Incontinence urinaire chez les femmes

Très souvent, le prolapsus des organes génitaux s'accompagne d'incontinence urinaire d'effort (IUE) et de cystocèle. La cause principale de la cystocèle est l'affaiblissement du fascia pubocervical, la divergence des ligaments cardinaux et une lésion du muscle détrusor lui-même. La formation d'une cystocèle s'accompagne d'un prolapsus de la paroi vaginale antérieure, du segment urétrovésical et, par conséquent, de troubles de la miction.

L'incontinence urinaire est un état pathologique dans lequel le contrôle volontaire de l'acte d'uriner est perdu et une plainte concernant toute fuite involontaire d'urine.

Épidémiologie

La timidité des femmes et leur attitude face à ce problème, considéré comme un signe inhérent du vieillissement, expliquent que les chiffres ne reflètent pas la prévalence de la maladie. Il convient toutefois de noter que 50 % des femmes âgées de 45 à 60 ans ont déjà souffert d'incontinence urinaire involontaire. Dans une étude menée aux États-Unis, sur 2 000 femmes de plus de 65 ans, 36 % des répondantes ont présenté des mictions impérieuses. Selon D. Yu. Pushkar (1996), la prévalence de l'incontinence urinaire chez les femmes est de 36,8 %, contre 33,6 % selon IA Apolikhina (2006).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Causes l'incontinence urinaire féminine

La principale cause d'incontinence urinaire est considérée comme l'accouchement: l'incontinence urinaire d'effort est observée chez 21 % des femmes après un accouchement spontané et chez 34 % après l'utilisation de forceps obstétricaux pathologiques.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathogénèse

Il est désormais prouvé que les accouchements pathologiques jouent un rôle majeur dans le développement de cette maladie. Les fuites urinaires involontaires surviennent souvent après un accouchement difficile, prolongé ou accompagné d'interventions obstétricales. Un traumatisme du périnée et du plancher pelvien est un symptôme constant de ces accouchements pathologiques. Cependant, la survenue d'incontinence urinaire chez des femmes n'ayant pas encore accouché ni eu de rapports sexuels nous a obligés à reconsidérer la pathogénèse. De nombreuses études ont montré que l'incontinence urinaire s'accompagne d'une altération marquée de l'appareil occlusal du col vésical, de modifications de sa forme, de sa mobilité et de l'axe vessie-urètre. S. Raz estime que l'incontinence urinaire doit être divisée en deux types principaux:

• une maladie associée à une luxation et à un affaiblissement de l'appareil ligamentaire de l'urètre inchangé et du segment urétro-vésical, appelée incontinence urinaire anatomique;
• une maladie associée à des modifications de l'urètre lui-même et de l'appareil sphinctérien, entraînant une perturbation de la fonction de l'appareil sphinctérien.

L'incontinence urinaire d'effort est associée à un prolapsus génital dans 82 % des cas, l'incontinence mixte - dans 100 %.

Un gradient de pression urétrale positif (la pression dans l'urètre excédant la pression intravésicale) est considéré comme un facteur de rétention urinaire. En cas d'incontinence urinaire et de troubles urinaires, ce gradient devient négatif.

La maladie progresse sous l'influence de l'activité physique et des troubles hormonaux (diminution de la concentration d'œstrogènes pendant la ménopause, et chez les femmes en âge de procréer, les fluctuations du rapport hormones sexuelles et glucocorticoïdes et leur effet indirect sur les récepteurs α et β-adrénergiques jouent un rôle important). La dysplasie du tissu conjonctif joue un rôle important.

Dans la genèse du prolapsus génital et de l'incontinence urinaire, le nombre total d'accouchements, mais aussi les particularités de leur évolution, jouent un rôle déterminant. Ainsi, même après un accouchement sans complications, 20 % des femmes présentent un ralentissement de la conduction distale des nerfs pudendaux (transitoire dans 15 % des cas). Cela laisse supposer que le plexus lombo-sacré est endommagé lors de l'accouchement, entraînant une paralysie des nerfs obturateur, fémoral et sciatique, et, par conséquent, une incontinence urinaire et fécale. De plus, l'incontinence urinaire et fécale après un accouchement normal s'explique par un étirement musculaire ou une lésion des tissus périnéaux due à une perturbation de l'innervation des muscles du sphincter du plancher pelvien.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Formes

J.G. Stronglaivas et E.J. McGuire ont élaboré une classification en 1988, qui a depuis connu de nombreux ajouts et modifications. Cette classification est recommandée par l'International Continence Society (ICS) et est généralement acceptée.

