Troubles systémiques dans les maladies du foie

Les maladies du foie se présentent souvent avec des symptômes et des troubles généraux.

Troubles circulatoires

L'hypotension artérielle associée à une insuffisance hépatique progressive peut contribuer à un dysfonctionnement rénal. La pathogenèse de la circulation hyperdynamique (augmentation du débit et de la fréquence cardiaques) et de l'hypotension artérielle qui se développent en cas d'insuffisance hépatique progressive ou de cirrhose du foie n'est pas entièrement élucidée. Cependant, ces troubles peuvent être causés par une vasodilatation artérielle périphérique. Troubles circulatoires hépatiques spécifiques (par exemple, syndrome de Budd-Chiari).

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Troubles endocriniens

L'intolérance au glucose, l'hyperinsulinisme, la résistance à l'insuline et l'hyperglucagonémie sont fréquents chez les patients atteints de cirrhose; des taux élevés d'insuline reflètent une diminution de la dégradation de l'insuline dans le foie plutôt qu'une augmentation de la sécrétion, tandis que l'inverse est plus fréquent dans l'hyperglucagonémie. Les modifications des paramètres de la fonction thyroïdienne reflètent des perturbations du métabolisme des hormones thyroïdiennes dans le foie et des troubles de la liaison des hormones aux protéines plasmatiques plutôt que des perturbations du fonctionnement de la glande thyroïde elle-même.

Les maladies hépatiques chroniques entraînent fréquemment des troubles menstruels et de la fertilité. Les hommes atteints de cirrhose, en particulier ceux souffrant d'alcoolisme, présentent souvent un hypogonadisme (incluant une atrophie testiculaire, une dysfonction érectile, une diminution de la spermatogenèse) et une féminisation (gynécomastie, effémination). Les mécanismes biochimiques de ces changements sont mal compris. La réserve hypothalamo-hypophysaire de gonadotrophines est souvent diminuée. La baisse des taux de testostérone circulante est principalement due à une diminution de la synthèse, mais aussi à une augmentation de la conversion périphérique en œstrogènes. Les taux d'œstrogènes autres que l'œstradiol sont généralement augmentés, mais la relation entre œstrogénémie et féminisation est complexe. Ces troubles sont plus prononcés dans les maladies hépatiques alcooliques que dans les cirrhoses d'autres étiologies. On suppose que l'alcool lui-même, plutôt qu'une maladie hépatique, est à l'origine de ces changements. L'alcool lui-même s'est avéré toxique pour les testicules.

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Troubles hématologiques

L'anémie est fréquente chez les patients atteints d'une maladie hépatique. Elle est favorisée par les saignements, la carence en folates, l'hémolyse, la suppression de l'hématopoïèse induite par l'alcool et l'effet direct d'une maladie hépatique chronique. La leucopénie et la thrombocytopénie sont souvent associées à une splénomégalie à mesure que l'hypertension portale progresse.

Les troubles de la coagulation sont caractéristiques et leur mécanisme d'apparition est complexe. Un dysfonctionnement hépatocellulaire et une diminution de l'absorption de la vitamine K perturbent la synthèse des facteurs de coagulation dans le foie. Selon l'évolution du TP ou de l'INR et la gravité du dysfonctionnement hépatocellulaire, la réponse à l'administration parentérale de phytonadione (vitamine K) à raison de 5 à 10 mg une fois par jour pendant 2 à 3 jours peut varier. La thrombopénie, la coagulation intravasculaire disséminée et les taux de fibrinogène affectent également l'hémostase chez la plupart des patients.

Troubles rénaux et électrolytiques

Les troubles rénaux et électrolytiques sont fréquents, en particulier chez les patients souffrant d’ascite.

L'hypokaliémie peut résulter d'une perte urinaire de potassium due à une aldostérone sanguine élevée, d'une rétention rénale d'ions ammonium en échange de potassium, d'une acidose tubulaire rénale secondaire ou d'un traitement diurétique. Le traitement comprend le chlorure de potassium et les diurétiques d'épargne potassique.

L'hyponatrémie est fréquente, même lorsque la fonction rénale de rétention de Na est préservée. L'hyponatrémie est généralement observée dans les affections hépatocellulaires avancées et est difficile à corriger. Elle est due à un excès relatif d'eau plutôt qu'à des pertes totales de sodium; une déplétion potassique est également importante. Une restriction hydrique et une supplémentation potassique peuvent être efficaces; l'utilisation de diurétiques, qui augmentent la clairance de l'eau libre, est controversée. L'administration intraveineuse de sérum physiologique n'est indiquée qu'en cas d'hyponatrémie suffisamment sévère pour provoquer des paroxysmes ou en cas de suspicion de déplétion totale de sodium. Elle doit être évitée chez les patients atteints de cirrhose avec rétention hydrique, car elle aggrave l'ascite et n'augmente que temporairement la natrémie.

