Complications infectieuses chez les patients atteints de cancer

Les complications infectieuses sont la cause la plus fréquente d'admission des patients atteints de cancer en unité de soins intensifs. La tumeur elle-même et son traitement (chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie) modifient le spectre des agents pathogènes prédominants (agents pathogènes opportunistes et atypiques), le tableau clinique des infections courantes (absence ou modification des symptômes habituels), la gravité du processus infectieux (septicémie fulminante), etc. Cet article décrit les principales différences dans le diagnostic et le traitement des infections chez les patients atteints de cancer. Il est optimal d'impliquer le spécialiste ayant réalisé le traitement anticancéreux dans le diagnostic différentiel.

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Situations cliniques particulières

Bactériémie

Le risque de développer une bactériémie chez les patients atteints de cancer dépend directement de la présence et de la durée de la neutropénie. Dans la plupart des cas, la détection d'une bactériémie justifie une modification du traitement initial. La détection de staphylocoques à coagulase négative et de corynébactéries dans les hémocultures est souvent due à une contamination. Cependant, chez les patients immunodéprimés (notamment porteurs de cathéters veineux centraux), ces saprophytes cutanés peuvent provoquer une bactériémie. En cas de doute (bactériémie ou contamination), la mise en culture de staphylocoques à coagulase négative permet de reporter la décision de modifier l'antibiothérapie chez un patient cliniquement stable jusqu'à l'obtention des résultats d'une nouvelle étude, en raison de la faible virulence de l'agent pathogène. En revanche, les corynébactéries et Staphylococcus aureus sont des micro-organismes hautement pathogènes, et la croissance de l'agent pathogène, même à partir d'un seul échantillon sanguin, nécessite l'ajout de vancomycine à l'antibiothérapie initiale.

Si un agent pathogène à Gram négatif est détecté, la décision est prise en fonction de la situation clinique. Si l'agent pathogène est isolé d'un échantillon sanguin prélevé avant le début du traitement antibactérien empirique, le schéma thérapeutique initial est maintenu jusqu'à l'obtention de données sur la sensibilité de l'agent pathogène, tant que l'état du patient reste cliniquement stable. En cas d'aggravation ou si l'agent pathogène à Gram négatif est isolé du sang pendant le traitement antibactérien empirique, un changement immédiat d'antibiothérapie est nécessaire.

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Patients porteurs de cathéters vasculaires

La plupart des infections du site de cathéter sont guéries sans retrait du cathéter par antibiotiques. La vancomycine est le médicament de choix jusqu'à ce que des données de sensibilité aux antibiotiques soient disponibles. En cas d'infections du site de cathéter, le retrait du cathéter est également nécessaire, en plus des antibiotiques. La bactériémie associée au cathéter est traitée par antibiotiques; le retrait des cathéters non implantables chez les patients cliniquement stables est laissé à l'appréciation du médecin. Les cathéters implantables peuvent être laissés en place pendant l'administration d'antibiotiques et la réalisation quotidienne d'hémocultures. Le retrait est indiqué si la bactériémie persiste plus de trois jours ou si une bactériémie due au même agent pathogène récidive. Les cathéters doivent également être retirés chez tous les patients présentant des signes de choc septique en cas de détection d'agents pathogènes hautement résistants (champignons, Bacillus, etc.) ou de thrombophlébite septique.

Sinusite

Chez les patients immunocompétents, les bactéries pathogènes respiratoires sont généralement responsables du développement d'une sinusite. Chez les patients atteints de neutropénie ou d'autres types d'immunosuppression, les bactéries Gram négatives et les champignons sont plus fréquents. En cas de sinusite chez un patient neutropénique, il est nécessaire de prescrire des médicaments de première intention pour le traitement de l'infection neutropénique. En l'absence d'amélioration dans les 3 jours, une aspiration thérapeutique et diagnostique du contenu sinusal est recommandée. Si des agents pathogènes fongiques sont détectés, un traitement par amphotéricine B à fortes doses (1-1,5 mg/kg x jour) est administré. Si l'aspiration est impossible, un traitement est prescrit de manière empirique. Une désinfection chirurgicale est nécessaire, car dans le contexte d'une neutropénie, le traitement médicamenteux seul permet rarement la guérison.

