Insomnie (insomnia)

L'insomnie est une « perturbation récurrente de l'initiation, de la durée, de la consolidation ou de la qualité du sommeil qui survient malgré un temps et des conditions de sommeil adéquats et qui se caractérise par des perturbations des activités diurnes de diverses natures ».

Dans cette définition, il est nécessaire de souligner les principales caractéristiques, à savoir:

• caractère persistant des troubles du sommeil (ils surviennent sur plusieurs nuits);
• la possibilité de développer divers types de troubles du sommeil;
• la disponibilité d’un temps suffisant pour assurer le sommeil d’une personne (par exemple, le manque de sommeil chez les membres d’une société industrielle qui travaillent intensément ne peut pas être considéré comme de l’insomnie);
• l'apparition de troubles du fonctionnement diurne sous forme de diminution de l'attention, de l'humeur, de somnolence diurne, de symptômes végétatifs, etc.

Épidémiologie de l'insomnie

L'insomnie est le trouble du sommeil le plus fréquent, sa fréquence dans la population générale étant de 12 à 22 %. La fréquence des troubles du cycle veille-sommeil en général, et de l'insomnie en particulier, est très élevée chez les patients neurologiques, bien qu'ils s'estompent souvent dans le contexte de troubles neurologiques majeurs.

Fréquence de l'insomnie dans certaines maladies neurologiques. Lire aussi: Sommeil et autres maladies

Maladies	Fréquence des troubles du sommeil, %
	Subjectif	Objectif
AVC (période aiguë)	45-75	100
Parkinsonisme	60-90	Jusqu'à 90
Épilepsie	15-30	Jusqu'à 90
Maux de tête	30-60	Jusqu'à 90
Démence	15-25	100
Maladies neuromusculaires	Jusqu'à 50	?

Il ne fait aucun doute que l’insomnie se développe plus souvent chez les personnes âgées, ce qui est dû à la fois aux changements physiologiques liés à l’âge dans le cycle veille-sommeil et à la forte prévalence de maladies somatiques et neurologiques pouvant provoquer des troubles du sommeil (hypertension artérielle, douleurs chroniques, etc.).

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Causes de l'insomnie

Les causes de l'insomnie sont variées: stress, névroses; troubles mentaux; maladies somatiques et endocriniennes-métaboliques; consommation de psychotropes, d'alcool; facteurs toxiques; lésions cérébrales organiques; syndromes survenant pendant le sommeil (syndrome d'apnée du sommeil, troubles du mouvement pendant le sommeil); syndromes douloureux; conditions extérieures défavorables (bruit, etc.); travail posté; changements de fuseau horaire; troubles de l'hygiène du sommeil, etc.

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Symptômes de l'insomnie

La phénoménologie clinique de l’insomnie comprend les troubles présomniques, intrasomniques et postsomniques.

• Troubles présomniques: difficultés à s'endormir. La plainte la plus fréquente est la difficulté à s'endormir; au fil du temps, des rituels pathologiques d'endormissement peuvent se développer, ainsi qu'une « anxiété du lit » et une peur de ne pas dormir. L'envie de dormir disparaît dès que les patients se retrouvent au lit: des pensées et des souvenirs pénibles apparaissent, et l'activité motrice augmente pour trouver une position confortable. L'apparition de la somnolence est interrompue par le moindre bruit: une myoclonie physiologique. Si une personne en bonne santé s'endort en quelques minutes (3 à 10 minutes), chez les patients, l'endormissement peut durer jusqu'à deux heures, voire plus. Les études polysomnographiques notent une augmentation significative du temps d'endormissement et des transitions fréquentes entre les 1er et 2e stades du premier cycle de sommeil et l'éveil.
• Les troubles intrasomniques comprennent des réveils nocturnes fréquents, après lesquels le patient ne parvient pas à s'endormir pendant une longue période, et des sensations de sommeil superficiel. Ces réveils sont causés par des facteurs externes (principalement le bruit) et internes (rêves effrayants, peurs et cauchemars, douleurs et troubles végétatifs tels qu'insuffisance respiratoire, tachycardie, augmentation de l'activité motrice, envie d'uriner, etc.). Tous ces facteurs peuvent réveiller des personnes en bonne santé, mais chez les patients, le seuil d'éveil est fortement abaissé et l'endormissement est difficile. Cet abaissement est en grande partie dû à un sommeil trop profond. Les corrélats polysomnographiques de ces sensations sont une représentation accrue du sommeil superficiel (stades I et II du syndrome de la fibromyalgie), des réveils fréquents, de longues périodes d'éveil pendant le sommeil, une diminution du sommeil profond (sommeil δ) et une augmentation de l'activité motrice.
• Troubles postsomniques (survenant immédiatement après le réveil) - réveil matinal précoce, diminution des performances, sensation d'être « brisé », insatisfaction du sommeil.

