Gastro-entérite: qu'est-ce que c'est et comment évolue-t-elle?

Le terme « gastro-entérite » est impropre: il ne s’agit pas de la grippe, mais d’une gastro-entérite virale aiguë, une inflammation de l’estomac et des intestins, le plus souvent causée par le norovirus ou le rotavirus. La maladie se transmet par voie oro-fécale, par contact avec des mains, des aliments, de l’eau et des surfaces contaminés. Elle se caractérise par une apparition soudaine, des vomissements, une diarrhée aqueuse et un risque de déshydratation, notamment chez les jeunes enfants, les personnes âgées et les patients immunodéprimés. [1]

Le norovirus est une cause majeure d’épidémies dans tous les groupes d’âge, en particulier dans les milieux organisés. La période d’incubation est généralement de 12 à 48 heures, la maladie durant environ 1 à 3 jours chez la plupart des patients. [2]

Le rotavirus touche le plus souvent les jeunes enfants, mais les adultes peuvent également être infectés. Les symptômes apparaissent environ deux jours après l’infection et se manifestent par des vomissements et une diarrhée aqueuse durant généralement de trois à huit jours; la vaccination réduit considérablement la gravité de la maladie. [3]

Les principaux dangers de la gastro-entérite virale sont la déshydratation et le déséquilibre électrolytique. L’évaluation précoce du degré de déshydratation et la réhydratation rapide déterminent l’évolution de la maladie. [4]

Comment se produit l'infection et combien de temps dure-t-elle?

Le norovirus et le rotavirus se transmettent par contact avec des quantités microscopiques de virus présentes dans les vomissements ou les selles, notamment par les mains, les surfaces et les aliments. Le norovirus se caractérise par une dose infectieuse extrêmement faible et une forte persistance dans l'environnement. [5]

L’incubation du norovirus dure de 12 à 48 heures, et les symptômes persistent de 1 à 3 jours; celle du rotavirus se manifeste environ 2 jours plus tard, et les symptômes durent de 3 à 8 jours. Les groupes vulnérables sont plus susceptibles de nécessiter des soins médicaux en raison de la déshydratation. [6]

Le virus est excrété avant l'apparition des symptômes et continue de l'être après leur disparition. Ceci explique les épidémies au sein des familles, des groupes d'enfants, sur les navires et dans les maisons de retraite. Par conséquent, des précautions sont importantes pendant au moins 48 heures après la guérison. [7]

Les désinfectants pour les mains à base d'alcool sont moins efficaces contre le norovirus, le lavage des mains à l'eau et au savon reste donc la principale méthode de prévention. [8]

Manifestations cliniques: que rechercher

Les principaux symptômes comprennent des nausées soudaines, des vomissements répétés, des diarrhées aqueuses fréquentes, des douleurs abdominales spasmodiques, souvent une fièvre légère, des maux de tête et des myalgies. Chez l'enfant, les symptômes débutent souvent par des vomissements, tandis que chez l'adulte, ils débutent par la diarrhée. [9]

Les signes de déshydratation comprennent la sécheresse buccale, une diminution de la fréquence des mictions, des étourdissements en position debout et, chez l'enfant, des yeux cernés, une léthargie ou une irritabilité, et des pleurs sans larmes. Ces signes nécessitent une réhydratation immédiate et une évaluation de leur gravité. [10]

Sang ou mucus dans les selles, forte fièvre, douleurs abdominales intenses, signes de septicémie, vomissements persistants avec incapacité de boire - ce sont des « signes d’alerte » qui nécessitent une consultation médicale en personne et des analyses de laboratoire. [11]

Chez les nourrissons, les personnes âgées et les personnes atteintes de maladies chroniques, la déshydratation se développe plus rapidement; le plan d’action doit être plus agressif, avec une initiation précoce de la réhydratation orale et un seuil plus bas pour demander des soins médicaux.[12]

