Maladie coronarienne et angine de poitrine chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde

La prévalence des maladies coronariennes (MC) chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) n'est pas connue avec précision. La grande majorité des études ont examiné la mortalité due aux maladies cardiovasculaires, y compris les MC, chez les patients atteints de PR. Le risque d'infarctus du myocarde est deux fois plus élevé chez les femmes atteintes de PR que chez celles qui n'en sont pas atteintes. L'infarctus du myocarde asymptomatique et la mort subite sont très fréquents chez les patients atteints de PR; parallèlement, l'angine de poitrine est significativement moins fréquente que chez les personnes sans PR.

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Symptômes de l'angine dans la polyarthrite rhumatoïde

Les symptômes de l'angine d'effort (principale forme clinique de cardiopathie ischémique) sont moins fréquents chez les patients atteints de PR que chez les patients non atteints. L'atténuation des symptômes angineux pourrait être due à l'utilisation d'AINS. L'utilisation de questionnaires spécifiques (par exemple, le questionnaire de Rose) pour diagnostiquer l'angine n'est pas entièrement fiable dans le cas de la PR. La caractéristique fondamentale de l'angine – son lien avec l'activité physique – ne peut être déterminée correctement en raison d'une diminution de l'activité physique et de l'incapacité fréquente à effectuer la charge nécessaire pour établir l'angine (par exemple, monter des escaliers). Il est important de rappeler que la polyarthrite rhumatoïde est plus fréquente chez les femmes jeunes et d'âge moyen; la plupart des médecins ont tendance à considérer l'apparition de douleurs ou d'inconfort thoracique chez une femme comme un symptôme d'une maladie de l'appareil locomoteur ou du début de la ménopause.

L’identification des facteurs de risque cardiovasculaire, à la fois traditionnels et spécifiques à la PR, revêt une grande importance.

Facteurs de risque de maladie coronarienne chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde

Facteur de risque	Commentaire
Âge	Hommes > 55 ans, femmes > 65 ans
Sol	Le sexe féminin est un facteur de pronostic défavorable de la PR chez les jeunes et les personnes d'âge moyen
Indice de masse corporelle (IMC)	Obésité (IMC < 30 kg/m2 ) Insuffisance pondérale (IMC < 20 kg/ m2 )
Profil lipidique	Diminution du cholestérol total et du cholestérol des lipoprotéines de haute densité, augmentation des taux de triglycérides sanguins
Taux de lipoprotéines de haute densité	Elle est inversement proportionnelle aux niveaux de marqueurs d'inflammation (CRP et VS)
Hypertension artérielle	Observé chez 70 % des patients atteints de PR
Facteur rhumatoïde	Séropositivité au facteur rhumatoïde
Activité RA	Forte activité clinique et biologique de la PR
Nombre d'articulations enflées	2 ou plus

La morbidité et la mortalité cardiovasculaires augmentent avec l'âge, tant chez les patients atteints de PR que dans la population générale. Le sexe féminin est un facteur de pronostic défavorable chez les patients jeunes et d'âge moyen atteints de PR. Il est nécessaire de prendre en compte la durée du tabagisme et le nombre de cigarettes fumées.

L'obésité [indice de masse corporelle (IMC) > 30 kg/m² ^], ainsi que l'insuffisance pondérale (IMC < 20 kg/m² ⁾ sont des facteurs de risque chez les patients atteints de PR. Le profil lipidique de la PR est caractérisé par une diminution du cholestérol total et du cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL), ainsi que par une augmentation du taux de triglycérides sanguins. De plus, une augmentation du nombre de petites particules denses de cholestérol à lipoprotéines de basse densité est observée. Dans la PR, le taux de cholestérol HDL est inversement proportionnel aux taux de marqueurs inflammatoires (CRP et VS); tandis que le traitement modificateur de la maladie pour la PR entraîne, parallèlement à une diminution de la VS et de la CRP, une augmentation du cholestérol HDL.

L'hypertension artérielle (HA), observée chez 70 % des patients atteints de PR, est sous-diagnostiquée et insuffisamment traitée. Il est important de noter que l'utilisation d'AINS et de glucocorticoïdes aggrave l'HA et réduit l'efficacité du traitement antihypertenseur.

