Gouttes pour le glaucome

Les gouttes contre le glaucome sont représentées par différents groupes de médicaments.

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Bêta-bloquants

Les neurones adrénergiques sécrètent de la noradrénaline au niveau des terminaisons nerveuses postganglionnaires sympathiques.

Il existe 4 types de récepteurs adrénergiques:

1. Les alpha-1 sont localisés dans les petites artères, les dilatateurs pupillaires et le muscle de Müller. Leur excitation provoque une hypertension, une mydriase et une rétraction palpébrale;
2. alpha-2 – inhibiteurs des récepteurs situés dans l'épithélium ciliaire. L'excitation inhibe la sécrétion d'humeur aqueuse et augmente partiellement l'écoulement uvéoscléral;
3. Les bêta-1 sont situés dans le myocarde et, lorsqu'ils sont stimulés, provoquent une tachycardie;
4. Les bêta-2 sont localisés dans les bronches et l'épithélium cilié. Leur excitation entraîne un bronchospasme et une augmentation de la sécrétion d'humeur aqueuse.

Les bêta-bloquants neutralisent l'effet des catécholamines sur les récepteurs bêta, réduisent la pression intraoculaire et inhibent la production d'humeur aqueuse. Ils sont utilisés pour tous les types de glaucome, mais environ 10 % de la population n'y est pas sensible. Les bêta-bloquants peuvent être non sélectifs et sélectifs. Les bêta-bloquants non sélectifs bloquent indifféremment les récepteurs bêta-1 et bêta-2, et, en tant que bêta-bloquants sélectifs, ils sont plus sensibles aux récepteurs bêta-1. Théoriquement, l'effet bronchospastique du blocage des récepteurs bêta-2 est minime. Le bétaxolol est le seul médicament sélectif utilisé dans le traitement du glaucome.

Contre-indications: dysfonctionnement cardiaque sévère, bloc auriculo-ventriculaire de 2 et 3 degrés, bradycardie, asthme bronchique et maladies respiratoires obstructives.

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Timolol

Préparations

• Timoptol 0,25% et 0,5% 2 fois par jour.
• Timoptol-LA 0,25% et 0,5% une fois par jour.
• Néogel-LA 0,1% 1 fois par jour.

Effets secondaires locaux: réaction allergique, érosions cornéennes ponctuelles, diminution de la production de larmes.

Les effets secondaires systémiques surviennent le plus souvent au cours de la première semaine et sont assez graves.

• La bradycardie et l'hypotension dues au blocage des récepteurs bêta-1 et aux antécédents de pathologie cardiaque sévère sont des contre-indications à l'utilisation des bêtabloquants.
• La surveillance du pouls du patient avant de prescrire des bêtabloquants est obligatoire!
• Le bronchospasme peut être causé par un blocage des récepteurs bêta-2 et peut être mortel chez les patients ayant des antécédents d’asthme et de maladie pulmonaire chronique.

D’autres effets secondaires incluent des troubles du sommeil, des hallucinations, de l’anxiété, de la dépression, de la fatigue, des maux de tête, des nausées, des étourdissements, une diminution de la libido et une diminution des taux plasmatiques de lipoprotéines de haute densité.

Diminution de l'effet systémique des bêtabloquants:

• Après avoir appliqué la préparation, les yeux fermés, appuyez sur la zone du point lacrymal inférieur pendant 3 minutes. Cela prolonge également le contact avec les tissus oculaires et renforce l'effet thérapeutique.
• Le simple fait de fermer les yeux pendant 3 minutes après l’instillation réduira l’absorption systémique jusqu’à 50 %.

