Diagnostic de l'hypotension artérielle

Anamnèse

Lors du recueil de l'anamnèse, les données sur le fardeau héréditaire des maladies cardiovasculaires sont clarifiées, et il est nécessaire de préciser l'âge de manifestation de la pathologie cardiovasculaire chez les proches. Il est nécessaire de préciser les caractéristiques de la grossesse et de l'accouchement chez la mère afin d'identifier une éventuelle pathologie périnatale. Une attention particulière doit être portée à la tension artérielle de la mère pendant la grossesse. Il est important de rappeler qu'une tension artérielle basse chez la mère pendant la grossesse contribue à des lésions du système nerveux central et crée les conditions préalables à la formation d'une hypotension artérielle chez l'enfant.

Il est nécessaire de déterminer la présence de circonstances psychotraumatiques familiales et scolaires contribuant au développement d'une hypotension artérielle, de perturbations du quotidien (manque de sommeil) et de l'alimentation (alimentation irrégulière et inadéquate). Il est également nécessaire d'évaluer le niveau d'activité physique (hypodynamie ou, au contraire, activité physique accrue, par exemple, cours en section sportive, pouvant entraîner un syndrome de surmenage sportif).

Surveillance quotidienne de la pression artérielle

Cette étude permet d'identifier les écarts initiaux du rythme et de la valeur de la pression artérielle journalière. Les caractéristiques suivantes sont prises en compte: valeurs moyennes de la pression artérielle (systolique, diastolique, hémodynamique moyenne, pouls) par jour, jour et nuit; indices de temps d'hypo- et d'hypertension à différentes périodes de la journée (jour et nuit); variabilité de la pression artérielle sous forme d'écart type, de coefficient de variation et d'indice journalier.

La base de l'évaluation du niveau de pression artérielle du patient est constituée par les valeurs moyennes de la pression artérielle (systolique, diastolique, hémodynamique moyenne, pouls).

Indice de temps d'hypotension. Il permet d'estimer la durée de la baisse de la pression artérielle au cours de la journée. Cet indicateur est calculé par le pourcentage de mesures inférieures au 5e percentile de la PAS ou de la PAD sur 24 heures ou séparément pour chaque moment de la journée (tableau 90-4). Un indice de temps d'hypotension supérieur à 25 % pour la pression artérielle systolique ou diastolique est définitivement considéré comme pathologique. En cas d'hypotension artérielle instable, l'indice de temps est compris entre 25 et 50 %; en cas d'hypotension stable, il dépasse 50 %.

Paramètres du 5e percentile de la pression artérielle selon les données de surveillance quotidienne chez les enfants âgés de 13 à 15 ans

Jour (heure)	Filles		Garçons
	PAS, mmHg	PAD, mmHg	PAS, mmHg	PAD, mmHg
	87	45	94	49
Journée (8-22 h)	96	53	98	55
Nuit (23-7 h)	79	47	86	48

L'indice d'hypotension journalière donne une idée de l'organisation circadienne du profil tensionnel quotidien. Il est calculé comme la différence entre les valeurs moyennes de la tension artérielle diurne et nocturne, exprimée en pourcentage de la moyenne quotidienne. Chez la plupart des enfants en bonne santé (85 % des cas selon nos données), la tension artérielle nocturne est réduite de 10 à 20 % par rapport aux valeurs diurnes.

Groupes de patients en fonction de la valeur de l'indice de pression artérielle quotidien

• Baisse normale de la tension artérielle la nuit. L'indice tensionnel quotidien se situe entre 10 et 20 %. Dans la littérature anglophone, ces personnes sont appelées « dippers ».
• Aucune baisse de la tension artérielle la nuit. L'indice de tension artérielle journalier est inférieur à 10 %, ce qui explique la classification des personnes « non-dippers ».
• Baisse marquée de la pression artérielle la nuit. L'indice de pression artérielle journalière est supérieur à 20 % (groupe des « sur-baigneurs »).
• Augmentation de la pression artérielle nocturne. L'indice de pression artérielle journalière est inférieur à 0 % (groupe des « picsnocturnes »).

Chez les enfants souffrant d’hypotension artérielle, l’indice de pression artérielle quotidien change souvent en fonction du type «over-dippers ».

