Troubles du sommeil et de l'éveil: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Près de la moitié de la population américaine souffre de troubles du sommeil. Le manque chronique de sommeil entraîne une détresse émotionnelle, des troubles de la mémoire, une altération de la motricité fine, une baisse des performances et un risque accru d'accidents de la route. Les troubles du sommeil contribuent également à la morbidité et à la mortalité cardiovasculaires.

Les troubles du sommeil les plus courants sont l'insomnie et la somnolence diurne pathologique (SDP). L'insomnie est un trouble de l'endormissement et du maintien du sommeil, ou une sensation de sommeil de mauvaise qualité. La SDP se caractérise par une tendance à s'endormir pendant la journée, c'est-à-dire pendant la période normale d'éveil. L'insomnie et la SDP ne sont pas des maladies indépendantes, mais des symptômes de diverses pathologies associées aux troubles du sommeil. Le terme « parasomnies » désigne un certain nombre d'affections différentes qui surviennent pendant le sommeil ou qui lui sont associées.

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Physiologie du sommeil

Le sommeil se divise en deux phases: le sommeil lent (ou sommeil paradoxal) et le sommeil paradoxal (ou sommeil paradoxal). Ces deux phases se caractérisent par des changements physiologiques correspondants.

Le sommeil non paradoxal représente 75 à 80 % de la durée totale du sommeil chez l'adulte. Il se compose de quatre stades de sommeil profond croissant, répétés cycliquement 4 à 5 fois par nuit (voir Fig. 215-1). Au stade I, l'EEG montre un ralentissement diffus de l'activité électrique avec l'apparition d'un rythme 9 (thêta) de fréquence 4 à 8 Hz, et aux stades III et IV, d'un rythme 5 (delta) de fréquence 1/2 à 2 Hz. Les mouvements oculaires lents et rotatifs qui caractérisent l'éveil et le début du stade I disparaissent lors des stades de sommeil suivants. L'activité musculaire diminue également. Les stades III et IV sont des stades de sommeil profond avec un seuil d'éveil élevé; une personne qui se réveille à ce stade de sommeil le qualifie de « sommeil de haute qualité ». La phase de sommeil lent profond est suivie de la phase de sommeil paradoxal, caractérisée par une activité rapide à bas voltage à l'EEG et une atonie musculaire. La profondeur et la fréquence de la respiration dans cette phase de sommeil sont irrégulières et le rêve est caractéristique.

Les besoins individuels en sommeil varient considérablement, de 4 à 10 heures par jour. Les nouveau-nés passent la majeure partie de la journée à dormir; avec l'âge, la durée totale et la profondeur du sommeil tendent à diminuer, et le sommeil devient plus intermittent. Chez les personnes âgées, le sommeil de stade IV peut être totalement absent. Ces changements s'accompagnent souvent d'une somnolence diurne pathologique et d'une fatigue avec l'âge, mais leur signification clinique reste incertaine.

Enquête

Anamnèse. Il est important d'évaluer la durée et la qualité du sommeil, notamment l'heure du coucher, la latence d'endormissement (temps écoulé entre le coucher et l'endormissement), l'heure du réveil matinal, le nombre de réveils nocturnes et le nombre et la durée des siestes diurnes. Tenir un journal de sommeil personnel permet de recueillir des informations plus fiables. Il est toujours important de clarifier les circonstances avant le coucher (notamment la consommation d'aliments ou d'alcool, l'activité physique ou mentale), ainsi que de vérifier si le patient prend des médicaments prescrits (ou arrêtés), son attitude envers l'alcool, la caféine et le tabac, et le niveau et la durée de l'activité physique avant le coucher. Les symptômes psychiatriques, notamment la dépression, l'anxiété, la manie et l'hypomanie, doivent être notés.

Il est nécessaire de bien distinguer les difficultés d'endormissement des troubles du sommeil proprement dits (difficulté à maintenir le sommeil). Les difficultés d'endormissement sont caractéristiques du syndrome d'endormissement tardif (également appelé syndrome de retard de phase), de l'insomnie psychophysiologique chronique, d'une mauvaise hygiène du sommeil, du syndrome des jambes sans repos ou des phobies infantiles. Les difficultés à maintenir le sommeil accompagnent généralement le syndrome d'endormissement précoce, la dépression, le syndrome d'apnées centrales du sommeil, le syndrome des mouvements périodiques des membres ou le vieillissement.

