Incontinence urinaire chez les femmes

Assez prolapsus des organes génitaux est accompagné d'incontinence urinaire avec tension (NNPN) et cystocèle. La cause principale de la cystocèle est un affaiblissement du fascia poubocervical, une discordance des ligaments cardinaux, ainsi qu'un défaut du muscle détrusor proprement dit. La formation de cystocèle s'accompagne de l'abaissement de la paroi antérieure du vagin, du segment urétro-vésique et, par conséquent, d'une violation de la miction.

L'incontinence urinaire est une condition pathologique dans laquelle le contrôle volontaire de l'acte d'uriner est perdu, une plainte de toute fuite involontaire d'urine.

Épidémiologie

Timidité et le rapport des femmes au problème comme une caractéristique intégrale du vieillissement conduit au fait que les chiffres ne reflètent pas la prévalence de la maladie, mais il convient de noter que 50% des femmes âgées de 45 à 60 ans, il y a eu toujours l'incontinence urinaire involontaire. Dans une étude menée aux États-Unis d'Amérique sur les 2 000 femmes âgées de plus de 65 ans, 36% des personnes interrogées ont uriné de façon urgente. D'après D.Yu. Pushkar (1996), l'incidence de l'incontinence urinaire chez les femmes est de 36,8%, selon l'AI. Apolikhina (2006) - 33,6%.

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Causes l'incontinence urinaire chez les femmes

La principale cause d'incontinence urinaire est le travail: l'incontinence urinaire à l'effort est constatée chez 21% des femmes après un accouchement spontané et chez 34% après l'imposition de forceps obstétriques pathologiques.

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Pathogénèse

À l'heure actuelle, il est prouvé que dans le développement de cette maladie, le rôle principal est joué par les naissances pathologiques. L'écoulement involontaire d'urine se produit plus souvent après des accouchements difficiles qui ont été prolongés ou accompagnés d'opérations obstétricales. Un compagnon constant des naissances pathologiques est le traumatisme du périnée et du plancher pelvien. Cependant, l'apparition de l'incontinence urinaire chez les femmes nullipares et même ceux qui n'ont pas vécu sexuellement forcé de reconsidérer la pathogenèse. De nombreuses études ont montré qu'avec l'incontinence urinaire, il y a une rupture marquée de la fermeture du col vésical, des modifications de sa forme, de sa mobilité et de l'axe «vessie-urètre». S. Raz croit que l'incontinence urinaire devrait être divisée en deux types principaux:

• une maladie associée à la dislocation et au relâchement de l'appareil ligamentaire de l'urètre inchangé et du segment urétrosique, qui est attribuée à l'incontinence anatomique;
• une maladie associée à des changements dans l'urètre et l'appareil sphinctérien lui-même, entraînant une perturbation de la fonction du dispositif de fermeture.

L'incontinence urinaire en tension est associée à un prolapsus des organes génitaux dans 82% des cas, mélangés - à 100%.

La condition pour la rétention d'urine est le gradient positif de la pression urétrale (la pression dans l'urètre dépasse la pression intravésicale). Si la miction et l'incontinence urinaire sont perturbées, ce gradient devient négatif.

La maladie progresse sous l'influence de l'exercice physique et les troubles hormonaux (diminution de la concentration d'œstrogènes dans la ménopause, et les femmes en âge de procréer un rôle important est joué par les fluctuations du ratio du sexe et les hormones glucocorticoïdes et un effet indirect sur les récepteurs a et ß-adrénergiques). La dysplasie du tissu conjonctif joue un rôle important.

Dans la genèse du prolapsus génital et de l'incontinence urinaire, le rôle décisif est joué non seulement par le nombre total de naissances, mais aussi par les particularités de leur parcours. Ainsi, même après des accouchements non compliqués, 20% des femmes présentent un ralentissement de la conductivité distale dans les nerfs pudend (dans 15% des cas, un transitoire). Ceci suggère que les lignées endommagées plexus lombaire sacrum, entraînant une paralysie se développe, les nerfs pubien du fémur et sciatiques et comme conséquence - l'urine et les matières fécales inkotinentsiya. De plus, l'incontinence urinaire et fécale après un accouchement normal est due à un étirement musculaire ou à une lésion du tissu périnéique en raison d'une innervation altérée des sphincters du muscle du plancher pelvien.

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Formes

JG Stronglaivas et EJ McGuire en 1988 ont développé une classification, qui a ensuite subi de nombreux ajouts et changements. Cette classification est recommandée pour une utilisation par la société internationale de rétention d'urine (1CS) et est généralement acceptée.