Autres bêta-bloquants

1. Bétaxolol (Betoptic) 0,5 % 2 fois par jour. Son effet hypotenseur est moindre que celui du timolol, mais il a un effet stabilisateur sur les fonctions visuelles (champ visuel). Le bétaxolol augmente le flux sanguin rétinien, augmentant ainsi la pression de perfusion;
2. Le lévobunolol (bétagan) à 0,5 % n'est pas inférieur au timolol en termes d'efficacité hypotensive. Une seule instillation par jour est souvent suffisante.
3. Le cartéolol (téoptique) 1% et 2% n'est pas inférieur au timolol, a un effet sympathomimétique supplémentaire, qui affecte sélectivement les yeux, et non le système cardiopulmonaire, provoquant une bradycardie dans une moindre mesure que le timolol.
4. Métipranolol 0,1 % et 0,3 % 2 fois par jour. Action similaire à celle du timolol, sans conservateur. Généralement utilisé chez les patients allergiques aux conservateurs ou porteurs de lentilles de contact souples contenant du chlorhydrate de benzalkonium. Peut parfois provoquer une uvéite antérieure.

Agonistes alpha-2

Les médicaments réduisent la pression intraoculaire en réduisant la sécrétion d’humeur aqueuse et en augmentant l’écoulement uvéoscléral.

1. La brimonidine (Alphagan) à 0,2 % 2 fois par jour est un agoniste alpha-2 hautement sélectif doté d'une action neuroprotectrice supplémentaire. Son efficacité est inférieure à celle du timolol, mais supérieure à celle du bétaxolol. Il existe une additivité avec les bêtabloquants. L'effet secondaire local le plus fréquent est la conjonctivite allergique, qui peut survenir même un an après le début du traitement. Effets secondaires systémiques: sécheresse buccale, somnolence et fatigue.
2. L'apraclonidine (lopidine) à 0,5 % et 1 % est utilisée après une chirurgie laser du segment antérieur pour prévenir l'hypertension oculaire aiguë. Ce médicament ne convient pas à une utilisation prolongée en raison d'une tachyphylaxie (perte d'effet thérapeutique) et d'un pourcentage élevé d'effets secondaires locaux.

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Analogues de la bêta2-alpha prostaglandine

Réduire la pression intraoculaire en augmentant le flux uvéoscléral.

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Laganoprost

1. Le latanoprost (xalatan) 0,005 % est utilisé une fois par jour.
2. Il est plus efficace que le timolol, mais certains patients sont résistants aux analogues des prostaglandines.
3. Effets secondaires locaux: hyperhémie conjonctivale, allongement des cils, hyperpigmentation de l'iris et de la région périorbitaire. Dans de rares cas, en présence de facteurs de risque, une uvéite antérieure et un œdème maculaire peuvent survenir. Prescrit avec prudence dans le glaucome uvéal.
4. Effets secondaires systémiques: maux de tête et dysfonctionnement des voies respiratoires supérieures.

Autres drogues

1. Le travoprost (Travatan) 0,004 % est similaire au latanoprost, mais est parfois plus efficace.
2. Bimatoprost (Lumigan) 0,3 % – prostamide. En plus d'améliorer le flux uvéoscléral, il peut améliorer le flux trabéculaire.
3. Unoprostone isopropyl (Rescula) 0,15% 2 fois par jour.

L'effet hypotenseur est moins prononcé que celui du latapoprost, et le médicament est insuffisant en monothérapie. Une association avec le latanoprost est parfois possible.

Parasympathomimétiques

Ce sont des parasympathomimétiques qui stimulent les récepteurs muscariniques du sphincter de la pupille et du corps ciliaire.

Indications d'utilisation:

• Dans le glaucome primitif à angle ouvert, la pression intraoculaire est réduite par la contraction du muscle ciliaire, augmentant ainsi l'écoulement de l'humeur aqueuse à travers le réseau trabéculaire.
• Dans le glaucome primitif à angle fermé, la contraction du sphincter pupillaire et le myosis permettent à l'iris périphérique de s'éloigner de la zone trabéculaire, ouvrant ainsi le glaucome à angle fermé. Il est nécessaire de réduire la pression intraoculaire par des médicaments systémiques avant que les myotiques ne fassent effet.

