Prise en charge de l'accouchement prématuré

Sur la base de la littérature, il est conseillé de respecter les principes suivants lors de la gestion du travail prématuré.

1. Immédiatement après l'admission de la femme à la maternité, quel que soit le stade du travail, afin de prévenir et de traiter l'asphyxie fœtale, on lui administre 200 mg de sigetin par voie intraveineuse dans 300 ml de solution isotonique stérile de chlorure de sodium ou de solution de glucose à 5 % à 8-12 gouttes/min pendant 2-3 heures.

Il est important de souligner l'importance de mettre en œuvre des mesures visant à prévenir le syndrome de détresse respiratoire et les hémorragies intracrâniennes chez les prématurés, causes les plus fréquentes de décès chez les enfants de ce groupe. Selon les données de recherche, des membranes hyalines sont retrouvées chez 22,4 % des nouveau-nés décédés (dans la plupart des cas, chez les prématurés – 92 %). L'immaturité pulmonaire des fœtus est l'une des principales indications de la prévention du syndrome de détresse respiratoire chez les prématurés.

Le degré de maturation du tissu pulmonaire fœtal peut être déterminé par les changements de concentration de lécithine et de sphingomyéline dans le liquide amniotique.

2. La maturation du surfactant peut être accélérée par les corticostéroïdes, qui augmentent sa production, accélèrent la différenciation des cellules alvéolaires, améliorent la vascularisation alvéolaire et contribuent au maintien d'une ventilation pulmonaire normale. Il a été établi que chez les femmes enceintes prématurées, après un traitement par glucocorticoïdes, le rapport lécithine/sphingomyéline augmente significativement par rapport à celui des femmes enceintes du groupe témoin n'ayant pas reçu le traitement indiqué. Cela permet de réduire considérablement l'incidence de la mortalité néonatale précoce chez les prématurés par syndrome de détresse respiratoire, par rapport au groupe de nouveau-nés de femmes non traitées. Ces corticoïdes ne doivent être prescrits qu'en cas de menace d'accouchement avant 32 semaines de grossesse.

Les indications des mesures préventives visant à accélérer la maturation des poumons fœtaux et à prévenir le syndrome de détresse respiratoire et les membranes hyalines doivent être considérées en premier lieu: le début du travail prématuré; la rupture prématurée des membranes en cas de grossesse prématurée; la nécessité d'une interruption précoce de la grossesse selon les indications de la mère et du fœtus, en particulier chez les femmes enceintes souffrant de diabète sucré, de toxicose tardive ou d'incompatibilité Rhésus avec des antécédents obstétricaux chargés.

La méthode de traitement préventif par dexaméthasone prend en compte non seulement l'âge gestationnel, mais aussi le poids du fœtus. 24 à 48 heures avant la fin prévue du travail prématuré, la femme se voit prescrire 3 comprimés de dexaméthasone (1 comprimé contenant 0,5 mg de la substance) 4 fois par jour (toutes les 6 heures). Le traitement est effectué 2 jours consécutifs. Pour garantir l'efficacité du traitement, il est conseillé de suivre un traitement visant à prolonger la grossesse d'au moins 2 à 3 jours. À cet effet, des anticholinergiques (métacine, tropacine), du sulfate de magnésium, des agonistes bêta-adrénergiques (partusisten, sulfate d'orciprénaline), des sédatifs et des analgésiques peuvent être utilisés. Si un travail prématuré est attendu dans 3 à 5 jours, la dexaméthasone est prescrite 2 comprimés 4 fois par jour (après les repas) pendant 3 jours consécutifs. Le traitement par dexaméthasone est contre-indiqué dans les formes sévères de néphropathie, d'exacerbation d'ulcère gastrique et d'ulcère duodénal.

En présence de contractions irrégulières et en l'absence de modifications structurelles du col de l'utérus, on administre par voie intraveineuse, lentement, 0,02 g (4 ml d'une solution à 0,5 %) de seduxen dans 20 ml d'une solution isotonique stérile de chlorure de sodium, à raison de 0,005 g de médicament en 1 min. Parallèlement, on administre par voie intramusculaire 0,05 g (2 ml d'une solution à 2,5 %) de diprazine ou de diphenhydramine (3 ml d'une solution à 1 %).

3. En cas de contractions régulières et d'ouverture de l'orifice cervical à 4 cm, il convient d'utiliser des bêta-agonistes (Partusisten). Dans la prise en charge du travail prématuré, le traitement médicamenteux est prescrit selon le schéma suivant: une association de 0,025 g (1 ml d'une solution à 2,5 %) de prolazil, 0,05 g (2 ml d'une solution à 2,5 %) de diprazine et 1 ml d'une solution à 2 % de promedol par voie intramusculaire dans une seringue. Cette association est utilisée en l'absence d'agitation psychomotrice sévère. Chez les femmes en travail présentant une agitation psychomotrice sévère, l'association suivante est utilisée: 0,025 g d'aminazine (1 ml de solution à 2,5 %), 0,05 g de diprazine (2 ml de solution à 2,5 %) ou 0,03 g (3 ml de solution à 1 %) de diphénhydramine, 0,02 g de promedol (1 ml de solution à 2 %) par voie intramusculaire dans une seringue. Parallèlement, les antispasmodiques sont prescrits de manière différenciée, en fonction de la nature du travail. En cas de contractions utérines incoordonnées et de travail prolongé, avec augmentation du tonus utérin basal (principal), une solution de baralgine est utilisée à la dose de 5 ml de solution standard par voie intramusculaire ou intraveineuse dans 20 ml de solution glucosée à 40 %.