Formes d'insomnie

Au quotidien, la cause la plus fréquente des troubles du sommeil est l'insomnie adaptative, un trouble du sommeil qui survient dans un contexte de stress aigu, de conflit ou de changements environnementaux. Ces facteurs entraînent une augmentation de l'activité générale du système nerveux, rendant l'endormissement difficile le soir ou lors des réveils nocturnes. Dans ce type de trouble du sommeil, la cause peut être déterminée avec une grande certitude. La durée de l'insomnie adaptative ne dépasse pas 3 mois.

Si les troubles du sommeil persistent plus longtemps, des troubles psychologiques s'y ajoutent (le plus souvent, la « peur du sommeil »). Dans ce cas, l'activation du système nerveux augmente le soir, lorsque le patient tente de se « forcer » à s'endormir plus vite, ce qui entraîne une aggravation des troubles du sommeil et une augmentation de l'anxiété le soir suivant. Cette forme de troubles du sommeil est appelée insomnie psychophysiologique.

Une forme particulière d'insomnie est la pseudo-insomnie (anciennement appelée perception déformée du sommeil ou agnosie du sommeil). Le patient affirme ne pas dormir du tout, mais une étude objective confirme qu'il a dormi suffisamment longtemps (6 heures ou plus). La pseudo-insomnie est causée par une perturbation de la perception de son propre sommeil, principalement liée aux particularités de la notion du temps nocturne (les périodes d'éveil nocturne sont bien mémorisées, tandis que les périodes de sommeil, au contraire, sont amnésiques) et par une fixation sur ses propres problèmes de santé, associée à des troubles du sommeil.

L'insomnie peut également se développer dans le contexte d'une mauvaise hygiène du sommeil, c'est-à-dire de caractéristiques du quotidien qui entraînent une activation accrue du système nerveux (consommation de café, tabagisme, stress physique et mental le soir), ou de conditions qui empêchent l'endormissement (coucher à des heures différentes, utilisation d'une lumière vive dans la chambre, environnement inconfortable pour dormir). L'insomnie comportementale infantile est similaire à cette forme de trouble du sommeil. Elle est causée par la formation d'associations erronées chez l'enfant liées au sommeil (par exemple, le besoin de s'endormir uniquement lorsqu'on le berce), et par la résistance active qu'il oppose à ses tentatives d'élimination ou de correction, ce qui entraîne une réduction du temps de sommeil.

Parmi les troubles du sommeil dits secondaires (associés à d'autres maladies), l'insomnie est le plus souvent observée dans les troubles mentaux (anciennement, dans les maladies du cercle névrotique). 70 % des patients atteints de névroses présentent des troubles de l'initiation et du maintien du sommeil. Les troubles du sommeil sont souvent le principal facteur symptomatique, ce qui, selon le patient, entraîne de nombreux troubles végétatifs (maux de tête, fatigue, baisse de la vision, etc.) et une limitation de l'activité sociale (par exemple, il croit ne pas pouvoir travailler faute de sommeil suffisant). L'anxiété et la dépression jouent un rôle particulièrement important dans le développement de l'insomnie. Ainsi, dans divers troubles dépressifs, la fréquence des troubles du sommeil nocturne atteint 100 % des cas. Les corrélats polysomnographiques de la dépression sont considérés comme un raccourcissement de la période de latence du sommeil paradoxal (< 40 min - critère strict, < 65 min - critère « démocratique »), une diminution de la durée du sommeil δ au cours du premier cycle de sommeil et du sommeil α-δ. L'anxiété accrue se manifeste le plus souvent par des troubles présomniques et, à mesure que la maladie progresse, par des plaintes intrasomniques et postsomniques. Les manifestations polysomnographiques de l'anxiété élevée sont non spécifiques et se caractérisent par un endormissement prolongé, une augmentation des phases superficielles, de l'activité motrice, du temps d'éveil, une diminution de la durée du sommeil et des phases profondes du sommeil lent.