Infiltrats pulmonaires

Les infiltrats pulmonaires chez les patients immunodéprimés sont classés comme focaux précoces, focaux réfractaires, focaux tardifs et diffus interstitiels.

Infiltrats focaux précoces. Les infiltrats précoces apparaissent lors du premier épisode de fièvre neutropénique. L'infection est le plus souvent causée par des bactéries pathogènes telles que les entérobactéries et le staphylocoque doré. En cas d'apparition de foyers, au moins deux hémocultures, urines et crachats doivent être réalisées.

Les infiltrats focaux réfractaires sont causés par des agents pathogènes atypiques tels que Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia et Mycobacterum, ainsi que par des agents pathogènes viraux et fongiques. Dans de nombreux cas, des procédures invasives (LBA, ponction-aspiration, biopsie pulmonaire ouverte) sont nécessaires pour établir le diagnostic.

Les infiltrats focaux tardifs surviennent à partir du septième jour de traitement empirique chez les patients présentant une neutropénie persistante. L'agent pathogène le plus fréquemment responsable d'infiltrats tardifs dans ce contexte est Aspergillus. Comme dans la pneumonie réfractaire, les infiltrats tardifs sont causés par une infection (ou une surinfection) par des bactéries, des virus et des protozoaires résistants au traitement initial.

Les infiltrats interstitiels diffus sont causés par un nombre important d'agents pathogènes. Ce processus diffus reflète la progression d'une infection bactérienne (Mycobacterium tuberculosis, mycobactéries atypiques) ou d'une autre nature (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Le LBA est recommandé pour le diagnostic, car il est très instructif dans les lésions pulmonaires infiltrantes causées par des agents pathogènes tels que Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii et les virus respiratoires. Dans les foyers de plus de 2 cm de diamètre, l'agent pathogène peut être détecté dans 50 à 80 % des cas, tandis que dans les foyers plus petits, ce n'est que dans 15 % des cas. La méthode diagnostique la plus précise est la biopsie pulmonaire ouverte.

Entérocolite neutropénique

Les patients présentant une neutropénie prolongée présentent un risque élevé de développer une entérocolite neutropénique. Cette maladie est causée par une pénétration massive de la microflore intestinale à travers la muqueuse lésée, dans la paroi intestinale, puis dans la circulation systémique. Le tableau clinique est souvent similaire à celui d'un abdomen aigu (fièvre, douleurs abdominales, symptômes péritonéaux, diarrhée sanglante ou iléus paralytique). La douleur et la tension sont souvent localisées au niveau de la projection du cæcum, mais peuvent également être diffuses. L'infection systémique de l'entérocolite neutropénique est souvent caractérisée par une évolution fulminante, car elle est causée par des micro-organismes Gram négatif hautement pathogènes (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Parfois, les premiers signes d'entérocolite sont une détérioration rapide de l'état du patient et un choc septique. Le traitement chirurgical ne fait qu'aggraver l'état des patients; par conséquent, les patients présentant des symptômes d'abdomen aigu sur fond de neutropénie doivent être examinés par un chirurgien expérimenté. Les chances de survie du patient dépendent en grande partie de la rapidité et de l'exactitude du diagnostic. Le principal signe permettant de diagnostiquer une entérocolite neutropénique est un épaississement important de la paroi intestinale (parties terminales de l'iléon, du cæcum ou du côlon ascendant) d'après les données échographiques ou tomodensitométriques. De plus, une quantité modérée de liquide libre est parfois observée dans la cavité abdominale adjacente à l'intestin atteint, ainsi que la formation d'un conglomérat inflammatoire dans la région iléale. Compte tenu de la relative rareté de cette pathologie, le clinicien doit concentrer son attention sur la zone d'intérêt et mesurer l'épaisseur de la paroi intestinale.

