Chirurgie de greffe de peau après brûlures

Presque chacun d'entre nous a été brûlé au moins une fois dans sa vie par de l'eau bouillante, un fer à repasser, des ustensiles de cuisine brûlants ou un feu ouvert. Certains ont eu de la chance au quotidien, tandis que d'autres ont reçu leur dose d'adrénaline au travail. Est-ce terriblement douloureux? Bien sûr! Y a-t-il une cicatrice? Dans la plupart des cas, oui. Mais cela concerne les petites plaies. Mais que se passe-t-il si la surface brûlée est importante et que la greffe de peau après une brûlure est la solution la plus efficace, voire la seule, pour résoudre un problème physique, esthétique et psychologique complexe?

Avantages et inconvénients de la greffe de peau pour les brûlures

L'opération de greffe de peau après une brûlure ou une autre blessure ayant entraîné une large plaie ouverte est appelée greffe de peau. Comme toute chirurgie plastique, elle présente des avantages et des inconvénients.

Le principal avantage de ce traitement des brûlures étendues est la protection de la surface de la plaie contre les lésions et les infections. Même si le tissu de granulation protège la surface de la plaie, il ne remplace pas complètement la peau mature et toute diminution de l'immunité pendant la cicatrisation peut entraîner de graves complications.

Un aspect important est d'empêcher la perte d'eau et de nutriments précieux par la surface exposée de la plaie. C'est essentiel pour les plaies étendues.

En ce qui concerne l’aspect esthétique de la peau blessée, une plaie après une greffe de peau semble beaucoup plus attrayante qu’une énorme cicatrice effrayante.

L'inconvénient de la greffe cutanée est le risque de rejet, fréquent lors de l'utilisation d'allogreffes cutanées et d'autres matériaux. Si la greffe porte sur de la peau native, le risque de non-reprise est considérablement réduit.

Très souvent, après une greffe de peau, des démangeaisons apparaissent pendant la cicatrisation, ce qui gêne le patient. Il s'agit d'un phénomène temporaire qui peut être évité grâce à l'utilisation de crèmes spéciales.

Un inconvénient relatif de la greffe de peau peut être considéré comme un inconfort psychologique lié à l'idée de transplanter la peau de quelqu'un d'autre lors de l'utilisation d'allogreffe, de xénoskin ou de matériaux synthétiques.

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Matériaux utilisés dans la greffe de peau

En matière de greffe de peau, une question légitime se pose quant au matériau donneur. Le matériau à greffer peut être:

• L'Autoskin est votre propre peau provenant d'une zone non brûlée du corps qui peut être cachée sous les vêtements (le plus souvent, il s'agit de la peau de l'intérieur de la cuisse),
• La peau allocutanée est une peau de donneur prélevée sur une personne décédée (cadavre) et conservée pour une utilisation ultérieure.
• Xenoskin est la peau des animaux, généralement des porcs.
• L'amnios est une membrane protectrice de l'embryon des humains et des animaux appartenant aux vertébrés supérieurs.

Il existe actuellement de nombreux autres revêtements synthétiques et naturels pour les plaies de brûlures, mais dans la grande majorité des cas, les matériaux ci-dessus sont préférables.

Lors des transplantations cutanées après une brûlure, on utilise principalement des greffes biologiques: autoskin et alloskin. Les greffes de xénoskin, d'amnios, de collagène artificiel et de cellules épidermiques, ainsi que divers matériaux synthétiques (explants), sont principalement utilisées si une couverture temporaire de la plaie est nécessaire pour prévenir son infection.

Le choix du matériau dépend souvent de la gravité de la brûlure. Ainsi, pour les brûlures de degrés IIIB et IV, l'utilisation d'une autogreffe est recommandée, et pour les brûlures de degré IIIA, une allogreffe de cuir est préférable.

Pour la greffe de peau, 3 types de peau autologue peuvent être utilisés:

• morceaux de peau du donneur qui sont complètement séparés du corps et ne communiquent pas avec d'autres tissus du corps (chirurgie plastique gratuite),
• zones de peau native qui sont déplacées et étirées sur toute la surface de la plaie à l'aide de micro-incisions,
• un morceau de peau avec de la graisse sous-cutanée, relié à d'autres tissus du corps à un seul endroit, appelé pédoncule.