Classification internationale de l'incontinence urinaire

• Tapez 0. Au repos, le fond de la vessie est au-dessus de l'articulation solitaire. Lorsqu'on tousse en position debout, on détermine une légère rotation et une luxation de l'urètre et du fond de la vessie. Lors de l'ouverture de son cou, l'excrétion spontanée de l'urine n'est pas observée.
• Type 1. Au repos, le bas de la vessie est au-dessus de l'articulation pubienne. Lors de l'effort, le fond de la vessie tombe environ 1 cm, lorsque le col de la vessie et l'urètre sont ouverts, l'urine involontaire est libérée. Cystocele peut ne pas être défini.
• Type 2a. Au repos, le bas de la vessie se trouve au niveau du bord supérieur de l'articulation solitaire. En cas de toux, il existe une pubescence significative de la vessie et de l'urètre sous l'articulation pubienne. Avec une large ouverture de l'urètre, l'excrétion spontanée de l'urine est notée. Il est déterminé par cystocèle.
• Type 26. Au repos, le fond de la vessie se trouve sous le joint du pannus. Lorsque la toux est déterminée une omission significative de la vessie et de l'urètre, qui s'accompagne d'une libération spontanée prononcée de l'urine. La cystourethroce est déterminée.
• Type 3. Au repos, le bas de la vessie est légèrement en dessous du bord supérieur de l'articulation solitaire. Le col de la vessie et l'urètre proximal sont ouverts au repos en l'absence de coupures du détrusor. L'excrétion spontanée de l'urine est notée en raison d'une légère augmentation de la pression intravésicale. L'incontinence urinaire survient lorsque la configuration anatomique de l'angle vésico-urétéral postérieur est perdue.

Comme on le voit à partir de la classification ci-dessus, les types d'incontinence 0, 1 et 2 a lieu segment de dislocation urétrovésicale normale et l'urètre proximal, qui est souvent accompagnée par la mise au point ou cystocèle est la conséquence. Ces types d'incontinence urinaire sont appelés incontinence anatomique.

En cas d'incontinence de type 3, l'urètre et le col de la vessie ne fonctionnent plus comme un sphincter et sont plus souvent représentés par un tube rigide et un segment urétro-vésical modifié par une cicatrice.

L'utilisation de cette classification nous permet de standardiser les approches de tels patients et d'optimiser le choix des tactiques de traitement. Les patients avec le type d'incontinence urinaire 3 exigent la formation d'un soutien supplémentaire à l'urètre et col de la vessie, ainsi que dans la création de la continence passive par compression de l'urètre que la fonction du sphincter chez ces patients complètement perdu.

L'incontinence urinaire est divisée en vrai et faux.

• incontinence Faux - décharge involontaire d'urine sans urgence pour la miction, peut être associée à des anomalies congénitales ou acquises de l'uretère, de l'urètre et de la vessie (schistocystis, l'absence de sa paroi avant, de l'urètre total des épispadias, etc.).
• La classification de l'incontinence urinaire réelle telle que définie par l'International Society for Urine Retention ICS (2002) est la suivante.
  • L'incontinence d'effort, ou incontinence urinaire (NNPN), est une plainte au sujet de la fuite involontaire d'urine avec la tension, l'éternuement ou la toux.
  • L'incontinence par impériosité est une fuite involontaire d'urine qui survient immédiatement après un besoin soudain d'uriner.
  • L'incontinence urinaire mixte est une combinaison d'incontinence urinaire stressante et urgente.
  • L'énurésie est une perte involontaire d'urine.
  • Énurésie nocturne - plaintes de perte d'urine pendant le sommeil.
  • Incontinence urinaire par débordement (ischémie paradoxale).
  • Incontinence extra-urinaire - excrétion urinaire en plus de l'urètre (caractéristique de diverses fistules urogénitales).

La vessie hyperactive (SMG) est un syndrome clinique caractérisé par un certain nombre de symptômes: mictions fréquentes (habituellement 8 fois par jour), impérieuses avec ou sans incontinence urinaire obligatoire, nycturie. L'incontinence urinaire d'urgence se réfère à la manifestation d'une hyperactivité vésicale.

L'incontinence par impériosité est une fuite involontaire d'urine, due à une soudaine envie d'uriner provoquée par une contraction involontaire du détrusor pendant la phase de remplissage de la vessie. L'hyperactivité du détrusor peut être une conséquence de causes neurogéniques et idiopathiques, quand la pathologie neurogène n'est pas établie, et aussi par leur combinaison.

• Les causes idiopathiques comprennent: les changements d'âge dans le détrusor, les troubles myogéniques et sensoriels, ainsi que les changements anatomiques dans la position de l'urètre et de la vessie.
• les causes neurogènes - le résultat suprasacral et lésions supraspinaux: implications troubles circulatoires et lésions du cerveau et de lésions de la moelle épinière, la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques et d'autres maladies neurologiques, conduisant à la violation de l'innervation du détrusor.

Classifications considérant les symptômes d'urgence de la position d'un médecin et d'un patient, proposée par A. Wowden et R. Freeman en 2003

Échelle d'évaluation de la sévérité des manifestations cliniques des symptômes impératifs:

• 0 - il n'y a pas d'urgence;
• 1 - degré de lumière;
• 2 - degré moyen;
• 3 - degré sévère.

