Déshydratation chez l'enfant et toxicose précoce avec exicose

La toxicose avec exicose de la petite enfance (toxicose intestinale) est un syndrome complexe caractérisé par une déshydratation, des lésions du système nerveux central et des troubles hémodynamiques. La toxicose avec exicose (TE) est la forme la plus fréquente de toxicose. La déshydratation chez l'enfant peut survenir à tout âge et être associée à diverses maladies, mais elle est plus fréquente et plus grave chez les nourrissons, en particulier les jeunes enfants.

Selon certaines données, plus de la moitié des cas de TE surviennent au cours de la première année de vie. Dans les premières heures de la maladie, la gravité de la maladie dépend de la présence d'une toxicose et de sa gravité, et non de la forme nosologique de la maladie.

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Quelles sont les causes de la déshydratation chez un enfant?

Le développement rapide de la déshydratation chez l'enfant, surtout en bas âge, est favorisé par les particularités du métabolisme eau-sel de l'organisme en croissance. Un bébé a un pourcentage d'eau plus élevé dans son corps qu'un adulte, mais le volume d'eau est nettement inférieur, ce qui rend sa perte plus perceptible. Par exemple, chez un adulte, la fréquence des vomissements doit être d'au moins 10 à 20 fois supérieure pour que les signes de la maladie apparaissent, et chez un nourrisson, seulement 3 à 5 fois.

Les réserves d'eau du bébé sont principalement constituées de liquide extracellulaire, notamment de liquide intravasculaire, la valeur la plus constante déterminant le volume sanguin circulant (VSC), et de liquide interstitiel, un indicateur plus labile. Le bébé transpire davantage, en raison d'une fréquence respiratoire élevée et d'une surface pulmonaire plus importante par kilogramme de poids corporel (par rapport à un adulte). De plus, il perd davantage d'eau par le tube digestif, ce qui entraîne une fréquence accrue de défécation, et par les reins (la capacité de concentration relativement faible des reins entraîne une perte excessive d'eau et de sels).

Chez l'enfant, la déshydratation se manifeste par des pertes importantes d'eau et d'électrolytes, principalement accompagnées de vomissements et de diarrhée. Cependant, elle peut également s'accompagner d'une augmentation des pertes « imperceptibles » (perte d'eau par les voies respiratoires avec essoufflement sévère, par la peau avec hyperthermie, etc.).

Le plus souvent, la toxicose avec exicose se développe dans le contexte de maladies infectieuses, principalement des infections intestinales causées par des bactéries, des virus et des protozoaires. Chez l'enfant, la déshydratation peut se développer en cas de pneumonie (due à une insuffisance respiratoire) et de méningite (due à des vomissements incontrôlables). Pour le développement de la TE, l'étiologie de la maladie sous-jacente n'est pas déterminante.

La déshydratation chez un enfant peut également être causée par un empoisonnement, une obstruction du tractus gastro-intestinal (y compris une anomalie congénitale, comme une sténose pylorique congénitale) ou des troubles métaboliques graves (syndrome adrénogénital, diabète sucré).

La déshydratation chez l'enfant peut également être de nature iatrogène: avec une prescription excessive de diurétiques, de solutions hypertoniques et de préparations protéiques (sous forme de perfusions), et l'utilisation de préparations infantiles concentrées.

De plus, il est nécessaire de souligner que la cause la plus fréquente du développement du syndrome de déshydratation est l’infection intestinale.

Pathogénèse

La libération d'eau des vaisseaux entraîne une irritation des barorécepteurs et la mobilisation de l'eau de l'interstitium, puis des cellules. La perte de liquide augmente la viscosité du sang et réduit le débit sanguin. Dans ces conditions, l'organisme réagit en augmentant le tonus du système nerveux sympathique et en libérant des hormones: adrénaline, noradrénaline et acétylcholine. Un spasme des artérioles précapillaires se produit, accompagné d'un shunt artérioveineux tissulaire. Ce processus, de nature compensatoire, conduit à la centralisation de la circulation sanguine.

