Symptômes de la gestose

Malgré la variété des manifestations cliniques, la gestose ne présente pas de symptôme pathognomonique unique.

La triade classique des symptômes de la gestose est causée par un certain nombre de facteurs pathogéniques étroitement liés les uns aux autres.

• L'œdème est une accumulation généralisée et excessive de liquide dans les tissus après 12 heures d'alitement. Il survient suite à une diminution de la pression oncotique (sur fond d'albuminurie), à une augmentation de la perméabilité capillaire et à la libération de liquide du lit vasculaire vers l'espace interstitiel.
• L'hypertension artérielle est un symptôme qui apparaît pendant la grossesse ou dans les 24 heures suivant l'accouchement chez les femmes dont la tension artérielle était auparavant normale. Elle résulte d'un spasme vasculaire et d'une fonction systolique hyperdynamique du cœur.
• La protéinurie est un symptôme qui survient pendant la grossesse en l'absence d'hypertension artérielle, d'œdème et d'antécédents de maladie rénale infectieuse ou systémique. Elle résulte d'une lésion des glomérules rénaux, avec une perméabilité accrue de la membrane basale de leurs capillaires.

Il est important de noter qu'aucune complication de la grossesse ne se caractérise par un tel polymorphisme clinique, une telle incertitude et un pronostic aussi incertain pour la mère et le fœtus. On peut dire qu'il existe autant de variantes cliniques de la gestose que de femmes enceintes présentant cette complication. Actuellement, on rencontre souvent des formes monosymptomatiques de gestose ou des variantes de la maladie à évolution progressive. Selon notre clinique, une gestose monosymptomatique a été détectée chez un tiers des patientes examinées, et la triade classique de Zangemeister chez seulement 15 % des patientes. Parallèlement, des formes prolongées de gestose ont été observées dans plus de 50 % des observations. Concrètement, lors du suivi d'une femme enceinte, il est primordial de diagnostiquer rapidement les premiers signes de gestose.

La prise de poids excessive est l'un des premiers symptômes de la gestose. L'âge gestationnel moyen d'apparition d'une prise de poids pathologique est de 22 semaines, tandis que le délai moyen d'apparition de l'hypertension est de 29 semaines et celui de la protéinurie de 29,4 semaines. L'apparition et le développement de ce symptôme sont dus à des troubles du métabolisme des glucides, des lipides et de l'eau et des sels. La prise de poids totale pendant la grossesse ne doit pas dépasser 11 kg, jusqu'à 17 semaines: 2,3 kg maximum, entre 18 et 23 semaines: 1,5 kg, entre 24 et 27 semaines: 1,9 kg, entre 28 et 31 semaines: 2 kg, entre 32 et 35 semaines: 2 kg, et entre 36 et 40 semaines: 1,2 kg. Pour une détermination plus précise de la prise de poids optimale pour chaque femme, vous pouvez utiliser l'échelle de prise de poids physiologique moyenne. Le gain hebdomadaire ne doit pas dépasser 22 g pour 10 cm de taille ou 55 g pour 10 kg du poids initial de la femme enceinte.

L'hypertension artérielle est le symptôme le plus fréquent de la gestose et se manifeste par un spasme vasculaire systémique. La gestose se caractérise par une labilité de la pression artérielle (l'asymétrie des valeurs numériques de la pression artérielle sur les artères brachiales gauche et droite peut atteindre 10 mmHg ou plus). Par conséquent, la pression artérielle chez la femme enceinte doit être mesurée aux deux bras. L'augmentation du tonus vasculaire en cas de gestose se produit principalement au niveau de la microcirculation, au niveau des capillaires et des artérioles, entraînant une augmentation de la pression diastolique. Il est donc également nécessaire de calculer la pression artérielle dynamique moyenne, en tenant compte à la fois de la pression artérielle systolique et diastolique:

ADsr = ADD + (ADs - Add)/3,

Où АДс représente la pression artérielle systolique et АДд la pression artérielle diastolique. L'œdème de la femme enceinte résulte de troubles du métabolisme hydrosodésique et protéique. La rétention d'ions sodium dans l'organisme des femmes enceintes atteintes de gestose entraîne une augmentation de l'hydrophilie tissulaire. Parallèlement, l'hypoprotéinémie entraîne une diminution de la pression oncotique du plasma sanguin et une diffusion d'eau dans l'espace intercellulaire. Dans le syndrome hypertensif, le spasme périphérique lui-même augmente la perméabilité de la paroi vasculaire, ce qui entraîne une hypoxie tissulaire avec accumulation de produits métaboliques sous-oxydés, augmentant la pression osmotique dans les tissus et donc leur hydrophilie. On distingue généralement trois degrés de gravité du syndrome œdémateux:

• Grade I - localisation de l'œdème uniquement dans les membres inférieurs;
• II degré - leur propagation à la paroi abdominale antérieure;
• III degré - généralisé.

