Épisclérite et sclérite rhumatismales: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les rhumatismes et les maladies rhumatoïdes occupent une place prépondérante parmi les diverses causes de pathologie oculaire. L'épisclérite et la sclérite rhumatismales sont plus fréquentes que la téponite et la myosite et touchent principalement les personnes jeunes et âgées, aussi souvent les hommes que les femmes. Un œil, plus rarement les deux, est touché. Parmi les facteurs étiologiques, les rhumatismes et les maladies rhumatoïdes occupent la première place, suivis de la goutte, des allergies, des infections focales et de la tuberculose.

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Symptômes de l'épisclérite et de la sclérite rhumatismales

Le tableau clinique est dépourvu de signes étiologiques, ce qui complique le diagnostic causal. L'apparition d'une maladie sclérale sur fond de rhumatisme actif ou d'infection post-streptococcique, accompagnée d'un refroidissement, chez un patient atteint d'une valvulopathie acquise, indique une nature rhumatismale. En cas de suspicion de rhumatisme, il convient d'exclure d'autres causes et d'essayer un traitement antirhumatismal pour en clarifier l'étiologie. En cas de rhumatisme, ce traitement donne généralement de bons résultats.

L'épisclérite et la sclérite cliniques se manifestent généralement par des symptômes assez clairs, ce qui facilite leur reconnaissance nosologique.

L'épisclérite se caractérise par le développement d'une infiltration inflammatoire non purulente du tissu épiscléral et des couches superficielles de la sclère dans une zone limitée de la face antérieure du globe oculaire, le plus souvent au niveau du limbe cornéen. Dans ce processus « nodulaire », l'infiltrat, en forme de formation arrondie, s'élève au-dessus de la sclère et transparaît à travers la conjonctive, qui se déplace librement au-dessus, avec une couleur rouge-bleuâtre. Cette dernière est hyperémique au-dessus du ganglion et, en raison de la dilatation de ses vaisseaux, la zone affectée est encore plus visible. À la palpation, le foyer pathologique est douloureux, bien que la douleur spontanée, ainsi que la photophobie et le larmoiement, soient faiblement exprimés. La douleur et l'irritation oculaires augmentent lorsque l'épisclérite se complique d'une uvéite. Il existe parfois deux ou plusieurs ganglions inflammatoires sous-conjonctivaux, dont la fusion entraîne une lésion plus étendue. Le plus souvent, l'infiltrat épiscléral se produit au niveau du limbe externe ou interne dans la zone de la fente oculaire ouverte, et du côté opposé, également au niveau du limbe, une injection conjonctivale apparaît dans une zone limitée, ce qui souligne encore l'aspect malsain de l'œil.

La maladie se développe progressivement, progresse lentement et disparaît après quelques semaines, l'infiltrat disparaissant sans laisser de trace ou laissant une cicatrice à peine visible sous la conjonctive. Le plus souvent, un seul œil est touché, et si les deux yeux le sont, ce n'est pas toujours simultanément. Les rechutes ne sont pas rares, notamment en cas d'épisclérite rhumatismale.

Les lésions oculaires les plus graves sont les sclérites: annulaires nodulaires antérieures, hyperplasiques, malignes postérieures, etc. Le rhumatisme est davantage caractérisé par les deux premières formes.

La sclérite nodulaire présente des caractéristiques cliniques similaires à celles de l'épisclérite nodulaire, mais s'en distingue par une infiltration sclérale plus profonde dans la ou les zones affectées et une plus grande sévérité de tous les symptômes. Les infiltrats scléraux de cette maladie sont rouge foncé avec une teinte violette, atteignent la taille d'un demi-pois, sont souvent multiples et, sous forme annulaire, entourent la cornée d'un anneau. Histologiquement, on observe une nécrose, de petits kystes myonucléaires, une infiltration lymphocytaire, plus rarement leucocytaire, ainsi que des granulomes d'Aschoff-Talalaev dans l'épaisseur de la sclérotique et le long des vaisseaux ciliaires antérieurs. L'évolution de la maladie est fortement aggravée par l'inflammation du tractus vasculaire antérieur, qui touche presque toutes les sclérites, où le processus se propage de la sclérotique le long des vaisseaux ciliaires. La superposition d'une uvéite séreuse-plastique ou plastique entraîne des symptômes subjectifs et objectifs correspondants: douleur, photophobie, larmoiement, injection péricornéenne, précipités, synéchies postérieures, suspension dans le corps vitré, etc.