Classification de R. Freeman:

• Je ne peux habituellement pas retenir l'urine;
• Je tiens l'urine si je vais aux toilettes immédiatement;
• Je peux "finir de parler" et aller aux toilettes.

Cette échelle est activement utilisée pour évaluer les symptômes de l'hyperactivité du détrusor. Les symptômes d'une vessie hyperactive et de l'incontinence urgente doivent être différenciés de l'incontinence urinaire avec stress, urolithiase, cancer de la vessie, cystite interstitielle.

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Diagnostics l'incontinence urinaire chez les femmes

Le but des mesures diagnostiques est de déterminer la forme de l'incontinence urinaire, de déterminer la gravité du processus pathologique, d'évaluer l'état fonctionnel des voies urinaires inférieures, d'identifier les causes possibles de l'incontinence et de choisir la méthode de correction. Il est nécessaire d'attirer l'attention sur la relation possible entre l'apparition et l'intensification des symptômes d'incontinence pendant la périménopause.

L'examen des patients atteints d'incontinence est effectué en 3 étapes.

Étape I - examen clinique

Le plus souvent NMPN surviennent chez des patients souffrant de prolapsus génital, il est particulièrement important lors de la 1ère étape, pour évaluer l'état gynécologique: vérifier le patient dans le fauteuil gynécologique, quand il y a une occasion d'identifier la présence d'origine et prolapsus des organes génitaux internes, d'évaluer la mobilité du col de la vessie avec un échantillon de toux ou de forcer (manœuvre de Valsalva), la condition de la peau du périnée et la muqueuse vaginale.

Si l'histoire est important d'accorder une attention particulière à l'élucidation des facteurs de risque: la main-d'œuvre, en particulier le travail pathologique ou multiple, physique lourd, l'obésité, les varices, visceroptosia, pathologie somatique, accompagnée d'une augmentation de la pression intra-abdominale (toux chronique, la constipation, etc.) avant la chirurgie intervention sur les organes pelviens, pathologie neurologique.

L'examen clinique des patients souffrant d'incontinence doit nécessairement inclure des méthodes d'examen en laboratoire (principalement l'analyse clinique de la culture d'urine et d'urine sur la flore).

Il devrait offrir le journal urinaire du patient pendant 2 jours, où il enregistre la quantité d'urine pour une miction, la fréquence d'uriner en 24 heures, il marque tous les épisodes de coussinets d'incontinence et le nombre d'activité physique utilisé. Le journal de la miction vous permet d'évaluer la miction dans un environnement familier pour les patients, et le remplir pendant plusieurs jours donne une évaluation plus objective.

Pour le diagnostic différentiel du stress et l'incontinence urinaire d'urgence, un questionnaire spécialisé de P. Abrams, AJ Wein (1998) devrait être utilisé pour les patients souffrant de troubles urinaires.

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Tests fonctionnels

Permettre de prouver visuellement la présence d'incontinence urinaire.

test contre la toux: le patient avec une vessie pleine (150-200 ml) à une position sur une offre de chaise gynécologique toux trois push toux 3-4 fois, à des intervalles entre la toux série pousse une respiration complète. L'échantillon est positif pour les fuites d'urine lorsqu'il tousse. Ce test est devenu plus largement utilisé dans la pratique clinique. Un test de toux positif a été corrélé avec l'échec du sphincter urétral interne. Si vous ne crachez pas d'urine, ne forcez pas le patient à répéter le test, mais effectuez d'autres tests.

échantillon de Valsalva ou de l' échantillon avec rude épreuve: une femme avec une vessie en position sur l'offre de chaise gynécologique de prendre une grande respiration et sans laisser l' air plus serré: l'urine de l' incontinence de stress apparaît de méat. Le caractère de la perte d'urine de l'urètre est enregistré visuellement et soigneusement par rapport à la force et le temps de la contrainte. Chez les patients atteints de prolapsus génital, le test de la toux et le test de Valsalva sont réalisés avec une barrière. Comme une barrière utiliser un miroir de cuillère arrière sur le Simpsu.

Test d'entoilage d'une heure ( test de pas de 60 minutes): déterminez d'abord la masse initiale du joint. Ensuite, le patient boit 500 ml d'eau et, en une heure, alterne différents types d'activité physique (marcher, soulever des objets, tousser, soulever et descendre les escaliers). Après 1 heure, le joint est pesé et les données interprétées:

• une augmentation du poids du joint de moins de 2 g - l'incontinence urinaire n'est pas présente (stade I);
• une augmentation de 2-10 g - perte d'urine de légère à modérée (stade II);
• une augmentation de 10-50 g - une perte sévère d'urine (stade III);
• augmentation de poids de plus de 50 g - perte d'urine très sévère (stade IV).

Un échantillon avec un tampon-applicateur inséré dans le vagin dans le col de la vessie. L'évaluation des résultats est effectuée en l'absence de fuite d'urine dans des échantillons provocateurs avec un applicateur inséré.