Le traitement de l'entérocolite neutropénique est principalement conservateur. Compte tenu de la gravité de l'état du patient, une deuxième tentative est souvent impossible et une antibiothérapie empirique doit cibler l'ensemble des agents pathogènes potentiels. Dans ce cas, l'association imipénème + cilastatine, ou une association méropénème ou céfépime + métronidazole, est le plus souvent utilisée. Chez les patients sévères, présentant un choc septique, l'amikacine (15 mg/kg par jour) et la vancomycine (1 g 2 fois par jour) sont ajoutées à ce traitement. En cas d'iléus paralytique, une intubation nasogastrique est nécessaire pour la décompression. Il est fortement recommandé de prescrire des cytokines (G-CSF), car le rétablissement d'un taux normal de neutrophiles est essentiel à une évolution favorable de l'entérocolite neutropénique.

Le traitement chirurgical n’est actuellement indiqué que pour un petit groupe de patients:

• Saignement gastro-intestinal persistant après résolution de la neutropénie, de la thrombocytopénie et correction du système de coagulation.
• Présence de signes de perforation intestinale dans la cavité abdominale libre.
• Présence d'un sepsis non contrôlé.
• Développement d'un processus qui, en l'absence de neutropénie, nécessite une intervention chirurgicale (appendicite, péritonite diffuse).

Chez un patient relativement stable, il est recommandé de reporter le traitement chirurgical jusqu'à la résolution de la neutropénie, même en cas de péritonite localisée limitée, d'épanchement périglacial ou de suspicion de perforation occluse. Si nécessaire, l'intervention chirurgicale comprend la résection de l'intestin nécrosé (le plus souvent une hémicolectomie droite) ou une iléostomie décompressive.

Infections anorectales

Les infections anorectales chez les patients atteints de tumeurs malignes sont potentiellement mortelles. Chez les patients sous chimiothérapie intensive (principal facteur de risque), des infections anorectales sévères sont observées dans environ 5 % des cas.

À cet égard, il est nécessaire de procéder à des examens réguliers de la région anorectale. La présence de foyers importants de ramollissement ou de macération cutanée justifie la prescription immédiate d'un traitement à activité anti-anaérobie obligatoire (ceftazidime + métronidazole ou monothérapie par carbapénèmes). Le toucher rectal n'est pas pratiqué, car il comporte un risque supplémentaire de propagation de l'infection et de saignement. La tomodensitométrie est utile en cas de suspicion de propagation de l'infection aux structures pelviennes. Les indications d'un traitement chirurgical sont la progression de l'infection malgré une antibiothérapie adéquate, une nécrose tissulaire évidente ou l'apparition de fluctuations.

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Diagnostic

L'anamnèse permet d'identifier rapidement les facteurs de risque de développer une infection spécifique. La présence de complications infectieuses lors de traitements antérieurs similaires prédit le risque de leur apparition lors d'une hospitalisation donnée. Par exemple, des antécédents de colite à Clostridium devraient inciter à réaliser des examens complémentaires (test de selles pour la toxine de Clostridium difficile) en cas de fièvre et de diarrhée. Des antécédents de candidose invasive ou d'aspergillose peuvent prédire une récidive de l'infection lors de la prochaine neutropénie.

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Examen physique

Outre les examens standards (auscultation, palpation abdominale, etc.), un examen approfondi de toutes les zones du corps est nécessaire. Il convient d'examiner la cavité buccale et le pharynx (ulcères en cas de stomatite, d'infection odontogène, abcès en cas de tumeurs de la tête et du cou), les zones de biopsies et autres manipulations invasives réalisées précédemment, le périnée (paraproctite, abcès), les zones des ongles et les tissus adjacents (panaritium). Il convient de rappeler qu'en cas d'immunosuppression, les signes typiques d'infection (rougeur, induration, œdème, etc.) sont faibles, même en cas de lésions tissulaires importantes (phlegmon).