Plusieurs études ont identifié des facteurs de pronostic défavorable pour les maladies cardiovasculaires caractéristiques de la PR. La séropositivité au facteur rhumatoïde, en particulier dans la PR précoce (moins d'un an), multiplie par 1,5 à 2 le risque d'événements cardiovasculaires. Une activité clinique et biologique élevée de la maladie est également un facteur prédictif de pronostic défavorable. Le risque de mortalité cardiovasculaire chez les patients atteints de PR présentant deux articulations gonflées ou plus est de 2,07 (intervalle de confiance à 95 % - 1,30-3,31) par rapport aux patients sans articulations gonflées. Une VS élevée (> 60 mm/h, enregistrée au moins 3 fois) et une CRP initiale > 5 mg/L sont des facteurs prédictifs indépendants de décès cardiovasculaire chez les patients atteints de PR, le risque relatif étant de 7,4 (intervalle de confiance à 95 % 1,7-32,2) chez les patients séropositifs présentant une CRP élevée. Les manifestations extra-articulaires (vascularite rhumatoïde et atteinte pulmonaire) sont des facteurs prédictifs de mortalité cardiovasculaire.

Classification

La classification des maladies coronariennes chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ne diffère pas de celle utilisée en pratique clinique. La classe fonctionnelle de l'angine est déterminée selon la classification canadienne. La présence de dyslipidémie et d'hypertension artérielle doit être mentionnée dans le diagnostic.

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Diagnostic de la maladie coronarienne et de l'angine de poitrine dans la polyarthrite rhumatoïde

Selon les recommandations européennes et russes modernes, le modèle SCORE devrait être utilisé pour évaluer le risque d’événement cardiovasculaire mortel, y compris chez les patients atteints de PR.

Les facteurs suivants sont utilisés pour déterminer le risque: sexe, âge, tabagisme, tension artérielle systolique et cholestérol total. Le risque d’événement mortel (5 % ou plus) dans les 10 prochaines années est considéré comme élevé.

Malheureusement, chez de nombreux patients atteints de PR, l'évaluation du risque par SCORE peut sous-estimer le risque, notamment lorsqu'elle utilise la version cholestérol total. Par exemple, une femme de 59 ans, non fumeuse et atteinte de PR, présente une tension artérielle mesurée par un médecin de 140/85 mmHg et un taux de cholestérol total de 5,1 mmol/L (cholestérol HDL: 0,85 mmol/L). L'évaluation par SCORF indique un risque de 2 %. Cependant, la patiente présente 16 articulations enflées, est séropositive pour le facteur rhumatoïde, a une VS de 75 mm/h et une IRC de 54 mg/L. Ce patient présente-t-il réellement un faible risque d'accident cardiovasculaire mortel? Le risque réel peut dépasser 5 %. De toute évidence, pour les patients atteints de PR, outre le SCORE, un examen approfondi utilisant des méthodes instrumentales et une clarification ultérieure de la catégorie de risque sont nécessaires. Une augmentation du complexe intima-média, considérée comme une athérosclérose infraclinique, a été démontrée chez les patients atteints de PR par rapport aux témoins. Cette approche est limitée par l'absence de méthodologie unifiée; de plus, la corrélation entre la sévérité de l'athérosclérose carotidienne et coronaire est très modérée.

L'échocardiographie (EchoCG) avec évaluation des fonctions systolique et diastolique du ventricule gauche, ainsi que le calcul de l'indice de masse myocardique ventriculaire gauche, est une méthode diagnostique courante et précieuse. L'hypertrophie ventriculaire gauche, son dysfonctionnement systolique et son remodelage permettent d'évaluer le risque d'insuffisance cardiaque chronique (ICC).

La tomodensitométrie (TDM) ou la tomodensitométrie multispirale permettent d'évaluer l'étendue de la calcification coronaire, qui reflète la gravité de l'athérosclérose. Chez les patients atteints de PR, la calcification coronaire est plus prononcée au cours de l'évolution à long terme de la maladie. Malheureusement, lors de l'évaluation de l'étendue de la calcification, il est impossible de prendre en compte le rôle de l'inflammation coronarienne et de la stabilité de la plaque; on peut supposer que la valeur prédictive de la TDM ou de la tomodensitométrie multispirale pour les événements coronariens aigus chez les patients atteints de PR sera faible, bien que cette question nécessite une étude prospective. De plus, ces deux méthodes ne sont pas toujours disponibles en pratique courante.

Les tests de charge (vélo ou ergométrie sur tapis roulant) ont une application limitée chez les patients atteints de PR en raison de l'impossibilité objective d'atteindre une fréquence cardiaque sous-maximale et des capacités fonctionnelles limitées des patients. Cette dernière circonstance complique l'interprétation des résultats de l'ECG Holter utilisé pour diagnostiquer l'ischémie myocardique asymptomatique.