« Stop Test »: un patient souffrant de vessie remplie de 250 à 350 ml de solution de chlorure de sodium stérile à 0,9%, offrent uriner. Dès que le courant « urine », un maximum de 1-2, les patients ont été invités à cesser d' uriner. Mesurez le volume de la sélection. Ensuite , offrir une miction complète et remesurer la quantité de sélectionné « urine ». Dans cette modification, l'arrêt « test » peut être évaluée: l'efficacité réelle des freins - si la vessie est plus de 2/3 d'un fluide, ils fonctionnent correctement, si moins de 1/3 -1/2, puis ralenti, si la « urine « reste dans la vessie <1/3 du volume injecté, les mécanismes pratiques qui entravent acte d'uriner violé. L'absence complète des réflexes inhibiteurs se manifeste dans le fait qu'elle ne soit pas en mesure d'arrêter le début de l'acte d'uriner. La capacité d'interrompre spontanément agir miction donne une indication de la capacité contractile des muscles striés du plancher pelvien, impliqué dans la formation du système de sphincter de la vessie et de l' urètre ( m. Bulbospongieux, m. Ischiocavernosus et m. Le releveur ani ), ainsi que sur l'état de l'appareil sphinctérien de la vessie. « Test Stop » peut indiquer non seulement l'incapacité du sphincter à une réduction arbitraire, mais aussi l'incapacité de détrusor suractivité dans le maintien d'une certaine quantité d'urine.

II stade - échographie

L'échographie (échographie), réalisée par voie périnéale ou vaginale, permet d'obtenir des données cliniques et dans la plupart des cas de limiter l'utilisation des radiographies, en particulier l'urétrocystographie.

Capacités de diagnostic de l'échographie transvaginale sont suffisamment élevés et ont une signification indépendante pour l'insuffisance dislocation du segment plus urétrovésicale et sphincter de diagnostic chez les patients avec incontinence urinaire d'effort. Lorsque le balayage d'entrejambe peut déterminer la localisation de la partie inférieure de la vessie, sa relation avec le bord supérieur de l'utérus, de mesurer la longueur et le diamètre de l'urètre à travers, l'angle urétro-vésicale arrière (β) et l'angle entre l'urètre et l'axe corps vertical (α), afin d'évaluer la configuration du col de la vessie, l'urètre, la position du col de la vessie par rapport à la symphyse.

Lorsque la reconstruction de l'image par ultrasons en trois dimensions est possible d'estimer l'état interne de la surface de la muqueuse, le diamètre et la surface de section de l'urètre dans les sections transversales de la partie supérieure, médiane et inférieure du tiers de l'urètre, pour inspecter le col de la vessie « à l'intérieur » de la vessie visualiser « sphincter » interne.

L'incontinence d'effort dimensionnelle balayage par ultrasons symptôme manifeste: la mobilité des dislocations et segment de urétrovésicale pathologique plus manifestement manifeste dans l'angle de rotation de la déviation de l'urètre de l'axe vertical (α) - 200 ou plus et un angle réglable urétro-vésicale (en β) en forçant l'échantillon avec; en diminuant la longueur anatomique de l'urètre, l'expansion de l'urètre à l'extrémité proximale et départements moyen augmentant la distance du col de la vessie dans le sein au repos et pendant la manœuvre de Valsalva.

Les traits caractéristiques insuffisance sphinctérienne lors de la reconstruction en trois dimensions: la valeur de l'urètre diamètre de section supérieure à 1 cm de l'extrémité proximale, ce qui réduit la largeur du muscle du sphincter de 0,49 cm ou moins, la déformation du sphincter urétral, le rapport de la valeur numérique de l'aire de la largeur en coupe du sphincter urétral et un 0,74 cm . Peinture aussi segment d'entonnoir déformation urétrovésicale caractéristique avec sphincter minimale exprimée, avec un rapport de surface en coupe transversale maximale du sphincter urétral et la largeur (jusqu'à 13 à une vitesse de de 0,4 à 0,7).

III stade - étude urodynamique

Indications pour les études urodynamique complexes (Cudi): la présence de symptômes d'incontinence urinaire, un soupçon de nature combinée de la maladie, l'absence d'effet de la thérapie, non-concordance des symptômes cliniques et les résultats de la recherche, la présence de symptômes d'obstruction, la présence de troubles neurologiques, des troubles de la fonction de la vessie causés au les femmes après les opérations sur les organes pelviens, « rechutes » de l'incontinence urinaire après une des opérations anti-stress impliquant mon traitement chirurgical de l'incontinence urinaire.

Cudi appelée méthode non-remplacement d'un diagnostic d'instabilité urétrale et hyperactivité vésicale, ce qui vous permet de développer la politique de traitement et d'éviter la chirurgie droit inutiles chez les patients ayant une vessie hyperactive.

L'examen urodynamique comprend l'uroflowmétrie, la cystométrie, la profilométrie.