Recherche en laboratoire

Le minimum diagnostique nécessaire, indépendamment des tests effectués pour d’autres indications:

• numération globulaire complète avec numération des globules blancs,
• analyse sanguine biochimique (glucose et protéines totales, bilirubine et créatinine, urée, enzymes hépatiques),
• culture d'urine avant de prescrire un traitement antibactérien,
• hémoculture avant de prescrire un traitement antibactérien (des prélèvements sanguins doivent être effectués à au moins deux points de chaque lumière de la NFS, si présente, et d'une veine périphérique),
• semis d'exsudats pathologiques (expectorations, pus) et de matériel provenant de foyers potentiellement infectés (aspiration de la zone de cellulite sous-cutanée).

Recherche instrumentale

Radiographie thoracique. En présence de symptômes de lésions pulmonaires, la TDM est préférable, car elle peut détecter une pneumonie chez 50 % des patients qui ne présentent aucun changement à la radiographie standard.

Échographie des organes abdominaux en présence de plaintes et de données d'anamnèse (diarrhée, douleurs abdominales).

Caractéristiques du diagnostic et du traitement de l'infection dans diverses situations cliniques

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Patients sans neutropénie sévère

Chez les patients sans neutropénie sévère (neutrophiles > 0,5 x 10 ⁹ /l) qui ne reçoivent pas de traitement antitumoral et cytostatique conservateur:

• faible degré d'immunosuppression,
• gravité normale ou légèrement accrue des complications infectieuses,
• le spectre habituel des agents pathogènes, qui dépend de la localisation de la tumeur et de l'intervention chirurgicale,
• le tableau clinique du processus infectieux est normal,
• les tactiques de traitement et d'examen sont typiques,
• Les facteurs de risque d’infections comprennent l’obstruction des organes creux et la perturbation de l’intégrité des tissus barrières.

Patients atteints de neutropénie

Le degré d’immunosuppression chez les patients atteints de neutropénie dépend du taux de neutrophiles dans le sang:

• <1,0x10 ⁹ /l - augmenté,
• <0,5x10 ⁹ /l - élevé,
• <0,1U10 ⁹ /l - extrêmement élevé.

La neutropénie la plus dangereuse est une neutropénie < 0,1 x ¹⁰⁹ /l durant plus de 10 jours. Le patient présente des complications infectieuses plus graves, une dissémination accélérée de l'agent pathogène (bactériémie et fongémie sont beaucoup plus fréquentes), et les conséquences d'infections « banales » peuvent être catastrophiques. Par exemple, en cas d'infection à Gram négatif, un retard de deux jours dans la prescription d'antibiotiques entraîne le décès de plus de 50 % des patients. Les agents infectieux sont le plus souvent des bactéries, principalement des champignons à Gram positif; en cas de neutropénie prolongée, la proportion d'agents pathogènes fongiques augmente.

Le tableau clinique du processus infectieux est atypique, brouillé par l'absence de toux, d'expectorations et de modifications radiographiques en cas de pneumonie, l'absence de pyurie en cas d'infection urinaire et de pléocytose en cas de méningite, des phlegmons massifs sans induration ni rougeur prononcées, etc. Le seul symptôme d'infection observé aussi souvent que chez les patients sans neutropénie est la fièvre. À cet égard, en cas de neutropénie, une fièvre fébrile constitue une raison suffisante pour prescrire des antibiotiques.

En cas de neutropénie fébrile, le taux de neutrophiles est inférieur à 0,5 x ¹⁰⁹ /l ou inférieur à 1,0 x ¹⁰⁹ /l, avec une tendance à la baisse rapide. Le traitement et les examens sont étroitement liés aux caractéristiques décrites ci-dessus (voir anamnèse, examen physique, examen de laboratoire/instrumental).

