Jaunisse - Diagnostic

Une anamnèse soigneusement recueillie, un examen clinique et biologique, ainsi que des analyses sanguines biochimiques et cliniques sont essentiels au diagnostic d'ictère. Un examen des selles, incluant une recherche de sang occulte, est nécessaire. L'examen des urines doit exclure une augmentation de la bilirubine et de l'urobilinogène. D'autres méthodes d'examen – échographie, biopsie hépatique et cholangiographie (endoscopique ou percutanée) – sont utilisées selon les indications et le type d'ictère.

Étapes initiales du diagnostic de la jaunisse

• Antécédents et examen physique
• Analyse d'urine et de selles
• Paramètres biochimiques sériques
• Bilirubine, AST, ALP, GGTP, albumine
• Détermination quantitative des immunoglobulines
• Paramètres cliniques sanguins généraux
• Taux d'hémoglobine, numération des globules blancs, numération plaquettaire
• Frottis sanguin
• Temps de prothrombine (avant et après administration intramusculaire de vitamine K)
• Radiographie thoracique

Anamnèse

La profession du patient est déterminée; il est particulièrement important d'établir si le travail du patient implique un contact avec des rats, porteurs de la leptospirose (maladie de Weil), ou une consommation d'alcool.

La nationalité du patient est importante. Par exemple, les personnes originaires de pays méditerranéens, d'Afrique ou d'Extrême-Orient peuvent être suspectées d'être porteuses du VHB et du VHC.

Lors de l'étude des antécédents familiaux, on prend en compte l'ictère, l'hépatite, l'anémie, ainsi que la splénectomie et la cholécystectomie chez les proches parents. Des antécédents familiaux aggravés facilitent le diagnostic d'ictère hémolytique, d'hyperbilirubinémie héréditaire, d'hépatite et de lithiase biliaire.

Ils recherchent les contacts avec des patients atteints d'ictère, notamment dans les crèches, les camps, les hôpitaux et les écoles, avec des patients en hémodialyse et des toxicomanes. Les indications d' injections au cours des six derniers mois, par exemple: transfusions sanguines ou plasmatiques, prélèvements sanguins, administration de médicaments, test tuberculinique, tatouages et interventions dentaires, peuvent avoir une valeur diagnostique. Sont également importantes les indications de consommation de crustacés et de séjour dans des régions où l'hépatite est endémique. Ils vérifient également si le patient prend des médicaments pouvant provoquer un ictère.

Des antécédents de dyspepsie, de colique biliaire et d'intolérance aux graisses suggèrent une lithiase biliaire.

L'apparition d'un ictère après une intervention chirurgicale sur les voies biliaires est possible en cas de calculs résiduels, de sténose traumatique des voies biliaires, ou encore en cas d'hépatite. L'ictère après l'ablation de tumeurs malignes peut être dû à des métastases hépatiques.

La jaunisse alcoolique s'accompagne généralement de symptômes tels qu'anorexie, nausées matinales, diarrhée et une légère augmentation de la température corporelle. Des douleurs au niveau du foie hypertrophié sont également possibles.

Une détérioration constante de l’état général et une diminution du poids corporel sont caractéristiques d’une tumeur maligne.

La nature du début de la maladie est extrêmement importante. L'apparition de nausées, d'anorexie, d'une aversion pour la cigarette (chez les fumeurs), ainsi que l'apparition d'un ictère en quelques heures et sa progression rapide, font suspecter une hépatite virale ou un ictère médicamenteux. L'ictère cholestatique évolue plus lentement et s'accompagne souvent de démangeaisons persistantes. Une fièvre accompagnée de frissons est caractéristique d'une cholangite associée à des calculs ou à une sténose des voies biliaires.

Quelques jours avant l'apparition d'un ictère hépatocellulaire ou cholestatique, les urines s'assombrissent et les selles deviennent claires. En cas d'ictère hémolytique, la couleur des selles ne change pas.

Dans l'ictère hépatocellulaire, l'état général du patient souffre considérablement; dans l'ictère cholestatique, la seule plainte peut être des démangeaisons ou un ictère, et les symptômes sont dus à la maladie sous-jacente qui a provoqué l'obstruction.

