Traitement de l'arthrite chronique juvénile

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

• Une consultation chez un ophtalmologiste est recommandée pour tous les patients présentant des lésions articulaires et une diminution de l’acuité visuelle.
• La consultation d'un endocrinologue est indiquée en cas de syndrome de Cushing et de troubles de la croissance.
• La consultation d'un oto-rhino-laryngologiste est indiquée en présence de foyers d'infection chronique au niveau du nasopharynx.
• La consultation d'un dentiste ou d'un orthodontiste est recommandée en cas de caries, de troubles de la croissance des mâchoires, des dents et de l'occlusion.
• Une consultation chez un phthisiatre est indiquée en cas de réaction de Mantoux positive et d'adénopathie.
• La consultation d'un hématologue ou d'un oncologue est indiquée en cas d'ossalgie, d'arthralgie persistante, d'état général sévère en présence d'oligoarthrite, de manifestations systémiques sévères avec troubles hématologiques.
• La consultation d'un orthopédiste est indiquée en cas d'insuffisance fonctionnelle des articulations, de troubles de la croissance osseuse en longueur, de subluxations et pour l'élaboration de mesures de rééducation.
• Une consultation génétique est indiquée en cas d'anomalies mineures multiples du développement et de syndrome de dysplasie du tissu conjonctif.

Indications d'hospitalisation

Les indications d’hospitalisation sont énumérées ci-dessous:

• développement de manifestations systémiques (fièvre, lésions cardiaques et pulmonaires);
• exacerbation sévère du syndrome articulaire;
• sélection de médicaments immunosuppresseurs;
• absence d’effet dans le traitement ambulatoire de l’exacerbation;
• ajout d'une infection intercurrente;
• la présence de doutes sur la justesse du diagnostic établi;
• réalisation de mesures de rééducation lors des périodes d'exacerbation du syndrome articulaire (notamment en cas de lésions des articulations de la hanche).

La confirmation du diagnostic et le choix des tactiques de traitement sont effectués dans un service spécialisé de rhumatologie pédiatrique.

Objectifs du traitement de la polyarthrite rhumatoïde juvénile

• Suppression de l'activité inflammatoire et immunologique du processus.
• Soulagement des manifestations systémiques et du syndrome articulaire.
• Préservation de la capacité fonctionnelle des articulations.
• Prévention ou ralentissement de la destruction articulaire et du handicap du patient.
• Atteindre la rémission.
• Améliorer la qualité de vie des patients.
• Minimiser les effets secondaires de la thérapie.

Traitement non médicamenteux de la polyarthrite rhumatoïde juvénile

En période d'exacerbation de la polyarthrite rhumatoïde juvénile, il convient de limiter les activités motrices de l'enfant. L'immobilisation complète des articulations avec pose d'attelles est contre-indiquée, car elle favorise le développement de contractures, l'atrophie musculaire, l'aggravation de l'ostéoporose et l'évolution rapide de l'ankylose. L'exercice physique contribue à maintenir l'activité fonctionnelle des articulations. Le vélo, la natation et la marche sont utiles. La course, le saut et les jeux actifs sont déconseillés. Il est recommandé de maintenir une posture droite en marchant et en s'asseyant, et de dormir sur un matelas dur et un oreiller fin. Évitez le stress psycho-émotionnel et l'exposition au soleil.

Chez les patients atteints du syndrome de Cushing, il est conseillé de limiter la consommation de glucides et de lipides, et de privilégier un régime riche en protéines. Il est recommandé de consommer des aliments riches en calcium et en vitamine D pour prévenir l'ostéoporose.

La kinésithérapie est l'élément le plus important du traitement de l'arthrite juvénile. Des exercices quotidiens sont nécessaires pour augmenter l'amplitude de mouvement des articulations, éliminer les contractures en flexion et restaurer la masse musculaire. En cas de lésion des articulations de la hanche, des tractions sur le membre affecté sont recommandées après consultation préalable avec un orthopédiste, ainsi que la marche avec des béquilles. En cas de coxite et de nécrose aseptique des articulations de la hanche, la mobilité du patient sans béquilles est contre-indiquée. La kinésithérapie doit être adaptée aux capacités individuelles du patient.

