Symptômes de la maladie granulomateuse chronique

Les patients atteints de granulomatose chronique souffrent d'infections bactériennes et fongiques récurrentes sévères qui touchent principalement les organes en contact avec l'environnement extérieur (poumons, tube digestif, peau et ganglions lymphatiques drainant ces organes). D'autres organes peuvent ensuite être touchés par la propagation hématogène de l'infection, le plus souvent le foie, les os, les reins et le cerveau.

Français Les premiers symptômes chez 2/3 des patients atteints de granulomatose chronique apparaissent au cours de la première année de vie (lymphadénite, pneumonie, abcès rectaux et ostéomyélite), des lésions cutanées purulentes (parfois dès la naissance) et des complications du tractus gastro-intestinal (vomissements dus à l'obstruction de la partie antrale de l'estomac par un granulome, saignements répétés sur fond de colite chronique), bien que des cas ultérieurs d'apparition de manifestations cliniques de la maladie aient également été décrits. A. Lun et al. ont observé une femme de 43 ans présentant un tableau clinique typique de granulomatose chronique, comprenant une aspergillose et la formation d'un granulome intestinal, chez qui les premiers signes de la maladie se sont développés à l'âge de 17 ans. L'examen génétique de la patiente a révélé une mutation du gène gp91-phox avec lyonisation non randomisée du chromosome X.

Les manifestations cliniques peuvent être très variables. Certains enfants atteints de granulomatose chronique peuvent présenter plusieurs des complications mentionnées ci-dessus, tandis que d'autres peuvent présenter des manifestations minimes. Dans certains cas, les premières manifestations de la granulomatose chronique peuvent être confondues avec d'autres affections, telles qu'une sténose du pylore, une allergie aux protéines du lait de vache ou une anémie ferriprive. L'examen des enfants atteints de granulomatose chronique révèle souvent un retard de développement physique et une anémie, notamment dans la forme liée à l'X. En général, les enfants atteints de cette forme de granulomatose chronique tombent malades plus tôt et beaucoup plus gravement que les enfants présentant un mode de transmission autosomique récessif, notamment en cas de déficit en p47-phox.

Staphylococcus aureus, Aspergillus, la flore intestinale à Gram négatif et Burkholderia cepacia (anciennement Pseudomonas cepacia) sont les agents pathogènes les plus fréquemment responsables des complications infectieuses de la granulomatose chronique chronique. La plupart de ces microbes produisent de la catalase. Cette dernière détruit le peroxyde d'hydrogène formé lors de l'activité vitale du microbe, empêchant ainsi le neutrophile d'« emprunter » des radicaux libres pour les tuer. Parallèlement, les micro-organismes catalase-négatifs, tels que les streptocoques, meurent dans les neutrophiles des patients atteints de granulomatose chronique, détruits par leur propre métabolisme: le peroxyde d'hydrogène.

Des infections fongiques sont détectées chez 20 % des patients atteints de maladie granulomateuse chronique, principalement d'aspergillose.

Les lésions pulmonaires constituent la complication infectieuse la plus fréquente chez les patients atteints de granulomatose chronique, tous âges confondus. Il s'agit de pneumonies récurrentes, de lésions des ganglions lymphatiques hilaires, de pleurésies, d'empyèmes pleuraux, d'abcès pulmonaires causés par Staphylococcus aureus, Aspergillus sp., et de bactéries intestinales à Gram négatif (Escherichia colli, Salmonella sp., Serratia marcescens, Burkholderia cepacia).

