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Insuffisance rénale en cas de cancer
Dernière revue: 05.07.2025
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Près d'un tiers des patients atteints de cancer et admis en unité de soins intensifs présentent une insuffisance rénale. Dans ce cas, on observe le plus souvent, dans environ 80 % des cas, divers dysfonctionnements tubulaires. Dans 10 % des cas, la néphropathie se manifeste par une insuffisance rénale aiguë sévère ou chronique, dont le traitement repose sur un traitement de suppléance rénale.
[ Causes de l'insuffisance rénale en cas de cancer
La néphropathie se développe à la suite de diverses opérations, d'une perte de sang importante, de l'utilisation de médicaments néphrotoxiques et de causes spécifiques dans les maladies oncologiques:
- L’intervention chirurgicale impliquant la résection d’un seul rein, ou néphrectomie, augmente la charge fonctionnelle sur le rein restant.
- La résection et la chirurgie plastique des uretères et de la vessie entraînent une perturbation de l'écoulement et de l'absorption de l'urine par l'intestin.
- La résection et la chirurgie plastique de la veine cave inférieure et des veines rénales en raison d'une thrombose tumorale ou de tumeurs rétropéritonéales provoquent une ischémie thermique pendant l'intervention et/ou des troubles du flux sanguin dans la période postopératoire.
- L'intervention chirurgicale accompagnée d'un traumatisme tissulaire important, d'une perte de sang et d'une hémodynamique instable, qui nécessite l'utilisation de catécholamines en peropératoire et au début de la période postopératoire, contribue au développement d'une néphropathie.
- Utilisation de médicaments néphrotoxiques (antibiotiques, dextranes, etc.). La néphropathie se manifeste par une augmentation des taux de créatinine et d'urée (de 1,5 à 2 fois), ainsi qu'une diminution du débit de diurèse à 25-35 ml/h. Plus rarement, une augmentation modérée du taux de potassium+ est observée, ne dépassant pas 5,5 à 6 mmol/l.
- Les causes spécifiques de néphropathie dans les maladies tumorales sont le plus souvent associées à l'obstruction des voies urinaires ou des gros vaisseaux rénaux par la tumeur, aux effets néphrotoxiques des médicaments antitumoraux et des médicaments de thérapie de soutien, aux perturbations du métabolisme des électrolytes et des purines pendant le traitement antitumoral, au remplacement du parenchyme rénal par du tissu tumoral et aux lésions rénales dues aux radiations.
Causes possibles d'insuffisance rénale associées à la présence d'une maladie tumorale
| Causes liées à la tumeur | Causes liées au traitement antitumoral | |
Prérénal |
Hypovolémie et hypotension critique (saignement, perte de liquide extrarénal due à des vomissements ou à une diarrhée, extravasation de liquide due à une polysérosite, etc.) |
Complications de la période postopératoire conduisant au développement d'un choc |
Rénal |
Néphrite tubulo-interstitielle (avec hypercalcémie et hyperuricémie) |
Néphrectomie ou résection du seul rein fonctionnel |
Postrénal |
Obstruction des voies urinaires par une tumeur (tumeurs rétropéritonéales et pelviennes, cancer de la prostate, cancer de la vessie) |
Néphrolithiase due à une hypercalcémie, |
Les causes de l'IRA sont généralement les mêmes que celles de la néphropathie, mais leur ampleur est plus importante. La nécrose tubulaire aiguë est à l'origine de la plupart des cas d'IRA, notamment dans 80 % des cas survenant en unité de soins intensifs. L'insuffisance rénale aiguë est due à une ischémie dans 50 % des cas et à une lésion rénale toxique dans 35 % des cas. La principale cause de nécrose tubulaire aiguë en cas de sepsis est une hypoperfusion rénale sévère.
Comment l’insuffisance rénale se développe-t-elle en cas de cancer?
Les bases physiopathologiques de l'insuffisance rénale aiguë en cancérologie reposent sur des troubles hémodynamiques et ischémiques locaux, ainsi que sur des lésions toxiques des cellules tubulaires. Ces troubles entraînent une diminution du débit de filtration glomérulaire due à une vasoconstriction intrarénale, avec diminution de la pression de filtration glomérulaire, obstruction tubulaire, fuite transtubulaire de filtrat et inflammation interstitielle.
En cas de nécrose tubulaire, en règle générale, après 2 à 3 semaines, la fonction rénale est restaurée, les taux d'urée et de créatinine diminuent progressivement et le tableau clinique s'améliore.
Le tableau clinique de l'insuffisance rénale aiguë se manifeste par une augmentation du taux de créatinine et d'urée (plus de 2 à 3 fois), une augmentation du taux de potassium dans le sang (plus de 6 mmol/l) et une diminution du taux de diurèse (moins de 25 ml/h).
Classification
Les dysfonctionnements rénaux se développant dans la période postopératoire sont classés en deux grands groupes, qui déterminent d'autres tactiques de diagnostic et de traitement dans l'unité de soins intensifs - la néphropathie et l'insuffisance rénale aiguë en cas de cancer.