La centralisation de la circulation sanguine vise à son tour à maintenir un apport sanguin adéquat aux organes vitaux, principalement le cerveau et le cœur. Dans ce cas, les organes et tissus périphériques sont affectés. Ainsi, le flux sanguin vers les reins, les glandes surrénales, les muscles, les organes abdominaux et la peau devient nettement inférieur à ce qui est nécessaire à leur fonctionnement normal. En conséquence, une hypoxie apparaît et s'intensifie en périphérie, une acidose se développe, la perméabilité vasculaire augmente, les processus de détoxification sont perturbés et le déficit énergétique s'accentue. Dans un contexte d'hypoxie surrénalienne croissante, la libération de catécholamines augmente, ce qui entraîne généralement un spasme des artérioles précapillaires et une centralisation de la circulation sanguine. En cas d'acidose, une réaction paradoxale se développe: les artérioles se dilatent (le spasme est remplacé par une parésie des précapillaires avec un spasme persistant des postcapillaires). Une décentralisation de la circulation sanguine et un dépôt pathologique (« séquestration ») de sang se produisent. Une partie importante du sang est séparée du flux sanguin principal, ce qui entraîne une perturbation brutale de l'apport sanguin aux organes vitaux. Dans ces conditions, le nourrisson développe une ischémie myocardique et une insuffisance cardiaque; tous les métabolismes hépatiques sont perturbés (glycolyse et glycogénèse, transamination, etc.). La congestion veineuse entraîne une diminution du volume de la ventilation pulmonaire, une perturbation des processus de diffusion de l'oxygène et du dioxyde de carbone et une diminution de la filtration rénale. Tous ces processus peuvent entraîner un choc hypovolémique (choc dû à la perte d'eau).

Le syndrome TE est caractérisé par une dyshydrie - une déshydratation extracellulaire associée à un gonflement des cellules cérébrales.

Symptômes de déshydratation chez un enfant

Les symptômes cliniques de la déshydratation chez un enfant se développent à la suite d'une perte d'eau pathologique (vomissements, diarrhée, hyperthermie prolongée, polyurie, transpiration accrue, etc.) et se caractérisent par des troubles du système nerveux et des signes cliniques.

Des modifications du système nerveux apparaissent: le nourrisson devient agité, capricieux et présente une excitabilité accrue (grade I). De plus, on observe une soif, et parfois même une augmentation de l'appétit (le bébé tente de compenser la perte de liquide). Les signes cliniques de déshydratation chez l'enfant sont modérés: légère diminution de la turgescence des tissus, légère sécheresse de la peau et des muqueuses, grande fontanelle légèrement enfoncée. Une légère tachycardie peut être présente, la tension artérielle étant généralement dans la norme pour l'âge. Un épaississement modéré du sang est observé (l'hématocrite est à la limite supérieure de la norme ou la dépasse légèrement). L'étude de l'équilibre acido-basique du sang (ABB) révèle une acidose métabolique compensée (pH dans les limites physiologiques). Ces modifications sont caractéristiques du stade initial de déshydratation, correspondant au grade I de l'ET.

Si les pertes d'eau et d'électrolytes accompagnées de vomissements et/ou de diarrhée persistent et que le déficit pondéral dépasse 5 % (grade II), l'anxiété du bébé laisse place à la léthargie et à l'inhibition, et les signes cliniques de déshydratation s'accentuent. Il refuse de boire (ce qui augmente les vomissements), une sécheresse de la peau et des muqueuses apparaît, la turgescence des tissus diminue fortement (si on plisse la peau, elle se redresse lentement), les traits du visage s'accentuent (le menton est nettement défini, les yeux sont enfoncés), la grande fontanelle s'affaisse. De plus, le pouls s'accélère et la fréquence respiratoire augmente, la pression artérielle diminue dans la plupart des cas, les bruits cardiaques sont étouffés et une oligurie se développe. L'hématocrite dépasse largement la norme (de 10 à 20 %), la teneur en érythrocytes et en hémoglobine dans le sang périphérique augmente d'au moins 10 %, et une acidose métabolique sous-compensée se développe (pH 7,34-7,25).

Les signes cliniques les plus graves de déshydratation chez l'enfant, ainsi qu'une évolution défavorable de la TE, sont observés au stade III, lorsque le déficit hydrique dépasse 10 %. La dépression du système nerveux central persiste en raison de l'œdème et du gonflement des cellules cérébrales: le bébé est indifférent à son environnement, adynamique et des convulsions peuvent se développer. Les symptômes de déshydratation chez l'enfant sont prononcés: la peau est sèche, pâle et présente une cyanose prononcée due à une congestion veineuse; un sclérème est parfois observé (la peau sclérale est froide, cireuse, pâteuse), la turgescence des tissus est fortement réduite, le pli cutané ne se redresse pratiquement pas; la langue est recouverte d'un enduit blanchâtre et d'un mucus visqueux et collant. De plus, des bruits cardiaques étouffés sont caractéristiques, une bradycardie se développe souvent. Des râles humides (congestifs) sont entendus dans les poumons, le rythme respiratoire est perturbé (de la tachypnée au rythme de Cheyne-Stokes et de Kussmaul). Le péristaltisme intestinal est réduit, pouvant aller jusqu'à la parésie, en raison de troubles électrolytiques sévères. Une atonie et une parésie de la vessie, ainsi qu'une anurie, se développent. La température corporelle est généralement basse, la pression artérielle systolique est significativement inférieure à la normale. Signes pronostiques défavorables: sécheresse de la cornée (absence de larmes et paupières non fermées), globes oculaires mous. Les valeurs d'hématocrite et d'hémoglobine s'écartent significativement de la norme. Une acidose métabolique décompensée est observée (pH < 7,25).