Classification internationale de l'incontinence urinaire

• Type 0. Au repos, le fond de la vessie se situe au-dessus de la symphyse pubienne. En toussant en position debout, on observe une légère rotation et une luxation de l'urètre et du fond de la vessie. À l'ouverture du col de la vessie, on n'observe pas d'émission spontanée d'urine.
• Type 1. Au repos, le fond de la vessie se situe au-dessus de la symphyse pubienne. À l'effort, le fond de la vessie descend d'environ 1 cm, et lorsque le col de la vessie et l'urètre s'ouvrent, des fuites urinaires involontaires se produisent. La cystocèle peut passer inaperçue.
• Type 2a. Au repos, le fond de la vessie se situe au niveau du bord supérieur de la symphyse pubienne. Lors de la toux, on observe un affaissement important de la vessie et de l'urètre sous la symphyse pubienne. En cas de dilatation urétrale importante, on observe une miction spontanée. Une cystocèle est diagnostiquée.
• Type 26. Au repos, le fond de la vessie se situe sous la symphyse pubienne. En cas de toux, on constate un prolapsus important de la vessie et de l'urètre, accompagné d'une miction spontanée importante. On observe également une cystourétrocèle.
• Type 3. Au repos, le fond de la vessie se situe légèrement sous le bord supérieur de la symphyse pubienne. Le col de la vessie et l'urètre proximal sont ouverts au repos en l'absence de contractions du détrusor. Une fuite urinaire spontanée est observée en raison d'une légère augmentation de la pression intravésicale. L'incontinence urinaire survient avec perte de la configuration anatomique de l'angle vésico-urétéral postérieur.

Comme le montre la classification donnée, les types d'incontinence urinaire 0, 1 et 2 se caractérisent par une luxation du segment urétro-vésical normal et de la partie proximale de l'urètre, souvent accompagnée ou consécutive du développement d'une cystocèle. Ces types d'incontinence urinaire sont appelés incontinence anatomique.

En cas d'incontinence de type 3, l'urètre et le col vésical ne fonctionnent plus comme un sphincter et sont plus souvent représentés par un tube rigide et un segment urétro-vésical altéré cicatriciellement.

L'utilisation de cette classification permet de standardiser l'approche de ces patients et d'optimiser le choix des stratégies thérapeutiques. Les patients souffrant d'incontinence urinaire de type 3 nécessitent la mise en place d'un soutien supplémentaire de l'urètre et du col vésical, ainsi que la création d'une rétention urinaire passive par compression de l'urètre, car la fonction sphinctérienne est totalement perdue chez ces patients.

L'incontinence urinaire est divisée en vraie et fausse.

• La fausse incontinence urinaire est une libération involontaire d'urine sans envie d'uriner, qui peut être associée à des anomalies congénitales ou acquises de l'uretère, de l'urètre et de la vessie (exstrophie de la vessie, absence de sa paroi antérieure, épispadias total de l'urètre, etc.).
• La classification de l’incontinence urinaire véritable selon la définition de l’International Continence Society ICS (2002) est présentée comme suit.
  • L'incontinence urinaire d'effort, ou incontinence urinaire d'effort (IUE), est une plainte de fuite involontaire d'urine lors d'un effort, d'un éternuement ou d'une toux.
  • L'incontinence urinaire par impériosité est une fuite involontaire d'urine qui survient immédiatement après une envie soudaine et forte d'uriner.
  • L'incontinence urinaire mixte est une combinaison d'incontinence urinaire d'effort et d'incontinence urinaire par impériosité.
  • L'énurésie est une perte involontaire d'urine.
  • Énurésie nocturne - plaintes de perte d'urine pendant le sommeil.
  • Incontinence urinaire par regorgement (ischurie paradoxale).
  • L'incontinence urinaire extra-urétrale est la libération d'urine en dehors de l'urètre (typique de diverses fistules urogénitales).

L'hyperactivité vésicale (HAV) est un syndrome clinique caractérisé par plusieurs symptômes: mictions fréquentes (plus de 8 fois par jour), envies impérieuses avec ou sans incontinence urinaire impérative, nycturie. L'incontinence urinaire impérieuse est considérée comme une manifestation de l'hyperactivité vésicale.

L'incontinence urinaire impérieuse est une fuite involontaire d'urine due à une envie soudaine et forte d'uriner, provoquée par une contraction involontaire du détrusor lors du remplissage de la vessie. L'hyperactivité du détrusor peut être due à des causes neurogènes et idiopathiques, lorsqu'aucune pathologie neurogène n'est établie, ou à une combinaison des deux.

• Les causes idiopathiques comprennent: les changements liés à l’âge dans le détrusor, les troubles myogéniques et sensoriels et les changements anatomiques dans la position de l’urètre et de la vessie.
• Les causes neurogènes sont le résultat de lésions suprasacrées et supraspinales: conséquences de troubles circulatoires et de lésions du cerveau et de la moelle épinière, de la maladie de Parkinson, de la sclérose en plaques et d'autres maladies neurologiques entraînant une altération de l'innervation du détrusor.

Classifications considérant les symptômes d'urgence du point de vue du médecin et du patient, proposées par A. Вowden et R. Freeman en 2003.

Échelle d'évaluation de la gravité des manifestations cliniques des symptômes impératifs:

• 0 - aucune urgence;
• 1 - doux;
• 2 - degré moyen;
• 3 - degré sévère.