Des études utilisant l'angiographie coronaire ont montré que les patients atteints de PR présentent trois artères coronaires plus souvent touchées que les témoins. L'angiographie coronaire, examen de référence en matière de diagnostic, permet de détecter une sténose athéroscléreuse des artères coronaires, mais ne permet pas d'évaluer l'état du lit microcirculatoire ni l'inflammation de la paroi artérielle.

La scintigraphie myocardique est une méthode potentiellement efficace pour diagnostiquer les troubles de la microcirculation. Des études isolées ont démontré une fréquence élevée de troubles de la perfusion myocardique (jusqu'à 50 %) chez les patients atteints de PR. Cette méthode est limitée par sa complexité et son coût élevé.

Grâce à la surveillance quotidienne de la pression artérielle, il est possible d'identifier les patients dont la réduction de la pression artérielle est insuffisante la nuit, tandis que les valeurs de pression artérielle enregistrées pendant la journée ne dépassent pas la limite normale; l'hypertension nocturne est un facteur indépendant de pronostic défavorable.

Une méthode possible pour évaluer le risque d'événements cardiovasculaires chez les patients atteints de PR consiste à étudier simultanément les marqueurs inflammatoires et l'activité du système nerveux sympathique. Des taux élevés de CRP et une faible variabilité de la fréquence cardiaque (reflétant la prédominance de l'activité sympathique) ont, ensemble, une valeur prédictive élevée d'infarctus du myocarde et de décès; séparément, cette valeur prédictive diminue. Selon une étude menée au Département de thérapie de la faculté, nommé d'après l'académicien AI Nesterov, de l'Université médicale d'État de Russie, une faible variabilité de la fréquence cardiaque (par surveillance Holter ECG) est clairement associée à une forte activité inflammatoire de la maladie chez les patients atteints de PR. Cette variabilité diminue avec la progression de l'athérosclérose coronaire et peut servir de prédicteur d'arythmies potentiellement mortelles. Parallèlement, une fréquence élevée de mort subite est observée dans la PR. Ainsi, l'évaluation simultanée de l'activité inflammatoire et de la variabilité de la fréquence cardiaque dans la PR pourrait constituer une méthode supplémentaire pour identifier les patients à haut risque d'événements cardiovasculaires.

Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est un nouveau facteur de pronostic cardiovasculaire défavorable. Des questionnaires (par exemple, l'échelle d'Epfort) peuvent être utilisés pour le dépistage. La polysomnographie est la référence diagnostique, dont la mise en œuvre pose de nombreuses difficultés matérielles et techniques. Une alternative accessible est la surveillance cardiorespiratoire du sommeil du patient, au cours de laquelle trois paramètres sont enregistrés: le débit d'air, la saturation en O2 et la fréquence _cardiaque. Les résultats de la surveillance cardiorespiratoire sont bien corrélés aux données de la polysomnographie; cette méthode peut être utilisée en ambulatoire pour diagnostiquer le SAOS.

Selon des données limitées, l'AOS est souvent observée chez les patients atteints de PR - dans près de 50 % des cas.

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Observation clinique

Le patient Z., âgé de 56 ans, a été admis au service de rhumatologie de l'hôpital clinique municipal n° 1 du nom de NI Pirogov en mars 2008 avec des plaintes de raideur matinale pendant 1,5 heure, de douleur, de mouvement limité dans les articulations métacarpophalangiennes, du poignet, du genou, de la cheville, de bouche sèche, de douleur et de mal de gorge.

L'anamnèse indique que la patiente est malade depuis septembre 1993, lorsqu'elle a commencé à se plaindre de douleurs aux articulations métacarpophalangiennes et du poignet, ainsi que d'une raideur matinale. Elle a été consultée par un rhumatologue, qui l'a examinée et a diagnostiqué une polyarthrite rhumatoïde séropositive. Le traitement consistait en sulfasalazine, sans effet. En 1995-1996, un traitement par taursdone (à l'époque, le médicament était homologué en Fédération de Russie) a donné des résultats positifs, mais le médicament a été arrêté en raison de l'apparition d'une néphropathie. L'hydroxychloroquine (plaquénil) a été prescrite comme traitement de base. Une progression de la maladie a été constatée sous traitement par hydroxychloroquine; le médicament a été arrêté et, en 1999, un traitement par méthotrexate a été instauré à la dose de 7,5 mg/semaine. En raison d'une augmentation des enzymes hépatiques (ASAT, ALAT), le traitement a été arrêté après 6 mois.

