Glucocorticoïdes: mode d’action, indications, formes galéniques, effets indésirables et arrêt sans danger

Les glucocorticoïdes sont un groupe de médicaments hormonaux naturels et synthétiques qui imitent ou renforcent les effets du cortisol, la principale hormone glucocorticoïde produite par le cortex surrénalien. L’organisme a besoin de cortisol pour répondre au stress, maintenir le métabolisme, le tonus vasculaire, la réponse immunitaire et contrôler l’inflammation. Les glucocorticoïdes sont utilisés lorsqu’une suppression rapide et puissante d’une réponse inflammatoire ou immunitaire est nécessaire. [1]

Ce groupe comprend l’hydrocortisone, la prednisolone, la méthylprednisolone, la dexaméthasone, la bétaméthasone, le budésonide, la fluticasone, la mométasone, le clobétasol et d’autres médicaments. Ils diffèrent par leur puissance, la durée de leur effet, la rétention de sodium et d’eau qu’ils induisent, leur voie d’administration et le risque d’effets secondaires systémiques. [2]

Le terme « stéroïdes » en médecine est souvent source de confusion. Les glucocorticoïdes ne sont pas des stéroïdes anabolisants destinés à la prise de masse musculaire; ce sont des médicaments anti-inflammatoires, immunomodulateurs et de substitution utilisés dans le traitement des maladies auto-immunes, allergiques, inflammatoires, endocriniennes, pulmonaires, dermatologiques, ophtalmologiques, neurologiques et oncologiques. [3]

La principale caractéristique des glucocorticoïdes réside dans leur combinaison d'une grande efficacité et d'un large éventail de risques. Dans certaines situations, ils peuvent sauver des vies, notamment lors d'une crise surrénalienne aiguë, d'une exacerbation sévère d'asthme, d'un choc anaphylactique dans le cadre d'une polythérapie, d'une inflammation auto-immune ou d'un œdème cérébral. Cependant, utilisés de manière inappropriée, pendant une période prolongée ou sans surveillance adéquate, ils peuvent entraîner de graves complications. [4]

Par conséquent, le principe moderne de prescription consiste à n’utiliser les glucocorticoïdes que pour une indication claire, à la dose minimale efficace, pendant la durée minimale nécessaire, avec un plan de surveillance et d’arrêt préétabli. Cette approche est particulièrement importante pour les traitements systémiques par comprimés, injections ou perfusions intraveineuses, car ce sont ces formes qui sont le plus souvent associées à des complications métaboliques, osseuses, infectieuses et endocriniennes graves. [5]

Groupe de médicaments	Exemples	Le rôle principal
Action rapide	Hydrocortisone	Thérapie de substitution, situations de stress aigu
Durée moyenne	Prednisolone, prednisone, méthylprednisolone	Maladies inflammatoires et auto-immunes
Action prolongée	Dexaméthasone, bétaméthasone	Effet anti-inflammatoire puissant et durable
Médicaments inhalés	budésonide, fluticasone, mométasone	Contrôle de l'inflammation des voies respiratoires
Préparations nasales	Mométasone, fluticasone, budésonide	rhinite allergique, polypose nasale
Préparations topiques pour la peau	Hydrocortisone, mométasone, clobétasol	Dermatite, eczéma, maladies inflammatoires de la peau

Comment fonctionnent les glucocorticoïdes?

Les glucocorticoïdes pénètrent dans les cellules et se lient au récepteur des glucocorticoïdes. L’interaction récepteur-médicament influence alors l’activité de nombreux gènes, réduisant la production de substances pro-inflammatoires et augmentant la synthèse de certaines protéines anti-inflammatoires. Par conséquent, les effets des comprimés et des injections se développent souvent sur plusieurs heures plutôt qu’immédiatement, bien que des effets non génomiques plus rapides soient possibles à doses plus élevées. [6]

Leur effet anti-inflammatoire est associé à une réduction de la production de cytokines, de prostaglandines, de leucotriènes, de molécules d'adhésion et d'autres médiateurs de l'inflammation. De plus, les glucocorticoïdes réduisent la migration des cellules immunitaires vers le site de l'inflammation, diminuent l'œdème tissulaire et inhibent l'activité des lymphocytes, des éosinophiles, des macrophages et d'autres cellules du système immunitaire. [7]

C’est précisément grâce à ce large mécanisme d’action que les glucocorticoïdes sont efficaces contre diverses maladies: ils ne ciblent pas une bactérie spécifique ni un symptôme particulier, mais suppriment l’ensemble de la cascade inflammatoire. Ceci explique pourquoi un même médicament peut être utilisé pour traiter la polyarthrite rhumatoïde, les allergies sévères, la dermatite, les maladies inflammatoires de l’intestin, l’asthme et certaines affections hématologiques. [8]

Mais ce large spectre d’action présente un revers. Les mêmes mécanismes qui suppriment l’inflammation peuvent aussi réduire les défenses contre les infections, augmenter la glycémie, accroître la dégradation des protéines, détériorer la santé osseuse, favoriser la rétention d’eau, altérer l’humeur et supprimer la production de cortisol. Par conséquent, les effets secondaires des glucocorticoïdes ne sont pas le fruit du hasard: ils sont directement liés à leur puissance biologique. [9]

La dose et la durée du traitement sont cruciales. Un traitement court pour une maladie aiguë et un traitement de plusieurs mois, même à faible dose, présentent des niveaux de risque différents; le médecin évalue donc toujours non seulement le nom du médicament, mais aussi la dose quotidienne, la durée, la voie d’administration, l’âge du patient, les maladies concomitantes et les autres médicaments qu’il prend. [10]