Uroflowmetry - la mesure du volume d'urine, extraite par unité de temps, généralement déterminée en ml / s, méthode peu coûteuse et non invasive pour l'enquête, qui est un test de dépistage précieux pour le diagnostic d' un dysfonctionnement de la vessie. Uroflowmetry devrait être effectuée comme une recherche primaire. Il peut être combiné avec l'enregistrement simultané de la pression de la vessie, du detrusor, de la pression abdominale, de l'électromyographie du sphincter et de l'enregistrement des cystourethrogrammes.

La cystométrie est l'enregistrement de la relation entre le volume de la bulle et la pression qui y règne pendant son remplissage. La méthode fournit des informations sur l'adaptation de la vessie avec une augmentation de son volume, ainsi que le contrôle par le SNC pour le réflexe de la miction.

Le profil de la pression urétrale permet d'évaluer les fonctions de l'urètre. La fonction de la rétention d'urine est due au fait que la pression dans l'urètre à tout moment dépasse la pression dans la vessie. Le profil de la pression urétrale est une expression graphique de la pression à l'intérieur de l'urètre à des points consécutifs de sa longueur.

Méthodes de recherche supplémentaires

La cystoscopie est indiquée pour l'exclusion des lésions inflammatoires et néoplasiques de la vessie.

Avant le stade initial de l'examen, tous les patients ont subi un test urinaire et sanguin général et une étude biochimique standard du sérum sanguin. S'il y a des signes d'infection urinaire ou d'érythrocyturie, l'examen est complété par de l'urine bactériologique et une nystourethroscopie pour exclure les nouvelles tumeurs de la vessie. Dans le cas de la détection des signes d'infection urinaire, la première étape de son traitement. Il est très important de révéler les différentes formes d'incontinence urinaire que le patient est correctement interrogé.

L'examen vaginal chez les patients souffrant d'incontinence permet de déterminer:

• la taille du vagin, l'état de la muqueuse et la nature de l'écoulement (signes macroscopiques de la colite ou altérations atrophiques de la muqueuse);
• présence de déformations cicatricielles du vagin et de l'urètre (dues à des bénéfices chirurgicaux ou à une radiothérapie transférée);
• la taille de l'arc vaginal antérieur;
• position de l'urètre et du col de la vessie;
• la présence et la forme de la cystocèle et de l'urétrocèle;
• position du col de l'utérus et de l'utérus;
• la présence d'hypermobilité du col de la vessie et de l'urètre proximal sous tension (signes indirects d'une défaillance du sphincter même en l'absence d'écoulement involontaire d'urine en toussant ou en forçant);
• écoulement involontaire d'urine en toussant ou en forçant.

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Traitement l'incontinence urinaire chez les femmes

Pour traiter l'incontinence urinaire d'effort, il existe de nombreuses méthodes qui peuvent maintenant être combinées en deux grands groupes: conservateur et chirurgical.

La méthode de traitement préférée est déterminée par la cause de la maladie, les troubles anatomiques résultants, le degré d'incontinence urinaire.

Méthodes conservatrices

• exercice pour renforcer les muscles du plancher pelvien;
• la thérapie d'oestrogène;
• alpha-sympathomimétiques;
• pessaires;
• obturateurs urétraux amovibles,

Méthodes chirurgicales:

• accès suprapubique:
• plus d'informations Marshull-Marchetti-Krantz;
• Opération ВEglise;
• accès vaginal:
• L'opération de Figurnov;
• une suspension du col de la vessie par Raz;
• suspension à aiguille selon Stamey;
• suspension à aiguilles par Gunes;
• suspension à aiguilles selon Peerie;
• fronde de la paroi vaginale antérieure;
• Opération TVT (bande vaginale sans tension);
• suspension laparoscopique.

Chez les patients atteints d'incontinence urinaire du deuxième type, le but principal du traitement chirurgical est de restaurer la localisation anatomique normale des organes, en déplaçant et fixant le segment urétro-vésical dans une position anatomique topographique normale.

Les patients atteints de troisième type d'incontinence urinaire nécessaire à la formation d'un soutien supplémentaire de l'urètre et col de la vessie, ainsi que la création d'une rétention d'urine passive par la compression de l'urètre, en fonction du sphincter chez ces patients complètement perdu.

En l'absence d'un appareil sphinctérien de la vessie, les interventions chirurgicales suivantes sont actuellement utilisées:

• opérations d'élingage avec des chiffons de la paroi antérieure du vagin;
• élingues fasciales (auto- ou artificielles);
• injection d'une substance (collagène, auto-graisse, Téflon);
• sphincters artificiels.

L'essence de toutes les interventions de fronde est de créer un «mécanisme de fermeture» fiable, qui ne prévoit pas la restauration d'un appareil sphinctérien endommagé, mais conduit à la rétention dite passive de l'urine par compression de l'urètre. Former une fronde (boucle) autour du col de la vessie et l'urètre proximal restaure également leur emplacement anatomique normal. Lorsque ces opérations sont effectuées, l'urètre est allongé, l'angle vésico-urétéral postérieur est corrigé, l'angle de l'urètre est réduit à la symphyse pubienne tandis que le col de la vessie est simultanément soulevé.