Dans la plupart des cas, la déshydratation chez l'enfant peut être diagnostiquée par des signes cliniques. Dans ce cas, la nature de l'évolution de la maladie (son début est aigu ou progressif), le mécanisme prédominant de la perte d'eau (vomissements ou diarrhée), la fréquence respiratoire et la gravité de la réaction thermique sont pris en compte.

Caractéristiques des signes cliniques de déshydratation chez un enfant

Critères	Isotonique	Hypotonique	Hypertendu
Nature de l'apparition de la maladie	Cela peut être épicé	Graduel	Épicé
Mécanisme prédominant de perte de liquide	Vomissements et diarrhée modérés ou diarrhée sévère et transpiration accrue	Vomissements persistants, diarrhée massive	Diarrhée, transpiration accrue, hyperthermie, vomissements
Perte de poids	Modéré (environ 5 %)	Plus de 10%	Moins de 10%
Soif	Modéré	Non exprimé	Exprimé
Température	Subfébrile	Normal ou subnormal	Grand
Cuir	Sec	Relativement humide et froid avec un « motif marbré », acrocyanose	Sec et chaud, hyperémique
Les muqueuses	Sec	Peut être recouvert de mucus collant	Très sec (la langue colle au palais)
Pression artérielle	Normal ou réduit	Faible	Normal ou élevé
Diurèse	Oligurie	Oligurie, anurie	Reste normal pendant longtemps, puis - oligurie
Tube digestif	-	Parésie intestinale	-
Symptômes oculaires	Non exprimé	Les globes oculaires sont enfoncés et mous.	Les globes oculaires sont réduits en taille, mous, pleurant sans larmes
État de la grande fontanelle	En train de couler modérément	Il s'enfonce	Ne coule pas
Crampes	Pas typique	Tonique (pas de symptômes méningés)	Clonique-tonique (il y a rigidité des muscles occipitaux)
Concentration totale en protéines	Augmenté	Réduit	Augmenté
Hématocrite	Augmenté	Augmentation significative	Légèrement augmenté
Concentration de sodium	Norme	Réduit	Augmenté
Concentration en potassium	Norme	Réduit	Augmenté
Osmolarité	Norme	Réduit	Augmenté
Comportement	Léthargie	Léthargie, inhibition, adynamisme	Préoccupation importante

La déshydratation isotonique est plus fréquente chez l'enfant et est considérée comme la forme la plus légère d'exsicose, caractérisée par une perte équivalente d'eau et de sels minéraux et des troubles métaboliques modérés. Cependant, des cas d'évolution sévère de ce type de pathologie, avec troubles de la conscience et autres troubles graves, ont été décrits.

Les signes externes de déshydratation chez l'enfant sont prononcés dans la variante hypertonique et modérés dans la variante hypotonique, malgré la perte de poids la plus importante dans la forme hypotonique de la TE. Il convient également de noter qu'il existe une discordance entre la sécheresse prononcée de la peau et des muqueuses et l'état de la grande fontanelle chez les patients atteints de déshydratation hypertonique. Dans les cas graves, une augmentation de la concentration osmotique du liquide céphalorachidien peut entraîner des convulsions et un coma.

En cas de perte hydrique aiguë (où non seulement le volume d'eau perdu est important, mais aussi la vitesse de l'ET), dans des conditions d'insuffisance circulatoire rapidement croissante, un choc hypovolémique se développe. Ce type de choc est plus fréquent chez les patients présentant un ET hypotonique et isotonique, et beaucoup moins souvent chez les patients présentant un ET hypertonique. Les principaux symptômes du choc hypotonique sont: hypotension artérielle, hypothermie, tachycardie et cyanose. En l'absence d'assistance rapide, le patient décède.

En plus de l’eau et des ions sodium, les nourrissons perdent des ions potassium et calcium essentiels lorsqu’ils vomissent et ont la diarrhée.