Des orthèses statiques (attelles, attelles, semelles) et des sections dynamiques (dispositifs amovibles légers) sont utilisées. Les orthèses statiques nécessitent une immobilisation intermittente: elles doivent être portées ou mises en place pendant les loisirs et retirées pendant la journée pour stimuler le système musculaire pendant les exercices physiques, les cours, l'ergothérapie et les toilettes. En cas d'ostéoporose sévère du rachis thoracique et lombaire, il est recommandé de porter un corset ou un système d'inclinaison; en cas de lésions des articulations cervicales, un appui-tête (souple ou rigide).

Traitement médicamenteux de la polyarthrite rhumatoïde juvénile

Plusieurs groupes de médicaments sont utilisés pour traiter l'arthrite juvénile: les AINS, les corticoïdes, les immunosuppresseurs et les agents biologiques génétiquement modifiés. L'utilisation d'AINS et de glucocorticoïdes permet de réduire rapidement la douleur et l'inflammation articulaires, d'améliorer la fonction, mais n'empêche pas la progression de la destruction articulaire. Les traitements immunosuppresseurs et biologiques stoppent le développement de la destruction et de l'invalidité.

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Traitement de la polyarthrite rhumatoïde juvénile systémique

En cas de manifestations systémiques mettant en jeu le pronostic vital, une thérapie pulsée par méthylprednisolone est administrée à une dose de 10 à 15 mg/kg, et si nécessaire, de 20 à 30 mg/kg par administration pendant 3 jours consécutifs.

Le traitement par pulsations à base de méthylprednisolone est associé à un traitement immunosuppresseur. Dans l'arthrite juvénile précoce à début systémique (durée inférieure à 2 ans), le traitement par pulsations à base de méthotrexate est administré à la dose de 50 mg/m² ^de surface corporelle une fois par semaine, sous forme de perfusions intraveineuses, pendant 8 semaines. Le méthotrexate est ensuite administré par voie sous-cutanée ou intramusculaire à la dose de 20 à 25 mg/m² ^de surface corporelle par semaine. En règle générale, les manifestations systémiques sévères sont soulagées dans les 4 semaines suivant le début de l'association méthotrexate-méthylprednisolone; la prednisolone orale n'est donc pas nécessaire chez la plupart des patients. Si les manifestations systémiques persistent et que les paramètres biologiques d'activité de la maladie sont élevés après 4 semaines de traitement, la ciclosporine à la dose de 4,5 à 5,0 mg/kg par jour par voie orale peut être ajoutée au traitement.

Pour réduire les effets secondaires du méthotrexate, l’acide folique doit être prescrit à une dose de 1 à 5 mg les jours sans prise du médicament.

En cas d'évolution récurrente continue à long terme de la maladie, de syndrome articulaire généralisé, d'activité élevée, d'hormonodépendance, après avoir terminé un traitement pulsé de 8 semaines avec du méthotrexate, un traitement combiné avec du méthotrexate à une dose de 20-25 mg/m2 de surface corporelle par semaine (par voie sous-cutanée ou intramusculaire) et de la cyclosporine à une dose de 4,5-5 mg/kg par jour est immédiatement ^prescrit.

En cas de coxite avec ou sans nécrose aseptique, on utilise une thérapie combinée: méthotrexate à une dose de 20-25 mg/m2 ^de surface corporelle par semaine (par voie sous-cutanée ou intramusculaire) et cyclosporine à une dose de 4,5-5,0 mg/kg par jour.