Comment évaluer la déshydratation: une échelle pratique

L’évaluation clinique repose sur une combinaison de symptômes. Vous trouverez ci-dessous des recommandations pour les adultes et les enfants; en cas de doute, consultez la catégorie la plus grave et commencez immédiatement la réhydratation. [13]

Tableau 1. Signes cliniques de déshydratation

Catégorie	Aspect général	Yeux	Soif et apport hydrique	pli cutané	En plus
Pas de déshydratation	Norme	Norme	Il boit normalement.	Retours immédiats	La miction est normale
Déshydratation modérée	Agitation ou irritabilité	Légèrement enfoncé	Il boit volontiers, avidement.	Retours lents	Peu d'urine, langue sèche
Déshydratation sévère	Léthargie ou stupeur	Creux	Boit mal ou ne peut pas boire	Cela revient très lentement	Extrémités froides, tachycardie

Le tableau est basé sur des documents internationaux sur la prise en charge intégrée des maladies infantiles et sur des recommandations pratiques pour l'évaluation de la déshydratation. [14]

Quand les tests et les visualisations sont-ils nécessaires?

Dans les infections virales typiques bénignes à modérées chez les patients immunocompétents, les tests ne sont généralement pas nécessaires: le traitement est symptomatique. [15]

Les indications pour un examen des selles comprennent une forte fièvre, la présence de sang ou de mucus dans les selles, des douleurs abdominales intenses, des signes de septicémie, chez les nourrissons et les patients immunodéprimés, ainsi que lors d'épidémies et de risques pour la santé publique. Dans ces cas, la recherche de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Escherichia coli productrice de toxine Shiga et de toxine clostridienne est appropriée. [16]

Les tests PCR multiplex permettent la détection rapide d'un large éventail d'agents pathogènes entériques, mais leur utilisation doit être adaptée au contexte clinique et épidémiologique. Les résultats positifs nécessitent une interprétation contextuelle, car une colonisation et une excrétion prolongée sont possibles. [17]

Des analyses biochimiques sanguines et des gaz du sang peuvent être nécessaires en cas de déshydratation sévère afin d'évaluer les électrolytes, la fonction rénale et l'équilibre acido-basique. La décision d'hospitaliser repose sur une combinaison de données cliniques et biologiques. [18]

Traitement

Le traitement repose essentiellement sur la réhydratation. En cas de déshydratation légère à modérée, une solution de réhydratation orale est prescrite par petites gorgées fréquentes, le volume étant augmenté selon la tolérance. Une déshydratation sévère nécessite une perfusion intraveineuse et une surveillance. [19]

Que boire? La solution de réhydratation orale doit contenir des concentrations optimales de sodium et de glucose; l’Organisation mondiale de la santé a démontré que la formulation à osmolarité réduite diminue le besoin de perfusions et la durée de la diarrhée. [20]

Régime alimentaire. Le jeûne n’est pas recommandé. Une fois les vomissements répétés cessés, reprenez une alimentation normale et légère: bouillie, riz, pain grillé et soupes; l’allaitement maternel doit être poursuivi. Évitez les aliments gras et très épicés jusqu’à guérison complète. [21]

Agents antiémétiques et symptomatiques. Chez l’enfant présentant des vomissements sévères, l’ondansétron est indiqué pour faciliter la réhydratation orale; cela réduit le recours à la perfusion intraveineuse et à l’hospitalisation. Les antiémétiques sont utilisés brièvement chez l’adulte et uniquement en l’absence de sang dans les selles et de forte fièvre; ils ne sont pas recommandés chez l’enfant. [22]

Tableau 2. Réhydratation en cas de gastro-entérite virale aiguë

Situation	Tactique	Volume approximatif au cours des 4 premières heures	Cible
Déshydratation légère	Solution de réhydratation orale 5 à 10 ml toutes les 1 à 2 minutes	Pour les enfants, environ 50 ml par kg de poids corporel; pour les adultes, selon la soif.	Rétablir le volume du liquide circulant
Déshydratation modérée	Solution de réhydratation orale en doses fractionnées; en cas de vomissements, antiémétique à l’hôpital	Pour les enfants, 75 ml par kg de poids corporel en 4 heures	Stabiliser l'hémodynamique et la diurèse
Déshydratation sévère	Réhydratation intraveineuse avec des solutions isotoniques suivie d'une solution de réhydratation orale	Conformément au protocole d'urgence	Rétablissement rapide du volume et des électrolytes