L'hypokaliémie peut survenir suite à un apport alimentaire insuffisant en potassium, à une toxicose avec exsicose accompagnée de vomissements incontrôlables, de diarrhée, lors de la prise de diurétiques, ainsi que pour d'autres raisons (utilisation prolongée de glucocorticoïdes, surdosage de glycosides cardiotoniques, etc.). Symptômes de l'hypokaliémie:

• dépression du SNC;
• hypotonie musculaire;
• hyporéflexie;
• parésie et paralysie (peuvent se développer dans les cas graves);
• difficultés respiratoires;
• tachycardie;
• parésie intestinale;
• altération de la fonction de concentration rénale.

Si la concentration en potassium chute de manière critique, un arrêt cardiaque peut survenir (en phase systolique).

L'hyperkaliémie est observée en cas de déshydratation hypertensive à développement rapide, d'oligurie et d'anurie, d'acidose, de surdosage de préparations potassiques, etc. Signes d'hyperkaliémie:

• excitabilité accrue, développement possible de convulsions;
• Brad et cardia;
• augmentation du péristaltisme intestinal.

L'hyperkaliémie peut également provoquer un arrêt cardiaque (en phase diastolique).

L'hypocalcémie se développe chez les nourrissons présentant une perte importante de liquide, ainsi qu'en cas de rachitisme, d'hypofonctionnement des glandes parathyroïdes, d'insuffisance rénale, etc. Manifestations de l'hypocalcémie:

• état de préparation convulsive, convulsions;
• bradycardie;
• parésie intestinale;
• insuffisance rénale (altération de la fonction d'excrétion d'azote des reins).

L'hypercalcémie dans la toxicose avec exsicose est extrêmement rare.

Classification

Il n'existe pas de classification généralement acceptée de la toxicose avec exicose. Cependant, on distingue trois degrés (selon la gravité des manifestations cliniques) et trois types (selon le rapport eau/sels dans l'organisme).

La gravité de la déshydratation chez un enfant est déterminée par le déficit de poids corporel (en pourcentage de sa valeur initiale) qui se développe à la suite de la perte de liquide.

1. La déshydratation légère (I) se développe avec un déficit pondéral de 3 à 5 %. Les manifestations de déshydratation chez l'enfant sont mineures et réversibles. Il n'y a pas de troubles hémodynamiques ou ils sont mineurs.
2. II (modéré, sous-compensé) – déficit pondéral de 5 à 10 %. Des manifestations modérées d'exsicose sont observées. Les troubles hémodynamiques sont compensés.
3. III (grave, décompensé) – déficit pondéral supérieur à 10 %. En cas de perte hydrique aiguë et, par conséquent, de déficit pondéral supérieur à 15 %, l'issue est fatale. À ce stade, des signes cliniques et une décompensation hémodynamique sont observés. Les patients nécessitent une prise en charge médicale d'urgence en soins intensifs et en réanimation.

Il est important de se rappeler que les pourcentages ci-dessus de déficit de poids corporel à divers degrés ne sont utilisés que pour les jeunes nourrissons (jusqu'à 5 ans), et après 5 ans, ces indicateurs évoluent vers une diminution.

Pertes d'eau à différents degrés de déshydratation chez les nourrissons, % du poids corporel

Âge	Degrés de déshydratation
	Je	II	III
Jusqu'à 5 ans	3-5	5-10	>10
Plus de 5 ans	<3	3-5	>6

Types de déshydratation chez les enfants

Voir	Concentration sérique de Naa+
Isotonique (iso-osmolaire, mixte, extracellulaire)	Dans les limites normales
Hypotonique (hypoosmolaire, déficient en sel, extracellulaire)	En dessous de la normale
Hypertonique (hyperosmolaire, pauvre en eau, intracellulaire)	Au-dessus de la normale

Les concentrations d'électrolytes sériques sont normales

Électrolytes	Concentration, mmol/l
Sodium	130-156
Potassium	3.4-5.3
Calcium total	2,3-2,75
Calcium ionisé	1,05-1,3
Phosphore	1,0-2,0
Magnésium	0,7-1,2
Chlore	96-109

La déshydratation isotonique chez l'enfant se développe avec des pertes d'eau et d'électrolytes relativement égales. La concentration plasmatique de sodium dans ce type de déshydratation est dans les limites de la normale.

L'hypotonie survient principalement lorsque des électrolytes sont perdus. Avec ce type de déshydratation, l'osmolarité plasmatique diminue (Na+ est inférieur à la normale) et l'eau passe du lit vasculaire vers les cellules.