Si le méthotrexate à la dose de 20-25 mg/m² de surface corporelle par semaine (par voie sous-cutanée ou intramusculaire) pendant 3 mois s'avère inefficace, ^il est conseillé d'associer méthotrexate et ciclosporine. Le méthotrexate est prescrit à la dose de 20-25 mg/m² ^de surface corporelle par semaine (par voie sous-cutanée ou intramusculaire), et la ciclosporine à la dose de 4,5-5,0 mg/kg par jour.

Si le traitement standard par immunosuppresseurs et corticoïdes est inefficace, un traitement par un agent biologique, le rituximab, est indiqué et doit être réalisé dans un service de rhumatologie spécialisé. Une dose unique de ce médicament est de 375 mg/m² ^de surface corporelle. Le rituximab est administré par voie intraveineuse une fois par semaine pendant 4 semaines. Une prémédication par corticoïdes (méthylprednisolone à la dose de 100 mg par voie intraveineuse), antalgiques et antihistaminiques (par exemple, paracétamol et diphénhydramine) est recommandée 30 à 60 minutes avant chaque perfusion. Afin de réduire le risque d'effets secondaires, le rituximab est perfusé par pompe à perfusion.

Si le traitement immunosuppresseur, l'administration parentérale de corticostéroïdes et les agents biologiques sont inefficaces, les corticostéroïdes sont prescrits par voie orale à une dose de 0,2 à 0,5 mg/kg par jour en association avec les méthodes de traitement ci-dessus.

L'indication d'utilisation d'immunoglobulines humaines normales est la présence d'une infection intercurrente. Il est préférable d'utiliser des immunoglobulines contenant des anticorps des classes IgG, IgA et IgM. Posologie et schéma d'administration: 0,3 à 0,5 g/kg par cure. Le médicament est administré quotidiennement par voie intraveineuse, à raison de 5 g maximum par perfusion. Si nécessaire, les immunoglobulines humaines normales peuvent être utilisées en parallèle d'un traitement par méthylprednisolone et méthotrexate, ou immédiatement après.

Indications de prescription d'une antibiothérapie: infection bactérienne, septicémie, réaction inflammatoire systémique générale (fièvre, leucocytose avec déplacement neutrophile de la formule leucocytaire vers la gauche, défaillance multiviscérale), accompagnée d'une valeur douteuse (0,5-2 ng/ml) ou positive (> 2 ng/ml) du test à la procalcitonine même sans foyer d'infection confirmé par des méthodes bactériologiques et/ou sérologiques.

Il est nécessaire de prescrire des médicaments à large spectre d'action (aminosides de troisième et quatrième génération, céphalosporines de troisième et quatrième génération, carbapénèmes, etc.). En cas de signes évidents de sepsis, l'administration combinée de 2 à 3 antibiotiques de groupes différents est indiquée afin de supprimer l'activité des flores gram-positives, gram-négatives, anaérobies et fongiques.

Les médicaments sont administrés par voie intraveineuse ou intramusculaire. La durée du traitement est de 7 à 14 jours. Si nécessaire, les antibiotiques sont remplacés et le traitement prolongé.

Les indications pour l'administration d'agents antiplaquettaires, d'anticoagulants et d'activateurs de la fibrinolyse sont des modifications du coagulogramme indiquant une tendance à la thrombose ou à la coagulopathie de consommation.

Le but de la thérapie est de corriger les paramètres du lien vasculaire-plaquettaire de l'hémostase.

Une association d'anticoagulants (héparine sodique ou nadroparine calcique), d'antiagrégants plaquettaires (pentoxifylline, dipyridamole) et d'activateurs de la fibrinolyse (acide nicotinique) doit être prescrite.

L'héparine sodique est administrée par voie intraveineuse ou sous-cutanée (4 fois par jour) à raison de 100 à 150 U/kg, sous contrôle du TCA. La nadroparine calcique est administrée par voie sous-cutanée une fois par jour à raison de 80 à 150 U anti-Xa/kg. La durée du traitement par anticoagulants directs est de 21 à 24 jours, suivis de l'administration d'anticoagulants indirects (warfarine).

