Jaunisse : diagnostic

D'une grande importance dans le diagnostic de la jaunisse sont recueillis soigneusement l'histoire, l'examen clinique et de laboratoire et l'analyse sanguine biochimique et clinique. Il est nécessaire d'étudier les fèces, qui devraient inclure un test pour le sang latent. Dans l'étude de l'urine, une augmentation de la teneur en bilirubine et en urobilinogène doit être évitée. D'autres méthodes de recherche - échographie (échographie), biopsie hépatique et cholangiographie (endoscopique ou transcutanée) - sont utilisées selon les indications en fonction du type d'ictère.

Les étapes initiales du diagnostic de la jaunisse

• Anamnèse et examen physique
• Analyse de l'urine, des excréments
• Paramètres biochimiques du sérum
• Bilirubine, AsAt, FA, GGTP, albumine
• Détermination quantitative des immunoglobulines
• Signes cliniques généraux du sang
• Le taux d'hémoglobine, le nombre de leucocytes, de plaquettes
• Frottis sanguin
• Temps de prothrombine (avant et après l'injection intramusculaire de vitamine K)
• Radiographie thoracique

Anamnèse

Clarifier la profession du patient; Il est particulièrement important d'établir si le travail du patient est lié au contact avec des rats porteurs de leptospires (maladie de Weil), ainsi qu'à la consommation d'alcool.

La nationalité du patient est d'une grande importance . Par exemple, des personnes originaires de pays de la Méditerranée, d'Afrique ou d'Extrême-Orient peuvent être suspectées d'être porteuses du VHB et du VHC.

Lors de l'étude des antécédents familiaux, prendre en compte la jaunisse, l'hépatite, l'anémie, ainsi que la splénectomie et la cholécystectomie chez les proches parents. Des antécédents familiaux aggravés facilitent le diagnostic d'ictère hémolytique, d'hyperbilirubinémie héréditaire, d'hépatite et de lithiase biliaire.

Savoir s'il y a eu des contacts avec des patients ictériques, en particulier dans des centres de jour, des camps, des hôpitaux et des écoles, avec des patients avec des services d'hémodialyse et des toxicomanes. La valeur diagnostique peut avoir des indications d' injections au cours des 6 derniers mois, par exemple transfusion de sang ou de plasma, prélèvement de sang pour analyse, injection de drogues, test tuberculinique, tatouage et interventions dentaires. Des indications sont également nécessaires pour manger des crustacés, ainsi que pour des voyages dans des régions endémiques pour l'hépatite. Découvrez si le patient ne prend pas de médicaments susceptibles de provoquer un ictère.

La présence dans l'anamnèse de la dyspepsie, la colique biliaire et l'intolérance des graisses permet de soupçonner la cholédocholithiase.

Le développement de la jaunisse après les opérations sur les voies biliaires est possible avec les pierres gauches, la sténose traumatique de la voie biliaire, et aussi avec l'hépatite. La cause de la jaunisse après l'enlèvement des néoplasmes malins peut être des métastases au foie.

La jaunisse accompagnée d'alcoolisme s'accompagne généralement de signes tels que l'anorexie, des nausées le matin, une diarrhée et une légère augmentation de la température corporelle. La douleur du foie élargie est également possible.

Une détérioration constante de l'état général et une diminution du poids corporel sont caractéristiques d'une tumeur maligne.

La nature de l'apparition de la maladie est extrêmement importante. En commençant par la nausée, l'anorexie, l'aversion pour les cigarettes (fumeurs), ainsi que le développement d'un ictère en quelques heures et sa progression rapide, on peut soupçonner une hépatite virale ou un ictère médicamenteux. La jaunisse cholestatique se développe plus lentement, souvent accompagnée de démangeaisons persistantes. Une fièvre accompagnée de frissons est caractéristique d'une cholangite associée à des calculs ou à une sténose des voies biliaires.

Quelques jours avant le développement de la jaunisse hépatique ou cholestatique, l'urine s'assombrit et les selles deviennent légères. Avec l'ictère hémolytique, la couleur des selles ne change pas.

Avec l'ictère hépatique, l'état général du patient souffre; avec l'ictère cholestatique, la seule plainte peut être un prurit ou une jaunisse, et les symptômes sont causés par la maladie sous-jacente qui a provoqué l'obstruction.