Les recommandations concernant le volume et la priorité de la réhydratation orale sont basées sur les directives internationales pour la prise en charge de la diarrhée.[23]

Tableau 3. Médicaments: ce qui est utile et ce qui est indésirable

Groupe	Le cas échéant	Commentaires
Antiémétiques (ondansétron)	Chez les enfants et les adultes souffrant de vomissements importants, une réhydratation orale doit être mise en place; cette décision doit être prise par un professionnel de santé.	Réduit les vomissements et le besoin de perfusions; évaluer le risque d’effets secondaires
Médicaments antimotilité (lopéramide chez l'adulte)	Utilisation à court terme pour la diarrhée aqueuse sans fièvre ni sang	Ne pas utiliser en cas de suspicion de diarrhée invasive; ne pas administrer aux enfants.
Produits contenant du bismuth	Symptomatique chez l'adulte, surtout lorsque les médicaments antimotilité sont contre-indiqués	Interactions et restrictions possibles avec les salicylates
Antibiotiques	Généralement non indiqué en cas d'étiologie virale	Envisagé en cas d'infection bactérienne avérée, selon les indications
Probiotiques	Non recommandé systématiquement chez l'adulte	Les données probantes sont hétérogènes, la solution est individuelle.

Les positions concernant l’utilisation prévue de l’ondansétron et les limites du lopéramide sont basées sur des revues systématiques et des recommandations de sociétés spécialisées. [24]

Groupes particuliers: enfants, personnes âgées, femmes enceintes

Pour les enfants présentant chaque épisode de diarrhée, l’Organisation mondiale de la Santé et l’UNICEF recommandent un apport supplémentaire de zinc pendant 10 à 14 jours: 10 mg par jour jusqu’à 6 mois et 20 mg par jour après 6 mois. Cela permet de réduire la durée et la gravité de l’épisode et de diminuer le risque de diarrhée récurrente dans les mois suivants. [25]

Chez les personnes âgées et les patients atteints de maladies cardiovasculaires et rénales chroniques, la réhydratation est effectuée avec une attention particulière, de préférence sous surveillance médicale en raison du risque de troubles électrolytiques et de décompensation. [26]

Chez les femmes enceintes, le traitement reste inchangé: réhydratation orale, alimentation légère et surveillance des signes de déshydratation. Les antiémétiques et autres médicaments sont choisis par un médecin, en tenant compte de l’âge gestationnel et du profil de sécurité. [27]

Les personnes immunodéprimées ont un seuil bas pour le diagnostic de laboratoire et l'hospitalisation parce qu'elles ont un risque plus élevé de maladie grave et d'excrétion virale prolongée. [28]

Ce qu'il ne faut pas faire

Il ne faut pas systématiquement interrompre tout épisode de diarrhée chez l’adulte: en cas de suspicion d’infection invasive, les antidiarrhéiques sont contre-indiqués. Les antidiarrhéiques ne sont pas prescrits aux enfants. [29]

Ne vous fiez pas uniquement aux désinfectants pour les mains: ils sont moins efficaces contre le norovirus que le lavage des mains à l’eau et au savon. [30]

Il n’est pas nécessaire de « maintenir une pause dans le jeûne » pendant plus de quelques heures: dès que les vomissements cessent, l’alimentation est reprise en petites portions. [31]

Les antibiotiques ne sont pas indiqués dans le traitement des gastro-entérites virales typiques et peuvent être nocifs. Ils ne sont utilisés que dans des conditions strictes, lorsque la nature bactérienne de la maladie est confirmée. [32]