Un ictère léger et persistant, d'intensité variable, suggère une hémolyse. En cas de cirrhose, l'ictère est généralement modéré, d'intensité variable et ne s'accompagne pas d'une modification de la couleur des selles. Cependant, en cas d'hépatite alcoolique aiguë, l'ictère peut être intense et s'accompagner d'une décoloration des selles.

La douleur liée à une colique hépatique peut durer plusieurs heures, plus rarement être intermittente. Une douleur dorsale ou épigastrique peut être causée par un cancer du pancréas.

Enquête

Âge et sexe. Les calculs biliaires sont plus fréquents chez les femmes obèses d'âge moyen ayant accouché. La prévalence de l'hépatite virale A diminue avec l'âge, mais cette tendance n'est pas observée pour les hépatites virales B et C. La probabilité d'obstruction des voies biliaires par une tumeur maligne augmente avec l'âge. L'ictère d'origine médicamenteuse est très rare chez l'enfant.

Examen. Une anémie peut indiquer une hémolyse, une tumeur ou une cirrhose. Une perte de poids significative doit faire suspecter une tumeur. En cas d'ictère hémolytique, la peau est jaune pâle, orangée en cas d'ictère hépatocellulaire, et verte en cas d'obstruction biliaire prolongée. En cas de cancer du pancréas, les patients se courbent souvent. Chez les patients alcooliques, des stigmates de cirrhose du foie peuvent être observés. Une attention particulière est portée aux organes où peuvent se trouver les métastases hépatiques (glandes mammaires, thyroïde, estomac, côlon et rectum, poumons), ainsi qu'à l'état des ganglions lymphatiques régionaux.

État mental. Une légère diminution de l'intelligence accompagnée de modifications minimes de la personnalité suggère un ictère hépatocellulaire. L'apparition d'une odeur de foie et de tremblements indique la possibilité d'un coma hépatique.

Modifications cutanées: Des ecchymoses peuvent indiquer un trouble de la coagulation. La thrombopénie associée à la cirrhose peut se manifester par un purpura sur les avant-bras, les aisselles ou les tibias. D’autres modifications cutanées liées à la cirrhose comprennent des varicosités, un érythème palmaire, des ongles blancs et une perte de cheveux dans les zones de repousse.

Dans la cholestase chronique, on peut détecter des traces de grattage, une pigmentation causée par un dépôt excessif de mélanine, un hippocratisme digital, des xanthomes sur les paupières (xanthélasma), les surfaces d'extension et dans les plis des paumes, ainsi qu'une hyperkératose.

Une pigmentation et des ulcères sur les tibias apparaissent dans certaines formes d’anémie hémolytique congénitale.

Les nodules cutanés doivent être soigneusement examinés, car ils peuvent être malins. En cas de thrombose veineuse multiple, un cancer du pancréas est exclu. Des chevilles gonflées peuvent indiquer une cirrhose, ainsi qu'une obstruction de la veine cave inférieure par une tumeur hépatique ou pancréatique.

Examen abdominal. La dilatation des veines ombilicales est le signe d'une augmentation de la circulation collatérale dans le système veineux porte (généralement due à une cirrhose). Une ascite peut se développer suite à une cirrhose du foie ou à une tumeur maligne. Un foie significativement augmenté de volume et nodulaire présente une forte probabilité de cancer de cet organe. Un foie de petite taille indique une hépatite sévère ou une cirrhose et permet d'exclure une cholestase extrahépatique, caractérisée par une augmentation de volume du foie et une surface lisse. Chez les patients alcooliques, la stéatose hépatique et la cirrhose peuvent provoquer une augmentation uniforme du volume du foie. Le bord du foie peut être douloureux en cas d'hépatite, d'insuffisance cardiaque congestive, d'alcoolisme, de cholangite bactérienne et parfois de tumeurs. Un souffle artériel au niveau du foie indique une hépatite alcoolique aiguë ou un cancer primitif du foie.

En cas de lithiase biliaire chronique, des douleurs vésiculaires et un signe de Murphy sont possibles. Une vésicule biliaire hypertrophiée palpable, parfois visible dans l'hypochondre droit, nécessite d'exclure un cancer du pancréas.