Diagnostic de l'insuffisance rénale dans le cancer
Le diagnostic est facilité non seulement par les résultats de l'examen clinique et instrumental, mais également par les données obtenues à la suite de la collecte de l'anamnèse et de l'analyse du traitement antérieur.
Les tactiques diagnostiques de la néphropathie comprennent:
- effectuer un test sanguin biochimique (taux d'urée et de créatinine),
- analyse de l'équilibre acido-basique sanguin (pH et niveaux d'électrolytes),
- analyse générale d'urine,
- détermination de la clairance de la créatinine (comme indicateur dynamique et pour le calcul des doses de médicaments),
- Échographie des reins (avec évaluation de l'état du flux sanguin rénal, du parenchyme et du système pelvien),
- examen bactériologique des urines (pour exclure une exacerbation de pyélonéphrite chronique).
Indications de consultation avec d'autres spécialistes
L'évaluation adéquate de la cause de l'insuffisance rénale aiguë, la portée des examens complémentaires et l'efficacité du traitement nécessitent une collaboration étroite entre les spécialistes des soins intensifs, les néphrologues (détermination de l'étendue des soins néphrologiques et mise en place d'un traitement de suppléance rénale) et les oncologues. Cependant, moins de la moitié des cas d'insuffisance rénale aiguë sévère sont associés à des causes spécifiques (tumorales); dans 60 à 70 % des cas, elle résulte d'un choc et d'un sepsis sévère.
Traitement de l'insuffisance rénale en cas de cancer
La principale condition pour un traitement efficace de la néphropathie et de l'IRA chez les patients opérés est l'élimination ou la minimisation du plus grand nombre possible de causes contribuant à leur développement. Lors de l'évaluation des stratégies thérapeutiques de l'insuffisance rénale aiguë, il convient de prêter attention à l'augmentation de la créatinine et du potassium, à la quantité totale d'urine et à la présence de données cliniques sur une surcharge volémique du patient, c'est-à-dire un risque d'OL.
Traitement non médicamenteux
Le traitement intensif de l'insuffisance rénale aiguë, en complément des méthodes conservatrices utilisées en néphropathie, comprend la détoxification extracorporelle. Le choix de la méthode de détoxification extracorporelle, sa durée et sa fréquence dépendent de la situation clinique:
- OPN isolé - GD,
- ARF dans le cadre du PON, dans le contexte du sepsis, avec l'ajout de ARDS - HDF,
- prévalence de surcharge liquidienne chez le patient (y compris la menace d'embolie pulmonaire aiguë) - UF isolée.
Le choix entre un régime prolongé ou discret de détoxification extracorporelle est déterminé principalement par la gravité de l'insuffisance rénale aiguë, ainsi que par l'état de l'hémostase (hypocoagulation, thrombocytopénie) et des systèmes hémodynamiques (besoin de catécholamines, arythmie cardiaque).
Traitement médicamenteux
Points clés pour la correction de la néphropathie dans le cadre des soins intensifs:
- Maintien d'un débit sanguin rénal adéquat, d'un volume sanguin circulant suffisant, d'un bloc épidural.
- Amélioration des propriétés rhéologiques du sang (désagrégants, héparines de bas poids moléculaire).
- Prescription de solutions d’acides aminés spécifiques et de nutrition entérale (« -néphro », « -rénale »).
- Prendre des préparations à base de lactulose par voie orale, si possible.
- Stimulation de la diurèse selon les indications (furosémide ou diurétiques osmotiques).
L'administration de dopamine dans la dose dite « rénale » (1-3 mcg/kg x min) n'entraîne pas de diminution des taux de créatinine, mais chez la plupart des patients âgés atteints d'athérosclérose vasculaire rénale, elle provoque une augmentation du taux de diurèse (la fonction excrétrice d'eau augmente), ce qui est important lors de la conduite d'un traitement par perfusion.
Correction des PON, tels que l'hypotension, l'insuffisance respiratoire et hépatique, la pancréatite, l'anémie (moins de 8-8,5 g/dl), car le dysfonctionnement des organes aggrave la néphropathie et conduit au développement de l'IRA.
Assainissement des foyers d'infection extrarénaux et rénaux.
Prescrire des médicaments néphrotoxiques uniquement en cas d’absolue nécessité.
Pronostic de l'insuffisance rénale en cas de cancer
La durée de la néphropathie ne dépasse généralement pas 5 à 7 jours. L'évolution clinique conduit soit à sa résolution, soit au développement d'une insuffisance rénale aiguë. Selon une étude multicentrique française, une insuffisance rénale aiguë est diagnostiquée chez 48 % des patients septiques, avec un taux de mortalité de 73 % dans ce groupe. Le sepsis reste l'une des principales causes d'insuffisance rénale aiguë. Malgré des progrès significatifs en réanimation, le taux de mortalité des patients atteints de cette pathologie n'a pas évolué au cours des dernières décennies et reste très élevé.