L'ictère persistant mou d'intensité variable nous permet de présumer une hémolyse. Dans la jaunisse cirrhose généralement modérée, allant de l'intensité et n'est pas accompagnée d'un changement de couleur des selles, bien que lors de l'adhésion de l'hépatite alcoolique aiguë peut être fèces de blanchiment de jaunisse intense.

La douleur dans les coliques biliaires peut durer plusieurs heures, rarement elles sont intermittentes. La douleur dans le dos ou dans la région épigastrique peut être due au cancer du pancréas.

Examen

Âge et sexe Les calculs biliaires sont plus fréquents chez les femmes obèses d'âge moyen. La prévalence de l'hépatite virale A diminue avec l'âge, mais avec les hépatites virales B et C, ce profil n'est pas observé. Avec l'âge, la probabilité d'obstruer les voies biliaires avec une tumeur maligne augmente. La jaunisse liée au médicament chez les enfants se développe très rarement.

Inspection L'anémie peut indiquer une hémolyse, une tumeur ou une cirrhose. Avec une diminution marquée du poids corporel, on devrait suspecter une tumeur. Avec l'ictère hémolytique, la peau est jaune pâle, avec jaunisse hépatique - avec une teinte orangée, et avec une obstruction biliaire prolongée obtenir une couleur verte. Dans le cancer du pancréas, les patients sont souvent assoupis. Chez les patients souffrant d'alcoolisme, des stigmates de la cirrhose du foie peuvent être observés. Une attention particulière est accordée aux autorités, qui peuvent localiser la source des métastases hépatiques (cancer du sein, de la thyroïde, de l' estomac, du côlon et du rectum, poumons), ainsi que l'état des ganglions lymphatiques régionaux.

État mental. Une légère diminution de l'intelligence avec des changements de personnalité minimes est révélatrice d'un ictère hépatocellulaire. L'apparition d'une odeur de foie et un tremblement de "clapping" indiquent la possibilité de développer un coma hépatique.

Changements de peau Les ecchymoses peuvent indiquer un trouble de la coagulation du sang. Se développant avec la cirrhose de la thrombocytopénie peut se manifester par le purpura sur les avant-bras, dans les aisselles ou sur les tibias. D'autres changements de la peau avec la cirrhose comprennent les pousses vasculaires, l'érythème palmaire, les ongles blancs et la perte de cheveux dans les zones de cheveux secondaires.

Dans cholestase chronique peut identifier des traces d'éraflures, pigmentation provoquée par un dépôt excessif de doigts de changement de mélanine comme pilons, xanthome sur les paupières (xanthélasma) et les surfaces d'extension des plis de la paume des mains et de l'hyperkératose.

La pigmentation et les ulcères sur les tibias apparaissent avec certaines formes d'anémie hémolytique congénitale.

Des précautions doivent être prises pour les nœuds sur la peau, ce qui peut être une tumeur maligne. Avec une thrombose veineuse multiple, le cancer du pancréas est exclu. L'œdème des chevilles peut indiquer une cirrhose, ainsi que l'obstruction de la veine cave inférieure par une tumeur du foie ou du pancréas.

Étudiez l'abdomen. L'expansion des veines péri-oculaires est un signe de circulation collatérale accrue dans le système de veine porte (habituellement due à la cirrhose). L'ascite peut se développer à la suite d'une cirrhose du foie ou d'une tumeur maligne. Avec un foie bosselé significativement augmenté, la probabilité de cancer de cet organe est élevée. La petite taille du foie indique une hépatite sévère ou une cirrhose et peut exclure une cholestase extrahépatique, dans laquelle le foie est élargi et a une surface lisse. Chez les patients souffrant d'alcoolisme, la stéatose hépatique et la cirrhose peuvent entraîner une augmentation uniforme. Le bord du foie est douloureux avec l'hépatite, l'insuffisance cardiaque congestive, l'alcoolisme, la cholangite bactérienne et parfois avec des tumeurs. Le bruit artériel au-dessus du foie indique une hépatite alcoolique aiguë ou un cancer primitif du foie.