L'hypertension se caractérise par une perte d'eau relativement plus importante, supérieure à la perte d'électrolytes. En règle générale, les pertes ne dépassent pas 10 %. Cependant, en raison d'une augmentation de la concentration osmotique plasmatique (Na2 au-dessus de la normale), les cellules perdent de l'eau et une perte d'eau intracellulaire se développe.

Il convient de noter que certains auteurs distinguent trois périodes de TE: la période prodromique, la période de pic et la période de développement inverse. D'autres auteurs, outre les degrés et les types de déshydratation, suggèrent également de distinguer deux variantes: avec ou sans choc hypovolémique.

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Diagnostic de la déshydratation chez un enfant

Le diagnostic de toxicose avec exicose est posé sur la base de signes cliniques de déshydratation chez un enfant: soif, sécheresse de la peau et des muqueuses (muqueuse buccale et conjonctive), enfoncement de la grande fontanelle et des globes oculaires, diminution de la turgescence et de l'élasticité du tissu sous-cutané, diminution de la diurèse, modifications du système nerveux central (anxiété ou léthargie, somnolence, convulsions), diminution de la pression artérielle, troubles hémodynamiques (pâleur et cyanose de la peau, extrémités froides), perte de poids aiguë sur plusieurs heures ou jours.

Le degré et le type de déshydratation d'un enfant, ainsi que la gravité des troubles électrolytiques, permettent de préciser les analyses de laboratoire (il est à noter que l'ampleur de la perte de poids n'est pas toujours connue). Les paramètres biologiques suivants sont déterminés:

• hématocrite et concentration d'hémoglobine (numération formule sanguine);
• concentration de protéines totales et d'électrolytes - sodium, potassium, calcium (test sanguin biochimique);
• Test d'acidité sanguine.

Au stade I, la valeur de l'hématocrite est le plus souvent à la limite supérieure de la norme et est de 0,35 à 0,42, au stade II de 0,45 à 0,50 et au stade III, elle peut dépasser 0,55 (cependant, si une déshydratation se développe chez un bébé anémique, la valeur de l'hématocrite sera nettement inférieure).

De plus, à mesure que le TE augmente, la concentration d’hémoglobine et de protéines augmente.

Dans la plupart des cas, l'ET s'accompagne d'une acidose métabolique, dont la gravité est évaluée par les paramètres de l'équilibre acido-basique sanguin (ABS): pH, qui est normalement de 7,35 à 7,45 (chez les nouveau-nés, un déplacement vers le côté acide jusqu'à 7,25); excès/déficit de bases BE ± 3 mmol/l (chez les nouveau-nés et les nourrissons jusqu'à + 5 mmol/l); HCO3 - 20-25 mmol/l; concentration totale de bases tampons 40-60 mmol/l.

S'il est impossible de prélever un échantillon de sang (pour des raisons techniques) pour un test biochimique, les troubles électrolytiques (et leur gravité) peuvent être évalués sur la base des modifications de l'ECG.

En cas d'hypokaliémie, les signes suivants apparaissent sur l'ECG:

• Dépression du segment ST en dessous de la ligne de base;
• onde T aplatie, négative ou biphasique;
• augmentation de l'amplitude de l'onde P;
• augmentation de la durée de l'intervalle QT.

L'hyperkaliémie s'accompagne des changements suivants:

• onde T pointue haute;
• raccourcissement de l'intervalle QT;
• allongement de l'intervalle PQ.

L'hypocalcémie est caractérisée par:

• allongement de l'intervalle QT;
• diminution de l'amplitude de l'onde T;
• raccourcissement de l'intervalle PQ.

L'hypercalcémie est rare. En cas d'excès de calcium, on observe les symptômes suivants:

• raccourcissement de l'intervalle QT;
• changement de l'amplitude de l'onde T;
• augmentation de l'intervalle PQ.

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Traitement de la déshydratation chez les enfants

Pour un traitement efficace de la déshydratation chez l'enfant, il est important de débuter précocement un traitement étiotrope. Les infections intestinales étant l'une des principales causes de toxicose avec exicose, les antibiotiques actifs contre la microflore Gram négatif sont indiqués dans les formes bactériennes sévères de la maladie. Dans la plupart des cas, les aminosides (gentamicine, amikacine), les pénicillines protégées (amoxicilline + acide clavulanique) et les céphalosporines de troisième génération (ceftriaxone, céfotaxime) sont utilisés à des doses adaptées à l'âge, par voie parentérale. Dans les cas modérés et légers de la maladie, il convient de privilégier des médicaments tels que les probiotiques (Bifidobactéria bifidum), les nitrofuranes (furazolidone) et les bactériophages spécifiques (Salmonella, coliproteus, etc.).