L’utilisation des deux derniers types est appelée chirurgie plastique non gratuite.

Les greffons peuvent également varier en épaisseur et en qualité:

• Un lambeau fin (20 à 30 microns) recouvre les couches épidermiques et basales de la peau. Ce type de greffe manque d'élasticité, peut se rider et est sujet aux lésions; il est donc rarement utilisé pour les brûlures, sauf comme protection temporaire.
• Lambeaux d'épaisseur moyenne ou intermédiaire (30-75 microns). Ils contiennent des couches épidermiques et dermiques (en totalité ou en partie). Ce matériau possède une élasticité et une résistance suffisantes, presque identiques à celles de la peau. Il peut être utilisé sur les zones mobiles, comme les articulations, car il ne restreint pas les mouvements. Idéal pour les brûlures.
• Un lambeau épais ou couvrant toute l'épaisseur de la peau (50 à 120 microns) est moins fréquemment utilisé pour les plaies très profondes ou situées dans la zone visible, notamment au niveau du visage, du cou et du décolleté. Pour sa transplantation, il est nécessaire que la zone affectée soit suffisamment vascularisée et connectée aux capillaires du lambeau donneur.
• Greffe composite. Lambeau comprenant, outre la peau, une couche de graisse sous-cutanée et du tissu cartilagineux. Utilisé en chirurgie esthétique du visage.

Les lambeaux cutanés intermédiaires, également appelés lambeaux d'épaisseur partielle, sont le plus souvent utilisés pour la greffe de peau après des brûlures.

Indications pour la procédure

Pour bien comprendre ce problème, il est important de rappeler la classification des brûlures selon le degré de lésion cutanée. Il existe quatre degrés de gravité:

Les brûlures au premier degré sont de petites plaies dont seule la couche superficielle de la peau (épiderme) est endommagée. Une telle brûlure est dite légère (superficielle) et se manifeste par une douleur, un léger gonflement et une rougeur de la peau. Elle ne nécessite généralement pas de traitement particulier, sauf si la zone est trop étendue.

Les brûlures au deuxième degré sont plus profondes. Non seulement l'épiderme est endommagé, mais aussi la couche cutanée suivante, le derme. La brûlure se manifeste non seulement par une rougeur intense de la zone affectée, un gonflement important et une douleur intense, mais aussi par l'apparition de cloques remplies de liquide sur la peau brûlée. Si la surface de la brûlure mesure moins de 7,5 centimètres de diamètre, la brûlure est considérée comme mineure et ne nécessite généralement pas de soins médicaux. Dans le cas contraire, il est préférable de consulter un médecin.

La majorité des brûlures domestiques sont limitées à un degré de gravité I ou II, bien que les cas de blessures plus graves ne soient pas rares.

Les brûlures du troisième degré sont déjà considérées comme profondes et graves, car des lésions importantes des deux couches de la peau (épiderme et derme) entraînent des conséquences irréversibles, telles que la mort des tissus. Dans ce cas, non seulement la peau est touchée, mais aussi les tissus sous-jacents (tendons, muscles, os). Elles se caractérisent par une douleur intense, parfois insupportable, dans la zone touchée.

Les brûlures au troisième degré sont divisées en 2 types selon la profondeur de pénétration et la gravité:

• Grade IIIA. Lorsque la peau est endommagée jusqu'au feuillet embryonnaire, cela se manifeste extérieurement par de grandes cloques élastiques contenant un liquide jaunâtre et ayant le même fond. Il existe un risque de formation de croûtes (jaunes ou blanches). La sensibilité est réduite ou absente.
• Stade IIIB. Lésion cutanée complète sur toutes ses couches, la couche adipeuse sous-cutanée étant également impliquée. Les mêmes grosses cloques, mais avec un liquide rougeâtre (sanglant) et un fond identique ou blanchâtre, sont sensibles au toucher. Des croûtes brunes ou grises se situent juste sous la surface de la peau saine.