Mécanisme	Effet bénéfique	Prix possible
Suppression des cytokines	Moins d'inflammation et de douleur	Protection plus faible contre les infections
Diminution de l'activité lymphocytaire	Contrôle des réactions auto-immunes	Risque de réactivation d'infections latentes
Réduction de la perméabilité vasculaire	Moins d'œdème tissulaire	Masquer les symptômes de l'infection
Effet sur le métabolisme du glucose	Soutien énergétique en période de stress	Hyperglycémie et aggravation du diabète sucré
Effet sur les os	Aucun bénéfice direct avec la thérapie conventionnelle	Ostéoporose et fractures
Suppression de l'axe du cortisol	Effet thérapeutique en cas d'inflammation excessive	Risque d'insuffisance surrénalienne à l'arrêt du traitement

Principales formes et méthodes de demande

Les glucocorticoïdes systémiques sont administrés par voie orale, intramusculaire ou intraveineuse. Ils agissent dans tout l’organisme et sont utilisés pour traiter des affections nécessitant un effet anti-inflammatoire ou immunosuppresseur général: maladies auto-immunes graves, exacerbations de maladies inflammatoires chroniques, certaines affections allergiques et hématologiques, et traitement substitutif de l’insuffisance surrénalienne. [11]

Les formes topiques agissent principalement au niveau du site d'application ou d'injection. Il s'agit notamment des crèmes et pommades pour la peau, des collyres, des gouttes auriculaires, des sprays nasaux, des inhalations, des injections intra-articulaires et des injections dans les tissus mous. Leur avantage réside dans une moindre exposition systémique, mais des effets systémiques restent possibles en cas de doses élevées, d'utilisation prolongée, d'application sur de grandes surfaces ou d'utilisation de médicaments puissants. [12]

Les glucocorticoïdes inhalés constituent le traitement anti-inflammatoire de référence de l’asthme. La mise à jour 2024 de l’Initiative mondiale contre l’asthme souligne que les stratégies modernes de prise en charge de l’asthme privilégient le contrôle de l’inflammation plutôt qu’une bronchodilatation rapide. [13]

Les glucocorticoïdes cutanés ont une puissance variable, allant de préparations douces pour le visage et les plis cutanés à des agents très puissants pour les plaques denses sur la paume des mains, la plante des pieds ou les dermatoses sévères. Utilisés de manière inappropriée, ils peuvent provoquer un amincissement de la peau, des varicosités, des vergetures, de l'acné stéroïdienne, une dermatite périorale et une absorption systémique, notamment chez l'enfant et lorsqu'ils sont appliqués sous un pansement. [14]

Les injections intra-articulaires sont utilisées pour réduire localement l'inflammation au niveau de l'articulation ou de la région périarticulaire. Elles peuvent diminuer rapidement la douleur et l'enflure, mais ne doivent pas être utilisées de manière incontrôlée et répétée sans diagnostic, en raison du risque d'infection, de lésions tissulaires, d'augmentation du taux de glucose et de suppression temporaire de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. [15]

Mode d'emploi	Où cela s'applique-t-il?	tâches typiques
Pilules	Pour le corps entier	Maladies auto-immunes, allergiques et inflammatoires
Par voie intraveineuse	Rapide et systématique	Affections aiguës graves, thérapie par pulsations
Inhalation	voies respiratoires	L'asthme bronchique, certaines maladies pulmonaires chroniques
Nasale	muqueuse nasale	rhinite allergique, polypose nasale
En surface, sur la peau	Cuir	Eczéma, dermatite, lésions psoriasiques selon les indications
Intra-articulaire	Une articulation spécifique	Inflammation et douleur locales

Quand les glucocorticoïdes sont-ils réellement nécessaires?

Les glucocorticoïdes sont utilisés lorsque l'inflammation ou une réaction immunitaire cause plus de dommages que le risque d'immunosuppression temporaire. Cela peut inclure une exacerbation sévère de l'asthme bronchique, une maladie rhumatismale, une maladie vasculaire auto-immune, une maladie inflammatoire de l'intestin, certaines affections neurologiques, une réaction allergique grave, un œdème tissulaire ou la nécessité de compenser une carence en cortisol endogène. [16]

En rhumatologie, les glucocorticoïdes systémiques sont souvent utilisés comme traitement relais avant que les traitements de fond antirhumatismaux (DMARD) ne fassent effet, ou comme solution à court terme pour contrôler rapidement l’inflammation active. L’approche actuelle dans ce domaine privilégie de plus en plus les cures courtes et les faibles doses, car l’utilisation chronique est associée à des effets secondaires cumulatifs. [17]

En pneumologie, les glucocorticoïdes inhalés constituent le traitement anti-inflammatoire de première intention de l’asthme bronchique, tandis que les traitements systémiques sont principalement réservés aux exacerbations ou aux cas sévères. Cette distinction est importante: un médicament inhalé pour le contrôle quotidien et la prednisolone orale pour les exacerbations sévères présentent des risques et des indications différents. [18]

En dermatologie, les glucocorticoïdes topiques demeurent un traitement important des maladies inflammatoires de la peau, mais leur choix dépend de la zone affectée, de l'âge, de la gravité de l'inflammation et de la durée du traitement. Les recommandations actualisées concernant la dermatite atopique préconisent l'utilisation des glucocorticoïdes topiques dans le cadre du traitement, mais en association avec des crèmes hydratantes, le contrôle des facteurs déclenchants et d'autres agents anti-inflammatoires lorsque cela est indiqué. [19]