La pentoxifylline est administrée par voie intraveineuse à raison de 20 mg/kg 2 fois par jour pendant 21 à 30 jours.

Le dipyridamole est prescrit par voie orale à une dose de 5 à 7 mg/kg par jour, répartie en 4 prises. La durée d'administration est d'au moins 3 mois.

L'acide nicotinique est administré par voie intraveineuse à une dose quotidienne de 5 à 10 mg, divisée en 2 prises.

Séquence d'administration des médicaments pour la thérapie par perfusion:

• la méthylprednisolone est dissoute dans 200 ml de solution de glucose à 5 % ou de solution de chlorure de sodium à 0,9 % (la durée d'administration est de 30 à 40 minutes);
• les antibiotiques sont administrés selon les règles généralement acceptées pour chaque médicament;
• thérapie symptomatique (désintoxication, cardiotrope) selon les indications;
• la pentoxifylline est dissoute dans une solution de chlorure de sodium à 0,9 % (la dose quotidienne est divisée en 2 prises);
• l'immunoglobuline humaine normale est administrée par voie intraveineuse conformément aux instructions d'utilisation;
• l'héparine sodique est administrée par voie intraveineuse (24 heures sur 24) ou par voie sous-cutanée 4 fois par jour, les injections sous-cutanées de nadroparine calcique sont administrées une fois par jour;
• L'acide nicotinique à une dose quotidienne de 5 à 10 mg est dissous dans une solution de chlorure de sodium à 0,9 % et administré par voie intraveineuse 2 fois par jour.

En présence d'épanchement articulaire sévère, des injections intra-articulaires de corticostéroïdes (méthylprednisolone, bétaméthasone, triamcinolone) sont réalisées.

Doses de glucocorticoïdes pour administration intra-articulaire

Articulations	Le médicament et son dosage
Grand (genou, épaule, cheville)	Méthyprednisolone (1,0 ml - 40 mg); bétaméthasone (1,0 ml - 7 mg)
Milieu (coude, poignet)	Méthylprednisolone (0,5-0,7 ml - 20-28 mg); bétaméthasone (0,5-0,7 ml - 3,5-4,9 mg)
Petit (interphalangien, métacarpophalangien)	Méthylprednisolone (0,1-0,2 ml - 4-8 mg); bétaméthasone (0,1-0,2 ml - 0,7-1,4 mg)

Indications de la prescription d'une corticothérapie locale dans la polyarthrite rhumatoïde juvénile

Indications et conditions d'utilisation	Conditions de prescription de la méthylprednisolone	Conditions de prescription de la bétaméthasone
Synovite avec exsudation prédominante	Petites, moyennes et grandes articulations	Arthrite des grosses et moyennes articulations; tendovaginite; bursite
Synovite et manifestations systémiques	Lymphadénopathie, hépatosplénomégalie, fièvre légère, éruption cutanée	Fébrile, fièvre hectique, éruption cutanée, cardite, polysérosite
Synovite, syndrome de Cushing avec traitement concomitant par prednisolone	Indiqué (n'augmente pas l'insuffisance surrénalienne)	Indésirable (augmente l'insuffisance surrénalienne)
Type de constitution	Présenté pour tous les types de constitution	Non recommandé en cas de constitution lymphatico-hypoplasique
Syndrome de douleur articulaire avec prolifération prédominante	Indiqué (ne provoque pas d'atrophie des tissus mous)	Indésirable (provoque une atrophie des tissus mous)

Parmi les AINS, le diclofénac est le plus souvent utilisé à la dose de 2 à 3 mg/kg par jour. En cas de manifestations systémiques sévères, les AINS doivent être évités, car ils peuvent provoquer le développement d'un syndrome d'activation macrophagique.

