Glaucome - Pathogenèse

La pression intraoculaire dépend de plusieurs facteurs:

1. L'œil possède un riche réseau vasculaire. La valeur de la pression intraoculaire est déterminée par le tonus des vaisseaux, leur remplissage sanguin et l'état de la paroi vasculaire.
2. À l'intérieur de l'œil, le liquide intraoculaire circule en continu (processus de production et d'écoulement), remplissant les chambres postérieure et antérieure de l'œil. La vitesse et la continuité de cet échange liquidien, ainsi que les échanges intraoculaires, déterminent également la pression intraoculaire.
3. Les processus métaboliques qui se produisent à l'intérieur de l'œil jouent également un rôle important dans la régulation de la pression intraoculaire. Ils se caractérisent par des modifications persistantes des tissus oculaires, notamment un gonflement des colloïdes vitreux;
4. L'élasticité de la capsule oculaire – la sclérotique – joue également un rôle dans la régulation de la pression intraoculaire, mais dans une moindre mesure que les facteurs mentionnés ci-dessus. Le glaucome est causé par la mort de cellules et de fibres nerveuses, ce qui perturbe la connexion entre l'œil et le cerveau. Chaque œil est relié au cerveau par un grand nombre de fibres nerveuses. Ces fibres se rassemblent dans la papille optique et sortent à l'arrière de l'œil en faisceaux qui forment le nerf optique. Au cours du processus naturel de vieillissement, même une personne en bonne santé perd des fibres nerveuses au cours de sa vie. Chez les patients atteints de glaucome, la mort des fibres nerveuses est beaucoup plus rapide.

Outre la mort des fibres nerveuses, le glaucome entraîne également la mort des tissus. L'atrophie (manque de nutrition) de la papille optique se traduit par la mort partielle ou totale des fibres nerveuses qui forment le nerf optique.

L'atrophie glaucomateuse de la tête du nerf optique se manifeste par les modifications suivantes: des dépressions, appelées excavations, se forment sur le disque, et les cellules gliales et les vaisseaux sanguins meurent. Ces modifications sont très lentes et peuvent parfois durer des années, voire des décennies. Dans la zone d'excavation de la tête du nerf optique, de petites hémorragies, un rétrécissement des vaisseaux sanguins et des zones d'atrophie choroïdienne ou vasculaire sont possibles le long du bord du disque. Il s'agit d'un signe de mort tissulaire autour du disque.

Avec la mort des fibres nerveuses, les fonctions visuelles diminuent également. Aux premiers stades du glaucome, seule une altération de la perception des couleurs et de l'adaptation à l'obscurité est observée (le patient peut ne pas remarquer ces changements). Plus tard, les patients commencent à se plaindre d'éblouissement dû à la lumière vive.

Les déficiences visuelles les plus courantes sont les anomalies et la perte du champ visuel. Elles sont dues à l'apparition de scotomes. Il existe des scotomes absolus (perte totale de la vision dans une partie du champ visuel) et des scotomes relatifs (diminution de la visibilité dans une zone précise). Comme ces changements apparaissent très lentement en cas de glaucome, le patient ne les remarque souvent pas, l'acuité visuelle étant généralement préservée même en cas de rétrécissement important du champ visuel. Il arrive qu'un patient atteint de glaucome ait une acuité visuelle de 1,0 et puisse lire même de petits textes, malgré de graves déficiences du champ visuel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

La signification de la pression intraoculaire

Le rôle physiologique de la pression intraoculaire est de maintenir une forme sphérique stable de l'œil et la relation de ses structures internes, de faciliter les processus métaboliques dans ces structures et l'élimination des produits métaboliques de l'œil.

Une pression intraoculaire stable est le principal facteur qui protège l'œil des déformations lors des mouvements du globe oculaire et du clignement. Elle protège les tissus oculaires du gonflement en cas de troubles de la circulation sanguine dans les vaisseaux intraoculaires, d'augmentation de la pression veineuse et de diminution de la pression artérielle. L'humeur aqueuse circulante lave en permanence les différentes parties de l'œil (le cristallin et la surface interne de la cornée), préservant ainsi la fonction visuelle.