En cas d’insuffisance surrénalienne, les glucocorticoïdes ne sont pas prescrits pour supprimer l’inflammation, mais comme traitement substitutif afin de compenser le déficit de cette hormone essentielle. Il s’agit d’un schéma thérapeutique fondamentalement différent: l’objectif est d’atteindre des taux de cortisol proches des taux physiologiques plutôt que d’administrer une dose immunosuppressive puissante. [20]

tâche clinique	Quelle forme est la plus fréquemment utilisée?	Commentaire
Supprimer rapidement l'inflammation systémique	administration par comprimés ou par voie intraveineuse	Un plan de réduction de dose est nécessaire.
Contrôler l'asthme bronchique	Médicaments inhalés	Moins d'effets systémiques grâce à une technique appropriée
Traiter la dermatite	Préparations topiques pour la peau	Le choix de l'intensité dépend de la zone et de l'âge.
Traiter la rhinite allergique	Préparations nasales	Généralement plus sûrs que les cours systémiques
Stopper une exacerbation sévère	Cours systémique court	Cela ne devrait pas devenir une habitude fréquente.
Remplacer le cortisol	Hydrocortisone ou prednisolone à dose physiologique	Il ne s'agit pas d'un traitement anti-inflammatoire.

Doses, équivalents et durée d'action

Il est impossible de comparer différents glucocorticoïdes uniquement sur la base de la dose en milligrammes. Environ 20 milligrammes d'hydrocortisone, 5 milligrammes de prednisone, 4 milligrammes de méthylprednisolone et 0,75 milligramme de dexaméthasone produisent des effets anti-inflammatoires similaires, mais diffèrent par leur durée d'action et leur impact sur l'équilibre hydro-électrolytique. [21]

L’hydrocortisone, plus proche du cortisol naturel et ayant une durée d’action plus courte, est souvent utilisée en traitement substitutif et en cas de crise surrénalienne. La dexaméthasone, à action prolongée et inhibant plus fortement l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, est plus difficile à réduire progressivement lors d’un traitement au long cours. [22]

Le risque d’insuffisance surrénalienne d’origine médicamenteuse ne survient pas uniquement avec des doses « massives ». Une recommandation conjointe de 2024 de la Société européenne d’endocrinologie et de la Société d’endocrinologie indique que ce risque apparaît après une durée de 3 à 4 semaines, voire plus, si la dose dépasse l’équivalent physiologique, soit environ 4 à 6 milligrammes de prednisone ou de prednisolone par jour. [23]

La dose journalière est importante, mais l’exposition totale l’est tout autant: la durée du traitement (en semaines ou en mois), les éventuels cycles répétés, et le mode d’administration (injections, formes cutanées puissantes, inhalations à forte dose, ou association de plusieurs voies). Par conséquent, le patient doit informer son médecin non seulement des comprimés, mais aussi des sprays, pommades, injections et gouttes qu’il prend. [24]

L’expression « faible dose » ne signifie pas toujours absence de risque. Par exemple, même des doses quotidiennes relativement faibles de prednisone peuvent avoir un impact significatif sur le tissu osseux en cas d’utilisation prolongée, et l’American College of Rheumatology considère la prévention de l’ostéoporose induite par les stéroïdes comme importante chez les patients recevant 2,5 milligrammes d’équivalent prednisone ou plus pendant plus de 3 mois. [25]

Préparation	Équivalence anti-inflammatoire approximative	Particularités
Hydrocortisone	20 milligrammes	Action rapide, plus proche de la physiologie
Prednisone	5 milligrammes	Souvent utilisé de manière systématique
Prednisolone	5 milligrammes	Forme active, médicament courant
Méthylprednisolone	4 milligrammes	Activité minéralocorticoïde inférieure à celle de l'hydrocortisone
Dexaméthasone	0,75 milligrammes	Action durable et puissante
Bétaméthasone	0,6 à 0,75 milligrammes	Action prolongée, activité élevée

Effets secondaires à court terme

Même une courte cure peut provoquer insomnie, augmentation de l'appétit, irritabilité, anxiété, regain d'énergie, sautes d'humeur, hypertension, rétention d'eau, brûlures d'estomac et hyperglycémie. Chez la plupart des personnes, ces effets sont réversibles après la fin de la cure, mais chez les patients diabétiques, hypertendus, souffrant de troubles anxieux ou d'insomnie, ils peuvent avoir une incidence clinique significative. [26]

L’hyperglycémie est l’un des effets secondaires précoces les plus importants des glucocorticoïdes systémiques. Ces médicaments peuvent augmenter la glycémie, aggraver un diabète existant, révéler une prédisposition latente au diabète et réduire l’efficacité du traitement hypoglycémiant. Par conséquent, une surveillance de la glycémie est nécessaire chez les patients à risque. [27]

Les réactions psychologiques peuvent aller d'une légère agitation et d'insomnie à une anxiété sévère, une dépression, une hypomanie, une manie ou des symptômes psychotiques. Le risque est plus élevé à doses élevées, mais la sensibilité individuelle varie; par conséquent, l'apparition d'un comportement inhabituel, d'une insomnie sévère ou de pensées dangereuses nécessite une prise en charge médicale immédiate. [28]

Les glucocorticoïdes peuvent masquer les signes d’infection, réduisant la fièvre, la douleur, la rougeur et la réaction inflammatoire. Par conséquent, un patient sous corticothérapie systémique peut sembler aller mieux que ne le suggère la gravité réelle de l’infection, et le médecin doit être conscient du risque d’aggravation cachée. [29]