Doses d'anti-inflammatoires non stéroïdiens utilisées en rhumatologie pédiatrique

Préparation	Dose, mg/kg par jour	Dose maximale, mg/jour	Nombre de réceptions
Diclofénac	2-3	100	2-3
Indométacine	1-2	100	2-3
Naproxène	15-20	750	2
Piroxicam	0,3-0,6	20	2
Acide acétylsalicylique	75-90	4000	3-4
Ibuprofène	35-40	800-1200	2-4
Nimésulide	5	250	2-3
Méloxicam	0,3-0,5	15	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmétine	25-30	1200	2-3
Surgam	-	450	1-4
Flugaline	4	200	2-4

Le traitement symptomatique comprend des médicaments qui normalisent la fonction des systèmes cardiovasculaire et respiratoire, des médicaments antihypertenseurs, etc.

Traitement de la polyarthrite rhumatoïde juvénile (séropositive et séronégative)

Parmi les AINS, l'utilisation préférée est le diclofénac à une dose de 2-3 mg/kg, les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase-2 - nimésulide à une dose de 5-10 mg/kg par jour, le méloxicam chez les enfants de plus de 12 ans à une dose de 7,5-15 mg par jour.

L'administration intra-articulaire de PS est réalisée en présence d'un épanchement articulaire sévère.

Traitement immunosuppresseur: l'administration précoce (dans les 3 premiers mois de la maladie) de méthotrexate à la dose de 12 à 15 mg/m2 ^de surface corporelle par semaine par voie sous-cutanée ou intramusculaire est indiquée.

Si le méthotrexate est insuffisamment efficace à la dose indiquée pendant 3 à 6 mois, il est conseillé d'augmenter sa dose à 20-25 mg/m2 ^de surface corporelle par semaine s'il est bien toléré.

Si le méthotrexate à forte dose est inefficace pendant 3 à 6 mois et/ou si des effets secondaires apparaissent, un traitement immunosuppresseur combiné au léflunomide est administré. Le léflunomide est prescrit selon le schéma suivant:

• pour les enfants pesant > 30 kg - 100 mg une fois par jour pendant 3 jours, puis à la dose de 20 mg une fois par jour;
• pour les enfants pesant < 30 kg - 50 mg par jour pendant 3 jours, puis pas plus de 10 mg par jour.

Le traitement par léflunomide peut être administré sans la dose de charge de 3 jours à la dose de 0,6 mg/kg par jour, ainsi qu'en monothérapie par léflunomide en cas d'intolérance au méthotrexate et de développement d'effets secondaires.

Si le traitement combiné est inefficace pendant 3 à 6 mois, il est conseillé d'utiliser un agent biologique, l'infliximab. Le médicament est administré par voie intraveineuse selon le schéma suivant: les semaines 0, 2 et 6, puis toutes les 8 semaines, à une dose de 3 à 20 mg/kg par administration. La dose efficace moyenne d'infliximab est de 6 mg/kg. En cas d'efficacité insuffisante, l'infliximab peut être administré selon le schéma ci-dessus, mais la dose peut être augmentée et/ou l'intervalle entre les perfusions réduit à 4 à 5 semaines. Le traitement par infliximab est associé au méthotrexate à une dose de 7,5 à 15 mg/m² ^de surface corporelle par semaine.

Si les traitements immunosuppresseurs et biologiques sont inefficaces, l’administration parentérale de corticostéroïdes peut être administrée par voie orale à une dose ne dépassant pas 0,25 mg/kg par jour en association avec les méthodes de traitement énumérées ci-dessus.

Traitement de la polyarthrite rhumatoïde juvénile oligoarticulaire (pauciarticulaire)

Parmi les AINS, l'utilisation préférée est le diclofénac à une dose de 2-3 mg/kg, les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase-2 - nimésulide à une dose de 5-10 mg/kg par jour, le méloxicam chez les enfants de plus de 12 ans à une dose de 7,5-15 mg par jour.