Une brûlure au quatrième degré se caractérise par une nécrose (carbonisation) des tissus de la zone affectée jusqu'aux os eux-mêmes avec une perte complète de sensibilité.

Les brûlures de degrés III et IV sont considérées comme profondes et graves, quelle que soit leur taille. Cependant, les indications de greffe cutanée après une brûlure ne concernent généralement que les degrés IV et IIIB, surtout si leur diamètre dépasse 2,5 centimètres. En effet, l'absence de couverture d'une plaie large et profonde, incapable de cicatriser spontanément, est source de perte de nutriments et peut même menacer le décès du patient.

Les brûlures de degré IIIA, comme de degré II, sont considérées comme limites. Dans certains cas, pour accélérer la cicatrisation et prévenir la formation de cicatrices rugueuses, les médecins peuvent proposer une greffe de peau après la brûlure et dans ces zones, bien que cela ne soit pas particulièrement nécessaire.

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Préparation

La greffe de peau après une brûlure est une intervention chirurgicale. Comme toute intervention chirurgicale, elle nécessite une préparation du patient et de la plaie. Selon le stade de la brûlure et l'état de la plaie, un traitement spécifique est mis en œuvre (nettoyage mécanique et traitement médicamenteux) pour éliminer le pus, éliminer les zones nécrotiques (cellules mortes), prévenir l'infection et le développement d'un processus inflammatoire et, si nécessaire, recourir à une antibiothérapie.

Parallèlement, des mesures sont prises pour augmenter les défenses de l'organisme (préparations vitaminées plus pansements à base de pommades vitaminées, toniques généraux).

Quelques jours avant l'opération, des antibiotiques et des antiseptiques locaux sont prescrits: bains antiseptiques au permanganate de potassium ou autres solutions antiseptiques, pansements à la pénicilline ou à la furaciline, ainsi qu'irradiation UV de la plaie. L'utilisation de pansements à base de pommade est arrêtée 3 à 4 jours avant la date prévue de l'opération, car les particules de pommade restant dans la plaie gênent la prise du greffon.

Un régime protéiné complet est prescrit aux patients. Des transfusions sanguines ou plasmatiques sont parfois pratiquées. Le poids du patient est surveillé, les résultats des analyses de laboratoire sont analysés et les médicaments anesthésiants sont sélectionnés.

Juste avant l'opération, surtout si elle est réalisée sous anesthésie générale, il est nécessaire de nettoyer les intestins. Il est également nécessaire de s'abstenir de boire et de manger.

Si la greffe est réalisée dans les premiers jours suivant la blessure, sur une brûlure propre, elle est dite primaire et ne nécessite pas de préparation chirurgicale minutieuse. La greffe secondaire, qui suit un traitement de 3 à 4 mois, nécessite une préparation chirurgicale obligatoire utilisant les méthodes et moyens décrits ci-dessus.

La question de l'anesthésie est également abordée lors de la phase préparatoire. Si la greffe porte sur une zone cutanée relativement petite ou si une plaie est excisée, une anesthésie locale suffit. Pour les plaies étendues et profondes, les médecins ont généralement recours à l'anesthésie générale. De plus, les médecins doivent être prêts à recevoir une transfusion sanguine, si nécessaire.

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Technique greffes de peau après une brûlure

Les étapes de la greffe de peau après une brûlure dépendent du matériel utilisé par le chirurgien plasticien. En cas de greffe autologue, la première étape consiste à prélever du matériel donneur. En cas d'autres types de greffes, y compris des greffes biologiques conservées, cette étape est omise.

Le prélèvement d'autogreffes (excision de lambeaux cutanés de l'épaisseur et de la taille requises) était auparavant principalement réalisé à l'aide d'un scalpel ou d'un couteau spécial peau. Aujourd'hui, les chirurgiens privilégient les dermatomes, instrument pratique et facile à utiliser qui simplifie considérablement le travail des médecins. Il est particulièrement utile pour la transplantation de grands lambeaux cutanés.