La gravité de la somnolence diurne pathologique est caractérisée par les résultats de l'évaluation des situations prédisposant à l'endormissement. L'échelle de somnolence d'Epworth est un outil d'évaluation situationnelle très répandu; un score de 10 indique une somnolence diurne pathologique.

Il convient d'interroger le patient sur les symptômes spécifiques associés aux troubles du sommeil (par exemple, ronflement, essoufflement, autres troubles respiratoires nocturnes, mouvements excessifs et contractions des membres); les conjoints ou d'autres membres de la famille peuvent être en mesure de fournir une description plus précise des symptômes nocturnes du patient.

Il est important de savoir s’il existe des antécédents de maladies telles que la BPCO ou l’asthme, l’insuffisance cardiaque, l’hyperthyroïdie, le reflux gastro-œsophagien, les maladies neurologiques (en particulier les troubles du mouvement et les troubles dégénératifs) et toute maladie accompagnée d’un syndrome douloureux (par exemple, la polyarthrite rhumatoïde) qui peuvent perturber le sommeil.

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Échelle de somnolence d'Epworth

Situation

• Vous vous asseyez et lisez
• Vous regardez la télévision
• Vous êtes assis dans un lieu public.
• Vous voyagez en voiture en tant que passager pendant 1 heure.
• Vous vous allongez pour vous reposer après le déjeuner.
• Vous êtes assis et parlez à quelqu'un
• Vous vous asseyez tranquillement après le dîner (sans alcool)
• Vous êtes assis dans votre voiture, arrêté quelques minutes sur la route

Dans chaque situation, la probabilité de s'endormir est évaluée par le patient comme « non » - 0, « légère » - 1, « modérée » - 2 ou « élevée » - 3. Un score de 10 indique une somnolence diurne pathologique.

Examen physique. L'examen physique vise principalement à identifier les symptômes caractéristiques du syndrome d'apnées obstructives du sommeil, notamment l'obésité avec une prédominance du tissu adipeux au niveau du cou ou du diaphragme; une hypoplasie mandibulaire et une rétrognathie; une congestion nasale; une hypertrophie des amygdales, de la langue, du palais mou, et une hyperplasie de la muqueuse pharyngée. Le thorax est examiné à la recherche d'une cyphoscoliose et d'un stridor.

Il est nécessaire de prêter attention à la présence de symptômes d'insuffisance ventriculaire droite. Un examen neurologique approfondi doit être réalisé.

Examens instrumentaux. Des examens complémentaires sont nécessaires lorsque le diagnostic clinique est douteux ou lorsque l'efficacité du traitement prescrit est insatisfaisante. Les patients présentant des problèmes évidents (par exemple, un habitus caractéristique, une situation stressante, un travail de nuit) ne nécessitent pas d'examens complémentaires.

La polysomnographie est indiquée pour exclure des troubles tels que l'apnée obstructive du sommeil, la narcolepsie ou le syndrome des mouvements périodiques des membres. Elle consiste à surveiller des paramètres tels que l'EEG, les mouvements oculaires, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène du sang, le tonus musculaire et l'activité pendant le sommeil. L'enregistrement vidéo permet d'enregistrer les mouvements anormaux pendant le sommeil. La polysomnographie est généralement réalisée dans des laboratoires du sommeil. L'équipement à usage domestique n'est pas encore largement disponible.

Le test de latence multiple d'endormissement (TILE, pour évaluer la somnolence diurne) évalue la vitesse d'endormissement au moyen de cinq études polysomnographiques espacées de deux heures. Le patient est placé dans une pièce sombre et invité à s'endormir; le processus d'endormissement et les phases du sommeil (y compris la phase paradoxale) sont enregistrés sur un polysomnographe. En revanche, lors du test d'éveil, on demande au patient de ne pas s'endormir dans une pièce calme. Ce test est probablement une méthode plus précise pour évaluer la tendance d'un patient à s'endormir pendant la journée.

Les patients atteints de PDS subissent des examens supplémentaires de la fonction rénale, hépatique et thyroïdienne.