Les traitements de courte durée sont généralement plus sûrs que les traitements de longue durée, mais les cures courtes répétées peuvent représenter une charge importante. Si une personne se voit prescrire régulièrement une « cure courte » plusieurs fois par an, cela justifie de reconsidérer le traitement de fond de l’affection sous-jacente, comme l’asthme, la dermatite ou une maladie rhumatismale. [30]

Effet secondaire	Quand cela se produit-il le plus souvent?	Que contrôler
Insomnie	Les premiers jours, surtout lorsqu'ils sont pris le soir	Heure de réception et sommeil
Augmentation du glucose	Pour le diabète et le prédiabète	Glucose, hémoglobine glyquée selon la situation
Pression accrue	Chez les personnes souffrant d'hypertension	Pression à domicile
Irritabilité et anxiété	Aux doses systémiques	Humeur et comportement
Rétention d'eau	En cas de sensibilité à l'effet minéralocorticoïde	Poids, gonflement, pression
Masquage de l'infection	Avec toute thérapie systémique	Nouveaux symptômes et état général

Complications à long terme

Un traitement systémique prolongé peut entraîner une ostéoporose, des fractures, une faiblesse musculaire, une augmentation de la glycémie, un diabète, une hypertension, une prise de poids, une redistribution des graisses, un amincissement de la peau, des ecchymoses, une cataracte, un glaucome, des infections, des troubles du sommeil et des troubles de l’humeur. Le risque dépend de la dose, de la durée du traitement, de l’âge, des maladies concomitantes et des autres médicaments pris. [31]

L’ostéoporose induite par les stéroïdes est l’une des complications les mieux étudiées. Les glucocorticoïdes augmentent la perte osseuse, réduisent la formation de nouvel os, altèrent l’absorption du calcium et peuvent accroître le risque de fractures dès les premiers mois d’un traitement chronique. [32]

La peau et les muscles subissent également les effets cataboliques. Une personne peut présenter une peau fine et sujette aux ecchymoses, des vergetures violacées, une cicatrisation lente, des contusions, une faiblesse musculaire proximale et des difficultés à monter les escaliers ou à se lever d'une chaise. [33]

Les yeux nécessitent une attention particulière. Un traitement prolongé aux glucocorticoïdes peut augmenter le risque de cataracte et de glaucome, et les stéroïdes oculaires topiques sans surveillance ophtalmologique sont particulièrement dangereux car ils peuvent augmenter la pression intraoculaire et aggraver certaines infections cornéennes. [34]

Les risques à long terme ne signifient pas que le médicament est toujours nocif. Ils signifient que si un traitement à long terme est nécessaire, une stratégie d’atténuation des risques doit être choisie au préalable: évaluation des os, de la pression artérielle, de la glycémie, des infections, de la vision, du poids corporel, de l’humeur, de la peau, des muscles et de la possibilité de passer à des traitements épargnant les stéroïdes. [35]

Système	Complications possibles	Que suivre
Os	Ostéoporose, fractures, ostéonécrose	densitométrie, risque de chute, vitamine D
Métabolisme	Hyperglycémie, diabète sucré, prise de poids	Glucose, hémoglobine glyquée, poids
Système cardiovasculaire	Augmentation de la pression, rétention d'eau	Pression, gonflement, lipides
Cuir	Amincissement du pli cutané, ecchymoses, vergetures	Examen de la peau, cicatrisation des plaies
Yeux	Cataracte, glaucome	Examen ophtalmologique
Système nerveux et psyché	Insomnie, anxiété, dépression, manie	Sommeil, humeur, comportement

Insuffisance et sevrage surrénalien

L’utilisation prolongée de glucocorticoïdes peut entraîner une réduction de la production de cortisol par l’organisme. Ce phénomène s’explique par la suppression, par la dose exogène du médicament, de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, et par l’adaptation temporaire des glandes surrénales à un fonctionnement réduit. [36]

Si un tel médicament est brutalement interrompu, surtout après des semaines ou des mois de traitement, le taux de cortisol dans l’organisme peut ne pas avoir le temps de se rétablir. Ceci peut entraîner une faiblesse, des nausées, une hypotension, des vertiges, des douleurs musculaires et articulaires, une perte d’appétit, une hypoglycémie et, dans les cas graves, une crise surrénalienne, qui peut engager le pronostic vital. [37]

Les recommandations conjointes de 2024 de la Société européenne d’endocrinologie et de la Société d’endocrinologie considèrent que le risque d’insuffisance surrénalienne est significatif lors d’un traitement d’une durée de 3 à 4 semaines, voire plus si la dose dépasse l’équivalent physiologique. Il s’agit d’un seuil pratique important: un traitement au long cours ne doit pas être interrompu brutalement sous prétexte que « les symptômes de la maladie ont disparu » [38].

Dans ses recommandations de 2024, le NICE préconise que, lors de la diminution progressive d'un traitement au long cours par glucocorticoïdes chez l'adulte depuis plus de 4 semaines, la dose soit initialement réduite à un équivalent physiologique, puis diminuée progressivement en fonction du contrôle des symptômes. Le NICE souligne également que les personnes à risque d'insuffisance surrénalienne doivent recevoir des informations sur les situations stressantes, des fiches d'information sur le traitement par stéroïdes et les mesures à prendre en cas de maladie. [39]

Le plan de sevrage est toujours individualisé. Il dépend de la maladie sous-jacente, de la dose, de la durée, des médicaments, du rythme de réduction posologique antérieur, des symptômes de sevrage, du taux de cortisol matinal et du risque d’exacerbation de la maladie sous-jacente. Par conséquent, réduire la dose ou passer à une administration un jour sur deux sans avis médical peut être dangereux. [40]