Le traitement d'une infection sur fond de neutropénie nécessite l'administration obligatoire d'antibiotiques à large spectre, bactéricides contre les agents pathogènes les plus dangereux. Les patients apyrétiques atteints de neutropénie et présentant des signes ou symptômes similaires à ceux d'une infection reçoivent également un traitement antibactérien.

Principales différences dans les tactiques de traitement en présence et en l'absence de neutropénie

Preuve d'infection	Sans neutropénie	Avec neutropénie
Documenté bactériologiquement (pathogène identifié)	Traitement antibiotique selon le spectre de sensibilité des agents pathogènes	Antibiotiques à large spectre avec activité obligatoire contre Pseudomonas acidovorans + antibiothérapie dirigée contre les pathogènes résistants
Cliniquement documenté (foyer d'infection identifié)	Thérapie antibiotique dirigée contre le pathogène le plus probable	Antibiotiques à large spectre avec activité obligatoire contre Pseudomonas acidovorans +/- antibiothérapie dirigée contre le pathogène le plus probablement résistant
Fièvre d'origine inconnue (la source et l'agent pathogène ne sont pas identifiés)	Prescrire une antibiothérapie uniquement en cas de confirmation clinique ou bactériologique d'une infection ou dans l'état extrêmement grave du patient.	Traitement antibiotique empirique à large spectre avec activité obligatoire contre Pseudomonas acidovorans

En cas de processus infectieux dû à une flore bactérienne Gram négative résistante, l'association du médicament de base avec un aminoside (amikacine 15 mg/kg une fois par jour par voie intraveineuse) est possible. En cas de lésion muqueuse grave ou de suspicion de septicémie par cathéter, la vancomycine est prescrite à raison de 1 g deux fois par jour par voie intraveineuse. Il est conseillé d'adapter ultérieurement l'antibiothérapie en collaboration avec le spécialiste ayant réalisé le traitement anticancéreux.

Algorithme d'actions dans les situations cliniques les plus fréquemment rencontrées