Prévention: ce qui fonctionne vraiment

Se laver soigneusement les mains avec du savon pendant au moins 20 secondes est le meilleur moyen de prévenir la transmission du norovirus; un désinfectant pour les mains doit être utilisé en complément. [33]

Lors du nettoyage des zones susceptibles d’être contaminées par des vomissures ou des selles, utiliser des solutions chlorées avec une concentration de chlore actif de 1000 à 5000 parties par million avec un temps d’exposition d’environ 10 minutes, ou d’autres désinfectants enregistrés comme efficaces contre le norovirus. [34]

Les travailleurs de la restauration, les éducateurs et les soignants ont l'interdiction de travailler lorsqu'ils sont malades et pendant au moins 48 heures après la disparition des symptômes; cette règle s'applique également aux soins à domicile pour les enfants et les personnes âgées. [35]

La vaccination contre le rotavirus chez les nourrissons réduit considérablement le risque de diarrhée sévère et d’hospitalisation; les documents internationaux indiquent que le schéma vaccinal devrait commencer à l’âge de 6 à 8 semaines et qu’il existe une limite d’âge pour la fin du schéma vaccinal pour un vaccin spécifique. [36]

Tableau 4. Hygiène et désinfection contre le norovirus

Situation	Action	Commentaire
Mains	Se laver les mains avec du savon pendant au moins 20 secondes	Antiseptique uniquement en complément
Surfaces contaminées	Pré-nettoyage, puis chlore à 1000-5000 ppm, exposition d'environ 10 minutes	Ou utilisez un désinfectant homologué efficace contre le norovirus.
Laver les vêtements	Lavage rapide des articles souillés, manipulation soigneuse, gants	Minimiser la dispersion des polluants par aérosol
Retour au travail dans le secteur alimentaire	Seulement après au moins 48 heures sans symptômes	exigences des services de santé publique

Les paramètres ont été sélectionnés en fonction des directives des Centers for Disease Control and Prevention et des documents de contrôle des infections. [37]

Foire aux questions

Puis-je boire des boissons pour sportifs à la place d'une solution de réhydratation orale? Non. Elles ne sont pas conçues pour traiter la diarrhée et peuvent ne pas compenser les pertes de sodium; si vous n'avez pas de solution de réhydratation orale en pharmacie, il est préférable de la préparer vous-même à la maison, en suivant scrupuleusement la recette, puis de remplacer la solution de réhydratation orale par la solution de la pharmacie dès que possible. [38]

Les probiotiques sont-ils nécessaires? En routine, non, du moins chez l’adulte: les données probantes sont mitigées et les bénéfices limités. La décision est individuelle. [39]

Quand faut-il aller à l'hôpital? Immédiatement en cas de signes de déshydratation sévère, de sang dans les selles, de forte fièvre, de vomissements incontrôlables, de grande faiblesse, chez les nourrissons et les personnes âgées, et si l'hydratation est impossible. [40]

Faut-il tester tout le monde? Non. Le dépistage n’est pas nécessaire dans les cas typiques; les indications comprennent les symptômes graves ou atypiques, l’immunodéficience, les épidémies et les risques épidémiologiques. [41]

Diagnostic différentiel: ce qu’il ne faut surtout pas manquer

Tableau 5. Diagnostic différentiel de la diarrhée et des vomissements aigus

État	Indices permettant d'établir le diagnostic	Ce qu'il faut faire
Gastro-entérite virale	Diarrhée aqueuse, vomissements, fièvre légère, contacts, épidémies	Réhydratation, traitement symptomatique
diarrhée bactérienne invasive	Sang et mucus dans les selles, forte fièvre, douleurs intenses	Diagnostic de laboratoire, éviter les agents ralentisseurs de la motilité, envisager un traitement antibactérien
Intoxication alimentaire par toxine	Apparition très rapide après les repas, vomissements importants, de courte durée	Thérapie symptomatique
Syndrome abdominal aigu	Douleurs locales intenses, symptômes péritonéaux	Évaluation urgente par un chirurgien
Infection intestinale chez les nourrissons	Déshydratation rapide, léthargie, refus de boire	seuil d'hospitalisation bas

