Fractures de la mâchoire inférieure chez l'enfant: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Une fracture de la mâchoire inférieure est le plus souvent observée chez les garçons âgés de 7 à 14 ans, c'est-à-dire pendant une période de mobilité et d'activité particulière, lorsque les racines des dents de lait se résorbent et que les racines des dents permanentes se forment.

Un peu moins fréquemment, une fracture de la mâchoire inférieure est observée entre 15 et 16 ans, lorsque l'activité des garçons est quelque peu réduite, que l'occlusion définitive est déjà formée, mais qu'il n'y a pas encore de dents de sagesse. Beaucoup plus rarement, les fractures de la mâchoire inférieure surviennent chez les garçons âgés de 3 à 6 ans, lorsque l'éruption des dents de lait est terminée et que les dents définitives n'ont pas encore commencé.

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Quelles sont les causes d’une fracture de la mâchoire chez les enfants?

Les fractures chez les filles sont observées à la suite de blessures accidentelles avec la même fréquence dans tous les groupes d'âge.

Les causes des fractures de la mâchoire inférieure sont les suivantes: contusions, coups; chutes d’arbres, de toits, d’échelles, de clôtures; heurts par des moyens de transport (voitures, charrettes, etc.). Les fractures les plus graves chez les enfants surviennent lors de chocs avec des moyens de transport, lors de sports ou lors de blessures dans la rue.

Un nombre important d’enfants souffrant de fractures mandibulaires présentent un traumatisme crânien, des fractures osseuses ou des lésions des tissus mous des extrémités et du tronc.

Diagnostic et symptômes d'une fracture de la mâchoire inférieure chez l'enfant

Il est difficile de diagnostiquer les fractures de la mâchoire inférieure chez l'enfant, car il n'est pas toujours possible d'établir un contact avec lui. De plus, la réaction de l'enfant à la blessure est inadéquate, tandis que ses capacités d'adaptation sont plus marquées. Ainsi, les enfants présentant une fracture de la mâchoire inférieure sont principalement attentifs à la difficulté de mouvement, aux douleurs à la parole et à la déglutition. Il est difficile de juger la présence de fractures à l'apparence, car le gonflement augmente rapidement chez l'enfant, lissant la forme du visage, caractéristique d'un type particulier de fracture. Il est donc beaucoup plus facile de diagnostiquer une fracture dans les premières heures suivant la blessure, c'est-à-dire avant l'apparition d'un œdème facial (le gonflement des tissus ne permettant pas de diagnostiquer par palpation une lésion osseuse), lorsque tous les symptômes fiables d'une fracture de la mâchoire inférieure chez l'enfant sont facilement détectables: mobilité anormale de la mâchoire inférieure, crépitements, déplacement de fragments osseux, malocclusion (si les dents ont déjà percé), salivation abondante.

En cas de gonflement tissulaire important, une radiographie est réalisée. Cependant, en cas de fracture ou de fissure sous-périostée, notamment au niveau de l'angle ou d'une branche de la mâchoire, elle peut ne pas fournir d'informations précises. Dans ce cas, il est recommandé de réaliser une radiographie en plusieurs projections. Il convient de noter que, selon la direction des rayons, l'image de l'emplacement des fragments est quelque peu déformée et que leur déplacement sur la radiographie paraît moins important qu'en réalité. Lors de la lecture de la radiographie, il est nécessaire de prêter attention à la relation entre les lignes de fracture et les ébauches de dents permanentes, car le déplacement des ébauches dentaires par des fragments peut entraîner leur mort ou des anomalies lors de l'éruption des dents permanentes.

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Classification des fractures mandibulaires chez l'enfant

KA Melnikov divise les fractures de la mâchoire inférieure dans les groupes suivants.

I. Fractures du corps:

• A. Célibataires:
  • zone centrale;
  • coupe latérale;
  • zones d'angle.
• B. Double:
  • zone centrale;
  • coupe latérale;
  • section centrale, latérale ou zone d'angle.

II. Fractures des branches:

• A. Célibataires:
  • branches propres;
  • processus condylien;
  • processus coronoïde.
• B. Double:
  • branches propres;
  • la branche proprement dite, le processus condylien ou coronoïde.
• C. Bilatéral:
  • branches propres;
  • cols de la mâchoire inférieure.

