Candidose pendant la ménopause: causes et traitement

La candidose vulvo-vaginale est une inflammation de la vulve et du vagin causée par des champignons levuriformes du genre Candida, le plus souvent Candida albicans. Les symptômes classiques comprennent des démangeaisons, des brûlures, des rougeurs et des pertes vaginales grumeleuses (aspect de fromage blanc) avec un pH vaginal normal. Il est important de noter qu'en cas de candidose, le pH vaginal reste généralement dans la plage normale, c'est-à-dire inférieur à 4,5. [1]

Après la ménopause, la baisse du taux d'œstrogènes entraîne des modifications de la muqueuse vaginale et du microbiote, provoquant souvent des démangeaisons, une sécheresse et des douleurs, même en l'absence de candidose. Cette affection est appelée syndrome génito-urinaire de la ménopause. Ses symptômes sont souvent confondus avec ceux d'une mycose vaginale, bien que le mécanisme soit différent: amincissement de l'épithélium, diminution des lactobacilles et modification de l'équilibre acido-basique. Un diagnostic différentiel précis est essentiel, car le traitement sera adapté. [2]

Une erreur fréquente consiste à s’automédiquer sans confirmation biologique. Les recommandations relatives aux infections sexuellement transmissibles insistent sur la nécessité d’un examen microscopique ou d’une culture, car des symptômes similaires peuvent survenir en cas de vaginose bactérienne, de trichomonase ou de carence en œstrogènes. L’automédication sans vérification retarde souvent le diagnostic. [3]

Un autre stéréotype: « On ne peut pas avoir de mycose vaginale pendant la ménopause. » C’est faux. Bien que l’incidence soit plus faible qu’en période de fertilité, la candidose survient après la ménopause, surtout en présence de facteurs de risque, comme le diabète, la prise de médicaments augmentant le taux de glucose dans les urines ou encore un traitement hormonal à base d’œstrogènes. [4]

Comment les hormones et l'âge affectent le Candida

Les œstrogènes augmentent la susceptibilité aux candidoses: ils favorisent l’adhérence du champignon à l’épithélium, l’aident à échapper à la réponse immunitaire innée et facilitent la formation de biofilms. Ceci a été démontré par des observations cliniques et des études expérimentales. Par conséquent, les situations caractérisées par des taux élevés d’œstrogènes, telles que la grossesse ou un traitement hormonal substitutif systémique, sont associées à une incidence plus élevée de candidose. [5]

Après la ménopause, les taux d'œstrogènes diminuent, le nombre de lactobacilles chute et le pH augmente. Ces modifications altèrent l'écosystème intestinal, mais n'entraînent pas systématiquement d'inflammation fongique. Au contraire, chez certaines femmes, la prévalence de Candida diminue et les symptômes sont alors dus à une carence en œstrogènes et à une sécheresse des muqueuses. Les interventions visant à restaurer la muqueuse sont souvent plus efficaces que les antifongiques. [6]

L’hormonothérapie systémique peut augmenter l’incidence de la colonisation par Candida chez les femmes ménopausées. Cela ne signifie pas que l’hormonothérapie substitutive est contre-indiquée, mais si des symptômes persistants de type candidose apparaissent chez les femmes qui en reçoivent, la présence de champignons doit être recherchée en laboratoire plutôt que traitée visuellement. [7]

Enfin, la composition des espèces de Candida évolue avec l’âge, avec une proportion croissante de Candida glabrata et d’autres espèces non-albicans plus sujettes à la résistance aux azoles et à des manifestations cliniques atypiques. Ceci constitue un argument important en faveur de la culture et de l’identification de l’espèce lors des rechutes. [8]

De quoi se plaignent les patients et comment distinguer la candidose des autres causes de démangeaisons?