En cas de faiblesse primaire du travail sur fond de normalité ou d'hypotonie utérine, il est conseillé d'utiliser une solution d'halidore à la dose de 0,05 g par voie intraveineuse lente dans 20 ml d'une solution de glucose à 40 %. En cas de travail rapide, une association de N-anticholinergiques centraux et périphériques est prescrite: spasmolytine à la dose de 0,1 g par voie orale en association avec une solution de gangleron à 1,5 % (2 à 4 ml) par voie intramusculaire ou intraveineuse.

Le traitement par Partusisten doit généralement débuter par une perfusion intraveineuse prolongée. La posologie doit être adaptée individuellement, en tenant compte de l'action et de la tolérance du médicament. La dose optimale doit être comprise entre 1 et 3 µg/min. Cependant, dans certains cas, il est nécessaire d'augmenter la dose de 0,5 à 4 µg/min.

Méthodologie: pour préparer la solution pour perfusion, diluer 1 ampoule de Partusisten (10 ml de solution étalon contenant 0,5 mg) dans 250 ml de solution isotonique stérile de chlorure de sodium ou de solution de glucose à 5 %. Il est important de noter que 20 gouttes correspondent à 1 ml (2 µg de Partusisten) et 10 gouttes à 1 µg de Partusisten. Une fois le traitement par perfusion de Partusisten terminé, administrer immédiatement 1 comprimé du même médicament contenant 0,005 g par voie orale toutes les 3 à 4 heures (6 à 8 comprimés par jour). Pendant l’utilisation de Partusisten, surveiller régulièrement le pouls et la tension artérielle, ainsi que le rythme cardiaque fœtal.

Les contre-indications à l'utilisation de Partusisten sont la thyrotoxicose, le diabète sucré, le glaucome, l'infection intra-utérine, les maladies cardiovasculaires, en particulier celles accompagnées de tachycardie et de troubles du rythme cardiaque.

L'efficacité du traitement de l'interruption prématurée de la grossesse ou du travail coordonné lors d'un accouchement prématuré peut être augmentée par la perfusion du médicament anticholinergique national métacine.

Méthode: 1 à 2 ml de solution de métacine à 0,1 % (la dose de métacine dépend de la gravité de la pathologie) sont dilués dans 250 ml de solution isotonique de chlorure de sodium et administrés par voie intraveineuse en perfusion à une fréquence de 10 à 20 gouttes/min pendant plusieurs heures. Si nécessaire, le traitement par métacine peut être associé à d’autres médicaments: antispasmodiques, anesthésiques. Le glaucome est une contre-indication à l’utilisation de la métacine.

4. Au cours de la deuxième phase du travail, les poussées sont régulées en fonction de leur fréquence et de leur intensité. En cas de poussées violentes, des mouvements de respiration profonde sont recommandés et, si nécessaire, une anesthésie à l'éther-oxygène.

Pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux chez le fœtus, il est recommandé aux femmes primipares de subir une dissection périnéale. Il convient d'éviter toute pression excessive sur la tête du fœtus pendant l'accouchement.

Il est également recommandé de pratiquer une anesthésie pudendale-paravaginale, qui permet d'éliminer l'activité de travail non coordonnée et de soulager la résistance des muscles du plancher pelvien.

Lors de la prise en charge des naissances prématurées, il est nécessaire de prendre en compte les facteurs étiologiques de la fausse couche, les anomalies du travail et, dans chaque cas spécifique, d'appliquer des mesures pour prévenir la rupture prématurée du liquide amniotique.

Une attention particulière doit être accordée à la protection médicamenteuse intranatale du fœtus, à la gestion prudente des première et deuxième étapes du travail à l'aide d'analgésiques modernes, d'antispasmodiques et d'agonistes bêta-adrénergiques, ce qui réduira la mortalité et la morbidité périnatales chez les bébés prématurés.

Lors de la prise en charge des naissances prématurées, il est nécessaire de prendre en compte l'accélération du développement intra-utérin (FA) en cas de grossesse prématurée. Il s'agit d'un développement accéléré du fœtus intra-utérin, non dû à une maladie, telle que le diabète sucré de la mère. Ces dernières années, l'augmentation de la taille et du poids des nouveau-nés à terme et la possibilité d'un développement accéléré du fœtus en cas de grossesse prématurée ont été constatées. Ainsi, près de 40 % des femmes enceintes jusqu'à 36 semaines ont donné naissance à des nouveau-nés dont le poids dépassait 2 500 g et la taille (longueur) – 47 cm. Parmi les raisons expliquant l'accélération du FA, l'amélioration des conditions de travail et des modes de vie, résultant des changements socio-économiques dans plusieurs pays, occupe une place importante.

L'organisation de services spécialisés (maternités) ou de centres périnatals est essentielle pour améliorer la prise en charge des naissances prématurées, compte tenu des avancées scientifiques et pratiques modernes. Il s'agit d'une étape essentielle dans la protection de la santé maternelle et infantile. Pour les prématurés, des services de soins intensifs, des conditions de prévention et de traitement de l'hypoxie et des états post-hypoxiques des nouveau-nés causés par des pathologies de la grossesse et de l'accouchement chez la mère, ainsi que la prévention des maladies infectieuses et septiques, doivent être créés.

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