Le traitement de la vessie hyperactive

Le but du traitement est de réduire la fréquence des mictions, d'augmenter les intervalles entre les mélanges, d'augmenter la capacité de la vessie, d'améliorer la qualité de vie.

La principale méthode de traitement de la vessie hyperactive envisager un traitement des médicaments anticholinergiques, les médicaments mélangés l'action, les antagonistes des récepteurs a-adrénergiques, les antidépresseurs (tricycliques et inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline). Les médicaments les plus connus sont: l'oxybutynine, la toltérodine, le chlorure de trospium.

Les médicaments anticholinergiques bloquent les récepteurs cholinergiques muscariniques dans le détrusor, prévenant et réduisant significativement l'effet de l'acétylcholine sur le detrusor. Ce mécanisme conduit à une diminution de la fréquence de réduction du détrusor avec son hyperactivité. Actuellement, cinq types de récepteurs muscariniques (M1-M5) sont connus, dont deux sont localisés dans le détrusor-M2 et M3.

La toltérodine est un antagoniste compétitif des récepteurs muscariniques, qui a une sélectivité élevée pour les récepteurs de la vessie par rapport aux récepteurs des glandes salivaires. Une bonne tolérance du médicament permet de l'appliquer pendant longtemps chez les femmes de tous les groupes d'âge. Detruzitol est prescrit 2 mg deux fois par jour.

Le chlorure de trospium - un agent anticholinergique, étant une base d'ammonium quaternaire, ont un effet relaxant sur la musculature lisse du détrusor de la vessie à la fois en raison d'un effet anticholinergique, et parce qu'un effet antispasmodique directe en raison de la réduction du tonus musculaire lisse de la vessie. Le mécanisme d'action de ce médicament est une inhibition compétitive des récepteurs de l' acétylcholine sur les membranes postsynaptiques des muscles lisses. Le médicament a une activité ganglioblokiruyuschimi. La substance active de la préparation - chlorure de trospium (composé d'ammonium quaternaire) a une plus grande hydrophilie que les composés tertiaires. Par conséquent, le médicament ne pénètre pas la barrière hémato -encéphalique, ce qui contribue à son amélioration tolérabilité, fournissant aucun effet indésirable. Le médicament est prescrit pour 5-15 mg 2-3 fois par jour.

L'oxibutinine est un médicament doté d'un mécanisme d'action combiné, car, avec l'activité anticholinergique, il possède une action spasmolytique et anesthésique locale. Le médicament a une efficacité prononcée contre tous les symptômes d'une vessie hyperactive et est prescrit 2,5-5 mg 2-3 fois par jour. Comme d'autres anticholinergiques, l'oxybutynine peut provoquer des effets secondaires associés au blocage des récepteurs M-cholinergiques dans divers organes; les plus fréquents sont la bouche sèche, la constipation, la tachycardie. L'élimination ou la réduction de la sévérité de cette dernière peut être réalisée par sélection individuelle d'une dose.

Les α-adrénobloquants sont indiqués pour l'obstruction infravésicale et l'instabilité urétrale:

• tamsulosine 0,4 mg une fois par jour le matin;
• la térazosine à la dose de 1-10 mg 1-2 fois par jour (dose maximale de 10 mg / jour);
• prazozine 0,5-1 mg 1-2 fois par jour;
• Alfuzosin 5 mg 1 fois par jour après les repas.

Antidépresseurs tricycliques : Imipramine 25 mg 1-2 fois par jour.

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine:

• citalopram à la dose de 20 mg une fois par nuit;
• Fluoxetine 20 mg le matin ou en deux divisé: matin et soir. La durée de la thérapie GMP et l'incontinence urinaire d'urgence détermine l'intensité des symptômes et, en règle générale, sa durée n'est pas inférieure à 3-6 mois. Après le retrait des médicaments, les symptômes sont repris chez 70% des patients, ce qui nécessite des cycles répétés ou un traitement continu.

L'efficacité du traitement est évaluée par les données du journal de la miction, une évaluation subjective de son état par la patiente elle-même. Les études urodynamiques sont réalisées selon les indications: chez les patients avec une dynamique négative sur le fond de la thérapie, chez les femmes avec une pathologie neurologique. Tous les patients chez les femmes ménopausées subissent un traitement hormonal substitutif sous la forme de suppositoires "Estriol" en l'absence de contre-indications.

Traitement de l'incontinence urinaire à l'effort

Les méthodes de traitement non opératoires sont indiquées chez les patients présentant une incontinence légère. La méthode la plus efficace de traitement de l'incontinence urinaire d'effort est l'intervention chirurgicale. Actuellement, l'avantage est donné aux opérations d'élingues mini-invasives utilisant des prothèses synthétiques - urétropexie avec une boucle synthétique libre (TVT, TVT-O).