L'agent pathogène responsable du développement de l'inflammation n'est pas toujours identifiable dans les expectorations. Par conséquent, en cas de modifications radiographiques pulmonaires, un traitement antibactérien empirique est prescrit, couvrant le spectre de micro-organismes décrit ci-dessus. Il s'agit généralement d'une association d'aminosides et de ceftazidime. En cas d'absence de réponse au traitement empirique, des méthodes diagnostiques plus invasives sont utilisées (bronchoscopie, biopsie pulmonaire à l'aiguille fine, biopsie pulmonaire ouverte), car la détection de micro-organismes tels que Nokardia nécessite un traitement antibactérien spécifique. Burkholderia cepacia et les bactéries apparentées B. gladioli, B. mallei, B. pseudomallei et B. pickettii comptent parmi les principaux agents pathogènes responsables de complications pulmonaires chez les patients atteints de granulomatose chronique. Ces bactéries sont particulièrement virulentes chez les patients atteints de granulomatose chronique et sont l'une des principales causes de pneumonie mortelle. La plupart des bactéries Burkholderia sont résistantes aux caminoglycosides et à la céftazidime. De plus, les cultures d'expectorations de patients infectés par Burkholderia se développent souvent très lentement, ce qui permet au pathogène de proliférer dans l'organisme du patient jusqu'à l'apparition d'un choc endotoxique. Lorsque le pathogène peut être identifié avant sa dissémination, de fortes doses de triméthoprime-sulfaméthoxazole par voie intraveineuse sont efficaces.

Les abcès cutanés et les lymphadénites sont les complications infectieuses les plus fréquentes de la granulomatose chronique, le plus souvent causées par S. aureus et des bactéries Gram négatives, dont B. cepatia et Serratia morcescens. Ces infections nécessitent une antibiothérapie prolongée et souvent un drainage pour une guérison complète.

Les abcès hépatiques et sous-diaphragmatiques sont également une complication fréquente de la granulomatose chronique, le plus souvent causée par Staphylococcus aureus. Les patients présentent généralement de la fièvre, des malaises, une perte de poids et une perte d'appétit. Il n'y a généralement aucune douleur, même à la palpation de l'organe affecté, et les analyses biologiques de la fonction hépatique sont souvent inexistantes. Ces affections répondent également à un traitement antibactérien massif à long terme; dans de rares cas, une intervention chirurgicale est indiquée.

La complication infectieuse la plus grave de la granulomatose chronique est l'aspergillose. Les protocoles de traitement de l'aspergillose dans cette maladie incluent l'utilisation prolongée d'amphotéricine B et, si possible, l'ablation de l'aspergillome. Cependant, le traitement chirurgical n'est pas toujours utilisé, la localisation de la lésion au niveau des poumons, des corps vertébraux, des côtes et du cerveau excluant cette méthode. Ainsi, le principal traitement de l'aspergillose chez les patients atteints de granulomatose chronique est un traitement conservateur à long terme (4 à 6 mois) par amphotéricine B à la dose de 1,5 mg/kg de poids corporel, associé à des antifongiques de la famille des griazoles (itraconazole, voriconazole). De plus, il est important d'identifier et, si possible, d'éliminer la source de l'aspergillose dans l'environnement du patient, afin de réduire le risque de réinfection.

L'ostéomyélite et les abcès pararectaux sont également typiques des patients atteints de maladie granulomateuse chronique et, comme d'autres complications infectieuses, nécessitent un traitement antibactérien et antifongique intensif à long terme.

Les lésions muqueuses comprennent la stomatite ulcéreuse, la gingivite, la rhinite persistante et la conjonctivite. L'entérite et la colite, fréquentes chez les patients atteints de granulomatose chronique, peuvent être difficiles à différencier de la maladie de Crohn. Ament et Ochs (1973) ont également décrit des fistules périanales, une malabsorption de vitamine B12 et une stéatorrhée. Des histiocytes ont été retrouvés lors de biopsies des muqueuses rectale et jéjunale chez la plupart de ces patients.

Outre les complications infectieuses, des maladies auto-immunes ont été décrites chez certains patients atteints de granulomatose chronique. Des cas de lupus systémique et discoïde ont été décrits chez des patients atteints de formes liées à l'X et autosomiques récessives de la maladie. Une polyarthrite rhumatoïde juvénile avec facteur rhumatoïde positif a été décrite chez une fille présentant un déficit en p47.

Les patients atteints de granulomatose chronique sont généralement plus petits que leurs parents ou leurs frères et sœurs normaux. Ce retard de développement physique peut être secondaire à des infections chroniques sévères (avec une croissance accrue pendant la période asymptomatique de la maladie), à une atteinte gastro-intestinale due à une carence nutritionnelle, ou encore à une caractéristique génétique de la maladie, reflétant un défaut membranaire non seulement des cellules hématopoïétiques, mais aussi d'autres cellules chez les patients atteints de granulomatose chronique.

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