Indications et contre-indications de l'hystéroscopie

Indications de l'hystéroscopie diagnostique:

1. Troubles du cycle menstruel à différentes périodes de la vie d'une femme.
2. Écoulement sanglant en postménopause.
3. Suspecté des maladies et affections suivantes:
   • myome utérin sous-muqueux;
   • adénomyose;
   • cancer de l'endomètre;
   • anomalies du développement de l'utérus;
   • adhérences intra-utérines;
   • restes de l'ovule fécondé dans la cavité utérine;
   • corps étranger dans la cavité utérine;
   • perforation de la paroi utérine.
4. Clarification de la localisation du dispositif contraceptif intra-utérin ou de ses fragments.
5. Infertilité.
6. Fausse-couche.
7. Examen de contrôle de la cavité utérine après opérations sur l'utérus, môle hydatiforme, chorioépithéliome.
8. Evaluation de l'efficacité et suivi pendant l'hormonothérapie.
9. Période post-partum compliquée.

Les indications les plus fréquentes de l'hystéroscopie diagnostique sont diverses anomalies du cycle menstruel. On sait qu'avec un curetage diagnostique systématique de la muqueuse utérine sans hystéroscopie, une erreur diagnostique est possible dans 25 % des cas. Selon nos données, chez 30 à 90 % des patientes (selon la nature de la pathologie), une hystéroscopie de contrôle réalisée après curetage de la muqueuse utérine révèle des reliquats de polypes ou une altération de l'endomètre. La présence de polypes est souvent considérée comme une récidive de la maladie, ce qui conduit à une prise en charge inadaptée des patientes présentant une hyperplasie endométriale. De plus, des modifications pathologiques peuvent être présentes dans la partie restante de l'endomètre.

Un écoulement pathologique des voies génitales (sanglant ou purulent) après la ménopause constitue une indication absolue pour une hystéroscopie. Selon nos données, dans 53,6 % des cas, l'écoulement pathologique des voies génitales après la ménopause était dû à des polypes endométriaux. La précision du diagnostic du cancer de l'endomètre après la ménopause est proche de 100 %. Dans ce cas, il est possible de déterminer la localisation du processus et sa prévalence, ce qui est important pour le choix de la stratégie de prise en charge.

Myome utérin sous-muqueux. L'hystéroscopie diagnostique permet de déterminer la taille et la localisation des ganglions, de choisir la méthode d'ablation et d'évaluer la nécessité d'une hormonothérapie préopératoire.

Adénomyose. Le diagnostic hystéroscopique de l'adénomyose est complexe et requiert une certaine expérience. Les faux positifs et les faux négatifs sont fréquents. En cas de doute sur le diagnostic, les données de l'hystéroscopie doivent être complétées par des résultats d'échographie et de métrologie. En cas d'endométriose interne, l'hystéroscopie diagnostique révèle le degré de gravité et la prévalence du processus, ce qui détermine la prise en charge de la patiente.

Infertilité. L'hystérosalpingographie reste la principale méthode de dépistage des patientes infertiles. En cas de suspicion de pathologie utérine, une hystéroscopie est réalisée pour confirmer ou exclure la maladie. Chez les femmes infertiles, des processus hyperplasiques de l'endomètre et des anomalies du développement utérin sont souvent détectés; des corps étrangers (restes de fragments osseux de grossesses précédentes, ligatures, fragments de stérilet) peuvent être détectés. L'hystéroscopie peut être associée à un cathétérisme tubaire ou à une falloposcopie pour clarifier l'état des trompes de Fallope.

En cas de fausse couche habituelle, l'hystéroscopie permet également d'exclure des anomalies du développement de l'utérus et des corps étrangers dans la cavité utérine.

Complications post-partum. L'hystéroscopie permet non seulement de révéler et d'éliminer les restes de tissu placentaire, mais aussi d'évaluer l'état de la cicatrice utérine après une césarienne et, en cas d'endométrite, de laver la cavité utérine avec une solution antiseptique et d'éliminer le foyer inflammatoire (muqueuse infectée, caillots sanguins, mucus).

S'il existe une suspicion de restes de l'ovule fécondé après un avortement (restes de tissu placentaire après l'accouchement), il est très important d'effectuer une hystéroscopie afin d'éliminer spécifiquement le tissu pathologique sans endommager le reste de l'endomètre, qui sert de mesure préventive pour la formation d'adhérences intra-utérines.

Un grand nombre d'indications pour l'hystéroscopie diagnostique sont des études de contrôle visant à évaluer l'efficacité du traitement appliqué (par exemple, chirurgie utérine ou hormonothérapie). Ainsi, la détection d'un processus hyperplasique dans l'endomètre après un traitement hormonal permet de diagnostiquer une récidive de la maladie et de déterminer les stratégies de prise en charge ultérieures.

Certains médecins estiment que le terme « récidive du processus prolifératif dans l'endomètre » ne peut être utilisé que si une hystéroscopie a été réalisée lors du curetage de la muqueuse utérine et si la patiente a reçu un traitement hormonal complet. Dans le cas contraire, le terme « récidive » n'est pas valide.

L'hystéroscopie de contrôle (2 fois par an pendant 3 ans) est indiquée chez les femmes ménopausées présentant une atrophie endométriale préalablement identifiée, accompagnée d'écoulements sanglants des voies génitales.