Grâce à la combinaison de l'incontinence urinaire avec cystocèle, une perte partielle ou complète de l'utérus et la paroi du vagin principe fondamental du traitement chirurgical est considéré comme la restauration de la position anatomique normale des organes pelviens et abdominale du diaphragme pelvien, l'accès vaginal ou combiné (hystérectomie en utilisant colpopexie propre tissu ou d'un matériau synthétique). La seconde étape est effectuée et, le cas échéant kolpoperineolevatoroplastika uretropeksiya boucle synthétique libre (TVT, TVT-O).

Traitement de l'incontinence urinaire mixte

La forme complexe de l'incontinence urinaire comprend l'incontinence d'effort en combinaison avec le prolapsus génital et l'hyperactivité du détrusor, ainsi que des formes récurrentes de la maladie. Une approche à valeur unique pour le traitement des patients souffrant d'incontinence mixte et prolapsus des organes génitaux, constituant le contingent le plus lourd de patients, n'est toujours pas disponible.

La nécessité d'une intervention chirurgicale chez ces patients est une question controversée. De nombreux chercheurs pensent qu'un long traitement médicamenteux avec des anticholinergiques est nécessaire, d'autres prouvent la nécessité d'un traitement combiné: correction chirurgicale de la composante de stress et des médicaments subséquents. L'efficacité de la correction des symptômes de l'incontinence chez de tels patients jusqu'à récemment ne dépassait pas 30-60%.

Appareil reflex urétral échec étiologique a beaucoup à voir avec l'omission des organes génitaux féminins, ils vont presque toujours ensemble. Selon les obstétriciens-gynécologues du pays, un prolapsus génital est diagnostiqué chez 80% des patients souffrant d'incontinence urinaire d'effort et chez 100% des patients souffrant d'incontinence mixte. Par conséquent, les principes du traitement doivent prévoir la restauration des mécanismes du sphincter de l'urètre, l'altération de l'anatomie pelvienne et la reconstruction du plancher pelvien.

Décision sur la nécessité d'un traitement chirurgical des patients atteints d'une forme mixte d'incontinence urinaire se produit après 2-3 mois de traitement conservateur. Cette période est suffisante pour évaluer les changements intervenant dans le contexte de la thérapie.

Le volume de l'opération dépend des maladies gynécologiques concomitantes, prolapsus génital, l'âge et l'activité sociale des femmes. La méthode la plus préférée de correction de l'incontinence d'effort - uretropeksiya boucle synthétique libre (TVT-O). Un facteur important pour obtenir de bons résultats fonctionnels chez les patients présentant des formes complexes et mixtes de l'incontinence est considérée comme non seulement une insuffisance sphinctérienne non réalisé de diagnostic en temps opportun, mais aussi le choix de la chirurgie gynécologique, corriger le prolapsus génital réelle. Selon certains chercheurs, la probabilité de disparition des manifestations cliniques Impératif l'incontinence urinaire après correction chirurgicale de prolapsus de près de 70%.

L'efficacité du traitement chirurgical chez les patients présentant des formes mixtes et complexes de l'incontinence urinaire a été évaluée sur les paramètres suivants: l'élimination des symptômes d'urgence, la restauration urinaire normale et la restauration des relations anatomiques endommagées des organes pelviens et du plancher pelvien. Critères pour une évaluation positive de l'opération comprennent la satisfaction du patient avec les résultats du traitement.

En l'absence de prolapsus prononcé des organes génitaux, le traitement des patients atteints d'un type d'incontinence urinaire mixte commence par l'administration de médicaments antimuscariniques. Tous les patients chez les femmes ménopausées sont recommandés hormonothérapie sous la forme de suppositoire topique ou de crème contenant œstrogène-estriol naturel (Estriol).

Après un traitement conservateur, environ 20% des patients remarquent une amélioration significative de leur condition. Karram MM, Stronghatia A. (2003) a conclu que la combinaison de l'incontinence urinaire avec tension et instabilité detrusor devrait d'abord essayer de traiter les médicaments, ce qui peut réduire le besoin d'une intervention chirurgicale.

Un prétraitement avec M-cholinolytics, et les agents nootropiques (piracétam, nicotinoyle acide gamma-aminobutyrique) crée les conditions préalables pour restaurer le mécanisme de la miction normale par l'amélioration de la contractilité du détrusor, de la vessie de récupération circulatoire et de l'urètre.

Dans la descente marquée et prolapsus des organes génitaux internes (OiVVPO), mictions obstructive et insuffisance sphinctérienne non réalisée conseillé d'effectuer d'abord la correction de la chirurgie génitale et prolapsus anti-stress, puis décider de la nécessité d'un traitement médical. Le choix optimal de la politique de traitement, et donc d'obtenir la meilleure qualité des résultats dépend du diagnostic pré-opératoire et met à jour la pathologie primaire et l'effet concomitant.

L'analyse des facteurs provoquant l'incontinence a montré qu'aucun des patients présentant une incontinence compliquée et mixte n'était nullipare, tous les patients avaient de 1 à 5 naissances dans l'anamnèse. La fréquence des ruptures d'entrejambe pendant l'accouchement est de 33,4%. Parmi les particularités de l'accouchement, l'attention est attirée sur le fait que chaque quatrième patient a un enfant pesant plus de 4000 g.