Classification de R. Freeman:

• En général, je n’arrive pas à retenir mon urine;
• Je retiens mon urine si je vais immédiatement aux toilettes;
• Je peux « finir de parler » et aller aux toilettes.

Cette échelle est activement utilisée pour évaluer les symptômes d'hyperactivité du détrusor. Les symptômes d'hyperactivité vésicale et d'incontinence urinaire d'urgence doivent être différenciés de ceux de l'incontinence urinaire d'effort, de la lithiase urinaire, du cancer de la vessie et de la cystite interstitielle.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostics l'incontinence urinaire féminine

Le but des mesures diagnostiques est d'établir la forme de l'incontinence urinaire, de déterminer la gravité du processus pathologique, d'évaluer l'état fonctionnel des voies urinaires inférieures, d'identifier les causes possibles de l'incontinence et de choisir une méthode corrective. Il est nécessaire de se concentrer sur le lien possible entre l'apparition et l'aggravation des symptômes d'incontinence pendant la périménopause.

L'examen des patients souffrant d'incontinence urinaire se déroule en 3 étapes.

Stade I - examen clinique

Le plus souvent, le NMPN est détecté chez les patients présentant un prolapsus génital, il est donc particulièrement important d'évaluer l'état gynécologique au 1er stade: examen du patient sur une chaise gynécologique, lorsqu'il est possible d'identifier la présence d'un prolapsus et d'un prolapsus des organes génitaux internes, évaluer la mobilité du col de la vessie lors d'un test de toux ou d'un effort (test de Valsalva), l'état de la peau du périnée et de la muqueuse vaginale.

Lors de la collecte de l'anamnèse, une attention particulière doit être accordée à l'identification des facteurs de risque: accouchement, notamment pathologique ou multiple, travail physique intense, obésité, varices, splanchnoptose, pathologie somatique accompagnée d'une augmentation de la pression intra-abdominale (toux chronique, constipation, etc.), interventions chirurgicales antérieures sur les organes pelviens, pathologie neurologique.

L'examen clinique des patients souffrant d'incontinence doit nécessairement inclure des méthodes d'examen de laboratoire (principalement une analyse clinique d'urine et une culture d'urine pour la flore).

Il est conseillé à la patiente de tenir un journal des mictions pendant deux jours. Elle y consignera la quantité d'urine émise par miction, la fréquence des mictions par 24 heures, tous les épisodes d'incontinence urinaire, le nombre de protections utilisées et son activité physique. Un journal des mictions permet d'évaluer la miction dans un environnement familier, et le remplir sur plusieurs jours permet une évaluation plus objective.

Pour le diagnostic différentiel de l'incontinence urinaire d'effort et d'urgence, il est nécessaire d'utiliser le questionnaire spécialisé de P. Abrams, AJ Wein (1998) pour les patients présentant des troubles de la miction.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Tests fonctionnels

Permet la confirmation visuelle de l'incontinence urinaire.

Test de toux: la patiente, la vessie pleine (150 à 200 ml), est invitée à tousser sur un fauteuil gynécologique: trois ou quatre quintettes, suivies d'une inspiration complète. Le test est positif en cas de fuite d'urine pendant la toux. Ce test est largement utilisé en pratique clinique. Un lien a été établi entre un test de toux positif et une insuffisance du sphincter urétral interne. En l'absence de fuite d'urine pendant la toux, la patiente ne doit pas être obligée de répéter le test, mais d'autres examens doivent être effectués.

Test de Valsalva ou test d'effort: une femme, la vessie pleine, assise sur un fauteuil gynécologique, est invitée à inspirer profondément et, sans relâcher, à forcer. En cas d'incontinence urinaire, l'urine s'écoule par l'orifice externe de l'urètre sous effort. La nature de l'écoulement urinaire est enregistrée visuellement et soigneusement comparée à la force et à la durée de l'effort. Chez les patientes présentant un prolapsus génital, le test de la toux et le test de Valsalva sont réalisés avec une barrière. La cuillère postérieure du spéculum de Simps sert de barrière.

Test de la compresse d'une heure (test de la marche de 60 minutes): Le poids initial de la compresse est d'abord déterminé. Le patient boit ensuite 500 ml d'eau et alterne différents types d'activité physique (marche, ramassage d'objets au sol, toux, montée et descente d'escaliers) pendant une heure. Au bout d'une heure, la compresse est pesée et les données sont interprétées:

• une augmentation du poids de la serviette de moins de 2 g - pas d'incontinence urinaire (stade I);
• augmentation de 2 à 10 g - perte d'urine de faible à modérée (stade II);
• augmentation de 10 à 50 g - perte importante d'urine (stade III);
• prise de poids de plus de 50 g - perte d'urine très importante (stade IV).

Test réalisé avec un applicateur de tampon inséré dans le vagin, au niveau du col vésical. Les résultats sont évalués en l'absence de fuite urinaire lors de tests de provocation avec l'applicateur inséré.