Les plaintes concernant les troubles du sommeil sont également assez fréquentes chez les patients atteints de maladies somatiques telles que l’hypertension, le diabète, etc.

Une forme particulière d'insomnie est celle des troubles du sommeil associés à un dérèglement des rythmes biologiques. Dans ce cas, l'horloge interne, qui signale l'endormissement, se prépare à un sommeil soit trop tardif (par exemple, à 3-4 heures du matin), soit trop précoce. Par conséquent, soit l'endormissement est perturbé, soit la personne tente sans succès de s'endormir à une heure socialement acceptable, soit le réveil matinal survient trop tôt par rapport à l'heure standard (mais à l'heure « correcte » selon l'horloge interne). Un cas fréquent de troubles du sommeil associés à un dérèglement des rythmes biologiques est le « syndrome du décalage horaire », une insomnie qui se développe lors de déplacements rapides entre plusieurs fuseaux horaires.

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L'évolution de l'insomnie

Selon l'évolution, on distingue l'insomnie aiguë (< 3 semaines) et chronique (> 3 semaines). Une insomnie de moins d'une semaine est dite transitoire. La chronicité de l'insomnie est favorisée par la persistance du stress, de la dépression, de l'anxiété, de l'hypocondrie, de l'alexithymie (difficulté à différencier et à décrire ses propres émotions et sensations) et par l'usage irrationnel de somnifères.

Conséquences de l'insomnie

L'insomnie a des conséquences sociales et médicales. Les premières ont une forte résonance publique, notamment en lien avec le problème de la somnolence diurne. Ceci concerne notamment la conduite automobile. Il a été démontré qu'en termes d'effet sur la concentration et la vitesse de réaction, une privation de sommeil de 24 heures équivaut à une alcoolémie de 0,1 % (l'état d'ivresse est confirmé à une concentration d'éthanol de 0,08 %). Les conséquences médicales de l'insomnie font actuellement l'objet d'études approfondies. Il a été démontré que l'insomnie est associée à des maladies psychosomatiques: hypertension artérielle, gastrite chronique, dermatite atopique, asthme bronchique, etc. L'effet du manque de sommeil est particulièrement prononcé chez les enfants, se traduisant tout d'abord par une détérioration des capacités d'apprentissage et du comportement en groupe.

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Diagnostic de l'insomnie

Les principes fondamentaux du diagnostic de l'insomnie sont les suivants: évaluation du stéréotype chronobiologique individuel d'une personne (hibou/alouette, petit/grand dormeur), qui est probablement déterminé génétiquement; prise en compte des caractéristiques culturelles (sieste en Espagne), de l'activité professionnelle (travail de nuit et posté); étude du tableau clinique, des données de recherche psychologique, des résultats de la polysomnographie; évaluation des maladies concomitantes (somatiques, neurologiques, mentales), des effets toxiques et médicamenteux.

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Traitement de l'insomnie

Les traitements non médicamenteux de l’insomnie comprennent l’hygiène du sommeil, la psychothérapie, la photothérapie (luminothérapie blanche brillante), l’encéphalophonie (« musique cérébrale »), l’acupuncture, le biofeedback et la physiothérapie.

Un élément important et intégral du traitement de toute forme d’insomnie est le maintien de l’hygiène du sommeil, ce qui implique de suivre les recommandations suivantes.

• Couchez-vous et levez-vous en même temps.
• Évitez de dormir pendant la journée, surtout l’après-midi.
• Ne buvez pas de thé ou de café le soir.
• Réduisez les situations stressantes et la tension mentale, surtout le soir.
• Organisez une activité physique le soir, mais au plus tard 2 heures avant le coucher.
• Utilisez régulièrement des soins à l'eau avant de vous coucher. Vous pouvez prendre une douche fraîche (un léger refroidissement du corps est un élément physiologique de l'endormissement). Dans certains cas, une douche chaude (à une température confortable) est acceptable jusqu'à ce que vous ressentiez une légère relaxation musculaire. Les soins à l'eau contrastée, les bains trop chauds ou trop froids sont déconseillés.