Électrocardiographie

En cas d'hypotension artérielle, l'électrocardiogramme ne présente aucune modification spécifique. Cependant, les modifications suivantes sont souvent détectées: bradycardie sinusale, migration du stimulateur cardiaque, bloc auriculo-ventriculaire du premier degré et syndrome de repolarisation précoce. Ces modifications reflètent l'influence excessive du système nerveux parasympathique sur le système cardiovasculaire. Pour le diagnostic différentiel de la genèse neurogène de ces modifications, un test de dépistage de l'atropine, un anticholinergique, peut être réalisé. Une solution d'atropine à 0,1 % est administrée par voie sous-cutanée ou intraveineuse à raison de 0,02 mg/kg, sans dépasser 1 ml. L'ECG est enregistré au moment de l'administration, puis 5, 10 et 30 minutes après. En cas de bloc auriculo-ventriculaire vagal-dépendant, la conduction auriculo-ventriculaire est rétablie et les manifestations de migration du stimulateur cardiaque disparaissent.

Cardiographie

L'étude permet de confirmer le caractère fonctionnel des modifications du système cardiovasculaire en cas d'hypotension artérielle et d'identifier des modifications de l'hémodynamique intracardiaque de nature adaptative-compensatoire. Aucune modification structurelle du cœur en cas d'hypotension artérielle n'est mise en évidence. Le volume télédiastolique ventriculaire gauche peut augmenter de 75 à 95 pourcent, tandis que le volume télésystolique ventriculaire gauche se situe dans les valeurs normales, ce qui reflète la capacité accrue du myocarde à se relâcher.

L'EchoCG permet une évaluation objective de l'hémodynamique cardiaque en fonction des indicateurs de débit cardiaque et d'AVC.

Test d'inclinaison

Le test d'inclinaison est un test clino-orthostatique passif. Cette étude a été proposée par Kenny dans les années 1980 pour identifier les réactions pathologiques du système nerveux autonome au stress orthostatique. Ce test est considéré comme la référence pour le diagnostic des troubles orthostatiques et autres états syncopaux liés aux neurotransmetteurs.

Le test d'inclinaison consiste à changer la position du corps du patient de l'horizontale à la verticale. Sous l'effet des forces gravitationnelles, le sang se dépose dans la partie inférieure du corps, ce qui diminue la pression de remplissage du cœur droit, provoquant ainsi tout un ensemble de réflexes pathologiques. Pendant l'examen, l'ECG, la pression artérielle et l'électroencéphalogramme sont enregistrés en continu. C'est l'enregistrement de l'ECG qui permet d'identifier une bradycardie symptomatique et de décider de la nécessité d'implanter un stimulateur cardiaque.

Le test est réalisé le matin à jeun, dans une pièce calme et modérément éclairée. La période d'adaptation en position allongée dure 10 à 15 minutes. Ensuite, à l'aide d'une table basculante spéciale, l'enfant est transféré passivement en position verticale jusqu'à un angle de 60 à 70°. L'inclinaison de la table ne doit pas dépasser 70°, car une augmentation de l'angle d'inclinaison réduit la spécificité de l'étude, tandis qu'une diminution de cet angle en réduit la sensibilité. La durée de la position verticale est limitée à 40 minutes pour les enfants de plus de 12 ans et à 30 minutes pour les enfants de moins de 12 ans. Le test est interrompu après ce délai ou en cas d'évanouissement ou de pré-évanouissement prononcé.

Pendant l'examen, l'ECG est enregistré en continu et la pression artérielle est surveillée. Il est également conseillé d'évaluer en permanence les paramètres hémodynamiques centraux (volume systolique et minute de circulation sanguine, résistances vasculaires périphériques totales par rhéographie thoracique selon Kubicek); afin d'exclure une activité épileptique au moment de l'évanouissement, un électroencéphalogramme est enregistré tout au long de l'examen.