Test d'arrêt: la patiente est invitée à uriner avec la vessie remplie de 250 à 350 ml de solution stérile de chlorure de sodium à 0,9 %. Dès l'apparition d'un jet d'urine, après 1 à 2 secondes maximum, la patiente est invitée à cesser d'uriner. Le volume d'urine excrété est mesuré. La patiente est ensuite invitée à terminer sa miction et la quantité d'urine excrétée est à nouveau mesurée. Cette variante du test d'arrêt permet d'évaluer l'efficacité réelle des mécanismes inhibiteurs: si plus des 2/3 du liquide injecté restent dans la vessie, leur fonctionnement est normal; si moins d'un tiers ou la moitié, leur fonctionnement est lent; si moins d'un tiers du volume injecté reste dans la vessie, les mécanismes inhibiteurs sont pratiquement altérés. L'absence totale de réflexes inhibiteurs se manifeste par l'incapacité de la femme à interrompre la miction commencée. La capacité à interrompre spontanément la miction permet d'évaluer la capacité contractile des muscles striés du plancher pelvien, qui participent à la formation du système sphinctérien de la vessie et de l'urètre (muscles bulbospongieux, ischiocaverneux et élévateur de l'anus), ainsi que l'état de l'appareil sphinctérien de la vessie. Le « test d'arrêt » peut indiquer non seulement l'incapacité du sphincter à se contracter volontairement, mais aussi l'incapacité du détrusor hyperactif à retenir un certain volume d'urine.

Stade II - échographie

L'examen échographique (US) réalisé par voie périnéale ou vaginale permet d'obtenir des données correspondant aux données cliniques et, dans la plupart des cas, de limiter le recours aux examens radiologiques, notamment l'urétrocystographie.

Les capacités diagnostiques de l'échographie transvaginale sont très élevées et constituent un outil précieux pour préciser la luxation du segment urétro-vésical et diagnostiquer une insuffisance sphinctérienne chez les patients souffrant d'incontinence d'effort. L'échographie périnéale permet de déterminer la position du fond de la vessie et sa relation avec le bord supérieur du pubis, de mesurer la longueur et le diamètre de l'urètre sur toute sa longueur, l'angle urétro-vésical postérieur (β) et l'angle entre l'urètre et l'axe vertical du corps (α), d'évaluer la configuration du col vésical, de l'urètre et de sa position par rapport à la symphyse.

Grâce à la reconstruction tridimensionnelle de l'image échographique, il est possible d'évaluer l'état de la surface interne de la muqueuse, le diamètre et la section transversale de l'urètre dans les sections transversales des tiers supérieur, moyen et inférieur de l'urètre, d'examiner le col de la vessie « de l'intérieur » et de visualiser le « sphincter » interne de la vessie.

L'incontinence urinaire d'effort en échographie bidimensionnelle se manifeste par un complexe de symptômes échographiques: luxation et mobilité pathologique du segment urétro-vésical, se manifestant le plus manifestement par la rotation de l'angle de déviation de l'urètre par rapport à l'axe vertical (α) - 200 ou plus et l'angle urétro-vésical postérieur (β) lors d'un test d'effort; une diminution de la longueur anatomique de l'urètre, une expansion de l'urètre dans les sections proximale et moyenne, une augmentation de la distance du col de la vessie au pubis au repos et pendant le test de Valsalva.

Signes caractéristiques d'insuffisance sphinctérienne lors d'une reconstruction tridimensionnelle: diamètre transversal de l'urètre supérieur à 1 cm dans la partie proximale, diminution de la largeur du sphincter musculaire à 0,49 cm ou moins, déformation du sphincter urétral, rapport entre la surface de la section urétrale et la largeur du sphincter supérieur à 0,74 cm. Une déformation en entonnoir du segment urétro-vésical avec un sphincter peu prononcé, avec un rapport maximal entre la surface de la section urétrale et la largeur du sphincter (jusqu'à 13 avec une norme de 0,4–0,7), est également caractéristique.

Stade III - étude urodynamique

Indications d'une étude urodynamique complète (CUDS): présence de symptômes d'incontinence urinaire urgente, suspicion d'un caractère combiné du trouble, absence d'effet du traitement, divergence entre les symptômes cliniques et les résultats des études, présence de symptômes obstructifs, présence d'une pathologie neurologique, dysfonctionnement urinaire survenu chez la femme après une intervention chirurgicale sur les organes pelviens, « rechutes » d'incontinence urinaire après des opérations anti-stress, traitement chirurgical proposé de l'incontinence urinaire.

KUDI est considéré comme une méthode alternative pour diagnostiquer l'instabilité urétrale et l'hyperactivité du détrusor, ce qui permet de développer des tactiques de traitement correctes et d'éviter des interventions chirurgicales inutiles chez les patients souffrant d'hyperactivité vésicale.

L'examen urodynamique comprend la débitmétrie urinaire, la cystométrie et la profilométrie.