En cas d'uvéite importante, les symptômes ci-dessus masquent la sclérite et compliquent son diagnostic en tant que maladie primaire principale. À cet égard, en cas d'uvéite, on ne peut ignorer la coloration inhabituelle de certaines zones de la surface du globe oculaire lors d'une injection péricornéenne ou mixte, le gonflement de ces zones, les formations semblables à des ganglions, leur douleur à la palpation, etc. Le diagnostic de sclérite permet d'expliquer l'apparition de la maladie vasculaire et d'en clarifier l'étiologie.

Outre les formes décrites de maladie sclérale, le rhumatisme peut se manifester par une sclérite granulomateuse diffuse, ainsi que par une scléromalacie perforante. Cette dernière se manifeste par l'apparition d'un ramollissement foncé de la sclérotique dans une zone du globe oculaire antérieur. L'irritation et la douleur oculaires peuvent être plus ou moins intenses. Malgré les mesures les plus énergiques, dont la scléroplastie, le ramollissement, ayant atteint une zone assez large, s'étend progressivement en profondeur et, au bout d'un certain temps, perfore la paroi oculaire. La maladie se termine par une atrophie.

Outre la partie antérieure, la sclérite rhumatoïde peut affecter le pôle postérieur du globe oculaire. Par exemple, la sclérite maligne est bien connue. Se développant près de la tête du nerf optique, elle imite souvent un gonflement intraoculaire et n'est reconnue histologiquement qu'après énucléation de l'œil. Malgré l'erreur diagnostique, l'ablation du globe oculaire chez ces patients est justifiée, car la maladie est incurable et lourde de conséquences. Cependant, cette sclérite est très rare.

La sclérite rhumatismale postérieure, lente et imperceptible, peut présenter un intérêt pratique bien plus grand. Elle provoque cependant un affaiblissement de la sclérotique et son étirement avec la progression de la myopie, en particulier chez les personnes souffrant de rhumatismes et les enfants.

Toutes les formes de sclérite chez les patients rhumatismaux sont considérées comme une seule et même maladie, ne se différenciant que par la profondeur de la lésion, sa localisation, son étendue à la surface de l'œil et la gravité des symptômes subjectifs et autres. Elles sont considérées comme la manifestation d'un véritable processus rhumatismal touchant l'épisclère, riche en vaisseaux et en mésenchyme, ainsi que le tissu sclérotique. C'est pourquoi toutes ces maladies sont regroupées sous le terme de « sclérite rhumatoïde ». Le rôle principal dans son développement est attribué aux réactions allergiques hyperperméables de type allergie infectieuse. L'efficacité du traitement, principalement par glucocorticoïdes, chez la plupart des patients atteints de sclérite rhumatoïde confirme ce point de vue.

Traitement de l'épisclérite et de la sclérite rhumatismales

Dans le traitement de l'épisclérite et de la sclérite par glucocorticoïdes, d'autres traitements antiallergiques et symptomatiques recommandés ci-dessus peuvent être utiles.

Un abcès de la sclérotique se développe de manière métastatique en présence d'un foyer purulent dans le corps. La maladie débute brutalement sur fond de douleur et se manifeste par une hyperémie et un gonflement limité, généralement près du limbe, se transformant rapidement en nodule purulent, puis se ramollissant et s'ouvrant.

Recommandations:

• consultation et traitement avec un ophtalmologue;
• instillation fréquente d’antibiotiques à large spectre et d’iodinol;
• instillation de mydriatiques (0,25 % scopolamine, 1 % atropine);
• antibiotiques à large spectre par voie orale, intramusculaire ou intraveineuse;
• traitement de la maladie sous-jacente.