Variantes de développement des états d'évanouissement

• Variante mixte (VASIS 1). Une hypotension artérielle sévère et une bradycardie surviennent (fréquence cardiaque jusqu'à 50 battements par minute pendant 10 secondes maximum).
• Variante cardio-inhibitrice (VASIS 2). Une bradycardie sévère (diminution de la fréquence cardiaque à 40 battements par minute pendant au moins 10 secondes) ou une asystolie (pause d'au moins 3 secondes) surviennent, tandis que la pression artérielle reste constante.
• Variante vasodépressive (VASIS 3). Avec l'apparition d'une syncope, une hypotension artérielle sévère se développe, accompagnée d'une légère diminution (moins de 10 %), voire d'une augmentation de la fréquence cardiaque. Cette variante est typique des enfants souffrant d'hypotension artérielle.

Vélo ergométrique

L'ergométrie à vélo est un test avec une charge physique dosée qui permet d'évaluer la tolérance à l'effort physique, ainsi que les modifications hémodynamiques concomitantes (méthode PWC170). En cas d'hypotension artérielle, la puissance de la charge sous-maximale exercée (PWC170) et le volume total de travail effectué (A) sont significativement réduits. Une baisse de la pression artérielle diastolique inférieure à 30 mm Hg est considérée comme une réaction hypotensive. La diminution de la tolérance à l'effort physique et les modifications inappropriées de la circulation sanguine sont plus prononcées en cas d'hypotension artérielle stable.

Rhéoencéphalographie

Cette méthode permet d'évaluer l'état du tonus vasculaire en cas d'hypotension artérielle. Les modifications vasculaires associées à l'hypotension artérielle ne présentent pas de caractéristiques spécifiques; elles peuvent être considérées comme le résultat de modifications de la circulation sanguine. Les modifications du tonus vasculaire sont variables. Une diminution (25 %) et une augmentation (44 %) du tonus vasculaire sont possibles; dans les autres cas, le tonus vasculaire ne change pas. Une hypervolémie est détectée dans 75 % des cas, une hypovolémie seulement dans 9 %. L'augmentation du tonus vasculaire est une manifestation de l'autorégulation de la circulation cérébrale. En règle générale, une augmentation du tonus vasculaire artériolaire s'accompagne d'une altération du tonus veineux. Une augmentation, et surtout une diminution, du tonus veineux entraînent des difficultés d'écoulement veineux hors de la boîte crânienne, ce qui provoque une excitation des barorécepteurs des sinus veineux.

Électroencéphalographie

L'étude permet d'évaluer les caractéristiques de la restructuration de l'activité bioélectrique du cortex cérébral. Chez les enfants souffrant d'hypotension artérielle, l'électroencéphalogramme révèle un rythme a irrégulier, principalement d'amplitude moyenne et faible, une asymétrie interhémisphérique inconstante de l'amplitude du rythme a, ainsi que des modifications dysrythmiques de l'activité bioélectrique cérébrale (changements fréquents d'amplitude et de fréquence, modulation insuffisante du rythme a au repos). Chez les enfants souffrant d'hypotension artérielle sévère, des modifications plus prononcées de l'activité bioélectrique cérébrale sont observées, indiquant une diminution de son état fonctionnel avec une excitabilité accrue des neurones corticaux. La principale manifestation de l'électroencéphalogramme de fond est une inadéquation entre l'activité accrue des appareils de désynchronisation du tronc cérébral et du mésencéphale du thalamus et de l'hypothalamus. De plus, son intensité dépend de la gravité de l'hypotension artérielle.

Échoencéphaloscopie

Chez 30 % des enfants souffrant d'hypotension artérielle, on détecte une dilatation des ventricules latéraux et du troisième ventricule du cerveau, ainsi qu'une augmentation de l'échopulsation de plus de 35 %.

Craniographie

Les signes du syndrome d'hypertension intracrânienne comprennent une augmentation des empreintes digitales sur la voûte crânienne, une augmentation du profil vasculaire et des varices. Ces modifications sont détectées dans un tiers des cas, principalement en cas d'hypotension artérielle sévère.

Examen du fond d'œil

Lors d'un examen ophtalmologique, des modifications du fond d'œil sont détectées dans 80 % des cas: dilatation et pléthore des veines rétiniennes, œdème le long des vaisseaux. Ces symptômes reflètent une augmentation de la pression intracrânienne.

Détermination de l'état du système nerveux autonome

Elle comprend une évaluation du tonus végétatif initial à l'aide de tableaux cliniques (prenant en compte le nombre de signes sympathiques et parasympathiques), de la réactivité végétative (selon les données de cardiointervalographie en positions horizontale et verticale) et la réalisation de tests végétatifs.