Avant de commencer l'excision de la peau du donneur, il est nécessaire de déterminer la taille du lambeau, qui doit correspondre exactement aux contours de la brûlure où la peau sera transplantée. Pour garantir une parfaite correspondance, un film radiographique ou cellophane est appliqué sur la plaie et la délimite, puis le « pochoir » finalisé est transféré sur la zone où la peau du donneur est prélevée.

La peau destinée à la transplantation peut être prélevée sur n'importe quelle zone du corps de taille appropriée, en évitant les zones non couvertes par des vêtements. Le plus souvent, le choix se porte sur la face externe ou postérieure des cuisses, du dos et des fesses. L'épaisseur de la peau est également prise en compte.

Une fois la zone donneuse choisie, la peau est préparée pour l'excision. La peau de cette zone est lavée avec une solution savonneuse à 5 % (on peut également utiliser de l'essence), puis soigneusement traitée à l'alcool médical à plusieurs reprises. À l'aide d'un scalpel (pour les petites zones) ou d'un dermatome (pour les grands lambeaux), un lambeau de l'épaisseur requise, uniforme sur toute sa surface, est découpé à l'aide d'un « gabarit ».

Au niveau de la coupure, une plaie légèrement saignante se forme. Elle est traitée avec des agents hémostatiques et antiseptiques, puis un pansement aseptique est appliqué. Les plaies du site donneur étant peu profondes, la cicatrisation est généralement rapide et sans complications.

La greffe cutanée après une brûlure implique également la préparation de la plaie. Elle peut nécessiter le nettoyage de la plaie, l'ablation des tissus nécrotiques, la réalisation d'une hémostase, le nivellement du lit de la plaie et l'excision des cicatrices durcies le long des bords de la plaie.

L'autogreffe excisée est immédiatement placée sur la plaie préparée, en alignant soigneusement les bords, puis pressée uniformément avec de la gaze pendant quelques minutes, empêchant le lambeau de bouger. Les lambeaux d'épaisseur moyenne peuvent être fixés avec du catgut. Un bandage compressif est appliqué par-dessus.

Pour une bonne fixation du lambeau cutané, un mélange de solution de fibrine (ou de plasma) avec de la pénicilline peut être utilisé.

Si la peau est transplantée sur une petite zone, les lambeaux cutanés sont prélevés entiers, mais si la surface de la plaie est de taille importante, plusieurs lambeaux sont appliqués ou une greffe spéciale avec des micro-incisions est utilisée, qui peut être considérablement étirée et alignée sur la taille de la plaie (greffe perforée).

Greffe de peau à l'aide d'un dermatome

La greffe de peau après une brûlure commence par la préparation du dermatome. La surface latérale du cylindre est recouverte d'une colle spéciale. Après séchage, après quelques minutes, la surface lubrifiée est recouverte d'une compresse de gaze. Une fois la compresse collée, les bords excédentaires sont coupés, puis le dermatome est stérilisé.

Environ une demi-heure avant l'opération, les lames du dermatome sont traitées à l'alcool et séchées. La zone de peau sur laquelle sera prélevé le lambeau donneur est également essuyée à l'alcool et laissée sécher. La surface des lames (avec de la gaze) et la zone de peau souhaitée sont recouvertes de colle dermatome.

Après 3 à 5 minutes, la colle est suffisamment sèche et vous pouvez commencer à exciser le lambeau cutané du donneur. Pour ce faire, le cylindre du dermatome est pressé fermement contre la peau. Une fois collé, le dermatome est légèrement soulevé, commençant ainsi à inciser le lambeau cutané. Les couteaux, d'un mouvement rythmique, incisent le lambeau, qui est délicatement placé sur le cylindre rotatif. Une fois la taille souhaitée atteinte, le lambeau cutané est découpé au scalpel. L'autogreffe est délicatement retirée du cylindre du dermatome et transférée sur la plaie.

Transplantation d'allogreffe

Si la greffe cutanée après une brûlure vise à fermer la plaie durablement, il est conseillé de recourir à des autogreffes. Si une couverture temporaire de la plaie est nécessaire, la meilleure solution est la greffe de peau de cadavre préservée.