Les critères de sélection des tests et les « signaux d’alerte » correspondent aux recommandations du profil. [42]

Épidémiologie et principaux agents pathogènes

Tableau 6. Comparaison du norovirus et du rotavirus

Paramètre	Norovirus	Rotavirus
Incubation	12 à 48 heures	Environ 2 jours
Durée	1 à 3 jours	3 à 8 jours
Groupes à risque	Tous âges, foyers épidémiques en groupes	Principalement de jeunes enfants
Prévention	Lavage des mains, désinfection des surfaces	Vaccination des nourrissons

Les données relatives à l’incubation et à la durée sont tirées des données actuelles des centres de prévention et de contrôle.[43]

Vaccination contre le rotavirus

Tableau 7. Points clés de la vaccination contre le rotavirus

Paragraphe	Contenu
À qui	Tous les nourrissons conformément au calendrier vaccinal national
Quand commencer	De 6 à 8 semaines de vie
Schémas	Selon le vaccin, 2 ou 3 doses, avec des restrictions d'âge, sont nécessaires pour compléter le schéma vaccinal.
Effet	Réduire la gravité de la maladie et les hospitalisations

Les paramètres et les restrictions d’âge concernant les doses correspondent aux recommandations de l’Organisation mondiale de la santé et au calendrier vaccinal européen. Le schéma vaccinal précis est déterminé par le vaccin et les recommandations nationales. [44]

Plan d'action à domicile: Liste de contrôle

Étape 1. Boire fréquemment de petites quantités de solution de réhydratation orale prête à l’emploi; en cas de vomissements, une cuillère à café toutes les 1 à 2 minutes. Continuer l’allaitement. [45]

Étape 2. Une alimentation douce basée sur votre ressenti, sans jeûne prolongé. [46]

Étape 3: Surveiller les signes de déshydratation et le volume d'urine; consulter un médecin si les symptômes s'aggravent. [47]

Étape 4: Hygiène stricte des mains avec du savon et désinfection appropriée des surfaces. [48]

Étape 5: Reprendre les activités de manipulation des aliments et de soins au plus tôt 48 heures après la disparition des symptômes. [49]

Deux autres tableaux utiles pour la pratique

Tableau 8. Volumes de réhydratation orale chez l'enfant au cours des 4 premières heures

poids corporel	Volume recommandé
5 kg	Environ 250 à 375 ml
10 kg	Environ 500 à 750 ml
15 kg	Environ 750 à 1125 ml
20 kg	Environ 1000 à 1500 ml

Les recommandations sont basées sur les approches de réhydratation orale pour la diarrhée chez l'enfant. La tolérance individuelle et l'évaluation clinique sont plus importantes que tout calcul. [50]

Tableau 9. Quand consulter un médecin immédiatement

Signe	Pourquoi est-ce important?
Signes de déshydratation sévère	Risque élevé de complications, une thérapie par perfusion est nécessaire.
Sang dans les selles ou forte fièvre	Une infection invasive est possible, des tests sont nécessaires
Vomissements persistants, incapacité à boire	Incapacité à effectuer une réhydratation orale
Enfance, vieillesse, immunodéficience	Risque élevé d'issue défavorable

La liste est établie selon les recommandations cliniques relatives à la diarrhée infectieuse chez l'enfant et l'adulte. [51]

Résultat

La gastro-entérite virale aiguë, appelée « grippe intestinale », guérit spontanément dans la plupart des cas. Les principaux moyens de réduire le risque de complications sont une réhydratation précoce et adéquate, une hygiène rigoureuse des mains et des surfaces, un usage éclairé des traitements symptomatiques et la vaccination contre le rotavirus chez les nourrissons. En cas de signes de complications ou d’état de vulnérabilité, une prise en charge médicale rapide est nécessaire. [52]