Chez 2 % des patientes présentant une atrophie endométriale accompagnée de pertes sanguines après la ménopause, un cancer de l'endomètre, une hyperplasie endométriale atypique et un cancer des trompes de Fallope sont diagnostiqués lors d'un examen hystéroscopique après 6 mois et 1,5 à 2 ans. À cet égard, les auteurs de l'ouvrage estiment que les patientes présentant une atrophie endométriale (confirmée par hystéroscopie) accompagnée de pertes sanguines doivent être classées comme un groupe à haut risque de développer un cancer des organes génitaux internes. Dans ce groupe, des processus hyperplasiques bénins de l'utérus sans manifestations cliniques peuvent également être détectés ultérieurement.

Chez 31,8 % des patientes, des polypes de l’endomètre et de la muqueuse du canal cervical ont été diagnostiqués lors d’un examen hystéroscopique dynamique sur une période de 1,5 à 6 ans.

L'expansion de la cavité utérine peut être réalisée par voie liquide ou gazeuse. Cependant, la plupart des indications nécessitant des manipulations intra-utérines (curetage diagnostique, ablation de ganglions myomateux sous-muqueux et de gros polypes), il est conseillé de pratiquer une hystéroscopie liquide.

Ainsi, l'hystéroscopie diagnostique est la seule méthode hautement informative pour détecter une pathologie intra-utérine, permettant non seulement de déterminer la nature de la pathologie, sa localisation et sa prévalence, mais également de définir les tactiques de prise en charge de la patiente.

Contre-indications à l'hystéroscopie

Les contre-indications à l’hystéroscopie diagnostique sont les mêmes que pour toute intervention intra-utérine:

1. Maladies infectieuses (grippe, amygdalite, pneumonie, pyélonéphrite, etc.).
2. Maladies inflammatoires aiguës des organes génitaux.
3. Degré de pureté III-IV des frottis vaginaux.
4. Affection grave dans les maladies du système cardiovasculaire et des organes parenchymateux (foie, reins).
5. Grossesse.
6. Sténose cervicale.
7. Cancer du col de l'utérus avancé.
8. Saignement utérin.

Les contre-indications peuvent être absolues ou relatives. Ainsi, la sténose et le cancer du col de l'utérus sont des contre-indications relatives, car l'hystéroscopie peut être réalisée avec un fibrohystéroscope sans dilatation du canal cervical et avec un traumatisme minimal.

Les saignements utérins sont considérés comme une contre-indication relative en raison du faible contenu informatif de l'examen en cas de saignements abondants. Si l'examen est nécessaire pour améliorer la vue d'ensemble, il est recommandé d'utiliser un hystéroscope à deux canaux pour un flux et une évacuation constants du liquide. Dans ce cas, la pression créée par le liquide doit être suffisante pour tamponner les vaisseaux et arrêter le saignement, ainsi que pour éliminer les caillots sanguins de la cavité utérine. Parfois, pour réduire le saignement, il suffit d'introduire un agent contracteur du myomètre dans le col de l'utérus ou par voie intraveineuse.

Il est également déconseillé de pratiquer une hystéroscopie pendant les règles, non pas tant en raison du risque de dissémination des cellules endométriales dans la cavité abdominale, mais en raison d'une visibilité insuffisante.

Il a été démontré que le liquide utilisé pour dilater la cavité utérine lors de l'hystéroscopie pénètre dans la cavité abdominale, entraînant avec lui des particules de l'endomètre; ainsi, en cas de cancer, des cellules cancéreuses peuvent y pénétrer. De nombreuses études ont montré que la pénétration de cellules cancéreuses dans la cavité abdominale lors de l'hystéroscopie n'aggrave pas le pronostic de la maladie et que la fréquence des rechutes ou des métastases du cancer de l'endomètre n'augmente pas. Selon Roberts et al. (1960), même avec un curetage diagnostique systématique de la cavité utérine et un examen bimanuel chez les patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre, les cellules cancéreuses pénètrent dans la veine cave inférieure. Néanmoins, il convient d'éviter que du liquide utérin ne pénètre dans la cavité abdominale par les trompes de Fallope. Pour ce faire, en cas de suspicion de cancer de l'endomètre, on s'efforce de créer la plus faible pression possible dans la cavité utérine, permettant un examen adéquat.

Une contre-indication absolue à l'hystéroscopie est la présence de maladies infectieuses (en particulier de lésions des organes génitaux) en raison du risque de propagation du processus infectieux en introduisant un agent infectieux dans les trompes de Fallope et la cavité abdominale.

Cependant, la présence d'un pyomètre chez les patientes ménopausées n'exclut pas l'hystéroscopie. En effet, selon nos données, son développement peut souvent être dû à de gros polypes endométriaux, qui doivent être retirés sous hystéroscope. Les patientes de ce groupe doivent d'abord suivre un traitement anti-inflammatoire complexe (y compris des antibiotiques) et une hygiène vaginale. Dans le cadre d'un traitement antibactérien, il est préférable de réaliser une hystéroscopie liquide avec dilatation du canal cervical à l'aide d'un dilatateur de Hegar n° 11 ou plus (pour assurer une bonne évacuation du liquide).

Des méthodes similaires sont également nécessaires lors de la réalisation d'une hystéroscopie chez des patientes présentant une endométrite accompagnant des restes d'ovule ou une endométrite post-partum. Il est conseillé d'ajouter des antiseptiques au liquide utilisé pour dilater la cavité utérine. En période postopératoire, il est nécessaire de poursuivre le traitement anti-inflammatoire.

Une grossesse désirée constitue une contre-indication à l'hystéroscopie en raison du risque élevé de fausse couche. L'exception concerne l'hystéroscopie utilisée pour réaliser une fœtoscopie.

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