La candidose se caractérise par des démangeaisons, des brûlures, des douleurs, un gonflement et des fissures de la muqueuse, des mictions douloureuses accompagnées d'une gêne externe et des sécrétions vaginales épaisses et blanchâtres. À l'examen, on observe généralement un érythème, des excoriations et un enduit blanchâtre, et l'équilibre acido-basique reste inférieur à 4,5. Cependant, aucun de ces symptômes n'est strictement spécifique; une confirmation par des tests est donc toujours recommandée. [9]

Le syndrome génito-urinaire de la ménopause provoque généralement une sécheresse vaginale, des brûlures sans écoulement notable, des douleurs lors des rapports sexuels, des microfissures et souvent un pH élevé. La vaginose bactérienne, quant à elle, est caractérisée par une odeur de poisson, des pertes grisâtres et aqueuses et un pH élevé. La trichomonase s'accompagne de pertes mousseuses, d'une cervicite et d'un pH élevé. Ces symptômes contrastés permettent de restreindre le diagnostic différentiel. [10]

Il est important de rappeler que les démangeaisons vulvaires chroniques peuvent être associées à des affections dermatologiques telles que l'eczéma, la dermatite de contact et le lichen scléreux. Dans ces cas, les antifongiques sont inefficaces et la persistance des symptômes nécessite un examen, voire une biopsie si nécessaire. La clé du succès réside dans la capacité à ne pas se focaliser sur une seule théorie et à tester les hypothèses de manière diagnostique. [11]

Tableau 1. Caractéristiques distinctives des causes fréquentes de démangeaisons et d'écoulements

Signe	candidose vulvo-vaginale	Syndrome génito-urinaire de la ménopause	vaginose bactérienne	Trichomonase
Indice acido-basique	Généralement moins de 4,5	Souvent au-dessus de 4,5	Souvent au-dessus de 4,5	Souvent au-dessus de 4,5
Décharge	Blanche, épaisse, sans odeur particulière	Rare, souvent absent	Gris-blanc, liquide, odeur	Jaune-vert, mousseux
Principaux griefs	démangeaisons, brûlures, craquelures	Sécheresse, douleurs pendant les rapports sexuels	Odeur, inconfort	Brûlures, cervicite
Confirmation	Microscopie, culture	Examen, pH, réponse aux œstrogènes	Critères d'Amsel, microscopie	Tests d'acides nucléiques, microscopie
Traitement	Azoles, fluconazole	œstrogènes locaux selon les indications	régimes antibactériens	Médicaments antiprotozoaires

Les critères indicatifs proviennent de lignes directrices et de revues cliniques. [12]

Diagnostic

La première étape consiste à recueillir les symptômes et à examiner le vagin. En cas de symptômes de vaginite, un examen microscopique avec une solution d'hydroxyde de sodium est recommandé pour détecter la présence de levures, de pseudohyphes ou de cellules bourgeonnantes. Un examen microscopique négatif associé à des symptômes sévères justifie la réalisation d'une culture afin d'identifier l'espèce, car Candida glabrata est difficilement visible au microscope. [13]

L'équilibre acido-basique est un moyen rapide d'évaluer votre état. Il reste généralement dans les limites de la normale en cas de candidose, tandis qu'il augmente souvent en cas de carence en œstrogènes, de vaginose bactérienne et de trichomonase. Ce test simple permet de différencier des affections qui peuvent présenter des symptômes similaires, mais qui sont de nature différente. [14]

La culture et l'antibiogramme sont importants en cas de rechute, de présentation atypique et de suspicion d'espèces autres que *Plasmodium falciparum*. La PCR peut être plus sensible, mais elle révèle souvent une colonisation asymptomatique; les résultats ne sont donc interprétés qu'en tenant compte du tableau clinique. [15]

Dans les cas prolongés, il est important d’évaluer les facteurs de risque: diabète, utilisation de glucocorticoïdes systémiques, traitement antibiotique récent et utilisation d’inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2, qui augmentent le risque de mycoses génitales, notamment chez la femme. La prise en charge de ces facteurs de risque accroît les chances de rémission durable. [16]