Avec cholédocholithiase, la douleur de la vésicule biliaire et le symptôme de Murphy sont possibles. Palpable une vésicule biliaire élargie, parfois visible dans l'hypochondre droit, nécessite l'exclusion du cancer du pancréas.

La cavité abdominale doit être soigneusement examinée pour exclure la tumeur primaire. L'examen rectal est obligatoire.

Urine et fèces. La bilirubinurie est un signe précoce d'hépatite virale et de jaunisse médicamenteuse. L'absence d'urobilinogène dans l'urine permet d'envisager une obstruction complète du canal cholédoque. Une urobilinogénurie longue, dans laquelle il n'y a pas de bilirubine dans l'urine, indique un ictère hémolytique.

La chaise Aholichny, qui existe depuis longtemps, confirme le diagnostic d'obstruction biliaire. Avec un échantillon positif pour le sang caché, le cancer du foie, de l'ampoule pancréatique, du pancréas, de l'intestin et de l'hypertension portale est exclu.

Paramètres biochimiques du sérum

L'augmentation de la bilirubine sérique confirme la présence de la jaunisse, permet de juger de son intensité et d'observer sa dynamique. Si l'activité de la phosphatase alcaline est plus de trois fois supérieure à la normale, l'activité de GGTP est augmentée et il n'y a aucun signe de lésion osseuse, la probabilité de cholestase est très élevée; une activité élevée de la phosphatase alcaline est également observée dans la cirrhose non biliaire.

Les niveaux d'albumine et de globulines dans le sérum pendant une jaunisse à court terme varient légèrement. Avec une jaunisse hépatique plus longue, le taux d'albumine diminue et la globuline augmente. Avec ictère cholestatique (avec électrophorèse), une augmentation du niveau de ₂ - et b-globulines est révélée , et pour la jaunisse hépatocellulaire - g-globulines.

Avec l'hépatite, l'activité des transaminases sériques augmente plus qu'avec l'ictère cholestatique. Une augmentation transitoire significative de l'activité des transaminases est parfois observée avec une obstruction aiguë des voies biliaires avec une pierre.

Examen clinique du sang

La jaunisse des cellules hépatiques est caractérisée par une diminution du nombre de leucocytes avec une lymphocytose relative. Avec l'hépatite virale alcoolique et sévère, la leucocytose polymorphonucléaire est possible. Le nombre de leucocytes augmente avec l'angiocholite aiguë et les tumeurs. En cas de suspicion d'hémolyse, compter le nombre de réticulocytes, examiner le frottis sanguin, déterminer la résistance osmotique des érythrocytes, faire un test de Coombs et examiner la moelle osseuse.

Avec une augmentation de l'essai de temps de prothrombine est effectuée avec de la vitamine K,: l'administration intramusculaire de 10 mg pendant 3 jours conduit à la normalisation des temps de prothrombine en cholestase, tandis que lorsque le changement significatif de la cellule hépatique jaunisse se produit.

Tests de diagnostic de routine

L'examen clinique des patients présentant un ictère peut être attribué à l'un des groupes suivants: patients présentant une jaunisse hépatique-cellulaire; les patients qui causent la jaunisse sont une tumeur maligne; les patients qui ne peuvent pas exclure une obstruction extrahépatique des voies biliaires; patients, chez qui la probabilité d'obstruction extra-hépatique des voies biliaires est grande. Un examen plus approfondi dépend du groupe auquel le patient est affecté, ainsi que de l'adéquation de l'établissement médical, du degré de risque de la procédure de diagnostic et de son coût.

Chez un petit nombre de patients présentant une obstruction biliaire extrahépatique, une cholestase intrahépatique est diagnostiquée par erreur; beaucoup plus souvent chez les patients présentant des lésions intra-hépatiques diagnostiqué par erreur une obstruction extra-hépatique des voies biliaires.

Sur la base des antécédents, des examens, des tests sanguins cliniques et biochimiques obtenus au cours des 6 premières heures suivant l'hospitalisation, des modèles de diagnostics informatiques ont été développés. En termes d'efficacité, ils ne sont pas inférieurs aux diagnostics effectués par l'hépatologue, et surpassent les diagnostics effectués par un médecin généraliste. La fréquence d'établissement de diagnostics corrects basés sur l'algorithme informatique était de 70%, ce qui coïncide avec les résultats de l'examen par un hépatologue expérimenté, mais ce dernier nécessitait moins d'informations.