Traitement des troubles du sommeil et de l'éveil

Certains troubles nécessitent une correction. Il est tout d'abord nécessaire d'assurer une bonne hygiène du sommeil, dont le non-respect est à l'origine des troubles du sommeil. La correction est souvent le seul traitement nécessaire pour éliminer les troubles légers du sommeil.

Somnifères. Les recommandations générales concernant l'utilisation des somnifères visent à minimiser les abus, les mésusages et la dépendance.

Tous les hypnotiques agissent sur les récepteurs GABAergiques et prolongent les effets inhibiteurs du GABA. Les médicaments diffèrent principalement par leur durée d'action (demi-vie) et le délai d'apparition de l'effet thérapeutique. Les médicaments à courte durée d'action sont indiqués pour les troubles du sommeil. Les médicaments à longue durée d'action sont recommandés pour les troubles du sommeil. Les effets secondaires de ces médicaments pendant la journée sont plus faciles à tolérer, surtout après une utilisation prolongée et chez les personnes âgées. En cas de sédation excessive, de troubles de la coordination ou d'autres symptômes secondaires pendant la journée sous hypnose, évitez les activités nécessitant une attention accrue (par exemple, la conduite automobile), réduisez la dose, arrêtez le médicament ou remplacez-le par un autre médicament selon les indications. Les effets secondaires des hypnotiques incluent l'amnésie, les hallucinations, les troubles de la coordination et les chutes.

Les somnifères doivent être utilisés avec prudence chez les personnes souffrant d'insuffisance respiratoire. Il convient de rappeler que chez les personnes âgées, tout somnifère, même à faible dose, peut provoquer dysphorie, agitation ou aggravation du délire et de la démence.

Activités pour améliorer le sommeil

Événement	Exécution
Horaire de sommeil régulier	Se coucher et surtout se lever à la même heure tous les jours, y compris le week-end. Il est déconseillé de rester au lit trop longtemps.
Limitez le temps passé au lit	Limiter le temps passé au lit améliore le sommeil. Si vous ne parvenez pas à vous endormir en 20 minutes, sortez du lit et revenez dès que vous vous sentez à nouveau somnolent. Le lit est réservé à sa fonction première: dormir, mais pas lire, manger ou regarder la télévision.
Éviter de dormir pendant la journée si possible. Des exceptions sont autorisées uniquement pour les travailleurs postés, les personnes âgées et les personnes souffrant de narcolepsie.	Le sommeil diurne aggrave les troubles du sommeil nocturne chez les insomniaques. En règle générale, il réduit le besoin de stimulants chez les personnes narcoleptiques et améliore les performances des travailleurs de rue qui travaillent par équipes. Il est préférable de dormir en même temps, sans dépasser 30 minutes.
Observer des rituels avant d'aller au lit	Effectuer vos activités quotidiennes habituelles avant d’aller vous coucher – vous brosser les dents, vous laver le visage, régler un réveil – vous aide généralement à vous endormir.
Offrir un environnement extérieur propice au sommeil	La chambre doit être sombre, calme et fraîche; elle ne doit être utilisée que pour dormir. L'obscurité est assurée par des rideaux épais ou un masque spécial, et le silence par des bouchons d'oreilles.
Sélection d'oreillers confortables	Pour plus de confort, vous pouvez placer des oreillers sous vos genoux ou dans le bas du dos. Un grand oreiller sous les genoux est recommandé lorsque les douleurs dorsales perturbent le sommeil.
Exercice régulier	L’activité physique est bénéfique pour un sommeil sain et pour soulager le stress, mais si vous faites de l’exercice tard le soir, cela peut avoir l’effet inverse: stimuler le système nerveux interfère avec la relaxation et le sommeil.
Utiliser des techniques de relaxation	Le stress et l'anxiété perturbent le sommeil. La lecture ou un bain chaud avant de se coucher peuvent aider à se détendre. Des techniques de relaxation telles que l'imagerie mentale, la relaxation musculaire et les exercices de respiration peuvent être utilisées. Les patients ne doivent pas regarder l'heure.
Éviter les médicaments stimulants et les diurétiques	Il est déconseillé de consommer de l'alcool ou de la caféine, de fumer, de consommer des produits contenant de la caféine (chocolat), de prendre des médicaments anorexigènes et des diurétiques peu de temps avant d'aller se coucher.
Utiliser une lumière vive pendant l'éveil	La lumière pendant l'éveil améliore la régulation des rythmes circadiens