III. Fractures combinées du corps et de la branche:

• A. Unilatéral et bilatéral:
  • corps et branches de la mâchoire;
  • corps et processus condylien ou coronoïde.

Les fractures des processus condyliens chez les enfants sont classées non seulement par des caractéristiques anatomiques - «hautes», «bas», - mais aussi par le degré de déplacement des fragments (AA Levenets, 1981), et GA Kotov et MG Semenov (1991), sur la base des intérêts du choix correct de la méthode de traitement et de la prédiction des déformations possibles du visage de l'enfant à l'avenir, les divisent par la présence ou l'absence de lésions du périoste, ainsi que par l'ampleur de l'angle de déformation du processus («insignifiant» - jusqu'à 25-30 °; «significatif» - plus de 30 ° indique la présence d'une fracture-luxation) et par le niveau de la ligne de fracture («haut» ou «bas»).

Chez les enfants, les fractures simples du corps de la mandibule (dans la zone centrale) sont les plus fréquentes; les fractures doubles du corps et les fractures combinées du corps et de la branche sont beaucoup moins fréquentes.

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Traitement des fractures de la mâchoire inférieure chez l'enfant

Le traitement des enfants présentant des fractures de la mâchoire inférieure doit commencer par une prophylaxie antitétanique, un traitement chirurgical primaire avec fixation immédiate des fragments et la prescription d'une cure de thérapie intensive avec des antibiotiques à large spectre.

Le choix de la méthode d'immobilisation des fragments est déterminé par la localisation et la nature de la fracture (linéaire, comminutive, multiple avec déplacement des fragments, etc.), l'âge de l'enfant, la présence de dents stables sur les fragments de la mâchoire, l'état général de la victime, etc.

Chez les enfants de moins de 3 ans, en raison de l'impossibilité d'utiliser des gouttières dentaires, on utilise des gouttières-capuchons, fabriquées en laboratoire et hors laboratoire. Les empreintes doivent être prises non pas avec du plâtre, mais avec une masse d'empreinte.

En cas d'absence de dents, l'attelle gingivale est associée à un bandage élastique. Chez les enfants de moins d'un an, la mâchoire se reconstitue en 2,5 à 3 semaines. Durant cette période, l'enfant porte une attelle et mange des aliments liquides.

S'il y a des dents isolées sur la mâchoire, elles sont utilisées comme support; l'attelle-protège-dents est fabriquée (selon la méthode de RM Frigof) en plastique à durcissement rapide.

En cas de fractures chez les enfants de 3 à 7 ans, dans certains cas, des attelles métalliques en aluminium fin peuvent être utilisées pour la traction intermaxillaire ou la fixation monomaxillaire (selon la méthode SS Tigerstedt).

La fixation extra-orale par dispositifs, comme l'ostéosynthèse ouverte, ne doit être utilisée chez l'enfant qu'en cas de défauts du corps de la mâchoire ou lorsqu'il est impossible d'ajuster et de fixer les fragments de mâchoire par une autre méthode. Dans ce cas, il est nécessaire de faire preuve d'une extrême prudence, en ne manipulant que le bord du corps de la mâchoire, afin de ne pas endommager les ébauches dentaires et les racines non formées des dents ayant fait éruption.

Sur la base de l'expérience de notre clinique, on peut supposer qu'en cas de fractures des processus musculaires avec un raccourcissement de la branche de la mâchoire de plus de 4 à 5 cm, une ostéosynthèse indirecte (extrafocale) est indiquée à l'aide de dispositifs pour le traitement des fractures de la mâchoire inférieure, qui permettent le retrait et la fixation des fragments.

NI Loktev et al. (1996) en cas de fracture du processus condylien avec luxation de la tête articulaire réalisent une ostéotomie verticale de la branche de la mâchoire, retirent son fragment postérieur et sa tête articulaire de la plaie, réalisent (à l'extérieur de la plaie chirurgicale) une fixation intraosseuse des fragments avec une broche et fixent la réimplantation à la branche avec 1 à 2 sutures métalliques.