Bien sûr, il est possible d'utiliser de la peau de donneur, par exemple des lambeaux de membres amputés. Cependant, un tel revêtement est rapidement rejeté, ne protégeant pas complètement la plaie contre les lésions et l'infection.

Une peau allogénique correctement préservée est rejetée beaucoup plus tard. Elle constitue une excellente alternative aux autogreffes si elles ne peuvent être utilisées en raison d'une pénurie de peau donneuse. De plus, la greffe de peau allogénique permet souvent de sauver la vie du patient.

L'opération de greffe d'allo-peau ne présente aucune difficulté particulière. La surface brûlée est nettoyée du pus et des tissus nécrosés, lavée avec une solution antiseptique et irriguée avec une solution antibiotique. L'allo-peau est appliquée sur la plaie préparée, préalablement imbibée d'une solution physiologique additionnée de pénicilline, et fixée par des points de suture peu fréquents.

Contre-indications à la procédure

Bien que la greffe cutanée après une brûlure puisse paraître inoffensive et relativement simple par rapport à d'autres interventions chirurgicales, il existe des situations où de telles manipulations sont inacceptables. Certaines sont liées à une préparation insuffisante de la plaie pour la greffe cutanée, d'autres à des pathologies du patient.

La greffe cutanée après une brûlure est réalisée environ 3 à 4 semaines après la blessure. En effet, après 20 à 25 jours, la plaie est généralement recouverte de tissu de granulation, qui, vu de l'extérieur, ressemble à une surface granuleuse, riche en vaisseaux sanguins, d'une couleur rose intense. Il s'agit d'un tissu conjonctif jeune qui se forme lors de la deuxième phase de cicatrisation de toute plaie.

La greffe de peau sur de grandes surfaces et en cas de brûlures profondes ne peut être réalisée qu'une fois la peau complètement débarrassée de ses cellules mortes et le tissu de granulation formé. Si le tissu jeune est pâle et les zones nécrotiques, la greffe de peau devra être reportée jusqu'à l'excision du tissu affaibli, remplacé par un nouveau tissu résistant.

Si la plaie est de taille assez petite et présente des contours nets et réguliers, le nettoyage de la plaie et la chirurgie de greffe de peau ne sont pas interdits même dans les premiers jours après la blessure, sans attendre le développement de symptômes d'inflammation secondaire.

La greffe de peau est interdite s'il existe des signes d'inflammation, d'exsudat de plaie ou d'écoulement purulent dans et autour de la plaie, ce qui indique très probablement la présence d'une infection dans la plaie.

Les contre-indications relatives à la greffe de peau comprennent un mauvais état du patient au moment de la préparation à la chirurgie, comme un choc, une perte de sang importante, un épuisement, une anémie et des analyses de sang insatisfaisantes.

Bien que la greffe de peau ne soit pas une intervention très complexe et ne dure qu'environ 15 à 60 minutes, il faut tenir compte de la douleur importante qu'elle entraîne, et elle est donc réalisée sous anesthésie locale ou générale. L'intolérance aux médicaments utilisés en anesthésie constitue également une contre-indication relative à la greffe de peau après une brûlure.

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Complications après la procédure

Un timing opératoire précis, une préparation minutieuse et efficace à la greffe de peau après une brûlure et un soin approprié de la peau greffée sont les conditions essentielles à la réussite de l'opération et permettent d'éviter des conséquences désagréables. Pourtant, il arrive que le corps du patient, pour des raisons qu'il est le seul à comprendre, refuse même la peau native, la considérant comme une substance étrangère, et la fasse fondre.

Le même type de complications peut être causé par une préparation incorrecte de la plaie pour la chirurgie si du pus et des cellules mortes de la peau restent dans la plaie.

Il arrive parfois qu'un rejet de la peau transplantée se manifeste par une nécrose complète ou partielle. Dans ce dernier cas, une seconde intervention est indiquée après retrait du lambeau cutané transplanté et non greffé. Si la nécrose est partielle, seules les cellules mortes doivent être retirées, laissant celles qui ont pris racine.