Tableau 2. Étapes diagnostiques de la candidose suspectée pendant la ménopause

Scène	Que faisons-nous?	Pour quoi	Lorsque nécessaire	Commentaires
Inspection et équilibre acido-basique	Évaluation de la muqueuse, mesure de l'indicateur	Réduire rapidement le nombre de diagnostics possibles	Toujours lorsqu'il y a des plaintes	En cas de candidose, l'indicateur est souvent normal.
microscopie à l'hydroxyde de sodium	Recherche de levures et de pseudohyphes	Confirmer l'inflammation par la présence de champignons	Si des symptômes sont présents	Améliore la visualisation des éléments en forme de champignon
Semis avec identification	Déterminer le type et la sensibilité	Rechutes, évolution sévère	Épisodes récurrents, échec du traitement	Particulièrement important pour les espèces non-albicans
réaction en chaîne par polymérase	Recherche d'ADN fongique	Augmenter la sensibilité	D'après les relevés	Risque de détection d'une colonisation asymptomatique
Évaluation des facteurs de risque	Diabète sucré, médicaments	Identifier et éliminer les causes des rechutes	À chaque rechute	Y compris les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2

Pour connaître la justification de ces approches, voir les lignes directrices cliniques et les revues. [17]

Facteurs de risque spécifiques aux femmes ménopausées

L’administration d’œstrogènes par voie systémique ou topique est associée à une augmentation de la colonisation par Candida et au risque d’apparition de symptômes chez certaines patientes. Cela ne constitue pas une contre-indication absolue au traitement de la carence en œstrogènes, mais justifie une attention diagnostique plus étroite en cas de démangeaisons et d’écoulement. [18]

Le diabète, surtout lorsqu'il est mal contrôlé, augmente le risque de candidose et compromet la réponse aux traitements de courte durée. Les patients diabétiques sont plus susceptibles de nécessiter des traitements prolongés et une prise en charge de la glycémie. [19]

Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 augmentent significativement le risque de mycoses génitales chez la femme. Les infections sont généralement bénignes à modérées et répondent au traitement standard, mais les récidives sont plus fréquentes. L’éducation, les mesures d’hygiène et un traitement rapide dès les premiers symptômes sont importants. [20]

Un traitement antibiotique récent, la prise de glucocorticoïdes, un état d’immunodéficience et l’obésité contribuent également au risque. L’élimination des facteurs modifiables augmente significativement l’efficacité du traitement antifongique. [21]

Tableau 3. Facteurs de risque et mesures à prendre

Facteur	Mécanisme	Que faut-il changer?
thérapie de remplacement des œstrogènes	Sensibilité accrue de la muqueuse à Candida	Surveillez les symptômes et confirmez-les par des analyses de laboratoire.
diabète sucré	Glucose dans les tissus et immunité altérée	Améliorer le contrôle glycémique, choisir des schémas thérapeutiques prolongés pendant le traitement
Inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2	La glycosurie augmente le risque de mycoses génitales	Éducation, traitement précoce, discussion du profil de risque avec un médecin
Antibiotiques et glucocorticoïdes	Dysbiose et modulation immunitaire	Évitez les traitements inutiles, doses minimales efficaces
Obésité et sous-vêtements synthétiques serrés	Humidité, macération	Vêtements respirants, mesures comportementales

Pour une justification, voir les lignes directrices et les articles de synthèse. [22]

Traitement du premier épisode chez les femmes ménopausées

Dans les cas confirmés non compliqués, un traitement court par azoles topiques ou une dose unique de fluconazole sont efficaces. L’efficacité atteint 80 à 90 % en cas d’utilisation correcte. Cette approche est identique à celle employée chez les femmes en âge de procréer. [23]

Les traitements courts comprennent les azoles topiques, allant d'une application unique à des cures de trois ou sept jours. Une autre option est le fluconazole à la dose de 150 mg par voie orale, administré en une seule prise. Le choix dépend des préférences du patient, des contre-indications et de la disponibilité du médicament. [24]

En cas de symptômes sévères (gonflement important, fissures, hyperémie intense), il est préférable d’opter pour un traitement plus long: azoles topiques pendant 7 à 14 jours ou fluconazole 150 mg deux fois par jour, à environ trois jours d’intervalle. Une consultation de suivi est nécessaire si les symptômes persistent. [25]