Pilocarpine

Indications

• Pilocarpine 1 %, 2 %, 3 %, 4 % jusqu'à 4 fois par jour en monothérapie. En association avec des bêtabloquants, deux instillations suffisent.
• Le gel de pilocarpine (Pilogel) est composé de pilocarpine adsorbée sur un gel. Il s'utilise une fois avant le coucher afin que la myopie et le myosis causés par le médicament se manifestent la nuit. Le principal inconvénient est l'apparition d'un œdème cornéen superficiel dans 20 % des cas, mais il affecte rarement la vision.

Il est aussi efficace que les bêtabloquants.

Effets secondaires locaux: myosis, douleur de l'arcade sourcilière, myopisation et cataractogénicité. Les troubles visuels semblent plus prononcés.

Les effets secondaires systémiques sont mineurs.

Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique

Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique sont classés comme sulfamides par leur composition chimique. Le mécanisme de réduction de la pression intraoculaire est associé à l'inhibition de la production d'humeur aqueuse.

• Dorzolamide (Trusopt) 2 % 3 fois par jour. Efficacité comparable à celle du bétaxolol, mais plus faible que celle du timolol. Le principal effet secondaire local est la conjonctivite allergique.
• Brinzolamide (Azopt) 1 % 3 fois par jour. Similaire au dorzolamide, mais avec une réaction locale moins prononcée.

Médicaments combinés

Les médicaments combinés renforcent l'effet hypotenseur, sont plus efficaces et plus pratiques, ce qui rend l'observance du traitement plus réaliste. Parmi ceux-ci:

• Cosopt (timolol + dorzolamide) 2 fois par jour.
• Xalacom (timolol + latanoprost) 1 fois par jour.
• TimPilo (timolol + pilocarpine) 2 fois par jour.

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Inhibiteurs systémiques de l'anhydrase carbonique

Prescrit en cures courtes; l'utilisation à long terme n'est justifiée qu'en cas de risque élevé de déficience visuelle causée par une pression intraoculaire élevée à long terme.

Préparations

• Comprimés d'acétazolamide 250 mg. Dose quotidienne: 250 à 1 000 mg. Début d'action après 1 heure, effet maximal après 4 heures, durée d'action jusqu'à 12 heures.
• Capsules d'acétazolamide 250 mg. Dose quotidienne: 250 à 500 mg, durée d'action: jusqu'à 24 heures.
• Injection d'acétazolamide 500 mg. Le délai d'action est quasi immédiat, avec un pic d'action après 30 minutes et une durée d'action pouvant atteindre 4 heures. C'est la seule forme utilisée en cas de crise aiguë de glaucome.
• Comprimés de dichlorphénamide 50 mg. Dose quotidienne: 50 à 100 mg (2 fois par jour). Début d'action en 1 heure, pic d'action après 3 heures, durée d'action jusqu'à 12 heures.
• Comprimés de méthazolamide 50 mg. Dose quotidienne: 50 à 100 mg (2 à 3 fois par jour). Début d'action après 3 heures, effet maximal après 1 heure, durée d'action jusqu'à 10 à 11 heures. C'est une bonne alternative à l'acétazolamide en termes de durée d'action.

Effets secondaires systémiques

L’utilisation à long terme d’inhibiteurs de l’anhydrase carbonique s’accompagne souvent d’effets secondaires systémiques, qui doivent être signalés au patient.

Fréquent

• Les paresthésies (picotements dans les doigts, les orteils et parfois au niveau des jonctions cutanéo-muqueuses) sont fréquentes et généralement sans danger. Un traitement complémentaire est possible si le patient exprime son consentement et nie toute intolérance à d'éventuelles manifestations.
• Malaise généralisé se manifestant par une faiblesse, une fatigue, une dépression, une perte de poids et une baisse de libido. Un traitement supplémentaire de deux semaines à l'acétate de sodium éliminera complètement ces symptômes.