Situation	Le risque de supprimer sa propre production de cortisol
Le cours dure moins d'une à deux semaines.	Généralement plus faible, mais cela dépend de la dose et de l'état du patient.
Le cours dure 3 à 4 semaines, voire plus.	Le risque devient cliniquement significatif
La dose est supérieure à la dose physiologique	Le risque est plus élevé
Dexaméthasone à long terme	Le risque est plus élevé en raison de la longue durée d'action.
Cours de remise à niveau	Le risque global augmente
Préparations topiques puissantes pour les grandes zones	Un effet systémique est possible
Arrêt brutal d'un traitement de longue durée	Risque de symptômes de sevrage et de crise surrénalienne

Infections et vaccinations

Les glucocorticoïdes suppriment la réponse immunitaire de façon dose-dépendante; le risque d’infection augmente donc, notamment à fortes doses, lors d’un traitement prolongé et en association avec d’autres immunosuppresseurs. Au cours du traitement, des infections latentes peuvent se réactiver, les infections bactériennes et virales peuvent s’aggraver et les symptômes inflammatoires peuvent parfois être atténués. [41]

Avant un traitement de longue durée ou à forte dose, un médecin peut évaluer le risque de tuberculose, d’hépatite virale, d’infection par le VIH, de varicelle, de zona, de pneumonie à Pneumocystis et d’autres infections. L’étendue précise des tests dépend de la maladie, de la dose, de la durée, de la région, de l’âge et d’un traitement immunosuppresseur concomitant. [42]

Les vaccins vivants nécessitent une utilisation prudente. Les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) indiquent qu’un traitement systémique à forte dose de corticostéroïdes est considéré comme une affection dans laquelle une personne peut être considérée comme modérément ou sévèrement immunodéprimée; dans de telles situations, les vaccins vivants sont généralement contre-indiqués ou leur administration est retardée. [43]

En général, un traitement immunosuppresseur à forte dose par corticostéroïdes consiste en l’administration de 20 milligrammes ou plus de prednisone par jour, ou d’une dose équivalente, pendant plus de 14 jours; pour les traitements de courte durée, à faible dose, de substitution, topiques, inhalés ou intra-articulaires, les recommandations vaccinales peuvent différer. Il est préférable de prendre cette décision avant d’initier un traitement immunosuppresseur planifié. [44]

Les vaccins inactivés sont généralement plus sûrs que les vaccins vivants, mais la réponse immunitaire qu’ils induisent peut être affaiblie par de fortes doses de glucocorticoïdes. Par conséquent, lors de la planification d’un traitement au long cours, il est conseillé de mettre à jour les vaccinations à l’avance, notamment contre la grippe, les infections à pneumocoque, les infections à coronavirus et le zona, en fonction de l’âge et des indications. [45]

Question	Signification pratique
fortes doses de stéroïdes systémiques	Augmenter le risque d'infections graves et opportunistes
thérapie à long terme	Nécessite une évaluation du risque d'infection
vaccins vivants	Souvent contre-indiqué en cas d'immunosuppression importante
Vaccins inactivés	Généralement sans danger, mais la réponse peut être plus faible.
Infections cachées	Il est parfois nécessaire d'identifier le problème avant le traitement.
Fièvre due aux stéroïdes	Peut être moins prononcé que d'habitude

Protection osseuse pendant un traitement de longue durée

L’ostéoporose induite par les glucocorticoïdes est l’une des complications les plus fréquentes et les plus importantes sur le plan clinique des traitements à long terme. Les recommandations 2022 de l’American College of Rheumatology portent sur la prévention et le traitement des adultes et des enfants recevant des glucocorticoïdes pendant plus de 3 mois à une dose de 2,5 milligrammes d’équivalent prednisone par jour ou plus. [46]

L’évaluation du risque de fracture doit commencer tôt, et non après la première fracture. Elle comprend l’âge, le sexe, la dose et la durée du traitement, les fractures antérieures, la ménopause, le poids corporel, le tabagisme, la consommation d’alcool, les antécédents familiaux, le risque de chute, les comorbidités et les données de densité osseuse. [47]

La prévention non médicamenteuse comprend un apport alimentaire suffisant en calcium, la correction d’une carence en vitamine D, une activité physique régulière de renforcement musculaire et d’aérobie adaptée, la prévention des chutes, l’arrêt du tabac et la limitation de la consommation d’alcool. Ces mesures sont utiles, mais chez les personnes présentant un risque de fracture modéré, élevé ou très élevé, elles sont souvent insuffisantes sans prophylaxie médicamenteuse. [48]

Les options thérapeutiques comprennent les bisphosphonates, le dénosumab, le tériparatide, l’abaloparatide et le romosozumab, en fonction de la situation clinique, de l’âge, du sexe, des projets de grossesse, de la fonction rénale et du niveau de risque. Le choix précis doit être fait par un médecin, car ces médicaments diffèrent par leur mécanisme d’action, leur durée de traitement, leurs contre-indications et les recommandations relatives à leur séquence thérapeutique. [49]

Il est particulièrement important de tenir compte des enfants et des jeunes, chez lesquels un traitement à long terme peut avoir un impact sur la croissance, la densité minérale osseuse et la puberté. Le NICE recommande une surveillance régulière de la taille, du poids, du développement pubertaire et, le cas échéant, de l’âge osseux chez les enfants atteints d’insuffisance surrénalienne. [50]