La débitmétrie urinaire est une mesure du volume d'urine excrété par unité de temps, généralement exprimé en ml/s. Il s'agit d'une méthode d'examen peu coûteuse et non invasive, qui constitue un test de dépistage précieux pour le diagnostic des troubles mictionnels. La débitmétrie urinaire doit être réalisée en première intention. Elle peut être associée à l'enregistrement simultané de la pression vésicale, du détrusor, de la pression abdominale, à l'électromyographie sphinctérienne et à l'enregistrement des cysto-urétrogrammes.

La cystométrie consiste à enregistrer la relation entre le volume de la vessie et la pression qu'elle exerce lors de son remplissage. Cette méthode fournit des informations sur l'adaptation de la vessie à une augmentation de volume, ainsi que sur le contrôle du réflexe mictionnel par le système nerveux central.

Le profil de pression urétrale permet d'évaluer les fonctions de l'urètre. La fonction de rétention urinaire est due au fait que la pression dans l'urètre dépasse à tout moment la pression vésicale. Le profil de pression urétrale est une représentation graphique de la pression à l'intérieur de l'urètre en différents points de sa longueur.

Méthodes de recherche supplémentaires

La cystoscopie est indiquée pour exclure les lésions inflammatoires et néoplasiques de la vessie.

Avant l'examen initial, tous les patients subissent un bilan urinaire et sanguin général, ainsi qu'un bilan biochimique sérique standard. En cas de signes d'infection urinaire ou d'érythrocyturie, l'examen est complété par un test urinaire bactériologique et une nystourétroscopie afin d'exclure une tumeur de la vessie. En cas de signes d'infection urinaire, la première étape consiste à la traiter. Une enquête patiente bien menée est essentielle pour identifier les différentes formes d'incontinence urinaire.

L'examen vaginal chez les patientes souffrant d'incontinence urinaire nous permet de déterminer:

• la taille du vagin, l'état de la muqueuse et la nature des pertes (signes macroscopiques de colpite ou de modifications atrophiques de la muqueuse);
• la présence d’une déformation cicatricielle du vagin et de l’urètre (à la suite d’interventions chirurgicales antérieures ou d’une radiothérapie);
• taille du fornix vaginal antérieur;
• position de l'urètre et du col de la vessie;
• la présence et la forme de cystocèle et d’urétrocèle;
• position du col de l'utérus et du corps de l'utérus;
• la présence d'une hypermobilité du col vésical et de l'urètre proximal lors de l'effort (signes indirects d'insuffisance sphinctérienne même en l'absence de fuite urinaire involontaire lors de la toux ou de l'effort);
• fuite involontaire d'urine lors de la toux ou d'un effort.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Traitement l'incontinence urinaire féminine

Il existe de nombreuses méthodes de traitement de l’incontinence urinaire d’effort, qui peuvent actuellement être divisées en deux grands groupes: conservateurs et chirurgicaux.

La préférence pour l’une ou l’autre méthode de traitement est déterminée par la cause de la maladie, les troubles anatomiques apparus et le degré d’incontinence urinaire.

Méthodes conservatrices:

• exercices pour renforcer les muscles du plancher pelvien;
• thérapie aux œstrogènes;
• alpha-sympathomimétiques;
• pessaires;
• obturateurs urétraux amovibles,

Méthodes chirurgicales:

• approche sus-pubienne:
• Opération Marshall–Marchetti–Krantz;
• Opération Église;
• accès vaginal:
• L'opération Figurnov;
• Suspension du col de la vessie Raz;
• suspension à l'aiguille selon Stamey;
• Suspension à aiguille Gunes;
• suspension à l'aiguille selon Peery;
• élingue de paroi vaginale antérieure;
• Opération TVT (bande vaginale sans tension);
• suspension laparoscopique.

Chez les patients souffrant d’incontinence urinaire de type 2, l’objectif principal du traitement chirurgical est de restaurer la position anatomique normale des organes en déplaçant et en fixant le segment urétro-vésical dans une position topographique-anatomique normale.

Les patients souffrant d’incontinence urinaire de type 3 nécessitent un soutien supplémentaire de l’urètre et du col de la vessie, ainsi qu’une rétention urinaire passive par compression de l’urètre, car la fonction sphinctérienne chez ces patients est complètement perdue.

En cas d'insuffisance de l'appareil sphinctérien de la vessie, les types d'interventions chirurgicales suivants sont actuellement utilisés:

• opérations de fronde avec lambeaux de la paroi vaginale antérieure;
• écharpes fasciales (auto- ou artificielles);
• injection d'une substance (collagène, autofat, Téflon);
• sphincters artificiels.

L'essence de toute intervention par bandelette est de créer un mécanisme de fermeture fiable qui n'implique pas la restauration de l'appareil sphinctérien endommagé, mais entraîne une rétention urinaire passive par compression de l'urètre. La formation d'une bandelette (boucle) autour du col vésical et de l'urètre proximal rétablit également leur position anatomique normale. Ces interventions permettent d'allonger l'urètre, de corriger l'angle vésico-urétéral postérieur et de réduire l'angle d'inclinaison de l'urètre par rapport à la symphyse pubienne, tout en relevant le col vésical.

