Hémoglobinurie paroxystique nocturne (syndrome de Markiafava-Mikeli): causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'hémoglobinurie paroxystique nocturne (syndrome de Marchiafava-Micheli) est une maladie rare caractérisée par une hémolyse intravasculaire et une hémoglobinurie, s'aggravant pendant le sommeil. Elle se caractérise par une leucopénie, une thrombopénie et des crises épisodiques. Le diagnostic repose sur la cytométrie de flux, et un test d'hémolyse acide peut être utile. Le traitement repose sur des soins de support.

Épidémiologie

L'hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) est plus fréquente chez les hommes âgés de 20 à 30 ans, mais survient généralement chez les hommes et les femmes de tous âges.

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Facteurs de risque

La crise peut être déclenchée par une infection, un apport en fer, une vaccination ou les menstruations.

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Pathogénèse

La maladie est causée par une mutation génétique qui entraîne une anomalie de la membrane des cellules souches hématopoïétiques et de leurs descendants, notamment les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes. Cette mutation entraîne une sensibilité accrue au composant C3 normal du complément plasmatique, entraînant une hémolyse intravasculaire des globules rouges et une diminution de la production de globules blancs et de plaquettes dans la moelle osseuse. Le défaut réside dans l'absence du fixateur glycosyl-phosphatidyl-inositol des protéines membranaires, due à une mutation du gène PIG-A, situé sur le chromosome X. Une perte prolongée d'hémoglobine peut entraîner une carence en fer. Les patients présentent une prédisposition marquée au développement de thromboses veineuses et artérielles, dont le syndrome de Budd-Chiari. La thrombose est généralement mortelle. Certains patients atteints d'hémoglobinurie paroxystique nocturne développent une anémie aplasique, et d'autres patients atteints d'anémie aplasique développent une hémoglobinurie paroxystique nocturne.

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Symptômes hémoglobinurie paroxystique nocturne

La maladie se manifeste par des symptômes d’anémie sévère, des douleurs abdominales et de la colonne vertébrale, une hémoglobinurie macroscopique et une splénomégalie.

Diagnostics hémoglobinurie paroxystique nocturne

L'hémoglobinurie paroxystique nocturne est suspectée chez les patients présentant des symptômes typiques d'anémie ou une anémie normocytaire inexpliquée avec hémolyse intravasculaire, notamment en cas de leucopénie et de thrombopénie. En cas de suspicion d'hémoglobinurie paroxystique nocturne, l'un des premiers examens pratiqués est une glycémie basée sur l'augmentation de l'hémolyse due au composant C3 du complément dans des solutions isotoniques de faible force ionique; ce test est facile à réaliser et assez sensible. Cependant, ce test est non spécifique; un résultat positif doit être confirmé par des examens ultérieurs. La méthode la plus sensible et la plus spécifique est la cytométrie de flux, qui détermine le déficit en protéines spécifiques de la membrane des érythrocytes ou des leucocytes. Une alternative est le test d'hémolyse acide (test Hema). L'hémolyse apparaît généralement après l'ajout d'acide chlorhydrique au sang, une incubation d'une heure puis une centrifugation. Un examen de la moelle osseuse est réalisé afin d'exclure d'autres maladies pouvant entraîner une hypoplasie. Une hémoglobinurie marquée est typique lors des crises. Les urines peuvent contenir de l'hémosidérine.

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Traitement hémoglobinurie paroxystique nocturne

Le traitement est symptomatique. L'utilisation empirique de glucocorticoïdes (prednisolone 20 à 40 mg par jour par voie orale) permet de contrôler les symptômes et de stabiliser le taux de globules rouges chez plus de 50 % des patients. Il est généralement conseillé de conserver des produits sanguins en réserve pour les périodes de crise. Les transfusions de plasma (PTP) doivent être évitées. Il n'est pas nécessaire de laver les globules rouges avant les transfusions. L'héparine peut être nécessaire pour traiter la thrombose, mais elle peut augmenter l'hémolyse et doit être utilisée avec prudence. Une supplémentation orale en fer est souvent nécessaire. Chez la plupart des patients, ces mesures sont suffisantes sur une longue période (un an ou plus), pour une période allant d'un an à plusieurs années. La greffe allogénique de cellules souches est réussie dans un petit nombre de cas.