Le réflexe oculocardiaque (Aschner-Dagnini) est déterminé en position horizontale après 15 minutes de repos. Une légère pression est exercée sur les globes oculaires jusqu'à l'apparition d'une légère douleur. Un ECG est enregistré avant l'examen et 15 secondes après le début de la pression. Normalement, la fréquence cardiaque diminue de 10 à 15 par minute. En cas de vagotonie excessive, le massage des globes oculaires permet de détecter une bradycardie prononcée avec une fréquence cardiaque allant jusqu'à 30 par minute, une hypotension artérielle pouvant se manifester cliniquement par des étourdissements et, dans certains cas, une perte de connaissance.

Massage du sinus carotidien (réflexe cervical autonome de Chermak-Gering)

L'examen révèle une réactivité vagotonique excessive, se traduisant par une bradycardie prononcée et une hypotension artérielle. L'examen est réalisé en position horizontale, avec un massage du tiers supérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, légèrement en dessous de l'angle mandibulaire. Une surveillance ECG continue est également réalisée. La norme est un ralentissement du pouls de 12 à 15 par minute, une baisse de la pression artérielle de 10 mm Hg et un ralentissement de la fréquence respiratoire. Les résultats des examens anatomopathologiques comprennent un ralentissement soudain et significatif de la fréquence cardiaque sans diminution de la pression artérielle (type vasocardique); une baisse marquée de la pression artérielle sans ralentissement du pouls (type dépresseur); des étourdissements ou un évanouissement (type cérébral).

Détermination du soutien végétatif de l'activité du corps selon les données du test clinoorthostatique actif

Avec une réponse normale du système cardiovasculaire au test clinoorthostatique, l'état de santé ne change pas, il n'y a pas de plaintes, les changements de fréquence cardiaque et de pression artérielle sont dans les valeurs normales.

Modifications de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque correspondant à la variante normale du test clinoorthostatique

Indicateurs	Valeurs initiales	Modifications au cours du test clinoorthostatique
Fréquence cardiaque, en min	Moins de 75	Augmentation de 15 à 40 %
	De 75 à 90	Augmenter de 10 à 30 %
	Au-dessus de 91	Augmenter de 5 à 20 %
PAS, mmHg	En dessous de 95	De -5 à +15 mm Hg.
	De 96 à 114	De -10 à +15 mm Hg.
	De 115 à 124	De -10 à +10 mm Hg.
	Au-dessus de 125	De -15 à +5 mm Hg.
PAD, mmHg	Moins de 60 ans	De -5 à +20 mm Hg.
	De 61 à 75	De +0 à +15 mm Hg.
	De 75 à 90	De +0 à +10 mm Hg.

Types pathologiques de réactions de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle lors du test clinoorthostatique.

• Hypersympathicotonique - réponse excessive de la pression artérielle systolique et diastolique et de la fréquence cardiaque.
• Hyperdiastolique - réaction excessive de la pression artérielle diastolique, la pression artérielle systolique diminue, la pression artérielle pulsée diminue et la fréquence cardiaque augmente en compensation.
• Tachycarde - réponse excessive du rythme cardiaque, variation normale de la pression artérielle systolique et diastolique.
• Asympathicotonique - réponse insuffisante de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque.
• Sympathoasthénique - au début du test, la variation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque est dans les limites normales, mais après 3 à 6 minutes, il y a une forte diminution de la pression artérielle, une tachycardie compensatoire, des étourdissements et le développement possible d'un état syncopal.

Chez les enfants souffrant d'hypotension artérielle, les types de réactions les plus caractéristiques sont sympathico-asthéniques, qui reflètent une hypotension orthostatique, ou asympathicotoniques.

Tests psychologiques

Le test des phrases inachevées permet d'évaluer la présence de conflits dans 14 domaines de relations microsociales significatifs pour l'enfant. Parallèlement, les relations entre l'enfant et sa famille, ses camarades de classe et ses enseignants sont évaluées, révélant ainsi des peurs, des inquiétudes, des sentiments de culpabilité et des incertitudes latents, souvent inconscients, quant à l'avenir.

Le test de Spielberger permet d’évaluer le niveau d’anxiété réactive et personnelle.

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