L'élément important du traitement de la toxicose avec exicose est l'élimination de la diarrhée et des vomissements. Les enfants subissent un lavage gastrique (utiliser une solution de Ringer à raison de 100 ml par mois jusqu'à 1 an et de 1,5 à 2 litres de 1 an à 3 ans), et un régime à jeun est prescrit. La composition, la quantité et la fréquence des repas dépendent de l'âge et de la gravité de l'état de l'enfant. Pour les nourrissons, la règle générale est de « rajeunir » l'alimentation: les aliments complémentaires sont exclus de l'alimentation du nourrisson, du lait maternel, des produits laitiers fermentés liquides (« Agusha 1 », « Agusha 2 », kéfir pour enfants, etc.) et des préparations adaptées de laits fermentés (« NAN », « Nutrilon », etc.) sont utilisés. L'augmentation du volume alimentaire et l'élargissement du régime alimentaire se font progressivement à mesure que l'état du bébé s'améliore et que les symptômes disparaissent. De plus, le métoclopramide (cerucal*) et d’autres sont utilisés pour normaliser le péristaltisme.

Le traitement de la déshydratation chez l'enfant repose sur la réhydratation, dont l'objectif principal est de rétablir la quantité et la composition normales des liquides organiques. Pour une réhydratation efficace, il est nécessaire de déterminer le volume d'eau, sa composition et le mode d'administration. En pédiatrie, deux modes d'administration de liquides sont principalement utilisés: la voie orale et la voie parentérale.

La méthode de réhydratation, qui consiste à administrer des médicaments (solutions électrolytiques) par voie orale, est généralement utilisée chez les nourrissons atteints d'exsicose de grade I et, dans certains cas, de grade II. L'administration de liquides par voie orale est privilégiée, car cette méthode est pratiquement sans danger pour le patient et peut être réalisée en ambulatoire (l'efficacité dépendra en grande partie de la précocité du traitement de réhydratation). Il existe des solutions de réhydratation orales spécifiques (Regidron, Glucosolan, etc.). Pour le traitement de la diarrhée aiguë, des solutions (pour administration orale) à osmolarité réduite sont recommandées, car une diminution de l'osmolarité des solutions entraîne une diminution du volume des selles et de la fréquence des vomissements; de plus, le recours à la perfusion (IT) est moins fréquent.

En pratique pédiatrique, le « bouillon carotte-riz ORS 200 » produit par Hipp est également utilisé pour la réhydratation orale, à base d'une solution électrolytique améliorée avec une osmolarité optimale.

Composition des solutions de réhydratation standard à osmolarité normale (regidron, glkzhosolan) et réduite (gastrolit)

Composants des solutions	Régidron	Glucosolan	Gastrolit
Sodium	3,5 (chlorure) + 2,9 (citrate)	3,5 (chlorure) + 2,5 (bicarbonate)	1,75 (chlorure) + 2,5 (bicarbonate)
Chlorure de potassium	2,5	1,5	1,5
Glucose	10	20	14,5

On peut également donner au bébé une solution de glucose à 5 %, une décoction de fruits secs, du thé, de l'eau minérale ou bouillie (le bébé préfère souvent une boisson ou une autre, selon son type de déshydratation). L'utilisation d'une solution standard de réhydratation (pour administration orale) doit être associée à l'introduction de solutions sans sel; cela n'est pas nécessaire avec des solutions à osmolarité réduite. Le liquide doit être à température ambiante (pour éviter les vomissements) et être administré de manière fractionnée (à la cuillère ou à la pipette toutes les 5 à 10 minutes).

L'indication du traitement par perfusion est une TE sévère avec troubles électrolytiques et métaboliques prononcés. Des solutions colloïdales et cristalloïdes sont utilisées pour sa mise en œuvre. L'action des substituts sanguins colloïdaux repose sur l'augmentation de la pression colloïdo-osmotique du liquide intravasculaire et, par conséquent, sur la rétention d'une partie de l'eau dans le lit vasculaire. L'albumine à 5 et 10 % et la rhéopolyglucine* sont le plus souvent utilisées. Une dose unique d'albumine à 5 % et de rhéopolyglucine ne dépasse généralement pas 10 mg/kg (dose quotidienne maximale de 20 mg/kg), et pour une solution d'albumine à 10 %, 5 mg/kg et 10 mg/kg. Cependant, dans la plupart des cas, ces volumes sont insuffisants; le volume liquidien restant est alors complété par du glucose à 5 ou 10 % et des solutions salines (solution de Ringer*, Trisol*, etc.). Ainsi, le traitement de réhydratation est réalisé avec plusieurs solutions, dans des proportions quantitatives différentes. Le choix de la solution de départ et le rapport du nombre de solutions dépendent du type de déshydratation et de la gravité de l’affection.