Traitement de la vessie hyperactive

L’objectif du traitement est de réduire la fréquence des mictions, d’augmenter les intervalles entre les mictions, d’augmenter la capacité de la vessie et d’améliorer la qualité de vie.

Le principal traitement de l'hyperactivité vésicale est considéré comme un traitement par anticholinergiques, médicaments à action mixte, antagonistes des récepteurs α-adrénergiques et antidépresseurs (tricycliques ou inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline). Les médicaments les plus connus sont l'oxybutynine, la toltérodine et le chlorure de trospium.

Les médicaments anticholinergiques bloquent les récepteurs cholinergiques muscariniques du détrusor, prévenant et réduisant significativement l'effet de l'acétylcholine sur le détrusor. Ce mécanisme entraîne une diminution de la fréquence des contractions du détrusor lors de son hyperactivité. Actuellement, cinq types de récepteurs muscariniques sont connus (M1 à M5), dont deux sont localisés dans le détrusor: M2 et M3.

La toltérodine est un antagoniste compétitif des récepteurs muscariniques, hautement sélectif pour les récepteurs vésicaux plutôt que pour ceux des glandes salivaires. Sa bonne tolérance permet son utilisation à long terme chez les femmes de tous âges. Le détrusitol est prescrit à raison de 2 mg deux fois par jour.

Le chlorure de trospium est un anticholinergique à base d'ammonium quaternaire. Il exerce un effet relaxant sur les muscles lisses du détrusor de la vessie, à la fois par son effet anticholinergique et par son effet antispasmodique direct dû à une diminution du tonus des muscles lisses de la vessie. Son mécanisme d'action repose sur l'inhibition compétitive de l'acétylcholine sur les récepteurs des membranes postsynaptiques des muscles lisses. Il possède une activité de blocage ganglionnaire. Son principe actif, le chlorure de trospium (base d'ammonium quaternaire), est plus hydrophile que les composés tertiaires. Par conséquent, le médicament ne traverse pratiquement pas la barrière hémato-encéphalique, ce qui contribue à sa meilleure tolérance et garantit l'absence d'effets secondaires. Le médicament est prescrit à raison de 5 à 15 mg, 2 à 3 fois par jour.

L'oxybutynine est un médicament à mécanisme d'action combiné. Outre son activité anticholinergique, elle possède des effets antispasmodiques et anesthésiques locaux. Ce médicament est particulièrement efficace contre tous les symptômes de l'hyperactivité vésicale et est prescrit à raison de 2,5 à 5 mg 2 à 3 fois par jour. Comme d'autres anticholinergiques, l'oxybutynine peut provoquer des effets secondaires liés au blocage des récepteurs M-cholinergiques dans divers organes; les plus fréquents sont la sécheresse buccale, la constipation et la tachycardie. L'élimination ou la réduction de la gravité de ces derniers peut être obtenue par une adaptation posologique individuelle.

Les alpha-bloquants sont indiqués en cas d’obstruction infravésicale et d’instabilité urétrale:

• tamsulosine 0,4 mg une fois par jour le matin;
• térazosine à une dose de 1 à 10 mg 1 à 2 fois par jour (dose maximale 10 mg/jour);
• prazosine 0,5–1 mg 1–2 fois par jour;
• alfuzosine 5 mg une fois par jour après les repas.

Antidépresseurs tricycliques: imipramine 25 mg 1 à 2 fois par jour.

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine:

• citalopram à une dose de 20 mg une fois le soir;
• Fluoxétine 20 mg le matin ou en deux prises: matin et soir. La durée du traitement de l'hyperactivité vésicale et de l'incontinence urinaire d'urgence détermine l'intensité des symptômes et, en règle générale, sa durée est d'au moins 3 à 6 mois. Après l'arrêt du traitement, les symptômes réapparaissent chez 70 % des patients, ce qui nécessite des cures répétées ou un traitement continu.

L'efficacité du traitement est évaluée à partir des données du journal urinaire et de l'évaluation subjective de l'état de santé de la patiente. Des examens urodynamiques sont réalisés selon les indications: chez les patientes présentant une évolution négative pendant le traitement, et chez les femmes présentant une pathologie neurologique. Toutes les patientes ménopausées reçoivent simultanément un traitement hormonal substitutif (THS) sous forme de suppositoires d'estriol, en l'absence de contre-indications.

Traitement de l'incontinence urinaire d'effort

Des traitements non chirurgicaux sont indiqués pour les patients souffrant d'incontinence urinaire légère. La méthode la plus efficace pour traiter l'incontinence urinaire d'effort est l'intervention chirurgicale. Actuellement, la préférence est donnée aux interventions mini-invasives avec bandelettes utilisant des prothèses synthétiques – urétropexie avec boucle synthétique libre (TVT, TVT-O).