Examen aux rayons X

La radiographie pulmonaire est réalisée pour identifier les tumeurs et leurs métastases, ainsi que les irrégularités du contour du dôme droit et de la position haute du diaphragme, provoquées par une augmentation du foie ou la présence de ganglions dans le dôme droit.

Visualisation des voies biliaires

Indication pour l'utilisation de méthodes de visualisation des voies biliaires est la cholestase. Premièrement, l'ictère hépato-cellulaire est différencié de l'ictère obstructif causé par l'obstruction du canal cholédoque et nécessitant un traitement chirurgical. La méthode de choix est l'échographie (échographie) ou la tomodensitométrie (TDM), qui permet de déterminer si les voies biliaires intrahépatiques sont dilatées. Ensuite, selon les indications, une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique ou une cholangiographie transhépatique percutanée est réalisée.

Marqueurs d'hépatite virale

L'examen sérologique permet de définir les marqueurs du VHA et du VHB, ainsi que du CMV et de l'EBV. L'anti-VHC peut être détecté seulement 2 à 4 mois après l'infection.

Ponction biopsie cuite

Dans l'ictère aigu, le besoin de biopsie du foie est rare; il est réalisé principalement chez un patient avec un diagnostic peu clair et avec une suspicion de genèse intra-hépatique de la jaunisse. La présence d'un ictère augmente le risque de biopsie. Le plus sûr est une biopsie à l'aiguille Mengini. La jaunisse sévère n'est pas une contre-indication à la biopsie du foie.

Avec des violations de la coagulation du sang, la biopsie transcutanée habituelle est dangereuse, dans ce cas, une biopsie transgulaire ou une biopsie est réalisée sous le contrôle de CT ou d'ultrasons avec le remplissage du canal de ponction.

Le diagnostic de l'hépatite virale aiguë ne présente généralement pas de difficultés. Le plus difficile est le diagnostic d'ictère en cholestase. Néanmoins, dans la plupart des cas, un histologiste expérimenté peut distinguer une image de cholestase intrahépatique, tels que la drogue ou la défaite de la cirrhose biliaire primitive, les changements provoqués par l'obstruction du canal cholédoque. Cependant, la cause même de la cholestase ne peut être établie qu'avec beaucoup moins de certitude.

Laparoscopie

La couleur vert foncé du foie et la vésicule biliaire élargie soutiennent l'obstruction biliaire extrahépatique. La laparoscopie peut également détecter les ganglions tumoraux et effectuer leur biopsie sous contrôle visuel. Avec l'hépatite, le foie est jaune-vert; Le foie cirrhotiquement altéré a un aspect caractéristique. La laparoscopie ne permet pas de différencier l'obstruction biliaire extrahépatique, en particulier causée par le cancer des gros canaux biliaires, et la cholestase intrahépatique causée par les médicaments.

Au cours de l'étude, il est nécessaire d'obtenir des coups de foie. Avec l'ictère, la périto- néoscopie est plus sûre que la biopsie par ponction hépatique, mais si nécessaire, ces deux méthodes peuvent être combinées.

Test avec prednisolone

Lorsque l'ictère hépatique cellulaire but 30 mg de prednisone par jour pendant 5 jours réduit le niveau de la bilirubine dans l'échantillon 40. Ceci est efficace dans le diagnostic de l'hépatite cholestatique Un mode de réalisation (le diagnostic est établi en l'absence de marqueurs sériques du VHB).

« Blanchiment » effet avec des corticostéroïdes ne parvient pas à expliquer les variations de la durée de vie des erythrocytes (reflétant les changements dans le catabolisme de l'hémoglobine), ou la libération de l'urobilinogène dans les selles et l'urine, ou de la bilirubine dans l'urine. Peut-être l'échange de bilirubine dans ce cas se produit le long d'une voie métabolique différente.

Laparotomie

La jaunisse nécessite rarement une intervention chirurgicale d'urgence. En cas de doute sur le diagnostic, il est conseillé de poursuivre l'examen, car la laparotomie diagnostique est associée à un risque élevé de développer une insuffisance hépatique ou rénale aiguë. Le retard de la chirurgie nuit rarement au patient

[1], [2], [3], [4]