En cas de déshydratation hypertonique chez l'enfant et d'hémodynamique satisfaisante, le traitement doit être débuté par une solution de glucose à 5 % qui, sans pratiquement persister dans le lit vasculaire, pénètre immédiatement dans l'interstitium, puis dans les cellules (ce qui est nécessaire pour ce type d'exsicose). L'utilisation de colloïdes comme solution initiale pour ce type d'ET est contre-indiquée en raison du risque de déshydratation intracellulaire accrue dans le contexte d'une pression oncotique accrue.

Sélection de solutions pour la thérapie de réhydratation: le rapport des volumes de solution de glucose et de solution contenant du sodium (colloïdale ou cristalloïde) pour les nourrissons d'âges différents

Type de déshydratation chez l'enfant et solution de départ	Nouveau-nés	1 à 6 mois	Plus de 6 mois
Isotonique (solution de glucose à 10 %)	3:1	2:1	1:1
Hypertonique (solution de glucose à 5 %)	4:1	4:1	3:1
Hypotonique (solution d'albumine à 5 %)	3:1	2:1	1:1

En déshydratation isotonique, une solution de glucose est également utilisée comme solution de départ, mais à une concentration plus élevée (10 %). Dans ce cas, l'hyperosmolarité de la solution permet de maintenir le BCC pendant un certain temps, ainsi que de combler le déficit intracellulaire après que la solution ait quitté le lit vasculaire.

En cas d'hypotonie avec troubles hémodynamiques, le traitement doit être instauré par une solution colloïdale ou cristalloïde. Dans la plupart des cas, on utilise une solution d'albumine à 5 %, plus rarement d'autres substituts plasmatiques. Cependant, l'utilisation de rhéopolyglucine (un médicament hyperoncotique) peut aggraver la déshydratation en raison du passage du liquide interstitiel dans le lit vasculaire.

Le rapport entre les solutions glucosées et les solutions sodées dépend du type d'ET et de l'âge. Chez les nouveau-nés (en raison d'une hypernatrémie physiologique) et les jeunes nourrissons (en raison d'une tendance à l'hypernatrémie), on administre moins de solutions sodées. Une administration excessive de solutions salines est dangereuse en raison du risque de développer des troubles hyperosmolaires.

Le volume de liquide nécessaire à la réhydratation peut être calculé de plusieurs manières. Lors de ce calcul, les éléments suivants sont pris en compte: les besoins en eau (selon l'âge), le déficit hydrique (différence de poids avant la maladie et au moment de l'examen) et le volume des pertes pathologiques.

Besoin physiologique en eau chez les nourrissons de différents âges

Âge	Besoin en eau, ml/(kg h2o)
2 à 4 semaines	130-160
3 mois	140-160
6 mois	130-155
9 mois	125-145
12 mois	120-135
2 ans	115-125
4 ans	100-110
6 ans	90-100

Le volume des pertes pathologiques est calculé comme suit: 10 ml/(kg x jour) pour chaque degré d’augmentation de la température corporelle au-dessus de 37 °C, 10 à 20 ml/(kg x jour) en cas de vomissements persistants et la même quantité en cas de diarrhée (selon la gravité des symptômes). Une autre méthode, la plus pratique, consiste à calculer le volume journalier de liquide selon la table de Denis, qui prend en compte le degré de déshydratation de l’enfant et son âge. Plus l’enfant est jeune, plus il faut de liquide par kilogramme de poids corporel pour un même degré de déshydratation.

Volume quotidien de liquide pour la thérapie de réhydratation en fonction de l'âge et du degré de déshydratation (selon Denis), ml/kg

Degré de déshydratation	Jusqu'à 1 an	1 à 5 ans	5 à 10 ans
Je	130-170	100-125	75-100
II	175-200	130-170	110
III	220	175	130

Le rapport entre la quantité de liquide administrée par voie orale et la quantité administrée par voie parentérale peut être augmenté ou diminué (si la quantité de liquide administrée par voie orale est insuffisante, la quantité administrée par voie parentérale doit être augmentée; si l'état s'améliore et que la quantité de liquide administrée par voie orale augmente, la quantité administrée par voie parentérale peut être réduite).