Le traitement des partenaires sexuels atteints de candidose non compliquée n’est pas recommandé, car il n’augmente pas les chances de guérison ni ne réduit le risque de récidive. L’exception concerne les hommes présentant une inflammation du gland, auxquels sont prescrits des antifongiques topiques pour soulager les symptômes. [26]

Tableau 4. Schémas de base pour le premier épisode

Situation	Médicament et schéma thérapeutique	Commentaires
Courbe légère à modérée	traitement topique de courte durée	Très efficace lorsqu'il est utilisé correctement
Alternative	Fluconazole 150 mg par voie orale en une seule prise	Des interactions médicamenteuses pratiques sont possibles.
Un épisode difficile	Fluconazole 150 mg deux fois par jour à environ trois jours d'intervalle ou en application locale pendant 7 à 14 jours.	Choisir un traitement prolongé réduit le risque de persistance.
Persistance des symptômes	Réévaluation, culture, identification des espèces	Exclure les espèces non-albicans et la résistance

Les schémas thérapeutiques sont conformes aux recommandations cliniques. [27]

Candidose récidivante à la ménopause: tactiques modernes et nouveaux médicaments

La maladie récurrente est définie par trois épisodes symptomatiques ou plus par an. La prise en charge de base repose sur un traitement d’induction de la rémission et un traitement d’entretien. Pour l’induction, des azoles topiques ou du fluconazole sont administrés pendant 7 à 14 jours, à raison de trois instillations tous les trois jours (les premier, quatrième et septième jours). Un traitement d’entretien est ensuite mis en place. [28]

Le traitement d’entretien classique consiste en l’administration de fluconazole une fois par semaine pendant six mois. Il permet un contrôle efficace des symptômes, mais certaines femmes peuvent présenter une rechute après l’arrêt du traitement; il est donc important de gérer les facteurs de risque et d’identifier le type de traitement spécifique en cas d’échec. [29]

Deux nouvelles options thérapeutiques sont désormais disponibles pour les femmes présentant des rechutes fréquentes. L’otéséconasol est un médicament oral approuvé pour réduire le taux de rechutes chez les femmes souffrant d’infertilité. Deux schémas posologiques sont possibles: une dose de charge suivie d’une diminution progressive des doses sur onze semaines. Ce médicament est contre-indiqué chez la femme enceinte et chez la femme en âge de procréer en raison du risque pour le fœtus. [30]

Ibrexafungerp est un médicament oral non azolé. Il est indiqué pour le traitement des poussées et la réduction de la fréquence des rechutes, administré une fois par mois pendant six mois. Le traitement prophylactique nécessite également l’exclusion d’une grossesse et l’utilisation d’une contraception efficace pendant toute la durée du traitement. Ces options sont particulièrement utiles en cas d’intolérance ou de résistance aux azolés. [31]

Tableau 5. Prise en charge des candidoses récurrentes

Scène	Schème	À qui convient-il?
Induction de la rémission	Azoles topiques pendant 7 à 14 jours ou fluconazole trois fois par jour, tous les trois jours	Pour toutes les personnes sujettes à des rechutes fréquentes
Support classique	Fluconazole une fois par semaine pendant six mois	Si les azoles sont tolérés
Nouvelle option	Otéséconasol selon les schémas thérapeutiques approuvés pendant onze semaines	Femmes sans potentiel reproductif
Nouvelle option	Ibrexafungerp, une prise par mois pendant six mois.	En cas d'intolérance ou de résistance aux azoles

Les documents d'immatriculation et les manuels confirment les modes. [32]

Ce n'est pas Candida albicans: quand les traitements classiques ne fonctionnent pas

Les espèces non-albicans, notamment Candida glabrata, sont plus fréquentes chez les femmes âgées. Elles sont moins visibles au microscope et peuvent être résistantes aux azoles. En cas de suspicion de telles variantes, il est important de réaliser une culture et, si possible, un antibiogramme. [33]