Mesure de protection osseuse	Pour qui est-ce particulièrement important?
Évaluation du risque de fracture	Tous sous traitement systémique à long terme
densitométrie	Adultes présentant un risque à long terme, selon les indications pour les enfants
Vitamine D	En cas de carence ou de risque de carence
Calcium provenant des aliments	En cas de consommation insuffisante
activité physique	Pour les muscles, l'équilibre et les os
prophylaxie médicamenteuse	Risque de fractures modéré, élevé ou très élevé
Prévention des chutes	Pour les personnes âgées et les patients souffrant de faiblesse

Surveillance de sécurité

Un patient sous traitement systémique à long terme nécessite un plan de surveillance. Généralement, le poids corporel, la pression artérielle, les œdèmes, la glycémie, l'hémoglobine glyquée, le profil lipidique, les signes d'infection, l'état de la peau, la force musculaire, l'humeur, le sommeil, la vision, le risque de fracture et le besoin de protection gastro-intestinale sont évalués en fonction des indications individuelles. [51]

Le NICE recommande la surveillance de la pression artérielle (en position couchée et debout), des électrolytes, de l'hémoglobine glyquée et de la densité osseuse chez l'adulte au cours des 5 premières années suivant le diagnostic, ainsi que du profil lipidique chez les personnes atteintes d'insuffisance surrénalienne. Bien que cette recommandation porte spécifiquement sur l'insuffisance surrénalienne, la liste illustre clairement les systèmes particulièrement sensibles à un excès ou à une carence en glucocorticoïdes. [52]

Chez les personnes diabétiques ou à haut risque de diabète, la surveillance de la glycémie doit être plus rigoureuse, notamment après l’instauration d’un traitement médicamenteux, une augmentation de la posologie ou une corticothérapie intraveineuse à doses pulsées. Des ajustements temporaires du traitement hypoglycémiant sont parfois nécessaires, car les glucocorticoïdes peuvent augmenter significativement la glycémie diurne. [53]

Chez les patients présentant des facteurs de risque oculaires, une surveillance ophtalmologique est nécessaire. Ceci est particulièrement important en cas de traitement systémique à long terme, d'utilisation de corticoïdes ophtalmiques topiques, d'antécédents de glaucome, de diabète, de forte myopie et de symptômes tels qu'une vision floue, des douleurs oculaires ou l'apparition de halos. [54]

Le suivi doit être pratique. Le patient doit connaître la dose, le nom du médicament, la durée prévue du traitement, la date de la consultation de suivi, les examens nécessaires, les symptômes dangereux présents et les raisons pour lesquelles un traitement à long terme ne doit pas être interrompu sans autorisation préalable. [55]

Que contrôler	Pour quoi
Pression artérielle	Risque d'hypertension et de rétention d'eau
Glucose et hémoglobine glyquée	Risque de diabète stéroïdien
Poids et tour de taille	Changements métaboliques
Profil lipidique	risque cardiovasculaire
densitométrie	Risque d'ostéoporose
Vision	Cataracte et glaucome
Humeur et sommeil	Réactions mentales et neurologiques
Infections	Masquage des symptômes et immunosuppression

Comment réduire les effets indésirables du traitement

La première façon de réduire le risque est de déterminer si un traitement systémique est réellement nécessaire. Si la maladie peut être contrôlée par un traitement inhalé, nasal, topique, intra-articulaire, biologique ou autre traitement d’épargne stéroïdienne, le médecin cherche souvent à réduire la charge systémique. [56]

La seconde approche consiste à utiliser la dose minimale efficace et à planifier la diminution progressive des doses à l’avance. Pour de nombreuses maladies inflammatoires, les glucocorticoïdes doivent constituer un traitement relais ou de secours temporaire, et non le seul traitement à long terme pour le contrôle de la maladie. [57]

La troisième approche consiste à choisir le bon moment d’administration. Si le médicament est prescrit une fois par jour, il est souvent pris le matin afin de mieux correspondre au rythme naturel du cortisol et de minimiser les perturbations du sommeil; cependant, le schéma posologique précis dépend de la maladie, du médicament et de l’objectif du traitement. [58]

La quatrième mesure consiste à se rappeler de protéger ses os, de se faire vacciner et de contrôler sa glycémie, sa tension artérielle et ses infections avant l’apparition de complications. Les glucocorticoïdes nécessitent non seulement une prescription, mais aussi un suivi: sans plan de prévention, même un traitement efficace peut avoir des effets néfastes à long terme. [59]

La cinquième méthode consiste à informer le patient sur les jours de maladie et les situations stressantes susceptibles d’entraîner une insuffisance surrénalienne. Le NICE recommande que les personnes à risque d’insuffisance surrénalienne reçoivent des informations sur l’augmentation de la dose en cas de stress physiologique, sur leurs dossiers médicaux et sur les procédures d’urgence. [60]

Principe de sécurité	Qu'est-ce que cela signifie?
dose minimale efficace	N’augmentez pas la dose sans raison.
Durée minimale requise	Ne prolongez pas le cours « au cas où ».
Stratégie d'épargne stéroïdienne	Utilisez des solutions de rechange si nécessaire.
Plan d'annulation	N'interrompez pas brutalement le long parcours.
Surveillance	Tension artérielle, glycémie, os, yeux, infections
Éducation du patient	Comprendre les signes de danger et les règles des situations stressantes

Enfants, grossesse et vieillesse

Chez l’enfant, les glucocorticoïdes nécessitent une prudence particulière car un traitement systémique prolongé peut affecter la croissance, le poids corporel, la puberté, la structure osseuse, l’humeur et le risque d’infections. Même les médicaments topiques peuvent être absorbés par voie systémique chez les jeunes enfants lorsqu’ils sont appliqués sur de grandes surfaces, sous une couche ou sur une peau lésée. [61]