Jusqu'en 2003, la patiente n'a pas reçu de traitement de fond. En 2003, en raison d'une forte activité de la maladie, un traitement par prednisolone a été instauré. Depuis 2005, du léflupomide à la dose de 20 mg lui a été prescrit comme traitement de fond, traitement qu'elle a suivi jusqu'à l'automne 2007. En octobre 2007, la patiente a développé une laryngotrachéite aiguë; une polychondrite récidivante a été suspectée, ce qui a nécessité une hospitalisation et l'instauration d'un traitement par méthylprednisolone à la dose de 24 mg/jour. Le diagnostic n'a pas été confirmé, mais une irritation et un mal de gorge ont persisté. La dose de méthylprednisolone a été progressivement réduite et, depuis février 2008, la patiente reçoit 9 mg/jour. De 2004 à aujourd'hui, elle prend du HIIBC (diclofénac) par voie orale en cures.

Depuis février 2008, les douleurs articulaires et la raideur matinale ont commencé à augmenter, c'est pourquoi le patient a été hospitalisé.

À l'admission, l'état du patient est satisfaisant. À l'examen, il présente une constitution hypersthénique. Taille: 160 cm, poids: 76 kg. Tour de taille: 98 cm, tour de hanches: 106 cm, tour de cou: 39 cm. La peau est de couleur normale, mais un gonflement du visage est noté. Les ganglions lymphatiques ne sont pas palpables. Au niveau des poumons, on entend une respiration vésiculaire, mais aucune respiration sifflante n'est auscultée. La fréquence respiratoire est de 17 par minute. Les bruits cardiaques sont étouffés, le rythme est régulier. FC: 100 par minute. PA: 130/80 mmHg. L'abdomen est souple et indolore à la palpation. Le foie est palpable au bord de l'arc costal, indolore; la rate est insensible. Il n'y a pas d'œdème périphérique.

État de santé. Douleurs détectées à la palpation et à la mobilisation au niveau des articulations métacarpophalangiennes (1re, 3e, 4e à droite et 2e, 3e à gauche), de la 3e articulation interphalangienne proximale de la main droite, des chevilles et des articulations métatarsophalangiennes des deux pieds. Défiguration due à des modifications exsudatives-prolifératives au niveau des 1re et 3e articulations métacarpophalangiennes à droite, des 3e et 4e articulations interphalangiennes proximales à droite, et des deux chevilles. Défiguration des articulations du poignet due à des modifications prolifératives. Hypotrophie des muscles intercostaux, la force de serrage du poing est réduite des deux côtés. Contracture en flexion du coude gauche. Douleur sur l'échelle visuelle analogique (EVA): 55 mm. Nombre d'articulations gonflées (44 articulations): 6. Indice de Ritchie: 7.

Analyses sanguines à l'admission: Hb - 141 t/l, formule leucocytaire inchangée, VS - 55 mm/h, protéines totales - 67,0 g/l, urée - 5,1 mmol/l, bilirubine - 1,7,2-0 -17,2 μmol/l, enzymes augmentées (AST - 50 U/l, ALT - 48 U/l), cholestérol total jusqu'à 7,1 mmol/l. Glycémie - 4,5 mmol/l. CRV - négatif. Test au latex 1:40.

Les radiographies des mains ont révélé une ostéoporose marquée des têtes des os métacarpiens, phalangiens et carpiens. Un éclaircissement cystoïde et de multiples érosions des surfaces articulaires des os carpiens, plus marquées à gauche. Une sclérose sous-chondrale. Un rétrécissement notable des espaces inter-articulaires du poignet, plus marqué au niveau des articulations interphalangiennes et métacarpophalangiennes, a été observé. Une subluxation de l'articulation métacarpophalangienne du premier doigt droit a été observée.

Les radiographies des articulations du genou en deux projections ont révélé une ostéoporose focale prononcée. Une sclérose sous-chondrale a été observée. Un rétrécissement irrégulier et notable des espaces interarticulaires a été observé, plus marqué à droite.

L'ECG montre une tachycardie sinusale prononcée. La fréquence cardiaque est de 130 battements par minute. L'axe électrique du cœur est normal, sans modifications pathologiques.

L'activité de la maladie selon DAS28 et DAS4 était respectivement de 4,24 et 2,92, ce qui correspond à une activité modérée.