Système de drainage de l'œil

L'humeur aqueuse se forme dans le corps ciliaire (1,5-4 mm/min) grâce à l'épithélium non pigmentaire et à l'ultrasécrétion capillaire. Elle pénètre ensuite dans la chambre postérieure et traverse la pupille pour atteindre la chambre antérieure. La partie périphérique de la chambre antérieure est appelée angle de la chambre antérieure. La paroi antérieure de l'angle est formée par la jonction cornéosclérale, la paroi postérieure par la racine de l'iris et l'apex par le corps ciliaire.

Les principaux éléments du système de drainage oculaire sont la chambre antérieure et son angle. Normalement, le volume de la chambre antérieure est de 0,15 à 0,25 cm³ ^. Grâce à la production et au drainage constants d'humidité, l'œil conserve sa forme et sa tonicité. La largeur de la chambre antérieure est de 2,5 à 3 mm. L'humidité de la chambre antérieure diffère de celle du plasma sanguin: sa densité est de 1,005 (plasma: 1,024); elle contient 1,08 g de matière sèche pour 100 ml; son pH est plus acide que celui du plasma; elle contient 15 fois plus de vitamine C que le plasma; et moins de protéines que le plasma: 0,02 %. L'humidité de la chambre antérieure est produite par l'épithélium des procès ciliaires. Trois mécanismes de production sont observés:

1. sécrétion active (75%);
2. diffusion;
3. ultrafiltration à partir de capillaires.

Le liquide de la chambre postérieure baigne le corps vitré et la face postérieure du cristallin; celui de la chambre antérieure baigne la chambre antérieure, la face postérieure du cristallin et la face postérieure de la cornée. Le système de drainage de l'œil est situé dans l'angle de la chambre antérieure.

Sur la paroi antérieure de l'angle de la chambre antérieure se trouve le sillon scléral, traversé par une travée transversale en forme d'anneau. La travée est constituée de tissu conjonctif et présente une structure stratifiée. Chacune des 10 à 15 couches (ou plaques) est recouverte d'épithélium des deux côtés et séparée des couches adjacentes par des fentes remplies d'humeur aqueuse. Ces fentes sont reliées entre elles par des ouvertures. Les ouvertures des différentes couches de la travée ne coïncident pas et se rétrécissent à mesure qu'elles se rapprochent du canal de Schlemm. Le diaphragme trabéculaire est composé de trois parties principales: la travée uvéale, plus proche du corps ciliaire et de l'iris; la travée cornéosclérale et le tissu juxtacanaliculaire, composé de fibrocytes et de tissu fibreux lâche, qui offre la plus grande résistance à l'écoulement de l'humeur aqueuse. L'humeur aqueuse s'infiltre à travers les travées du canal de Schlemm et s'écoule de là à travers 20 à 30 canaux collecteurs minces ou gradués du canal de Schlemm dans les plexus veineux, qui sont le point final d'écoulement de l'humeur aqueuse.

Les travées, les canaux de Schlemm et les canaux collecteurs constituent le système de drainage de l'œil. La résistance au passage du liquide dans ce système est très importante. Elle est 100 000 fois supérieure à la résistance au passage du sang dans l'ensemble du système vasculaire humain. Cela assure le niveau nécessaire de pression intraoculaire. Le liquide intraoculaire rencontre un obstacle dans les travées et le canal de Schlemm, ce qui maintient la tonicité de l'œil.

[ 7 ], [ 8 ]

Paramètres hydrodynamiques

Les paramètres hydrodynamiques déterminent l'état hydrodynamique de l'œil. Outre la pression intraoculaire, ils comprennent la pression d'écoulement, le volume infime d'humeur aqueuse, sa vitesse de formation et la facilité d'écoulement de l'œil.

La pression d'écoulement est la différence entre la pression intraoculaire et la pression dans les veines épisclérales (P0 - PV). Cette pression propulse le liquide dans le système de drainage oculaire.

Le volume minute d'humeur aqueuse (F) est le débit d'écoulement de l'humeur aqueuse, exprimé en millimètres cubes par minute.

Si la pression intraoculaire est stable, F caractérise non seulement le débit d'écoulement, mais aussi la vitesse de formation de l'humeur aqueuse. La valeur indiquant le volume de liquide (en millimètres cubes) s'écoulant de l'œil en 1 min pour 1 mm Hg de pression d'écoulement est appelée coefficient de facilité d'écoulement (C).

Les paramètres hydrodynamiques sont reliés entre eux par une équation. La valeur de P0 est obtenue par tonométrie, C par topographie; la valeur de PV varie de 8 à 12 mm Hg. Ce paramètre n'est pas déterminé en conditions cliniques, mais est considéré comme égal à 10 mm Hg. L'équation ci-dessus et les valeurs obtenues permettent de calculer la valeur de F.