Traitement médicamenteux de l'insomnie

Idéalement, il est nécessaire de traiter la maladie à l'origine de l'insomnie, qui est dans la plupart des cas l'une des manifestations d'une pathologie particulière. Cependant, il est souvent difficile d'identifier le facteur étiologique, ou les causes de l'insomnie chez un patient donné sont nombreuses et impossibles à éliminer. Dans de tels cas, il est nécessaire de se limiter à prescrire un traitement symptomatique, c'est-à-dire des somnifères. Historiquement, de nombreux médicaments de différentes familles ont été utilisés comme somnifères: bromures, opium, barbituriques, neuroleptiques (principalement dérivés de la phénothiazine), antihistaminiques, etc. Une avancée significative dans le traitement de l'insomnie a été l'introduction des benzodiazépines en pratique clinique: chlordiazépoxide (1960), diazépam (1963), oxazépam (1965); Parallèlement, les médicaments de ce groupe présentent de nombreux effets indésirables (addiction, dépendance, nécessité d'augmenter constamment la dose quotidienne, syndrome de sevrage, aggravation du syndrome d'apnée du sommeil, diminution de la mémoire, de l'attention, du temps de réaction, etc.). À cet égard, de nouveaux somnifères ont été développés. Les médicaments du groupe des « trois Z » sont largement utilisés: zopiclone, zolpidem, zaleplon (agonistes de divers sous-types de récepteurs du complexe postsynaptique GABAergique). La mélatonine (mélaxène) et les agonistes des récepteurs de la mélatonine sont d'une grande importance dans le traitement de l'insomnie.

Les principes de base du traitement médicamenteux de l’insomnie sont les suivants.

• Utilisation préférentielle de médicaments à courte durée d'action tels que le zaleplon, le zolpidem, la zopiclone (classés par ordre croissant de demi-vie).
• Pour éviter l'accoutumance et la dépendance, la durée de prescription des somnifères ne doit pas dépasser 3 semaines (idéalement 10 à 14 jours). Durant cette période, le médecin doit identifier les causes de l'insomnie.
• Les patients âgés doivent se voir prescrire la moitié de la dose quotidienne de somnifères (par rapport aux patients d'âge moyen); il est important de prendre en compte leurs interactions possibles avec d'autres médicaments.
• S'il existe une suspicion même minime d'un syndrome d'apnée du sommeil comme cause d'insomnie et que sa vérification polysomnographique est impossible, la doxylamine et la mélatonine peuvent être utilisées.
• Si, en cas d'insatisfaction subjective du sommeil, la durée du sommeil objectivement enregistrée dépasse 6 heures, la prescription de somnifères est injustifiée (une psychothérapie est indiquée).
• Les patients qui prennent des somnifères depuis longtemps doivent prendre une « pause médicamenteuse », ce qui leur permet de réduire la dose du médicament ou de la remplacer (cela concerne principalement les benzodiazépines et les barbituriques).
• Il est conseillé d’utiliser des somnifères selon les besoins (en particulier les médicaments du groupe des « trois Z »).

Lors de la prescription d’hypnotiques à des patients neurologiques, les aspects suivants doivent être pris en compte.

• Patients majoritairement âgés.
• Possibilités limitées d'utilisation d'agonistes de divers sous-types de récepteurs du complexe postsynaptique du récepteur GABA-ergique (dans les maladies causées par la pathologie musculaire et la transmission neuromusculaire).
• Incidence plus élevée du syndrome d’apnée du sommeil (2 à 5 fois plus élevée que dans la population générale).
• Risque plus élevé de développer des effets secondaires des somnifères (en particulier les benzodiazépines et les barbituriques, qui provoquent souvent des complications telles que l'ataxie, les troubles de la mémoire, le parkinsonisme d'origine médicamenteuse, les syndromes dystoniques, la démence, etc.).

Si l'insomnie est associée à une dépression, les antidépresseurs constituent un traitement optimal pour les troubles du sommeil. Les antidépresseurs à effet hypnotique sans effet sédatif, notamment les agonistes des récepteurs cérébraux de la mélatonine de types 1 et 2 (agomélatine), présentent un intérêt particulier.