifiée. Sa concentration ne dépend pas du taux de cholestérol sérique. Elle est légèrement influencée par le pool d'acides biliaires et leur taux de sécrétion.
Phospholipides biliairessont insolubles dans l'eau et comprennent de la lécithine (90 %), une faible quantité de lysolécithine (3 %) et de phosphatidyléthanolamine (1 %). Les phospholipides sont hydrolysés dans l'intestin et ne participent pas à la circulation entérohépatique. Les acides biliaires régulent leur excrétion et stimulent leur synthèse.Les acides trihydroxycholique et dihydroxychénodésoxycholique sont présents. Ils se lient à la glycine et à la taurine et, sous l'influence de la flore intestinale, sont décomposés en acides biliaires secondaires: désoxycholique et lithocholique. Les acides cholique, chénocholique et désoxycholique sont absorbés et passent par la circulation entérohépatique (jusqu'à 6 à 10 fois par jour). L'acide lithocholique est peu absorbé et est donc présent en faible quantité dans la bile. Le pool d'acides biliaires est normalement de 2,5 g, et la production quotidienne moyenne d'acides cholique et chénodésoxycholique est respectivement d'environ 330 et 280 mg.
La régulation de la synthèse des acides biliaires est complexe et pourrait s'effectuer par un mécanisme de rétroaction négative, avec la quantité de sels biliaires et de cholestérol entrant dans le foie depuis l'intestin. La synthèse des acides biliaires est inhibée par l'absorption de leurs sels et favorisée par l'interruption de la circulation entérohépatique.
Facteurs influençant la formation de calculs de cholestérol:
La formation de calculs de cholestérol est influencée par trois facteurs principaux: la sursaturation de la bile hépatique en cholestérol, la précipitation du cholestérol monohydraté sous forme de cristaux et le dysfonctionnement de la vésicule biliaire.
Modifications de la composition de la bile du foie
La bile est composée à 85-95 % d'eau. Le cholestérol, insoluble dans l'eau et normalement dissous dans la bile, est sécrété par la membrane canaliculaire sous forme de vésicules phospholipidiques monocouches. Dans la bile hépatique, non saturée en cholestérol et contenant une quantité suffisante d'acides biliaires, les vésicules se dissolvent pour former des micelles lipidiques de composition mixte. Ces dernières présentent une surface externe hydrophile et une surface interne hydrophobe contenant du cholestérol. L'inclusion de phospholipides dans les parois des micelles favorise leur croissance. Ces micelles mixtes sont capables de retenir le cholestérol dans un état thermodynamiquement stable. Cet état est caractérisé par un faible indice de saturation du cholestérol, calculé à partir du rapport molaire cholestérol, acides biliaires et phospholipides.
En cas d'indice de saturation élevé en cholestérol (sursaturation de la bile en cholestérol ou diminution de la concentration en acides biliaires), le cholestérol ne peut être transporté sous forme de micelles mixtes. Son excès est transporté dans des vésicules phospholipidiques, instables et susceptibles de s'agréger. Dans ce cas, de grandes vésicules multicouches se forment, à partir desquelles précipitent des cristaux de cholestérol monohydraté.
Le processus d'agrégation et de fusion des bulles, ainsi que les facteurs qui l'influencent et la cristallisation du cholestérol, restent flous. L'importance de ces processus est soulignée par le fait que la condition nécessaire à la formation des calculs biliaires – la sursaturation de la bile en cholestérol – n'est pas le seul lien pathogénique. La bile est souvent sursaturée en cholestérol, même en l'absence de calculs.
Cependant, dans les pays occidentaux, presque tous les patients atteints de lithiase biliaire présentent une sursaturation en cholestérol biliaire due à une augmentation du rapport cholestérol/acides biliaires. Chez la plupart des patients, le trouble principal est une diminution de la sécrétion d'acides biliaires par le foie, due à une diminution de leur réserve totale. Une circulation entérohépatique plus intense des acides biliaires inhibe leur synthèse.
L'acide ursodésoxycholique, en plus de réduire la saturation de la bile en cholestérol, augmente également le temps de sédimentation, ce qui peut être utilisé pour prévenir la récidive de la maladie des calculs biliaires.
La bilirubine est située au centre des calculs de cholestérol, ce qui permet de penser à la possibilité du dépôt de cristaux de cholestérol dans la vésicule biliaire sur des complexes protéines-pigments.
Précipitation du cholestérol
La précipitation des cristaux de cholestérol monohydraté à partir de vésicules multicouches est un élément clé de la formation des calculs biliaires. La capacité de la bile à activer ou à inhiber la précipitation joue un rôle plus important que sa sursaturation en cholestérol. Le temps nécessaire à la précipitation (temps de précipitation) chez les patients présentant des calculs biliaires est significativement plus court qu'en l'absence de calculs, et il est plus court en cas de calculs multiples qu'en cas de calculs isolés. L'interaction des facteurs conduisant à la précipitation du cholestérol est complexe. La bile lithogène présente une concentration protéique accrue.
Les protéines qui accélèrent la sédimentation (pronucléateurs) comprennent la mucine de la vésicule biliaire, la N-aminopeptidase, l'ot1-glycoprotéine acide, l'immunoglobuline et la phospholipase C. L'aspirine réduit la production de mucus par la vésicule biliaire, donc, comme d'autres médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, elle inhibe la formation de calculs biliaires.
Les facteurs ralentissant la précipitation (inhibiteurs) comprennent les apolipoprotéines AI et A2 et une glycoprotéine de poids moléculaire de 120 kDa. Le rôle de l'interaction entre le pH et la concentration en ions calcium dans la formation de calculs in vivo reste à établir.
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