Le cours de la maladie sous-jacente aggrave la présence de diverses maladies extragénitales gynécologiques chez les patients. Le plus souvent, les patients avec l'incontinence mixte et complexe sont des maladies du système cardio-vasculaire (58,1%), les maladies chroniques du tractus gastro-intestinal (51,3%) et des voies respiratoires (17,1%), des troubles endocriniens (41,9% ). Fréquence ostéochondrose vertébrale est de 27,4%, en plus, des troubles neurologiques (antécédents d'accident vasculaire cérébral aigu, l'athérosclérose cérébrale, maladie d'Alzheimer) détectée dans 11,9%. Varicosity de fréquence suffisamment élevée (20,5%), les hernies localisation différente (11,1%) indiquent une défaillance du système du tissu conjonctif chez les patients présentant une incontinence mixte.

La pathologie combinée des organes génitaux est révélée chez 70,9% des patients. Le plus souvent diagnostiqué avec myome utérin (35,9%), adénomyose (16,2%), OVVPO (100%).

La combinaison de la pathologie organique avec la disposition des organes pelviens détermine la variété des manifestations cliniques. Les plaintes les plus fréquentes - sensation de corps étranger dans le vagin, la vidange de la vessie incomplète, l'urgence d'uriner, l'urgence d'incontinence, l'incontinence urinaire à l'effort physique, nycturie.

L'échographie (balayage en deux dimensions et 3D) permet de révéler les signes de sphincter urétral de défaillance (large et courte urètre, la capacité minimale de la vessie, une déformation en forme d'entonnoir de l'urètre) qui sont considérés comme « invendus » déficience sphinctérienne, la récupération après correction du prolapsus dans 15,4% des patients avec un prolapsus utérin complet / incomplet. Il est une reconstruction en trois dimensions de l'image à ultrasons permet d'éviter les tactiques opérationnelles erronées. Dans les cas où il y a une combinaison de prolapsus génital et cystocèle c prononcé insuffisance sphinctérienne, l'étude vaginale déterminé que OiVVPO Selon Kudi - Type mictionnel obstructive. Si vous ne prenez pas en compte les données de l'échographie et une reconstruction d'image en trois dimensions, puis, en règle générale, le volume de la chirurgie est limitée à la chirurgie, le prolapsus génital de correction, et dans la période post-opératoire après la restauration des corps relations anatomiques normales disparaissent mécanisme d'obstruction de l'urètre et il y a une possibilité de mise en œuvre clinique des symptômes de l'incontinence urinaire sous contraintes dues à une carence du sphincter. La manifestation des symptômes de l'incontinence dans ce cas sont considérés comme l'efficacité insuffisante de la rechute et un traitement chirurgical.

Les indications pour le traitement chirurgical des patients souffrant d'incontinence mixte - prolapsus significative, la présence d'une des maladies gynécologiques nécessitant un traitement chirurgical, le manque d'efficacité du traitement médical et la prévalence des symptômes de l'incontinence de stress.

La correction du prolapsus des parties génitales est réalisée à la fois par voie abdominale et par voie vaginale. Si nécessaire, effectuez une hystérectomie comme opération "de base". Lorsque la dentition est réalisée fixation du dôme du vagin avec un lambeau synthétique aponévrotique ou en raison de l'appareil ligamentaire de l'utérus. Vaginopexie ne complique pas l'opération, est physiologiquement justifiée, permet le repositionnement simultané de la vessie et du rectum, restaurer ou améliorer les fonctions altérées des organes pelviens. L'opération n'entraîne pas de complications intra- et postopératoires sévères et réduit significativement la fréquence des rechutes.

Kolpoperineolevatoroplastika - liaison 2ème correction de phase prolapsus génitaux, de faire fonctionner simultanément et le fonctionnement antistress (boucle synthétique sans uretropeksiyu: TVT ou TVT-O).

L'accès vaginal permet l'élimination simultanée du prolapsus des organes génitaux et des symptômes de l'incontinence urinaire avec tension.

Lors d'une hystérectomie vaginale, il est recommandé d'utiliser des prothèses synthétiques prolène (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-antérieur, TVM-postérieur). Urétropexie avec une boucle synthétique libre (TVT ou TVT-O) est réalisée simultanément.

Les symptômes d'une hyperactivité vésicale après chirurgie sont conservés chez environ 34% des patients.

L'efficacité du traitement chirurgical combiné utilisant la technologie anti-stress avec une boucle synthétique libre était de 94,2% avec une période de suivi allant jusqu'à 5 ans.

Indications pour la consultation d'autres spécialistes

En présence de maladies du système nerveux central et / ou périphérique, une consultation d'un neuropathologiste, un endocrinologue, et aussi dans certains cas une consultation d'un psychologue est montrée.

Prévoir

Le pronostic pour la vie est favorable.

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