L'utilisation prolongée de somnifères est déconseillée en raison du risque de tolérance et de dépendance (syndrome de sevrage). Un arrêt brutal du médicament peut provoquer insomnie, anxiété, tremblements, voire crises d'épilepsie. Ces effets sont typiques du sevrage des benzodiazépines (en particulier le triazolam). Pour atténuer les effets indésirables du sevrage, il est recommandé de prescrire la dose minimale efficace pendant une courte période, puis de la réduire progressivement jusqu'à l'arrêt complet du médicament. L'eszopiclone, un médicament de nouvelle génération à action moyenne (1 à 3 mg avant le coucher), ne provoque pas d'accoutumance ni de dépendance, même en cas d'utilisation prolongée (jusqu'à 6 mois).

Autres sédatifs. Outre les hypnotiques classiques, un large éventail de médicaments est utilisé pour induire et maintenir le sommeil. L'alcool est populaire, mais il n'est pas un bon choix, car une consommation prolongée à fortes doses peut entraîner une sensation d'épuisement après le sommeil, un sommeil interrompu avec des réveils nocturnes fréquents et une somnolence diurne. L'alcool perturbe également la respiration pendant le sommeil chez les personnes atteintes du syndrome d'apnées obstructives du sommeil. Certains antihistaminiques en vente libre (p. ex., doxylamine, diphénhydramine) ont également un effet hypnotique, mais leur action est imprévisible et des effets secondaires tels qu'une sédation diurne résiduelle, une confusion et des effets anticholinergiques systémiques, plus fréquents chez les personnes âgées, sont très probables.

Recommandations pour l'utilisation des somnifères

• Définir des indications et des objectifs de traitement clairs.
• Prescrire des doses minimales efficaces.
• Limiter la durée du traitement à plusieurs semaines.
• Sélection de doses individuelles.
• Réduction de la dose en cas de prise simultanée de dépresseurs du SNC ou d'alcool et chez les patients atteints de maladies rénales et hépatiques.
• Évitez de prescrire des hypnotiques aux personnes souffrant d’apnée du sommeil, ayant des antécédents d’abus de médicaments hypnotiques et aux femmes enceintes.
• Évitez l’arrêt brutal des médicaments (réduisez plutôt progressivement la dose).
• Réaliser des évaluations répétées de l’efficacité et de la sécurité du traitement.

De faibles doses de certains antidépresseurs prises le soir peuvent également améliorer le sommeil: par exemple, la doxépine 25 à 50 mg, la trazodone 50 mg, la trimipramine 75 à 200 mg et la paroxétine 5 à 20 mg. Cependant, ils sont principalement utilisés lorsque les somnifères classiques sont mal tolérés (rarement) ou en cas de dépression.

La mélatonine est une hormone de la glande pinéale, dont la sécrétion est stimulée par l'obscurité et inhibée par la lumière. En se liant aux récepteurs du même nom dans le noyau suprachiasmatique de l'hypothalamus, la mélatonine affecte indirectement le rythme circadien, notamment aux premiers stades du sommeil physiologique. La prise de mélatonine (généralement 0,5 à 5 mg par voie orale avant le coucher) peut éliminer les troubles du sommeil liés au travail posté, aux troubles du biorythme liés au changement de fuseau horaire, ainsi qu'à la cécité, au syndrome du sommeil tardif et à la fragmentation du sommeil chez les personnes âgées. La mélatonine ne doit être prise qu'au moment de la sécrétion de mélatonine endogène, sous peine d'aggraver les troubles du sommeil. L'efficacité de la mélatonine n'a pas encore été prouvée, bien qu'il existe des données expérimentales sur son effet négatif sur le système cardiovasculaire. Les produits à base de mélatonine disponibles dans le commerce n'ont pas été approuvés par les autorités réglementaires; leur teneur en principe actif, leur pureté et leurs effets thérapeutiques en cas d'utilisation à long terme sont donc inconnus. Il est recommandé d’utiliser la mélatonine sous la surveillance d’un médecin.