L'ostéosynthèse par broches utilisant le dispositif AOCh-3 est indiquée chez les enfants présentant un nombre insuffisant de dents, en période de changement, présentant des fractures bilatérales de la mâchoire inférieure, des fractures avec interposition musculaire entre les fragments, ainsi que des fractures comminutives et mal consolidées. Les complications après une ostéosynthèse percutanée avec broches métalliques sont deux fois moins nombreuses et la durée d'hospitalisation est plus courte (8 jours en moyenne) qu'avec un traitement conservateur. De plus, l'utilisation de broches n'affecte pas la consolidation de la fracture, les zones de croissance ni le développement des embryons dentaires.

Il a été constaté que la régénération osseuse dans l'espace de fracture se produit plus rapidement dans les cas où la fracture est située loin du germe dentaire; si, cependant, au moment de la réduction des fragments, son intégrité est compromise, le germe s'infecte, ce qui peut conduire à la formation d'un kyste ou au développement d'une ostéomyélite traumatique.

Le traitement des fractures combinées de la mâchoire est effectué selon les mêmes principes que chez les adultes, cependant, chez les enfants, il est plus souvent nécessaire de recourir à l'application d'une suture osseuse ou d'un brochage sur la mâchoire inférieure, car il est difficile d'appliquer des attelles dentaires en raison de la petite taille des couronnes dentaires.

La mâchoire supérieure doit être fixée avec une attelle individuelle en plastique avec des rayons et des crochets extra-buccaux en forme de moustaches fines, qui permettent une traction intermaxillaire à l'aide d'attelles en plastique avec des crochets appliqués sur la mâchoire inférieure (par exemple, selon VK Pelipas).

Résultats et complications du traitement des enfants souffrant de blessures au visage, aux dents et à la mâchoire

Si le traitement spécialisé est commencé à temps (dans les 24 à 48 heures suivant la blessure) et que la méthode est choisie correctement, la récupération se produit dans le délai habituel (de 2,5 à 8 semaines, selon la complexité de la fracture).

Si le traitement n'est pas administré à temps ou est incorrect, des complications précoces ou tardives peuvent survenir (ostéomyélite, malocclusion, déformations du contour de la mâchoire, raideur de la mâchoire inférieure, ankylose, etc.). Il convient de rappeler que chez les enfants de moins d'un an, les dispositifs de fixation (attelles) doivent être maintenus en place pendant 2,5 à 3 semaines, chez les enfants de 1 à 3 ans: 3 à 4 semaines, de 3 à 7 ans: 3 à 5 semaines, de 7 à 14 ans: 4 à 6 semaines et au-delà de 14 ans: 6 à 8 semaines.

La durée de la fixation est déterminée par la nature de la fracture et l’état général de l’enfant.

Un résultat favorable du traitement immédiatement après une fracture ne se maintient pas toujours, car au cours du développement des dents et de la mâchoire inférieure de l'enfant, un retard dans l'éruption de certaines dents, le développement d'une partie ou de la totalité de la mâchoire peut être constaté en raison d'une lésion de la zone de croissance au moment de la blessure, d'une ostéosynthèse ou d'une complication inflammatoire (ostéomyélite de la mâchoire, arthrite, sinusite, zygomatite, phlegmon, ankylose, etc.). Des cicatrices rugueuses peuvent se développer dans la zone blessée, inhibant le développement des tissus mous et des os du visage.

Tout cela conduit à une malocclusion et à des contours faciaux, nécessitant un traitement orthodontique ou chirurgical en combinaison avec une compensation orthopédique des éléments perdus du système masticatoire.

Les données observationnelles de nombreux auteurs confirment l’avantage du traitement chirurgical des fractures-luxations du processus condylien par rapport au traitement conservateur (orthopédique).

Prévention des complications des fractures de la mâchoire inférieure chez l'enfant

La prévention des complications des fractures de la mâchoire inférieure chez l'enfant doit viser à prévenir les complications de nature inflammatoire, les troubles de la croissance et du développement de la mâchoire inférieure, ainsi que les troubles du développement et de l'éruption des rudiments des dents permanentes.