En présence d'épanchement articulaire sévère, des injections intra-articulaires de corticostéroïdes sont administrées: méthylprednisolone, bétaméthasone, triamcinolone.

Le traitement immunosuppresseur dépend du sous-type de polyarthrite rhumatoïde juvénile oligoarticulaire.

Pour le sous-type à début précoce, une administration précoce (dans les 3 premiers mois de la maladie) de méthotrexate à une dose de 7,5 à 10 mg/m2 ^de surface corporelle par semaine est recommandée.

Si les doses standards de méthotrexate sont inefficaces, il est possible d'augmenter sa dose à 15 mg/m2 ^de surface corporelle par semaine ou de prescrire de l'infliximab en association avec le méthotrexate selon le schéma décrit ci-dessus.

En cas de développement d'une uvéite, il est conseillé d'utiliser la cyclosporine à une dose de 3,5 à 5 mg/kg par jour.

En cas de persistance du syndrome articulaire et d'apparition d'une rémission de l'uvéite sous traitement par ciclosporine, il est conseillé d'utiliser un traitement immunosuppresseur combiné méthotrexate-ciclosporine. Le méthotrexate est prescrit à la dose de 10 à 15 mg/m² ^de surface corporelle par semaine (par voie sous-cutanée ou intramusculaire), et la ciclosporine à la dose de 4,5 à 5,0 mg/kg par jour.

Si le traitement combiné est inefficace et que l'uvéite est très active, l'association infliximab-méthotrexate ou ciclosporine est indiquée. L'infliximab est administré par voie intraveineuse selon le schéma suivant: à 0, 2, 6 semaines, puis toutes les 8 semaines, à une dose de 3 à 20 mg/kg par administration. La dose efficace moyenne d'infliximab est de 6 mg/kg. En cas d'inefficacité, l'infliximab peut être poursuivi selon le schéma ci-dessus, mais la dose peut être augmentée et/ou l'intervalle entre les perfusions réduit à 4 à 5 semaines. Le traitement par infliximab est associé au méthotrexate à une dose de 7,5 à 15 mg/m² ^de surface corporelle par semaine ou à la ciclosporine à une dose de 4,5 mg/kg.

Dans le sous-type à début tardif, une administration précoce (dans les 3 premiers mois de la maladie) de sulfasalazine à la dose de 30 à 40 mg/kg par jour est indiquée. Le traitement doit être instauré à une dose de 125 à 250 mg par jour (selon le poids de l'enfant). La dose de sulfasalazine est augmentée jusqu'à la dose calculée de 125 mg une fois tous les 5 à 7 jours, sous contrôle des paramètres cliniques et biologiques (analyses sanguines, taux d'urée, créatinine, activité des transaminases et concentration sérique totale de bilirubine).

Si la sulfasalazine est inefficace, un traitement avec un agent biologique, l'infliximab, est effectué pendant 3 à 6 mois.

En cas d'uvéite, des gouttes de dexaméthasone et de bétaméthasone sont utilisées localement, par voie sous-conjonctivale, rétrobulbaire, et des gouttes contenant des anti-inflammatoires et des mydriatiques sont également utilisées (le traitement de l'uvéite doit être effectué par un ophtalmologiste).

Traitement chirurgical de la polyarthrite rhumatoïde juvénile

Les principaux types de traitement chirurgical sont le remplacement articulaire, la ténotomie et la capsulotomie.

Indications du traitement chirurgical de la polyarthrite rhumatoïde juvénile:

• déformations articulaires sévères, limitation importante des mouvements des articulations;
• ankylose des articulations (des prothèses articulaires sont réalisées);
• développement d'une nécrose aseptique des têtes fémorales (des endoprothèses de l'articulation de la hanche sont réalisées);
• contractures articulaires sévères qui ne répondent pas aux médicaments et au traitement orthopédique conservateur (ténotomies et capsulotomies sont réalisées).