Diagnostic clinique: polyarthrite rhumatoïde, séropositive, stade tardif, activité II (DAS28 4.24), érosive (stade radiographique III), FC II,

Le patient a bénéficié d'examens complémentaires (échocardiographie, Holter ECG avec analyse de la variabilité de la fréquence cardiaque, surveillance de la pression artérielle sur 24 heures, échographie duplex des artères carotides, surveillance cardiorespiratoire). Le risque d'événements cardiovasculaires à 10 ans a été évalué à l'aide de l'échelle SCORE.

Résultats de l'examen: le risque de maladie cardiovasculaire mortelle selon l'échelle SCORE était de 1,4 %. L'échocardiographie a révélé des signes d'hypertrophie myocardique ventriculaire gauche (indice de masse myocardique ventriculaire gauche - 100 g/m2 ⁾, une diminution diffuse de la contractilité - fraction d'éjection (FE) de 45 %. Scanner Duplex des artères carotides: une plaque athéroscléreuse a été détectée à droite dans la zone de bifurcation de l'artère carotide commune, sténosant la lumière de 20 % (Fig. 1-3).

Surveillance ECG Holter avec analyse de la variabilité de la fréquence cardiaque: un rythme sinusal avec une fréquence cardiaque moyenne de 100 par minute a été enregistré sur une journée. Une diminution du SDNN et du rMSSD a été constatée. Les indicateurs pNN50 se situaient dans la plage normale (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1 %).

Surveillance quotidienne de la pression artérielle: les mesures moyennes de la pression artérielle pendant la journée étaient de 146/86 mm Hg. Les augmentations de la pression artérielle ont été enregistrées la nuit: les mesures moyennes de la pression artérielle nocturne étaient de 162/81 mm Hg.

La surveillance cardiorespiratoire a révélé une AOS sévère (indice d'apnée-hypopnée 49, normale inférieure à 5).

Chez un patient non-fumeur ne se plaignant pas de douleur ou d'inconfort dans la poitrine, sans antécédents d'hypertension et avec des valeurs de pression artérielle normales mesurées par un médecin, le risque global

La maladie cardiovasculaire était peu fréquente. Cependant, un examen clinique et instrumental approfondi a révélé une athérosclérose infraclinique de l'artère carotide et les facteurs pronostiques défavorables suivants:

• hypertrophie ventriculaire gauche;
• hypertension nocturne;
• diminution de la variabilité de la fréquence cardiaque;
• OSA.

Ainsi, dans le cas considéré, une analyse complète a révélé un risque élevé de complications cardiovasculaires, dans le cadre duquel le patient se voit proposer des mesures non médicamenteuses et un traitement médicamenteux visant à réduire le risque.

L’exemple clinique donné illustre la nécessité d’utiliser des méthodes modernes d’évaluation du risque cardiovasculaire dans cette catégorie de patients.

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Traitement de l'angine dans la polyarthrite rhumatoïde

Le traitement de l'angine chez un patient atteint de PR doit inclure non seulement des agents antiangineux, mais également des médicaments qui améliorent le pronostic [statines, acide acétylsalicylique, inhibiteurs de l'ECA (ramipril, périndopril), bêtabloquants en cas d'infarctus du myocarde antérieur].

Chez les patients ne présentant pas de manifestations cliniques de maladie coronarienne, la correction des facteurs de risque traditionnels et le contrôle de l'activité de la maladie par des agents modificateurs de la maladie sont nécessaires. Les statines doivent être prescrites aux patients présentant une dyslipidémie et/ou une athérosclérose infraclinique documentée; leurs effets anti-inflammatoires sont prouvés chez les patients atteints de cancer du poumon. Selon plusieurs petites études, les IEC améliorent la fonction endothéliale chez les patients atteints de PR. Dans tous les cas, en présence d'hypertension, un traitement antihypertenseur est nécessaire. Il est nécessaire de prendre en compte les éventuelles interactions médicamenteuses (avec les AINS) et les caractéristiques du rythme circadien de la pression artérielle du patient.

Le traitement de l’AOS par des dispositifs de pression positive continue des voies respiratoires pendant le sommeil est efficace chez les patients de la population générale et peut être recommandé aux patients atteints de PR.

Prévision

La cardiopathie ischémique est responsable de 35 à 50 % des décès chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Le pronostic est plus sombre en cas d'activité élevée de la PR et de manifestations extra-articulaires.

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