La cavité abdominale doit être soigneusement examinée afin d'exclure une tumeur primitive. Un toucher rectal est obligatoire.

Urine et selles. La bilirubinurie est un signe précoce d'hépatite virale et d'ictère médicamenteux. L'absence d'urobilinogène dans les urines suggère une obstruction complète du canal cholédoque. Une urobilinogenurie prolongée, caractérisée par l'absence de bilirubine dans les urines, indique un ictère hémolytique.

Des selles acholiques persistantes confirment le diagnostic d'obstruction biliaire. Une recherche de sang occulte positive exclut un cancer de l'ampoule hépatopancréatique, du pancréas, de l'intestin et une hypertension portale.

Paramètres biochimiques sériques

Une augmentation de la bilirubine sérique confirme la présence d'un ictère, permet d'évaluer son intensité et de surveiller sa dynamique. Si l'activité de la phosphatase alcaline est plus de trois fois supérieure à la normale, que l'activité de la GGT est augmentée et qu'il n'y a aucun signe de lésion osseuse, la probabilité de cholestase est très élevée; une activité élevée de la phosphatase alcaline est également observée dans la cirrhose non biliaire.

Les taux d'albumine sérique et de globulines varient légèrement lors d'un ictère à court terme. Lors d'un ictère hépatocellulaire à long terme, les taux d'albumine diminuent et les globulines augmentent. L'électrophorèse révèle une augmentation des globulines alpha- ₂ et bêta-globulines en cas d'ictère cholestatique, et des globulines gamma en cas d'ictère hépatocellulaire.

En cas d'hépatite, l'activité des transaminases sériques augmente davantage que dans l'ictère cholestatique. Une augmentation transitoire significative de l'activité des transaminases est parfois observée en cas d'obstruction aiguë des voies biliaires par un calcul.

Test sanguin clinique

L'ictère hépatocellulaire se caractérise par une diminution du nombre de leucocytes avec lymphocytose relative. En cas d'hépatite alcoolique ou virale sévère, une leucocytose polynucléaire est possible. Le nombre de leucocytes augmente en cas de cholangite aiguë et de tumeurs. En cas de suspicion d'hémolyse, le nombre de réticulocytes est compté, un frottis sanguin est réalisé, la résistance osmotique des érythrocytes est déterminée, un test de Coombs est réalisé et la moelle osseuse est examinée.

Lorsque le temps de prothrombine augmente, un test avec de la vitamine K est effectué: son administration intramusculaire à 10 mg pendant 3 jours conduit à une normalisation du temps de prothrombine dans la cholestase, tandis que dans l'ictère des cellules hépatiques, aucun changement significatif ne se produit.

Tests de diagnostic de routine

L'examen clinique des patients atteints d'ictère permet de les classer dans l'un des groupes suivants: patients atteints d'ictère hépatocellulaire; patients dont l'ictère est dû à une tumeur maligne; patients chez qui une obstruction biliaire extrahépatique ne peut être exclue; patients chez qui la probabilité d'une obstruction biliaire extrahépatique est élevée. La poursuite des examens dépend du groupe auquel le patient est affecté, ainsi que de l'équipement de l'établissement médical, du degré de risque de la procédure diagnostique et de son coût.

Un petit nombre de patients souffrant d’obstruction biliaire extrahépatique sont diagnostiqués à tort comme souffrant de cholestase intrahépatique; plus fréquemment, les patients souffrant d’une maladie intrahépatique sont diagnostiqués à tort comme souffrant d’obstruction biliaire extrahépatique.

Des modèles diagnostiques informatisés ont été développés à partir de l'anamnèse, de l'examen clinique et des analyses sanguines cliniques et biochimiques réalisées au cours des six premières heures suivant l'hospitalisation. Leur efficacité n'est pas inférieure à celle d'un hépatologue et est supérieure à celle d'un médecin généraliste. Le taux de diagnostic correct établi grâce à l'algorithme informatique était de 70 %, ce qui correspond aux résultats d'un examen réalisé par un hépatologue expérimenté, mais ce dernier nécessitait moins d'informations.