Pour les candidoses non-albicans, un traitement prolongé par des azoles autres que le fluconazole, administrés par voie topique ou orale pendant 7 à 14 jours, est recommandé. En cas de récidive, un traitement par acide borique intravaginal, à la dose de 600 mg une fois par jour pendant trois semaines, est envisageable. L'efficacité clinique et mycologique atteint environ 70 %. Son utilisation est contre-indiquée pendant la grossesse et en cas d'ingestion, la substance étant toxique. [34]

Dans les cas complexes, la consultation d’un spécialiste et la mise en place de traitements individualisés sont utiles, incluant des associations médicamenteuses ou l’utilisation d’agents systémiques modernes lorsque cela est indiqué et sans danger. Il est important de comprendre que, pour les infections à levures non-albicans, l’objectif est le contrôle à long terme et le soulagement des symptômes, et non l’éradication complète de toutes les levures. [35]

Tableau 6. Tactiques pour la candidose non-albicans

Scénario	Tactiques privilégiées	Notes
Le premier épisode identifié	Azoles autres que le fluconazole: 7 à 14 jours	Surveillance de l'efficacité basée sur les symptômes
Rechute après traitement par azoles	Acide borique 600 mg par voie intravaginale pendant trois semaines	Contre-indiqué pendant la grossesse, ne pas avaler.
Persistance des symptômes	Culture, sensibilité, consultation spécialisée	Envisager de nouvelles options orales
Échecs répétés	Plans individuels, évaluation des facteurs de risque	Préciser le diagnostic et les dermatoses associées

Les recommandations sont basées sur des lignes directrices et des publications de synthèse. [36]

Rôle des comorbidités et des médicaments: diabète et inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2

Le diabète est un facteur de risque indépendant d’infections fongiques génitales. Un mauvais contrôle glycémique augmente ce risque et diminue la réponse aux traitements de courte durée. Le maintien d’une glycémie cible et l’ajustement du traitement en concertation avec un spécialiste permettent de réduire la fréquence des épisodes. [37]

Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 entraînent une excrétion urinaire de glucose, ce qui augmente le risque de mycoses génitales. La plupart des épisodes sont bénins, répondent bien au traitement standard et ne nécessitent pas l'arrêt du médicament, mais la prévention et le traitement précoce sont fortement recommandés. Dans de rares cas, des complications graves de la région anogénitale ont été rapportées, comme indiqué dans les rapports réglementaires. [38]

Les discussions sur les risques doivent être individualisées. Les femmes présentant des rechutes fréquentes sous inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 auront besoin d’un plan de prévention, d’une formation à la reconnaissance des signes précoces et d’une communication avec leur médecin afin de décider conjointement de la poursuite ou de la modification du traitement. [39]

Tableau 7. Inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 et mycoses génitales

Question	Ce que l'on sait	Conclusion pratique
À quelle fréquence?	Le risque est plus élevé qu'en l'absence de médicaments	Éducation et thérapie précoce
Lourdeur	Le plus souvent, léger ou modéré.	Les traitements antifongiques standards sont efficaces
Faut-il l'annuler?	Généralement non	La décision est individuelle et prise en concertation avec un médecin.
Prévention	Hygiène, traitement précoce, contrôle glycémique	Réduit la fréquence et la gravité des épisodes

Ces données sont confirmées par les revues et les instructions relatives aux médicaments. [40]

Prévention, mode de vie et ce qui ne fonctionne pas

La prévention rationnelle repose sur la gestion des facteurs de risque: contrôle de la glycémie, utilisation judicieuse des antibiotiques lorsque cela est indiqué et discussion du profil de risque lié à l’hormonothérapie substitutive et aux inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2. Parmi les mesures comportementales utiles, on peut citer le port de sous-vêtements amples en coton, l’évitement de l’humidité excessive et l’utilisation de produits d’hygiène intime non agressifs. [41]

L’utilisation des probiotiques reste controversée. Une revue Cochrane a conclu à l’insuffisance de preuves pour recommander leur utilisation systématique dans le traitement de la candidose chez les femmes non enceintes. Des revues plus récentes font état de résultats contradictoires. Par conséquent, les probiotiques doivent être envisagés individuellement comme complément alimentaire, et non comme traitement standard. [42]