Lors de la réhydratation, qui doit être mise en œuvre dès les premières heures de l'apparition d'une toxicose avec exicose, l'efficacité du traitement dépend en grande partie de la vitesse d'administration des liquides au patient. En l'absence de signes de choc hypovolémique, le volume de liquide est reconstitué dans les 6 à 8 premières heures pour soulager l'hypovolémie, et l'élimination définitive de la toxicose avec exicose est réalisée dans les 16 à 18 heures suivantes. À partir du deuxième jour de traitement, le volume de liquide dépend principalement des pertes en cours.

Si le patient présente un diagnostic de choc hypovolémique, le traitement débute par des solutions colloïdales: albumine à 5 % ou rhéopolyglucine. En 1 à 2 heures, les solutions colloïdales sont administrées à une dose de 15 à 20 ml/kg sous contrôle de la pression artérielle. Une fois celle-ci augmentée, un traitement par perfusion est mis en place, conformément aux principes généraux.

En plus de compenser les pertes en eau, avec le TE, il est nécessaire de corriger les déséquilibres électrolytiques.

La carence en sodium (mmol) est déterminée par la formule:

D(Na+) = (Na+norm. - Na+b.) x MT x K,

Où: D(Na+) est le déficit (mmol); Na+norm. est la concentration normale de sodium (généralement 140 mmol/l est considérée comme normale); Na+α. est la teneur en sodium du plasma du patient (mmol/l); BM est le poids corporel (kg); K est le coefficient de liquide extracellulaire (0,5 pour les nouveau-nés, 0,3 pour les nourrissons, 0,2 pour les adultes). (1 ml de solution de chlorure de sodium à 10 % contient 1,7 mmol de sodium.)

L'hyponatrémie ne nécessite souvent pas d'administration supplémentaire et peut être corrigée par l'utilisation d'un mélange glucose-insuline-potassium, en particulier chez les jeunes nourrissons.

Les besoins physiologiques quotidiens en potassium sont de 1,5 à 2,0 mmol/kg (pour un poids corporel jusqu'à 15 kg - 2,0 mmol/kg, pour un poids corporel supérieur à 15 kg - 1,5 mmol/kg), lorsqu'une hypokaliémie se développe, le calcul de la carence en potassium est effectué à l'aide de la formule:

DK+= (K+norm. - K+b.) x MT x K,

Où DK+ est le niveau de carence en potassium, mmol; K+norm. est généralement considéré comme le niveau normal de potassium de 5 mmol/l; K+b. est la teneur en potassium du plasma du patient, mmol/l; MT est le poids corporel, kg; K est le coefficient de liquide extracellulaire. (1 ml de solution de chlorure de potassium à 7,5 % contient 1 mmol de potassium.)

Pour pallier une carence en potassium, on utilise des solutions de chlorure de potassium (4, 7, 5 et 10 %). Ces solutions sont diluées dans une solution de glucose à une concentration de 0,5 % (la concentration maximale admissible de chlorure de potassium dans le glucose est de 1 %). Elles sont administrées uniquement par goutte-à-goutte, à un débit ne dépassant pas 0,4 ml/min. Lors de l'administration de potassium, il est nécessaire de surveiller la diurèse.

La correction de l'acidose métabolique est généralement réalisée lors du traitement de la maladie sous-jacente (IT avec reconstitution du volume sanguin circulant, correction des troubles électrolytiques). L'utilisation de bicarbonate de sodium n'est recommandée qu'en cas d'acidose prononcée (décompensée) et lorsque les paramètres de l'équilibre acido-basique atteignent des valeurs critiques (pH < 7,25; EB < 10 mmol/l; HCO3 < 18 mmol/l). Dans les autres cas, il existe un risque d'alcalose.

L'efficacité de la thérapie est évaluée par la réduction et l'élimination des manifestations cliniques de déshydratation, l'amélioration de l'état général du bébé, la prise de poids d'au moins 1 à 2% par jour par rapport aux données initiales, la dynamique positive des paramètres de laboratoire (hématocrite, taux d'hémoglobine, protéines et électrolytes, équilibre acido-basique sanguin).

Quel est le pronostic de la déshydratation chez un enfant?

Le pronostic dépend du degré de TE, de l'âge du nourrisson, du moment du contact avec le médecin et de la forme nosologique de la maladie dans le contexte de laquelle la déshydratation s'est développée.