Situation clinique	Examen et traitement
Fièvre neutropénique persistante malgré une antibiothérapie à large spectre (3 à 7 jours) sans foyer infectieux identifié	Réexamen Ajout d'un traitement antifongique empirique (amphotéricine B 0,5-0,6 mg/kg par jour ou fluconazole 400 mg par jour) Si le fluconazole a été utilisé précédemment, il doit être remplacé par l'amphotéricine B
Retour de la fièvre après 14 jours ou plus de traitement initialement efficace (sans source d'infection identifiée)	Très suspect d'infection fongique Prescrire un traitement empirique à base d'amphotéricine B à 0,5-0,6 mg/kg par jour Effectuer un scanner Si une infection par moisissure est suspectée, un LBA et une biopsie sont prescrits Si le diagnostic est confirmé, de l'amphotéricine B à fortes doses (1,0-1,5 mg/kg par jour)
Fièvre persistante ou récurrente sans foyer identifié sur fond de rétablissement du taux de neutrophiles	Candidose hépatosplénique possible. Réaliser une échographie et/ou un scanner des organes abdominaux. En cas de foyers, une biopsie percutanée à l'aiguille avec examen bactériologique est indiquée.
Microorganisme Gram positif dans le sang obtenu avant le début d'une antibiothérapie empirique	Ajouter de la vancomycine
Microorganisme Gram négatif dans le sang obtenu avant le début d'une antibiothérapie empirique	Si l'état du patient est stable, il est nécessaire de poursuivre l'antibiothérapie initiale; en cas d'instabilité clinique, il est nécessaire de remplacer la céftazidime (si utilisée initialement) par des carbapénèmes et d'ajouter un aminoside. L'adaptation du schéma thérapeutique en fonction du spectre de sensibilité aux agents pathogènes doit être effectuée après réception des données du laboratoire de bactériologie.
Microorganisme Gram positif dans le sang obtenu lors d'une antibiothérapie empirique	Ajouter de la vancomycine
Microorganisme Gram négatif dans le sang obtenu lors d'une antibiothérapie empirique	Suspecter un pathogène résistant (selon le schéma antibiotique utilisé) Si la céftazidime a été initialement utilisée, la remplacer par des carbapénèmes et ajouter un aminoside Si des carbapénèmes ont été utilisés initialement, le pathogène le plus probable pourrait être Pseudomonas La ciprofloxacine et le triméthoprime doivent être prescrits Une modification supplémentaire du traitement est effectuée en fonction des données de sensibilité
Gingivite nécrotique	Si la ceftazidime ou le céfépime ont été utilisés lors du traitement initial, la probabilité de présence d'agents pathogènes anaérobies est élevée . Un remplacement par des carbapénèmes ou l'ajout de métronidazole est nécessaire pour agir sur le pathogène anaérobie potentiel.
Signes de sinusite	Drainage des sinus à des fins diagnostiques et thérapeutiques Une infection à Gram négatif (Enterobacteriaceae ou Pseudomonas) est probable, avec une neutropénie > 10 jours, une infection par moisissure est plus probable
Nouveaux infiltrats pulmonaires après résolution de la neutropénie	Il peut y avoir une « manifestation » d'une réponse inflammatoire à d'anciens foyers infectieux. Si le patient ne présente aucun symptôme, observation; s'il présente des symptômes, analyse de l'urine et biopsie pour identifier l'agent pathogène.
Infiltrats diffus	Si le patient reçoit des glucocorticoïdes - suspicion de pneumonie causée par Pneumocystis carinii Infections possibles causées par des virus respiratoires, pneumonie bactérienne et causes non infectieuses (hémorragies, SDRA, toxicité des médicaments de chimiothérapie et de radiothérapie) Il est hautement souhaitable d'effectuer un LBA en urgence
Douleur abdominale aiguë	Le diagnostic différentiel inclut les maladies observées en dehors de la période de neutropénie (cholécystite, appendicite, etc.) et l'entérocolite neutropénique . Une antibiothérapie est nécessaire pour couvrir la flore intestinale et les agents pathogènes anaérobies (céftazidime ou céfépime + métronidazole, ou monothérapie par imipénème). Si nécessaire, une intervention chirurgicale est nécessaire.
Infection périrectale	Une antibiothérapie est nécessaire pour couvrir la flore intestinale et les pathogènes anaérobies (céftazidime ou céfépime + métronidazole, ou monothérapie par imipénème). Si nécessaire - intervention chirurgicale
Cellulite dans la zone d'insertion du cathéter	Pathogènes Gram-positifs les plus probables - habitants de la peau (éventuellement résistants) La vancomycine doit être ajoutée
Infection le long du cathéter (tunnelite)	Il s'agit probablement d'agents pathogènes à Gram positif - habitants de la peau (éventuellement résistants). Le retrait du cathéter et l'ajout de vancomycine sont nécessaires
Suppuration (écoulement) autour du cathéter	Nettoyer les bords, retirer l'exsudat Envoyer l'exsudat pour examen bactériologique Si nécessaire - retirer le cathéter et l'antibiothérapie
Infection locale du cathéter causée par Aspergillus ou Mycobacterium	Retrait du cathéter, traitement local L'excision du tissu autour du tunnel sous-cutané peut être nécessaire Traitement anti-infectieux en fonction du pathogène
Bactériémie associée au cathéter	Ajouter l'antibiotique nécessaire Retirer le cathéter si un pathogène hautement résistant (Mycobacterium, Candida albicans) est détecté Le retrait est également indiqué en cas de résistance à l'antibiothérapie et/ou d'instabilité hémodynamique
Nouveaux foyers d'infiltration au cours de la neutropénie	Bactéries résistantes ou moisissures possibles Si le matériel BAL ou les expectorations ne sont pas informatifs - traitement empirique par amphotéricine B à fortes doses (1-1,5 mg/kg par jour)