L’automédication sans diagnostic est une cause fréquente de souffrance prolongée. Le guide souligne que les symptômes persistants après la prise de médicaments en vente libre nécessitent une évaluation et des examens cliniques, faute de quoi il existe un risque élevé de passer à côté d’une autre cause des symptômes. [43]

De nouveaux traitements d’entretien pour la prévention des rechutes – l’otéséconazole et l’ibréxafungerp – sont disponibles. Ils constituent de bonnes options pour des patients soigneusement sélectionnés présentant des rechutes et une intolérance aux traitements conventionnels, mais ils nécessitent un respect strict des contre-indications et une surveillance étroite de la sécurité. [44]

Réponses courtes aux questions fréquemment posées

Le partenaire sexuel doit-il être traité? Non, dans le cas d’une candidose non compliquée, le traitement des partenaires n’améliore pas les résultats, à l’exception des symptômes inflammatoires chez le partenaire masculin, où les traitements topiques soulagent l’inconfort. [45]

Pourquoi les symptômes réapparaissent-ils? Des facteurs de risque non traités, des espèces autres que albicans ou des biofilms peuvent être impliqués. La stratégie consiste en un traitement d’induction et de soutien, ainsi qu’en une vérification par culture et la prise en charge des facteurs de risque. [46]

Peut-on prendre des probiotiques? Ils peuvent être envisagés comme complément au cas par cas, mais les données sont mitigées et, pour la plupart des patients, ils ne remplacent pas le traitement de base. [47]

Le traitement hormonal substitutif augmente-t-il le risque? Chez certaines femmes, oui, en raison de l’effet des œstrogènes sur Candida. Si des symptômes apparaissent, le diagnostic doit être confirmé et la prise en charge adaptée si nécessaire. [48]

Schémas thérapeutiques prolongés et posologies: guide à l’intention du médecin et du patient

Vous trouverez ci-dessous des conseils pour vous aider à discuter d'un plan de traitement avec votre médecin. Le choix d'un traitement précis doit tenir compte des affections concomitantes et des interactions médicamenteuses potentielles.

Tableau 8. Schémas thérapeutiques fondés sur des données probantes

Situation	Mode	Durée
Épisode sans complications	Clotrimazole topique ou miconazole topique selon un schéma posologique court	De un à sept jours
Épisode sans complications - par voie orale	Fluconazole 150 mg par voie orale	Une fois
Évolution sévère	Fluconazole 150 mg deux doses à environ trois jours d'intervalle ou azoles locaux	Sept à quatorze jours
Cours récurrent - induction	Fluconazole trois fois par jour, à trois jours d'intervalle, ou azoles topiques	Sept à quatorze jours
Cours récurrent - soutien	Fluconazole hebdomadaire	Six mois
La prévention des rechutes est une nouvelle option	Oteseconasol selon les schémas thérapeutiques approuvés	Onze semaines
La prévention des rechutes est une nouvelle option	Ibrexafungerp un jour par mois	Six mois
rechute non-albicans	Acide borique par voie intravaginale 600 mg une fois par jour	Trois semaines

Les modes sont confirmés par les manuels et les instructions d'utilisation. [49]

Principal

1. En cas de plaintes récurrentes, ne traitez pas « à l’aveugle » – effectuez un examen microscopique et, si indiqué, une culture avec identification de l’espèce. [50]
2. Vérifier et corriger les facteurs de risque: diabète sucré, prise récente d’antibiotiques, de glucocorticoïdes, d’inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2, d’œstrogènes systémiques. [51]
3. En cas d’épisode confirmé, choisir un traitement court ou une dose unique de fluconazole; en cas d’évolution sévère, choisir des traitements prolongés. [52]
4. En cas de rechute, un traitement d’induction suivi d’un traitement d’entretien est recommandé. Envisager des options modernes telles que l’otéséconazole et l’ibréxafungerp, en fonction des indications et des contre-indications. [53]
5. N’oubliez pas le diagnostic différentiel avec le syndrome génito-urinaire de la ménopause, où le rôle principal est joué par le traitement de la carence en œstrogènes, et non par les agents antifongiques. [54]