I. La prévention des complications post-traumatiques de nature inflammatoire comprend les mesures suivantes:

1. Anesthésie locale (conduction ou infiltration) immédiatement après la blessure et immobilisation temporaire (transport) des fragments.
2. Si possible, alignement précoce des fragments de mâchoire et leur fixation avec des bandages, une écharpe, une coiffe de tête et d'autres dispositifs avec immobilisation permanente retardée (en raison de l'état général extrêmement grave de la victime) des fragments.
3. Suture précoce des gencives endommagées (selon les indications).
4. Fixation précoce des fragments de la mâchoire inférieure à l'aide de dispositifs et de méthodes qui n'entraînent pas de traumatisme supplémentaire de la mâchoire inférieure, de troubles circulatoires et d'innervation (fixation à l'aide de protège-dents, d'attelles dentaires, de ligatures en fil métallique, de mentonnières, de sutures enveloppantes avec une attelle dento-gingivale, d'ostéosynthèse sans couper le périoste ou tous les tissus mous aux extrémités des fragments).
5. Mesures anti-inflammatoires - assainissement de la cavité buccale (retrait des dents temporaires et permanentes avec caries compliquées de l'espace de fracture, traitement des dents temporaires et permanentes avec caries non compliquées, hygiène bucco-dentaire), rinçage de l'espace de fracture avec des solutions antiseptiques, blocages antibiotiques-novocaïne (localement), antibiotiques (par voie orale, intramusculaire ou intraveineuse); thérapie désensibilisante, mesures de physiothérapie.
6. Normalisation de la circulation sanguine et de l'innervation altérées dans la zone de la blessure par traitement médicamenteux (héparine, prosérine, dibazol, thiamine, pentoxyl et autres médicaments), l'utilisation de mesures de physiothérapie (magnétothérapie), la thérapie par l'exercice, la stimulation électrique à courant continu ou l'utilisation de la méthode de stimulation électrique biocontrôlée.
7. Thérapie diététique.

Les modifications biochimiques sanguines des adultes présentant une fracture de la mâchoire inférieure, identifiées par V.P. Korobov et al. (1989) (et répertoriées au chapitre 1), sont particulièrement prononcées chez les enfants. Par conséquent, comme le soulignent les auteurs, l'utilisation (dans le traitement complexe des enfants) de coamide est particulièrement utile, car elle favorise l'accélération de la fusion des fragments osseux. La dose de ce médicament, prise par voie orale par l'enfant 3 fois par jour, doit être déterminée en fonction de son poids. Le feramide peut également être prescrit, mais le coamide normalise les troubles biochimiques plus intensément que le feramide.

II. La prévention des troubles post-traumatiques de la croissance et du développement de la mâchoire inférieure implique plusieurs points:

1. Il est possible d'effectuer un alignement précoce des fragments de la mâchoire inférieure en cas de fractures dans la zone du corps et de l'angle afin de restaurer la forme anatomique correcte et d'utiliser des dispositifs orthodontiques pour fixer les fragments et les aligner dans la bonne position s'il est impossible de les aligner manuellement.

• A. Après un repositionnement correct des fragments, il est recommandé d'effectuer des examens préventifs deux fois par an; si des écarts dans le développement de la mâchoire inférieure et une malocclusion sont détectés, un traitement orthodontique le plus précoce possible est prescrit.
• B. Lorsque des fragments fusionnent dans une position incorrecte, le traitement orthodontique est effectué soit après avoir retiré les dispositifs et appareils qui fixent les fragments, soit immédiatement après la réfraction.
• B. La durée du traitement orthodontique est déterminée par la nature de la déformation de la mâchoire inférieure et l'état de l'occlusion: après la restauration de l'occlusion primaire et de la forme de la mâchoire, le traitement orthodontique est arrêté, mais l'observation en dispensaire est effectuée jusqu'à la période de formation de l'occlusion permanente; la question de la nécessité d'un nouveau traitement orthodontique est décidée à des stades ultérieurs d'observation en fonction du développement de la mâchoire inférieure et de l'emplacement des dents permanentes en éruption.
• G. Jusqu'à ce que la morsure permanente soit formée, une observation est nécessaire 1 à 2 fois par an jusqu'à ce que les victimes atteignent l'âge de 15 ans.