Le diagnostic d'un œdème évident est simple. Pour diagnostiquer un œdème caché, il faut prendre en compte une nycturie, une diminution de la diurèse à moins de 1 000 ml avec une charge hydrique de 1 500 ml, une prise de poids pathologique ou irrégulière, et un symptôme en anneau positif. Pour la détection précoce d'un œdème caché, un test d'hydrophilie tissulaire selon McClure-Aldrich est utilisé: après administration intradermique de 1 ml de solution isotonique de NaCl, la vésicule disparaît en moins de 35 minutes.

L'analyse d'urine révèle une protéinurie, conséquence d'un spasme vasculaire rénal, provoquant une perturbation des échanges gazeux et de la nutrition des glomérules rénaux. Sous l'influence de ces facteurs, la perméabilité des cellules endothéliales des vaisseaux des glomérules augmente fortement. La quantité de protéines urinaires augmente fortement avec la prévalence d'un conflit immunologique dans la genèse de la gestose.

La détermination de la composition protéique du sérum sanguin est essentielle au diagnostic et à l'évaluation de la gestose. La gestose se caractérise par une hypoprotéinémie et une dysprotéinémie (diminution du rapport albumine/globuline), témoignant d'un dysfonctionnement protéique du foie. Une diminution de la concentration protéique totale à 50 g/l et une dysprotéinémie prononcée sont des critères d'évolution sévère de la gestose.

Les dysfonctionnements cérébraux précliniques peuvent être diagnostiqués par neuroéchographie Doppler. Cliniquement, ils se manifestent par une prééclampsie et une éclampsie. L'observation de femmes enceintes atteintes de gestose a montré que les manifestations cliniques de la prééclampsie sont très variables: céphalées de localisations diverses, déficience visuelle, douleurs dans l'hypochondre droit ou l'épigastre, nausées, vomissements, sensation de chaleur, difficultés respiratoires, congestion nasale, démangeaisons cutanées, somnolence ou, au contraire, état d'excitation. Les symptômes objectifs de la prééclampsie sont: rougeurs au visage, toux, enrouement, pleurs, comportement inapproprié, perte auditive, troubles de l'élocution, cyanose, tachypnée, agitation motrice, frissons, hyperthermie. L'altération pathologique du système nerveux la plus marquée lors de la gestose est l'éclampsie, une crise convulsive. Actuellement, grâce à une prise en charge plus active des femmes enceintes atteintes de formes sévères de gestose, le nombre de cas de prééclampsie a considérablement diminué et l'éclampsie est pratiquement absente des services obstétricaux.

L'état du système fœtoplacentaire en cas de gestose reflète la gravité et la durée du processus pathologique. La fréquence du retard de croissance intra-utérin en cas de gestose est de 40 %, la morbidité périnatale atteint 30 % et la mortalité périnatale 5,3 %. Les issues périnatales sont directement liées à l'état de la circulation sanguine utéroplacentaire, fœtoplacentaire et intraplacentaire. Pour une évaluation adéquate de l'état du fœtus intra-utérin, il est nécessaire de réaliser des échographies, des examens Doppler et cardiotocographiques, afin d'évaluer la gravité des troubles de la circulation sanguine dans le système mère-placenta-fœtus selon les données Doppler et la gravité de l'hypoxie intra-utérine chronique du fœtus selon les données CTG.

Outre les complications classiques de la gestose telles que l'insuffisance rénale aiguë, le coma cérébral, l'hémorragie cérébrale, l'insuffisance respiratoire, le décollement de la rétine, le décollement prématuré d'un placenta normalement situé, le syndrome HELLP et l'hépatose graisseuse aiguë de la grossesse (AFGP) prennent actuellement une importance croissante.

Syndrome HELLP: hémolyse (H), enzymes hépatiques élevées (EL), faible numération plaquettaire (LP). En cas de néphropathie sévère et d’éclampsie, il se développe dans 4 à 12 % des cas et se caractérise par une mortalité maternelle (jusqu’à 75 %) et périnatale élevée. Le syndrome HELLP survient au troisième trimestre de la grossesse, le plus souvent à 35 semaines.

Le tableau clinique se caractérise par une évolution agressive et une aggravation rapide des symptômes. Les manifestations initiales sont aspécifiques et comprennent des céphalées, une fatigue, des vomissements et des douleurs abdominales, le plus souvent localisées dans l'hypochondre droit ou diffuses. Viennent ensuite des vomissements sanguinolents, des hémorragies aux points d'injection, une jaunisse et une insuffisance hépatique aggravées, des convulsions et un coma sévère. Une rupture hépatique avec saignement abdominal est fréquente. En post-partum, des saignements utérins abondants sont observés en raison de troubles de la coagulation. Le syndrome HELLP peut se manifester par un décollement prématuré total d'un placenta normalement localisé, accompagné d'hémorragies coagulopathiques massives et d'une insuffisance hépatorénale rapide.