Patients présentant des lésions des muqueuses

Les patients présentant des lésions muqueuses présentent un faible degré d'immunosuppression, une neutropénie concomitante est possible et la gravité des complications infectieuses est accrue, car la muqueuse endommagée constitue une grande « surface de plaie » en contact avec des micro-organismes hautement pathogènes et l'environnement (sécrétions buccales, matières fécales, etc.). Le spectre des agents pathogènes dépend de la zone lésée; en cas de lésion de la muqueuse buccale, on détecte principalement des agents pathogènes à Gram positif, et en cas de lésion de la muqueuse intestinale, des agents pathogènes à Gram négatif et anaérobies.

Le tableau clinique du processus infectieux est fréquent. En cas de lésions graves, on observe plus souvent une évolution fulminante d'infections systémiques (syndrome streptococcique, choc dans l'entérocolite neutropénique), due à la pénétration d'un grand nombre d'agents pathogènes et de toxines dans le sang.

Les stratégies de traitement et d'examen sont liées aux caractéristiques décrites ci-dessus (voir anamnèse, examen physique, examen de laboratoire/instrumental). En présence de signes d'atteinte des muqueuses buccale, oropharyngée et œsophagienne, ainsi que d'infection nécessitant une hospitalisation en unité de soins intensifs, il est justifié d'ajouter la vancomycine à l'antibiothérapie de première intention. En cas d'infection systémique sévère sur fond d'atteintes sévères de la muqueuse intestinale, l'antibiothérapie la plus agressive est prescrite: carbapénèmes + aminosides + vancomycine +/- antifongique.

Patients recevant des glucocorticoïdes

Les patients traités par glucocorticoïdes présentent une immunosuppression importante et les complications infectieuses sont particulièrement graves. En cas d'utilisation prolongée de ces médicaments, même à doses relativement faibles (8 à 16 mg de dexaméthasone par jour), le risque de complications infectieuses augmente considérablement. Les agents responsables de l'infection sont le plus souvent des levures et des moisissures.

Il est possible qu’un processus infectieux habituel présente peu de symptômes; le médecin doit être vigilant en termes de diagnostic d’infections « inhabituelles ».

Les modalités de traitement et d'examen sont étroitement liées aux caractéristiques décrites ci-dessus (voir anamnèse, examen physique, examen de laboratoire/instrumental). En cas d'apparition de symptômes inhabituels du processus infectieux, il est fortement recommandé de faire appel à un médecin expérimenté dans la prise en charge des patients atteints d'infections atypiques (hématologue, infectiologue).

Patients après splénectomie

Les patients splénectomisés présentent un degré élevé d’immunosuppression contre les bactéries encapsulées, et l’utilisation prophylactique de pénicillines augmente le risque de présence d’agents pathogènes résistants.

Après une splénectomie, les infections causées par des agents pathogènes encapsulés sont inhabituellement graves et rapidement mortelles.

La méthode d'examen des patients est habituelle; il est souhaitable d'obtenir des données sur l'utilisation prophylactique des pénicillines. Des médicaments actifs contre les bactéries encapsulées sont prescrits sans faute: céphalosporines, macrolides, triméthoprime + sulfaméthoxazole. Les pénicillines ne sont utilisées qu'en l'absence de traitement prophylactique.

Patients après transplantation et chimiothérapie

Les patients ayant subi une chimiothérapie (fludarabine, cladribine, alemtuzumab) et une greffe de moelle osseuse allogénique présentent un degré d'immunosuppression extrêmement élevé, notamment en ce qui concerne l'immunité cellulaire, qui persiste des mois, voire des années, après le traitement. Après le traitement, le patient présente un risque élevé de développer des infections opportunistes typiques de son agent pathogène, ce qui est toutefois inhabituel pour un réanimateur.

Lors du traitement et de l'examen, il est conseillé de faire appel à un spécialiste ayant de l'expérience dans le traitement des infections opportunistes dès le premier stade.