Rare

• Appareil digestif: maux d'estomac, crampes abdominales, diarrhée et nausées. Ces symptômes surviennent indépendamment du malaise et n'entraînent pas de modification de la composition chimique du sang.
• néphrolithiase.
• Le syndrome de Stevens-Johnson est une réaction caractéristique aux dérivés sulfamides;
• Les troubles hématopoïétiques sont extrêmement rares:
  • Effet dose-dépendant sur la fonction hématopoïétique de la moelle osseuse, qui est généralement restaurée après l'arrêt du médicament.
  • Anémie aplasique spécifique, indépendante de la dose, mortelle dans 50 % des cas. Elle peut survenir même après une seule prise du médicament, mais est plus fréquente au cours des 2 à 3 premiers mois de traitement et très rarement après 6 mois.

Effets secondaires des inhibiteurs de l'anhydrase carbonique

• Malaise, fatigue, dépression, anorexie, perte de poids, baisse de la libido
• Complexe gastro-intestinal: hypersécrétion gastrique, spasmes, diarrhée
• Syndrome de Stevens-Johnson (trouble sanguin)

Médicaments osmotiques

La pression osmotique dépend du nombre de particules dans la solution, et non de leur taille. Les solutions de faible poids moléculaire se caractérisent donc par un effet osmotique plus important. Les médicaments osmotiques restent dans le lit intravasculaire, augmentant l'osmolarité du sang. Ils abaissent la pression intraoculaire et créent un gradient osmotique entre le sang et le corps vitré, déshydratant ce dernier. Plus le gradient est élevé, plus la baisse de pression intraoculaire est importante. Pour obtenir cet effet, l'agent hyperosmotique ne doit pas pénétrer la barrière hémato-ophtalmique. Sa destruction entraîne la perte de son efficacité. L'utilisation d'agents hyperosmotiques est donc limitée dans le glaucome uvéitique, caractérisé par une rupture de la barrière hémato-ophtalmique.

Application clinique

Il est utilisé lorsque l'effet hypotenseur du traitement local au régime maximal est insuffisant,

• Crise aiguë de glaucome,
• Préparation préopératoire lorsque la pression intraoculaire élevée présente un risque de luxation du cristallin dans la chambre antérieure.

Cette préparation doit être assez rapide, après quoi le patient doit s'abstenir de boire des liquides s'il a soif.

Préparations

• Le glycérol se prend par voie orale. Son goût sucré peut provoquer des nausées. L'ajout de jus de citron (et non d'orange) permet de les éviter. La dose est calculée en fonction du poids: 1 g/kg de poids corporel ou 2 ml/kg de poids corporel (solution à 50 %). L'effet maximal se produit après 1 heure et dure jusqu'à 3 heures. Le glycérol doit être prescrit avec prudence aux patients atteints de diabète compensé.
• L'isosorbide se prend par voie orale. Son goût mentholé n'affecte pas le métabolisme du glucose. Il peut donc être utilisé en cas de diabète sans apport d'insuline. La dose est la même que pour la prise de glycérol.
• Le mannitol est largement utilisé par voie intraveineuse comme médicament hyperosmotique. La dose est calculée en fonction du poids: 1 g/kg ou 5 ml/kg (solution aqueuse à 20 %). L'effet maximal est obtenu en 30 minutes et dure jusqu'à 6 heures.

Effets secondaires

1. Décompensation cardiovasculaire due à une augmentation du volume extracellulaire, de tels médicaments doivent donc être administrés avec prudence aux patients atteints de pathologies cardiaques et rénales chroniques.
2. Rétention urinaire chez les hommes âgés après administration intraveineuse. Un sondage urinaire est nécessaire en cas de maladie de la prostate.
3. D’autres effets secondaires incluent des maux de tête, des douleurs lombaires, des nausées et des troubles de la conscience.

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