Chez les enfants asthmatiques, les glucocorticoïdes inhalés sont souvent nécessaires pour contrôler l’inflammation des voies respiratoires et prévenir les exacerbations, mais la dose est ajustée afin d’obtenir un contrôle de la maladie avec la dose minimale efficace. Un asthme mal contrôlé est dangereux en soi; la crainte du mot « stéroïde » ne doit donc pas conduire à l’abandon d’un traitement anti-inflammatoire éprouvé. [62]

Pendant la grossesse, les glucocorticoïdes sont utilisés lorsque le bénéfice attendu est supérieur au risque, notamment dans certaines maladies auto-immunes, l’asthme ou l’insuffisance surrénalienne. Les recommandations actualisées de l’EULAR concernant les antirhumatismaux indiquent que les glucocorticoïdes peuvent être utilisés si nécessaire pour contrôler une maladie active pendant la grossesse, mais le traitement doit être individualisé. [63]

Les femmes enceintes atteintes d’insuffisance surrénalienne ne doivent pas interrompre leur traitement substitutif par glucocorticoïdes de leur propre initiative. Le NICE souligne clairement l’innocuité et l’importance de poursuivre ce traitement pendant la grossesse chez les personnes souffrant d’insuffisance surrénalienne, et la surveillance doit être assurée par une équipe expérimentée dans ce domaine. [64]

Les personnes âgées présentent un risque accru d’ostéoporose, de fractures, de diabète, d’hypertension, de cataracte, de glaucome, d’infections, de sarcopénie et d’interactions médicamenteuses. Par conséquent, même une dose modérée administrée pendant plusieurs mois à un patient âgé nécessite une surveillance plus étroite que le même traitement chez une personne plus jeune sans facteurs de risque. [65]

Groupe	Risques particuliers	Ce qui est important
Enfants	Croissance, os, absorption systémique des formes locales	dose minimale efficace et contrôle de la croissance
Les adolescents	Engagement, poids corporel, peau, humeur	Explication des avantages et des risques
femmes enceintes	Équilibre entre l'activité de la maladie et la sécurité	commandement
Les personnes atteintes de diabète	Hyperglycémie	Plan de contrôle de la glycémie
Âgé	Fractures, infections, glaucome, faiblesse	Prévention active des complications
Patients sous plusieurs médicaments	Interactions	Vérification de tous les médicaments

Erreurs courantes lors de l'utilisation

La première erreur consiste à instaurer un traitement par glucocorticoïdes systémiques sans diagnostic précis. Ce médicament peut améliorer rapidement l’état du patient, mais il peut aussi masquer l’infection, modifier les résultats des examens, compliquer le diagnostic et engendrer un risque de dépendance lors de cures répétées. [66]

La deuxième erreur consiste à utiliser d’anciens comprimés ou injections de votre armoire à pharmacie pour soulager la douleur, la toux, une éruption cutanée ou une allergie. Les glucocorticoïdes ont des indications et des contre-indications spécifiques, et un même symptôme peut être la manifestation d’une infection, d’une maladie auto-immune, d’une allergie, d’une tumeur ou d’une réaction médicamenteuse. [67]

La troisième erreur consiste à interrompre brutalement un traitement de longue durée. Si une personne prend un médicament systémique depuis plusieurs semaines ou mois, l’arrêt du traitement doit tenir compte du risque de suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et du risque d’exacerbation de la maladie sous-jacente. [68]

La quatrième erreur consiste à considérer les médicaments topiques comme totalement sûrs. Les glucocorticoïdes cutanés puissants, en particulier en cas d’utilisation prolongée sur le visage, dans les plis, sous les pansements ou chez les enfants, peuvent entraîner des complications locales et une absorption systémique. [69]

La cinquième erreur consiste à traiter les effets secondaires sans réévaluer la dose de stéroïdes elle-même. Si une hyperglycémie sévère, des fractures, des infections fréquentes, des symptômes psychiatriques ou une faiblesse importante surviennent pendant le traitement, il est nécessaire non seulement d'ajouter de nouveaux médicaments, mais aussi de discuter d'une réduction de la dose, d'alternatives et d'une stratégie d'épargne stéroïdienne. [70]

Erreur	Qu'est-ce qui est dangereux?	La bonne approche
Automédication avec des pilules	Masquage de la maladie et complications	Sur rendez-vous uniquement
Annulation brutale	Insuffisance surrénalienne	Plan de réduction
Utilisation prolongée d'une pommade forte sur le visage	Amincissement de la peau et dermatite	Cours limité et force correcte
Cours de remise à niveau courts	Accumulation de risques	Révision du traitement de base
Pas de contrôle osseux	Fractures	Évaluation et prévention des risques
Aucun contrôle de la glycémie	hyperglycémie stéroïdienne	Suivi et ajustement du traitement

FAQ

Les glucocorticoïdes sont-ils des hormones? Oui. Ce sont des médicaments qui imitent ou renforcent les effets du cortisol, une hormone naturelle produite par le cortex surrénalien. En pratique médicale, ils sont utilisés non seulement comme traitement de substitution, mais aussi comme agents anti-inflammatoires et immunomodulateurs puissants. [71]

Sont-ils bénéfiques ou dangereux? Ils peuvent être à la fois extrêmement bénéfiques et dangereux s’ils sont mal utilisés. Les bénéfices sont généralement maximaux avec des indications précises, des traitements courts, la dose minimale efficace et une surveillance, tandis que les risques augmentent avec des doses élevées, une utilisation prolongée et l’automédication. [72]