Les signes biologiques du syndrome HELLP sont: augmentation des taux de transaminases (AST supérieur à 200 U/L, ALT supérieur à 70 U/L, LDH supérieur à 600 U/L), thrombocytopénie (inférieure à 100*10 ⁹ /L), diminution des taux d'antithrombine III (inférieure à 70 %), hémolyse intravasculaire et augmentation de la bilirubine.

L'OJGB se développe le plus souvent chez les primipares. La maladie se divise en deux phases. La première est anictérique et peut durer de 2 à 6 semaines. Elle se caractérise par: une diminution ou un manque d'appétit, une faiblesse, des brûlures d'estomac, des nausées, des vomissements, des douleurs et une sensation de lourdeur épigastrique, des démangeaisons cutanées et une perte de poids. La seconde est ictérique et constitue la phase terminale de la maladie, caractérisée par des manifestations cliniques violentes d'insuffisance hépatique et rénale: ictère, oligurie, œdème périphérique, accumulation de liquide dans les cavités séreuses, saignements utérins et mort fœtale prénatale. Les analyses sanguines biochimiques révèlent: une hyperbilirubinémie due à la fraction directe, une hypoprotéinémie (moins de 60 g/l), une hypofibrinogénémie (moins de 2 g/l), une thrombopénie légère et une légère augmentation des transaminases.

Évaluation de la gravité de la gestose, principes thérapeutiques et stratégies obstétricales. Jusqu'à récemment, de nombreuses méthodes de détermination de la gravité de la gestose OPG ne prenaient en compte que les manifestations cliniques de la gestose et ne reflétaient pas l'état objectif des femmes enceintes. Cela est dû à l'évolution récente de la maladie: la gestose survient souvent de manière atypique, dès le deuxième trimestre de la grossesse. L'issue de la grossesse pour la mère et le fœtus dépend largement non seulement des manifestations cliniques générales de la gestose, mais aussi de sa durée, de la présence d'une insuffisance fœtoplacentaire et d'une pathologie extragénitale. Par conséquent, la classification de la gestose, distinguant les gestoses légères, modérées et sévères, est actuellement la plus pertinente. La prééclampsie et l'éclampsie sont considérées comme des complications de la gestose sévère. Cette classification est pratique pour les médecins praticiens, car les critères utilisés ne nécessitent pas de méthodes longues et coûteuses, tout en permettant une évaluation adéquate de la gravité de la maladie. Un score allant jusqu'à 7 points correspond à une gravité légère, 8 à 11 à une gravité modérée et 12 et plus à une gravité sévère.

Les critères objectifs de néphropathie sévère et de prééclampsie sont les signes suivants:

• pression artérielle systolique de 160 mmHg et plus, pression artérielle diastolique de 160 mmHg et plus;
• protéinurie jusqu’à 5 g/jour ou plus;
• oligurie (volume urinaire par jour inférieur à 400 ml);
• type hypokinétique d'hémodynamique maternelle centrale avec augmentation de la résistance vasculaire périphérique totale (plus de 2000 dyn*s*cm ^-5 ), troubles sévères du flux sanguin rénal, troubles bilatéraux du flux sanguin dans les artères utérines; augmentation de l'IP dans l'artère carotide interne de plus de 2,0; flux sanguin rétrograde dans les artères sus-pubiennes;
• absence de normalisation ou détérioration des paramètres hémodynamiques dans le contexte d'une thérapie intensive pour la gestose;
• thrombocytopénie (100-10 ⁹ /l), hypocoagulation, augmentation de l'activité des enzymes hépatiques, hyperbilirubinémie.

La présence d’au moins un de ces signes indique un état grave de la femme enceinte et précède souvent l’éclampsie.

La prééclampsie se caractérise par les symptômes suivants:

• maux de tête de localisations diverses;
• détérioration de la vision;
• nausées et vomissements;
• douleur dans l'hypochondre droit ou l'épigastre;
• perte auditive;
• difficultés d'élocution;
• sensation de chaleur, rougeur du visage, hyperthermie;
• difficulté à respirer par le nez, congestion nasale;
• démangeaisons cutanées;
• somnolence ou état d’excitation;
• toux, enrouement, tachypnée;
• pleurs, comportement inapproprié, agitation motrice.

La présence d’au moins un de ces symptômes indique un état grave de la femme enceinte et précède souvent l’éclampsie.

L'éclampsie est le stade le plus grave de la gestose, caractérisé par des crises pendant la grossesse, l'accouchement ou 7 jours après l'accouchement, non causées par l'épilepsie ou d'autres troubles épileptiques et/ou le coma chez les femmes enceintes atteintes de prééclampsie en l'absence d'autres affections neurologiques.

L'évolution clinique de la gestose varie de formes légères à sévères. Chez la plupart des femmes enceintes, la maladie progresse lentement et ne dépasse pas la forme légère. Chez d'autres, elle progresse plus rapidement, passant d'une forme légère à une forme sévère en quelques jours ou semaines. Dans les cas les plus défavorables, l'évolution est fulminante, passant d'une prééclampsie ou d'une éclampsie légère à une forme sévère en quelques jours, voire quelques heures.

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