Grâce à la tonographie, il est possible de calculer la quantité de liquide intraoculaire produite et stockée par unité de temps, et d'enregistrer les variations de la pression intraoculaire par unité de temps en fonction de la charge exercée sur l'œil.

Selon la loi, le volume infime du liquide P est directement proportionnel à la valeur de la pression de filtration (P0 - PV).

C est le coefficient de facilité d'écoulement, c'est-à-dire que 1 mm3 s'écoule de l'œil en 1 min ^avec une pression sur l'œil de 1 mm de diamètre extérieur.

F est égal au volume minute de fluide (sa production en 1 min) et est de 4,0-4,5 mm3 ^/ min.

PB est l'indice de Becker, normalement PB est inférieur à 100.

Le coefficient de rigidité oculaire est mesuré par l'alastocourbe: C inférieur à 0,15: l'écoulement est difficile, F supérieur à 4,5: hyperproduction de liquide intraoculaire. Ces mesures peuvent résoudre le problème de l'augmentation de la pression intraoculaire.

Test de pression intraoculaire

La méthode approximative est l'examen par palpation. Pour une mesure plus précise de la pression intraoculaire (avec lecture numérique), des instruments spéciaux appelés tonomètres sont utilisés. Dans notre pays, on utilise le tonomètre domestique du professeur L.N. Maklakov de la clinique ophtalmologique de Moscou. Il a été proposé par l'auteur en 1884. Le tonomètre est constitué d'un cylindre métallique de 4 cm de haut et pesant 10 g. Sur les surfaces supérieure et inférieure de cette colonne se trouvent des plaques rondes en verre blanc laiteux, lubrifiées d'une fine couche de peinture spéciale avant la mesure de la pression. Ainsi, le tonomètre est placé sur sa poignée, près de l'œil du patient allongé, puis rapidement déposé au centre de la cornée pré-anesthésié. Le tonomètre est retiré lorsque la charge repose sur la cornée de tout son poids, ce qui se traduit par le fait que la plateforme supérieure du tonomètre se trouve alors au-dessus de la poignée. Le tonomètre aplatit naturellement la cornée d'autant plus que la pression intraoculaire est basse. Au moment de l'aplatissement, une partie de la peinture reste sur la cornée, et un cercle sans peinture se forme sur la plaque du tonomètre, dont le diamètre permet d'évaluer la pression intraoculaire. Pour mesurer ce diamètre, une empreinte du cercle de la plaque est réalisée sur du papier imbibé d'alcool. Une échelle graduée transparente est ensuite apposée sur cette empreinte; les valeurs sont converties en millimètres de mercure à l'aide d'une table spéciale conçue par le professeur Golovin.

La pression intraoculaire réelle normale varie de 9 à 21 mm Hg. Les valeurs standards pour un tonomètre Maklakov de 10 g sont de 17 à 26 mm Hg, et pour un tonomètre de 5 g, de 1 à 21 mm Hg. Une pression proche de 26 mm Hg est considérée comme suspecte, mais une pression supérieure à ce chiffre est clairement pathologique. Une pression intraoculaire élevée ne peut pas toujours être déterminée à tout moment de la journée. Par conséquent, toute suspicion d'augmentation de la pression intraoculaire nécessite une mesure systématique. Pour cela, on a recours à la courbe journalière: la pression est mesurée à 7 h et à 18 h. La pression est plus élevée le matin que le soir. Une différence de plus de 5 mm entre les deux est considérée comme pathologique. En cas de doute, les patients sont hospitalisés, où une surveillance systématique de la pression intraoculaire est mise en place.

La pression intraoculaire est soumise à des fluctuations individuelles, mais peut également évoluer au cours de la vie et en cas de maladies générales et oculaires. Les variations de pression intraoculaire liées à l'âge sont faibles et ne se manifestent pas cliniquement.

Le niveau de pression intraoculaire dépend de la circulation de l'humeur aqueuse dans l'œil, ou de l'hydrodynamique de l'œil. L'hémodynamique de l'œil (c'est-à-dire la circulation du sang dans les vaisseaux oculaires) affecte significativement l'état de tous les mécanismes fonctionnels, y compris ceux qui régulent l'hydrodynamique de l'œil.