2. L'utilisation de méthodes orthopédiques de fixation de la mâchoire inférieure avec traitement orthodontique précoce et mise en charge fonctionnelle en cas de fractures du processus condylien (sans déplacement des fragments ou avec déplacement mineur de ceux-ci et luxation partielle de la tête de la mâchoire inférieure).

• A. Les dispositifs orthodontiques sont appliqués immédiatement après la blessure ou 2 à 3 semaines après celle-ci pendant un an maximum.
• B. Lors de la fixation orthopédique, il est nécessaire d'obtenir un déplacement antérieur de la mâchoire inférieure afin de réduire la charge sur la tête articulaire en formation, de la maintenir dans la bonne position et d'activer les processus d'ostéogenèse enchondrale.
• B. Une augmentation de la durée du traitement orthodontique ou la nomination d'un traitement de répétition est effectuée selon les indications, en fonction de l'
  efficacité des mesures prises dans la période post-traumatique.
• G. Pour les types indiqués de fractures du processus condylien chez les enfants, une observation à long terme au dispensaire est recommandée jusqu'à ce qu'ils atteignent l'âge de 12 à 15 ans avec un examen tous les 6 mois.

3. Application des méthodes de traitement chirurgical des fractures du processus condylien avec luxation de sa tête ou fractures comminutives de la tête: ostéosynthèse, application percutanée de l'appareil conçu par MM Solovyov et al. pour réaliser l'ostéosynthèse par compression-distraction, réimplantation de la tête avec suture de la capsule articulaire et suture du muscle ptérygoïdien latéral selon NA Plotnikov, greffe osseuse du processus condylien avec prescription précoce d'un traitement orthodontique et mise en charge fonctionnelle.

• A. Une approche rétromandibulaire du processus condylien sans détacher les muscles masséter et ptérygoïdien médial est recommandée.
• B. Traitement orthodontique.

4. Préservation des ébauches dentaires présentes dans la zone de fracture de la mâchoire inférieure. En cas d'inflammation purulente persistante dans la zone de fracture (résultant d'une nécrose de l'ébauche dentaire), confirmée par radiographie, les ébauches doivent être retirées au plus tôt 3 à 4 semaines après la blessure.

III. La prévention des troubles post-traumatiques du développement et de l’éruption des rudiments des dents permanentes comprend les étapes suivantes.

1. alignement des fragments de mâchoire dans la bonne position;
2. thérapie anti-inflammatoire;
3. observation et traitement ambulatoire par un orthodontiste en cas de problèmes d'éruption et de positionnement des dents;
4. thérapie reminéralisante, utilisation de préparations fluorées ou de vernis fluorés pour traiter les dents;
5. suivi du développement du système nerveux dentaire à l'aide de données d'électroodontodiagnostic.

Pour mettre en œuvre les recommandations de prévention des complications post-traumatiques des fractures de la mâchoire inférieure chez l'enfant, il est nécessaire de prendre les mesures suivantes:

1. organisation de salles de rééducation dans les cliniques dentaires pédiatriques régionales (provinciales), municipales et interdistricts ou dans les services pédiatriques des cliniques dentaires des villes et des grands centres régionaux;
2. étude des sections sur la fourniture de soins d'urgence aux enfants souffrant de blessures aux mâchoires et aux dents dans les hôpitaux régionaux, provinciaux et municipaux (cours de spécialisation en dentisterie chirurgicale et en chirurgie maxillo-faciale);
3. organisation dans les villes de subordination républicaine et régionale (oblast) des services maxillo-faciaux pour enfants hospitalisés afin de fournir des soins spécialisés;
4. organisation de bureaux pour la fourniture de soins chirurgicaux d'urgence aux enfants dans les hôpitaux de subordination régionale (oblast) qui disposent d'un service d'hospitalisation maxillo-faciale;
5. former des dentistes pour travailler dans le service de soins maxillo-faciaux pédiatriques hospitaliers dans le cadre de la résidence clinique des services de dentisterie pédiatrique;
6. organisation de cycles de visite de spécialisation en dentisterie pédiatrique et en orthodontie pour les chirurgiens maxillo-faciaux de l'État, de la région et du territoire.