En cas d'incontinence urinaire d'effort associée à une cystocèle, un prolapsus partiel ou complet de l'utérus et des parois vaginales, le principe principal du traitement chirurgical est considéré comme la restauration de la position anatomique normale des organes pelviens et du diaphragme pelvien par voie abdominale, vaginale ou combinée (extirpation de l'utérus avec colpopexie utilisant ses propres tissus ou du matériel synthétique). La deuxième étape est une colpopérino-olévatoroplastie et, si nécessaire, une uréthropexie avec une anse synthétique libre (TVT, TVT-O).

Traitement de l'incontinence urinaire mixte

Les formes complexes d'incontinence urinaire comprennent l'incontinence d'effort associée à un prolapsus génital et à une hyperactivité du détrusor, ainsi que les formes récurrentes de la maladie. Il n'existe toujours pas de traitement clair pour les patients présentant une incontinence mixte et un prolapsus génital, qui constituent le groupe de patients le plus sévère.

La nécessité d'une intervention chirurgicale chez ces patients est controversée. De nombreux chercheurs estiment qu'un traitement médicamenteux prolongé par anticholinergiques est nécessaire, tandis que d'autres préconisent un traitement combiné: correction chirurgicale de la composante de stress et traitement médicamenteux ultérieur. Jusqu'à récemment, l'efficacité de la correction des symptômes d'incontinence chez ces patients ne dépassait pas 30 à 60 %.

D'un point de vue étiologique, l'insuffisance du sphincter urétral présente de nombreux points communs avec le prolapsus des organes génitaux féminins; ces deux affections sont presque toujours associées. Selon les obstétriciens et gynécologues, un prolapsus génital est diagnostiqué chez 80 % des patientes souffrant d'incontinence urinaire d'effort et dans 100 % des cas d'incontinence mixte. Par conséquent, le traitement doit inclure la restauration des mécanismes sphincters de l'urètre, l'anatomie perturbée du petit bassin et la reconstruction du plancher pelvien.

La décision de recourir à une intervention chirurgicale pour les patients souffrant d'incontinence urinaire mixte est prise après 2 à 3 mois de traitement conservateur. Cette période est suffisante pour évaluer les changements survenant pendant le traitement.

L'étendue de l'intervention dépend de la pathologie gynécologique concomitante, du degré de prolapsus génital, de l'âge et de l'activité sociale de la femme. La méthode privilégiée pour corriger l'incontinence urinaire d'effort est l'urétropexie avec boucle synthétique libre (TVT-O). Un facteur important pour obtenir de bons résultats fonctionnels chez les patientes présentant des formes complexes et mixtes d'incontinence est non seulement le diagnostic précoce d'une insuffisance sphinctérienne non diagnostiquée, mais aussi le choix de la chirurgie gynécologique corrigeant le prolapsus génital lui-même. Selon plusieurs chercheurs, la probabilité de disparition des manifestations cliniques de l'incontinence urinaire impérative après correction chirurgicale du prolapsus est de près de 70 %.

L'efficacité du traitement chirurgical chez les patients présentant des formes mixtes et complexes d'incontinence urinaire a été évaluée selon les critères suivants: élimination des symptômes d'urgence, rétablissement d'une miction normale et restauration des relations anatomiques altérées des organes pelviens et du plancher pelvien. Les critères d'évaluation positive de l'intervention incluent également la satisfaction de la patiente quant aux résultats du traitement.

En l'absence de prolapsus génital prononcé, le traitement des patientes souffrant d'incontinence urinaire mixte commence par la prise de médicaments antimuscariniques. Il est recommandé à toutes les patientes ménopausées de suivre simultanément un traitement hormonal sous forme d'application locale de suppositoires ou de crème contenant de l'œstriol (œstrogène naturel).

Après un traitement conservateur, environ 20 % des patients signalent une amélioration significative de leur état. Karram MM, stronghatia A. (2003) ont conclu que l'association de l'incontinence urinaire d'effort et de l'instabilité du détrusor doit d'abord être traitée par des médicaments, ce qui peut réduire le recours à une intervention chirurgicale.

La thérapie préliminaire avec des M-anticholinergiques et des agents nootropes (piracétam, acide nicotinoyl gamma-aminobutyrique) crée les conditions préalables à la restauration du mécanisme normal de la miction en améliorant la capacité contractile du détrusor, en rétablissant la circulation sanguine dans la vessie et l'urètre.

En cas de prolapsus prononcé et de prolapsus des organes génitaux internes (IGP), de miction obstructive et d'insuffisance sphinctérienne non diagnostiquée, il est conseillé de procéder initialement à une correction du prolapsus génital et à une chirurgie anti-stress, puis de décider de la nécessité d'un traitement médicamenteux. Le choix optimal de la stratégie thérapeutique, et donc l'obtention des meilleurs résultats, dépendent de la qualité du diagnostic préopératoire et de la clarification du lien entre l'effet primaire et l'effet secondaire de la pathologie combinée.

L'analyse des facteurs déclenchant l'incontinence a montré qu'aucune patiente nullipare ne souffrait d'incontinence complexe ou mixte; toutes les patientes avaient entre un et cinq accouchements à leur actif. La fréquence des ruptures périnéales lors de l'accouchement est de 33,4 %. Parmi les caractéristiques du déroulement de l'accouchement, il convient de noter qu'une patiente sur quatre donne naissance à un enfant pesant plus de 4 000 g.