La peau ne se régénère pas toujours rapidement; ce processus prend parfois quelques mois, généralement entre 7 et 10 jours. Dans certains cas, les sutures postopératoires commencent à saigner. En cas de stérilité insuffisante ou de mauvaise préparation préopératoire, une infection supplémentaire de la plaie peut survenir.

Dans certains cas, après une opération réussie et la guérison de la peau transplantée, des ulcères inexpliqués peuvent apparaître sur celle-ci, ou un épaississement de la cicatrice chirurgicale (la jonction de la peau saine et de la peau donneuse) peut être observé, ainsi qu'un manque de croissance normale des cheveux et une diminution de la sensibilité dans la zone de peau greffée.

Les conséquences fâcheuses d’un mauvais choix de matériau pour la transplantation et d’une intervention chirurgicale intempestive peuvent être des dommages (fissurations) de la peau transplantée, ainsi qu’une limitation du mouvement (contraction) dans l’articulation où la greffe de peau a été réalisée après une brûlure.

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Soins après la procédure

La restauration cutanée après une greffe de peau suite à une brûlure se déroule en trois étapes. Une fois l'intervention terminée, la peau s'adapte en deux jours, puis le processus de régénération cutanée commence, qui dure environ trois mois.

Pendant cette période, il est nécessaire de protéger la zone de peau transplantée des dommages mécaniques et thermiques. Le pansement ne peut être retiré qu'après autorisation du médecin.

Dans la première période après le retrait du pansement, il est recommandé de prendre des médicaments qui réduisent la douleur, si nécessaire, ainsi que de lubrifier la peau jeune de la greffe avec des onguents spéciaux qui l'empêchent de se dessécher et de peler, et soulagent également les démangeaisons cutanées (pâte froide, pommade à la lanoline et autres médicaments qui assurent le maintien d'une humidité suffisante des tissus).

Une fois les changements régénératifs terminés, le processus de stabilisation commence, sans nécessiter de soins particuliers pour la peau transplantée. Le début du processus de stabilisation indique avec certitude que la greffe cutanée après une brûlure a réussi.

Période de rééducation

À la fin de la greffe cutanée après une brûlure, il est nécessaire de s'assurer de la bonne adhérence du greffon thoracique au lit de la plaie. Pour ce faire, il faut soigneusement extraire le sang restant afin qu'il ne perturbe pas l'adhérence des tissus.

Parfois, le greffon est fixé par des sutures élastiques (par exemple, en cas de lambeau perforé). Si le greffon est fixé par des fils, leurs bords sont laissés intacts. Des boules de coton humides sont placées sur le lambeau de peau transplanté, puis des cotons-tiges, et l'extrémité libre du fil est tirée fermement.

Pour éviter le rejet des lambeaux transplantés, les pansements sont irrigués avec des solutions de glucocorticoïdes.

En général, la greffe prend 5 à 7 jours pour prendre racine. Pendant ce temps, le pansement n'est pas retiré. Au bout d'une semaine, le médecin examine la plaie et n'en retire que les couches supérieures. Le choix du premier pansement est individuel. Tout dépend de l'état du patient après l'opération. Si le pansement est sec, le patient n'a ni fièvre ni gonflement; seule la plaie est bandée.

Si le pansement est humide, il n'y a pas lieu de s'inquiéter prématurément. Cela est dû à l'accumulation d'exsudat sous la greffe. Parfois, il suffit de le décoller et de refixer la greffe avec un pansement. Si du sang ou du pus s'écoule sous la greffe, il y a de fortes chances qu'elle ne prenne pas racine.

Si nécessaire, un premier pansement est prescrit, au cours duquel les tissus non adhérents sont retirés. Une nouvelle greffe de peau est ensuite réalisée.

Si tout se passe bien, le greffon fusionnera avec la peau en 12 à 14 jours. Une fois le pansement retiré, il apparaîtra pâle et de couleur irrégulière, mais reprendra ensuite une teinte rose normale.

Si, pour une raison quelconque, un bandage n'est pas appliqué après la chirurgie, il est nécessaire de protéger la zone transplantée des dommages (par exemple, à l'aide d'un cadre métallique).

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