L'insuffisance hépatique progressive peut altérer l'équilibre acido-basique, entraînant généralement une alcalose métabolique. Les concentrations d'urée sanguine sont généralement basses en raison d'une altération de la synthèse hépatique; les saignements gastro-intestinaux sont associés à une augmentation de la charge entérale plutôt qu'à une détérioration de la fonction rénale. Dans ce dernier cas, des concentrations normales de créatinine confirment une fonction rénale normale.

L'insuffisance rénale dans les maladies hépatiques peut refléter des troubles rares affectant directement les reins et le foie (par exemple, une intoxication au tétrachlorure de carbone); une insuffisance circulatoire avec diminution de la perfusion rénale, avec ou sans nécrose tubulaire aiguë visible; ou une insuffisance rénale fonctionnelle, souvent appelée syndrome hépatorénal. Le syndrome hépatorénal se caractérise par une oligurie et une azotémie progressives en l'absence de lésion rénale structurelle; il survient généralement chez les patients atteints d'hépatite fulminante ou de cirrhose progressive avec ascite. Le mécanisme implique probablement une vasodilatation marquée des artères splanchniques, entraînant une diminution du débit sanguin artériel efficace. Il existe une diminution de la régulation neurogène ou humorale du débit sanguin rénocortical, entraînant une diminution de la filtration glomérulaire. Une faible concentration urinaire de sodium et un sédiment urinaire normal le différencient généralement d'une nécrose tubulaire, mais cette affection est difficile à différencier d'une azotémie prérénale; dans les cas équivoques, la réponse rénale à la charge liquidienne peut être évaluée. L'insuffisance rénale due au syndrome hépatorénal est généralement rapidement progressive et fatale (syndrome hépatorénal de type 1), mais certains cas sont plus favorables, avec une insuffisance rénale stable (type 2). La transplantation hépatique est le seul traitement pour les patients atteints de syndrome hépatorénal de type 1; le shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) et les vasoconstricteurs ont montré des résultats encourageants, mais nécessitent un suivi plus approfondi.

Évolution asymptomatique avec résultats de tests de laboratoire altérés

Les aminotransférases et les phosphatases alcalines étant des examens de laboratoire de routine, des anomalies sont souvent observées chez des patients ne présentant aucun signe ni symptôme d'affection hépatique. Dans ce cas, le médecin doit se renseigner sur d'éventuelles toxicités hépatiques, notamment la consommation d'alcool; l'utilisation de médicaments sur ordonnance et en vente libre, de produits à base de plantes et de remèdes maison; et l'exposition à un produit chimique industriel ou autre. Une élévation modérée des ALAT ou des ASAT (< 2 fois la LSN) ne nécessite qu'une répétition des analyses; elle survient dans environ un tiers des cas. Si des anomalies sont observées lors d'autres analyses de laboratoire et sont significatives ou persistent après la répétition des analyses, une évaluation plus approfondie est nécessaire.

Si les taux d'aminotransférases sont élevés, il convient d'exclure une stéatose hépatique, souvent suspectée à l'examen clinique. Si une stéatose hépatique est exclue, un dépistage des hépatites B et C doit être effectué. Les patients de plus de 40 ans doivent être testés pour l'hémochromatose; les patients de moins de 30 ans pour la maladie de Wilson. La plupart des patients, en particulier les femmes jeunes ou d'âge moyen, doivent être testés pour les maladies auto-immunes. Certains groupes de patients (groupes à risque) doivent être testés pour le paludisme et la schistosomiase. Si les résultats sont négatifs dans ces cas, un dépistage du déficit en alpha-antitrypsine est indiqué. Si la cause n'est pas établie, une biopsie hépatique est recommandée.

En cas d'élévation asymptomatique et isolée des phosphatases alcalines, il est nécessaire de confirmer l'origine hépatique de ce phénomène (confirmée par des taux élevés de 5'-nucléotidase ou de gamma-glutamyl transpeptidase). Si la présence d'une pathologie hépatique est confirmée, un examen instrumental du foie est indiqué, généralement par échographie ou cholangiopancréatographie par résonance magnétique. En l'absence d'anomalies structurelles, une cholestase intrahépatique peut être évoquée et des effets toxiques de médicaments ou de poisons hépatotoxiques peuvent être suspectés. Les modifications infiltrantes et les métastases hépatiques (par exemple, cancer du côlon) nécessitent des éclaircissements.

Chez la femme, la recherche d'anticorps antimitochondriaux est nécessaire. Une augmentation constante et inexpliquée des indicateurs ou une suspicion de cholestase intrahépatique justifient une biopsie hépatique.

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