L'évolution de la maladie sous-jacente est aggravée par la présence de diverses pathologies gynécologiques extragénitales. Le plus souvent, les patients souffrant d'incontinence complexe et mixte présentent des maladies cardiovasculaires (58,1 %), des maladies gastro-intestinales chroniques (51,3 %), des maladies respiratoires (17,1 %) et une pathologie endocrinienne (41,9 %). La fréquence de l'ostéochondrose de diverses parties de la colonne vertébrale est de 27,4 %; de plus, des maladies neurologiques (antécédents d'accident vasculaire cérébral aigu, d'athérosclérose cérébrale, de maladie d'Alzheimer) sont détectées chez 11,9 % des patients. Une fréquence assez élevée de varices (20,5 %) et de hernies de localisations diverses (11,1 %) indique une défaillance systémique du tissu conjonctif chez les patients souffrant d'incontinence mixte.

Une pathologie génitale combinée est détectée chez 70,9 % des patientes. Les diagnostics les plus fréquents sont le myome utérin (35,9 %), l'adénomyose (16,2 %) et la cystite ovarienne (100 %).

L'association de la pathologie organique et de la disposition des organes pelviens détermine la diversité des manifestations cliniques. Les plaintes les plus fréquentes sont la sensation de corps étranger dans le vagin, la vidange incomplète de la vessie, l'impérieuse envie d'uriner, l'incontinence urinaire avec impériosité, l'incontinence urinaire à l'effort et la nycturie.

L'échographie (bidimensionnelle et 3D) permet de détecter les signes d'insuffisance sphinctérienne urétrale (urètre large et court, capacité vésicale réduite, déformation en entonnoir de l'urètre), considérée comme une insuffisance sphinctérienne « non détectée », qui est rétablie après correction du prolapsus génital chez 15,4 % des patientes présentant un prolapsus utérin complet ou incomplet. L'échographie avec reconstruction d'image tridimensionnelle permet d'éviter les erreurs chirurgicales. En cas de combinaison d'un prolapsus génital avec une cystocèle prononcée et d'une insuffisance sphinctérienne, seul le VPOi est déterminé lors du toucher vaginal, selon la classification KUDI (type de miction obstructive). Si l'on ne prend pas en compte les données de l'échographie et de la reconstruction d'images 3D, l'intervention chirurgicale se limite généralement à la correction du prolapsus génital. En postopératoire, avec le rétablissement des relations anatomiques normales des organes, le mécanisme d'obstruction urétrale disparaît et la possibilité de symptômes d'incontinence urinaire d'effort, causés par une insuffisance sphinctérienne, apparaît. Dans ce cas, la manifestation de symptômes d'incontinence est considérée comme une récidive et une efficacité insuffisante du traitement chirurgical.

Les indications du traitement chirurgical des patients présentant une forme mixte d'incontinence sont un prolapsus génital important, la présence d'une maladie gynécologique nécessitant un traitement chirurgical, une efficacité insuffisante du traitement médicamenteux et la prédominance des symptômes d'incontinence d'effort.

La correction du prolapsus génital est réalisée par voie abdominale et vaginale. Si nécessaire, une hystérectomie est pratiquée comme intervention de base. Lors de la laparotomie, le dôme vaginal est fixé par un lambeau synthétique aponévrotique ou par l'appareil ligamentaire utérin. La vaginopexie ne complique pas l'opération, est physiologiquement justifiée et permet le repositionnement simultané de la vessie et du rectum, ainsi que la restauration ou l'amélioration des fonctions altérées des organes pelviens. L'opération n'entraîne pas de complications per- et postopératoires graves et réduit significativement la fréquence des récidives.

La colpopérino-olévatoroplastie est une 2ème étape obligatoire de la correction du prolapsus génital; une chirurgie anti-stress (urétropexie à boucle synthétique libre: TVT ou TVT-O) est réalisée en même temps.

L’accès vaginal permet d’éliminer simultanément le prolapsus génital et les symptômes de l’incontinence urinaire d’effort.

Lors de la réalisation d'une hystérectomie vaginale, il est recommandé d'utiliser des prothèses synthétiques en prolène (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-antérieur, TVM-postérieur). Une urétropexie avec une boucle synthétique libre (TVT ou TVT-O) est réalisée simultanément.

Les symptômes de vessie hyperactive persistent après la chirurgie chez environ 34 % des patients.

L'efficacité du traitement chirurgical combiné utilisant la technologie anti-stress avec une boucle synthétique libre était de 94,2 % avec une période d'observation allant jusqu'à 5 ans.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

En présence de maladies du système nerveux central et/ou périphérique, une consultation avec un neurologue, un endocrinologue et, dans certains cas, une consultation avec un psychologue est indiquée.

Prévoir

Le pronostic vital est favorable.

[ 32 ], [ 33 ]