Trouble de l'ovulation: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Un trouble de l'ovulation se caractérise par une ovulation anormale, irrégulière ou absente. Les règles sont souvent irrégulières ou absentes. Le diagnostic repose sur l'anamnèse ou peut être confirmé par un dosage hormonal ou une échographie pelvienne. Le traitement du trouble de l'ovulation consiste à induire l'ovulation par le clomifène ou d'autres médicaments.

Le trouble chronique de l’ovulation chez les femmes préménopausées est le plus souvent associé au syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), mais a également de nombreuses autres causes, telles que l’hyperprolactinémie et le dysfonctionnement hypothalamique (aménorrhée hypothalamique).

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Symptômes des troubles de l'ovulation

Vous pouvez suspecter des troubles de l'ovulation dans les cas où les menstruations sont irrégulières ou absentes, il n'y a pas de gonflement antérieur des glandes mammaires, pas d'hypertrophie abdominale ou d'irritabilité.

La prise quotidienne de la température basale corporelle le matin peut aider à déterminer le moment de l'ovulation. Cependant, cette méthode est imprécise et peut présenter une erreur pouvant aller jusqu'à deux jours. Des méthodes plus précises incluent des tests à domicile pour détecter une augmentation de l'excrétion urinaire de LH 24 à 36 heures avant l'ovulation, une échographie pelvienne pour surveiller la croissance et la rupture du diamètre des follicules ovariens, et un taux sérique de progestérone de 3 ng/mL (9,75 nmol/L) ou un taux urinaire élevé du métabolite prégnanediol glucuronide (mesuré, si possible, une semaine avant le début des règles suivantes); ces valeurs indiquent le début de l'ovulation.

En cas d'ovulation irrégulière, des troubles de l'hypophyse, de l'hypothalamus ou des ovaires (par exemple, SOPK) sont identifiés.

Traitement des troubles de l'ovulation

L'ovulation peut être induite par des médicaments. Généralement, en cas d'anovulation chronique due à une hyperprolactinémie, le traitement initial est le citrate de clomifène, un anti-œstrogène. En l'absence de règles, les saignements utérins sont induits par de l'acétate de médroxyprogestérone à raison de 5 à 10 mg par voie orale une fois par jour pendant 5 à 10 jours. Le clomifène est prescrit à raison de 50 mg à partir du cinquième jour du cycle menstruel pendant 5 jours. L'ovulation est généralement constatée entre le cinquième et le dixième jour (généralement le septième jour) après le dernier jour de prise de clomifène; en cas d'ovulation, les règles suivantes sont constatées 35 jours après les règles précédentes. La dose quotidienne de citrate de clomifène peut être augmentée de 50 mg tous les deux cycles, jusqu'à une dose maximale de 200 mg/dose pour induire l'ovulation. Le traitement peut être poursuivi au besoin pendant quatre cycles ovulatoires.

Les effets indésirables du clomifène comprennent des bouffées vasomotrices (10 %), des ballonnements (6 %), une sensibilité mammaire (2 %), des nausées (3 %), des symptômes visuels (1 à 2 %) et des maux de tête (1 à 2 %). Une grossesse multiple (gémellaire) et un syndrome d'hyperstimulation ovarienne surviennent dans 5 % des cas. Les kystes ovariens sont les plus fréquents. Une suggestion préliminaire d'un lien entre l'utilisation de clomifène pendant plus de 12 cycles et le cancer de l'ovaire n'a pas été confirmée.

Chez les patientes atteintes du SOPK, dont la plupart présentent une résistance à l'insuline, des médicaments insulino-sensibilisants sont prescrits avant l'induction de l'ovulation. Parmi ces médicaments, on trouve la metformine à raison de 750 à 1 000 mg par voie orale une fois par jour (ou de 500 à 750 mg par voie orale deux fois par jour) et, plus rarement, les thiazolidinediones (par exemple, rosiglitazone, pioglitazone). En cas d'insensibilité à l'insuline, on peut ajouter du clomifène.

Chez les patientes présentant un dysfonctionnement ovulatoire et ne répondant pas au clomifène, des préparations de gonadotrophines humaines (par exemple, contenant de la FSH purifiée ou recombinante et des quantités variables de LH) peuvent être administrées. Ces préparations sont administrées par voie intramusculaire ou sous-cutanée; elles contiennent généralement 75 UI de FSH, avec ou sans LH active. Ces préparations sont généralement administrées une fois par jour, en commençant 3 à 5 jours après un saignement induit ou spontané; idéalement, elles stimulent la maturation de 1 à 3 follicules, détectables par échographie, sur une période de 7 à 14 jours. L'ovulation est également induite par l'administration intramusculaire de 5 000 à 10 000 UI d'hCG après maturation folliculaire; les critères d'induction de l'ovulation peuvent varier, mais le critère le plus courant est l'augmentation de volume d'au moins un follicule à un diamètre supérieur à 16 mm. Cependant, l'induction de l'ovulation n'est pas réalisée chez les patientes présentant un risque élevé de grossesse multiple ou de syndrome d'hyperstimulation ovarienne. Les facteurs de risque comprennent la présence de plus de 3 follicules d’un diamètre supérieur à 16 mm et des taux sériques d’estradiol préovulatoires supérieurs à 1 500 pg/mL (éventuellement supérieurs à 1 000 pg/mL chez les femmes ayant plusieurs petits follicules ovariens).

Après un traitement par gonadotrophines, 10 à 30 % des grossesses réussies sont multiples. Un syndrome d'hyperstimulation ovarienne survient chez 10 à 20 % des patientes; les ovaires se dilatent considérablement et la cavité péritonéale présente du liquide, provoquant une ascite et une hypovolémie potentiellement mortelles.

Les troubles sous-jacents nécessitent un traitement (par exemple, l'hyperprolactinémie). En cas d'aménorrhée hypothalamique, l'acétate de gonadoréline (GnRH synthétique) est administré en perfusion intraveineuse pour induire l'ovulation. Des doses bolus de 2,5 à 5,0 µg (doses pulsées) administrées régulièrement toutes les 60 à 90 minutes sont les plus efficaces. L'acétate de gonadoréline entraîne rarement des grossesses multiples.