Examen radiographique

Une radiographie thoracique est réalisée pour détecter les tumeurs et leurs métastases, ainsi que les irrégularités du contour du dôme droit et un diaphragme haut causés par une hypertrophie du foie ou la présence de ganglions dans celui-ci.

Visualisation des voies biliaires

L'indication des méthodes de visualisation des voies biliaires est la cholestase. On distingue tout d'abord l'ictère hépatocellulaire de l'ictère obstructif, causé par l'obstruction de la voie biliaire principale et nécessitant un traitement chirurgical. La méthode de choix est l'échographie (US) ou la tomodensitométrie (TDM), qui permettent de déterminer si les voies biliaires intrahépatiques sont dilatées. Ensuite, selon les indications, une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique ou une cholangiographie transhépatique percutanée est réalisée.

Marqueurs de l'hépatite virale

Les tests sérologiques permettent de détecter les marqueurs du VHA et du VHB, ainsi que du CMV et du VEB. L'anticorps anti-VHC ne peut être détecté que 2 à 4 mois après l'infection.

Biopsie du foie

En cas d'ictère aigu, la biopsie hépatique est rarement nécessaire; elle est principalement réalisée chez les patients dont le diagnostic est incertain et qui suspectent une origine intrahépatique de l'ictère. La présence d'un ictère augmente le risque de biopsie. La biopsie à l'aiguille de Menghini est considérée comme la plus sûre. Un ictère sévère ne constitue pas une contre-indication à la biopsie hépatique.

En cas de troubles de la coagulation sanguine, la réalisation d'une biopsie percutanée conventionnelle est dangereuse; dans de tels cas, on recourt à une biopsie transjugulaire ou à une biopsie sous contrôle CT ou échographique avec obturation du canal de ponction.

Le diagnostic d'hépatite virale aiguë est généralement simple. Le diagnostic le plus difficile est l'ictère associé à une cholestase. Cependant, dans la plupart des cas, un histologiste expérimenté peut distinguer le tableau d'une cholestase intrahépatique, par exemple en cas de lésion médicamenteuse ou de cirrhose biliaire primitive, des modifications causées par une obstruction du canal cholédoque. Cependant, la cause de la cholestase elle-même est beaucoup moins certaine.

Laparoscopie

La coloration vert foncé du foie et l'hypertrophie de la vésicule biliaire indiquent une obstruction biliaire extrahépatique. La laparoscopie permet également la détection des ganglions tumoraux et leur biopsie sous contrôle de la vue. En cas d'hépatite, le foie est jaune-vert; le foie cirrhotique a un aspect caractéristique. La laparoscopie ne permet pas de différencier une obstruction biliaire extrahépatique, notamment due à un cancer des gros canaux biliaires, d'une cholestase intrahépatique d'origine médicamenteuse.

Lors de l'examen, il est nécessaire d'obtenir des images du foie. En cas d'ictère, la péritonéoscopie est plus sûre qu'une ponction-biopsie hépatique, mais si nécessaire, ces deux méthodes peuvent être combinées.

Test de prednisolone

Dans l'ictère hépatocellulaire, la prescription de 30 mg de prednisolone par jour pendant 5 jours entraîne une diminution de 40 % de la bilirubine. Ce test est efficace pour diagnostiquer la variante cholestatique de l'hépatite A (le diagnostic est établi en l'absence de marqueurs du VHB dans le sérum).

L'effet blanchissant des corticostéroïdes ne peut s'expliquer par des modifications de la durée de vie des globules rouges (reflétant des modifications du catabolisme de l'hémoglobine) ni par l'excrétion d'urobilinogène dans les selles et les urines, ni par l'excrétion de bilirubine dans les urines. Il est possible que le métabolisme de la bilirubine s'effectue par une voie métabolique différente.

Laparotomie

L'ictère nécessite rarement une intervention chirurgicale d'urgence. En cas de doute diagnostique, il est conseillé de poursuivre l'examen, car la laparotomie diagnostique est associée à un risque élevé d'insuffisance hépatique ou rénale aiguë. Un retard chirurgical est rarement préjudiciable au patient.

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