Pourquoi ne faut-il pas interrompre brutalement un traitement par prednisolone après une longue période? Parce qu’un traitement à long terme peut supprimer la production de cortisol par l’organisme, et qu’un arrêt brutal peut provoquer des symptômes d’insuffisance surrénalienne, voire une crise surrénalienne. [73]

Au bout de quelle période l’arrêt du traitement devient-il risqué? Les recommandations conjointes de 2024 de la Société européenne d’endocrinologie et de l’Endocrine Society considèrent que le risque est significatif après une durée de 3 à 4 semaines ou plus, si la dose est supérieure à l’équivalent physiologique. [74]

Quels sont les effets secondaires qui apparaissent rapidement? Au cours des premiers jours, insomnie, augmentation de l’appétit, irritabilité, augmentation de la pression artérielle, rétention d’eau, brûlures d’estomac et augmentation du taux de glucose sont possibles, en particulier chez les personnes atteintes de diabète ou de prédiabète. [75]

Quelles sont les complications les plus importantes liées à une utilisation prolongée? Les plus importantes sont l’ostéoporose et les fractures, le diabète sucré ou l’aggravation de son contrôle, l’hypertension, les infections, la cataracte, le glaucome, les modifications cutanées, la faiblesse musculaire, la prise de poids et la suppression surrénalienne. [76]

La protection osseuse doit-elle être envisagée chez tous les patients sous stéroïdes? En cas de traitement systémique à long terme, le risque de complications osseuses doit presque toujours être évalué, et l’American College of Rheumatology recommande une prophylaxie chez les patients recevant 2,5 milligrammes d’équivalent prednisone ou plus pendant plus de 3 mois. [77]

Peut-on administrer des vaccins pendant le traitement? Les vaccins inactivés sont généralement acceptables, mais la réponse immunitaire peut être plus faible chez les personnes fortement immunodéprimées. Les vaccins vivants sont généralement contre-indiqués ou leur administration est retardée pendant un traitement systémique à forte dose; il est donc préférable de programmer les vaccinations avant un traitement de longue durée. [78]

Les glucocorticoïdes inhalés sont-ils plus sûrs que les comprimés oraux? En général oui, car ils agissent principalement au niveau des voies respiratoires et ont une charge systémique plus faible, mais des effets systémiques restent possibles à fortes doses et sur de longues périodes. [79]

Les pommades stéroïdiennes topiques peuvent-elles être utilisées à long terme? La durée dépend de la concentration du médicament, de la zone d’application, de l’âge et du diagnostic. L’application de médicaments puissants sur le visage, dans les plis cutanés, chez l’enfant et sur de grandes surfaces sans surveillance augmente le risque d’amincissement cutané et d’absorption systémique. [80]

Qu’est-ce qu’une dose physiologique? Il s’agit d’une dose qui correspond approximativement à la production quotidienne normale de cortisol: chez l’adulte, le NICE indique 15 à 25 milligrammes d’hydrocortisone, 3 à 5 milligrammes de prednisolone ou 0,5 milligramme de dexaméthasone par jour comme équivalent physiologique. [81]

Que faire en cas de faiblesse, de nausées et de vertiges pendant le sevrage? Il est conseillé de consulter un médecin, car ces symptômes peuvent indiquer une insuffisance surrénalienne ou une aggravation d’une affection sous-jacente. Si votre état est grave et s’accompagne de vomissements, d’hypotension ou de confusion, consultez immédiatement un médecin. [82]

Points clés des experts

Felix Beuschlein, professeur d'endocrinologie, et les auteurs des recommandations conjointes 2024 de la Société européenne d'endocrinologie et de la Société d'endocrinologie soulignent que le risque d'insuffisance surrénalienne induite par les glucocorticoïdes dépend de la dose, de la durée et de l'exposition cumulative, et que la récupération de la fonction surrénalienne varie considérablement d'un patient à l'autre. En pratique, il est donc recommandé, lors de traitements prolongés, de procéder à une diminution progressive des doses et à une surveillance, plutôt que d'interrompre brutalement le traitement. [83]

Mary Beth Humphrey, MD, et les experts de l’American College of Rheumatology sur l’ostéoporose induite par les glucocorticoïdes soulignent que la prévention des fractures doit débuter précocement chez les patients recevant un traitement à long terme, même à des doses relativement faibles. En résumé: il faut protéger les os avant qu’une fracture ne survienne, et non après. [84]

Les experts du NICE, qui ont élaboré les recommandations de 2024 sur l’insuffisance surrénalienne, soulignent l’importance du dosage du cortisol matinal, des fiches de suivi des traitements par corticostéroïdes, des plans de prise en charge des maladies et de l’éducation thérapeutique pour les patients à risque d’insuffisance surrénalienne. Conclusion pratique: la sécurité du traitement dépend non seulement de la dose, mais aussi de la capacité du patient à réagir en cas d’infection, d’intervention chirurgicale, de vomissements ou de blessure. [85]

L’Initiative mondiale contre l’asthme, dans son rapport de 2024, souligne le rôle des traitements anti-inflammatoires dans l’asthme, notamment les glucocorticoïdes inhalés. Conclusion pratique: dans l’asthme, il est important de ne pas confondre le traitement de fond anti-inflammatoire avec les cures systémiques répétées, qui représentent une charge globale beaucoup plus lourde. [86]

Daniel Liu, médecin et auteur d'une revue pratique sur le suivi des complications liées à la corticothérapie systémique, souligne que les effets secondaires sont prévisibles et nécessitent une surveillance préventive active. Conclusion pratique: lors d'un traitement au long cours, il est nécessaire de surveiller en amont l'état osseux, le métabolisme, la pression artérielle, les infections, les yeux, la peau et l'état mental. [87]