Luxation antérieure de la mandibule: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Selon le sens du déplacement de la tête de la mâchoire inférieure, les luxations sont divisées en antérieures (déplacement de la tête vers l'avant) et postérieures (déplacement de la tête vers l'arrière), unilatérales et bilatérales. La luxation antérieure de la mâchoire inférieure est plus fréquente. Un déplacement de la tête vers l'intérieur ou vers l'extérieur est très rare, uniquement lorsque la luxation est associée à une fracture du processus condylien (fracture-luxation).

Les luxations de la mâchoire inférieure représentent 1,5 à 5,7 % de toutes les luxations; elles surviennent plus souvent chez les femmes âgées de 20 à 40 ans, car l'appareil ligamentaire de leurs articulations n'est pas assez solide et la fosse mandibulaire de l'os temporal a une faible profondeur.

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Quelles sont les causes de la luxation mandibulaire antérieure?

Selon la fréquence d'apparition, les luxations sont divisées en aiguës et habituelles.

La survenue de luxations antérieures accidentelles (aiguës) est facilitée par:

1. relâchement de l'appareil ligamento-capsulaire;
2. déformation (hypertrophie) des éléments articulaires;
3. modifications de la forme, de la taille et de la structure du disque interarticulaire.

Les luxations habituelles de la mâchoire inférieure sont causées par une certaine déformation des mâchoires, des anomalies dans la fermeture des dents (par exemple, progénie avec perte de molaires).

La luxation antérieure de la mâchoire inférieure survient généralement à la suite d'une ouverture excessive de la bouche lors d'un bâillement, d'un cri, d'un vomissement, d'une extraction dentaire, d'une morsure d'un gros morceau de nourriture, et est parfois observée lors d'un sondage gastrique, d'une intubation trachéale et sous anesthésie lors d'une trachéobronchoscopie.

La luxation traumatique de la mâchoire inférieure survient généralement à la suite d'un coup porté à la mâchoire inférieure: avec un coup sagittal sur le menton abaissé, une luxation bilatérale se produit et avec un coup latéral, une luxation unilatérale se produit du côté où le coup a été porté.

Symptômes de la luxation antérieure de la mâchoire inférieure

La luxation antérieure de la mâchoire inférieure se caractérise par un déplacement vers l'avant de la tête de la mâchoire inférieure par rapport au tubercule articulaire de l'os temporal. Ce déplacement entraîne une ouverture buccale (particulièrement large en cas de luxation bilatérale), un déplacement du menton vers le bas et vers l'avant (en cas de luxation bilatérale), et une douleur plus ou moins intense. La parole est difficile, la mastication est impossible, la salive s'écoule et il est difficile, voire impossible, de fermer les lèvres. En cas de luxation unilatérale de la mâchoire inférieure, le menton, les incisives centrales et le frein de la lèvre inférieure sont déplacés vers le côté sain; la bouche est entrouverte, permettant la fermeture des lèvres. Les mouvements de la mâchoire inférieure ne sont possibles que vers le bas, et la bouche s'ouvre davantage. Une dépression est observée devant le tragus de l'oreille et une protrusion est observée sous l'arcade zygomatique devant le tubercule articulaire de l'os temporal, en raison du déplacement de la tête de la mâchoire inférieure dans la fosse infratemporale. Le bord postérieur de la branche de la mâchoire prend une direction oblique, l'angle de la mâchoire est rapproché du processus mastoïde de l'os temporal.

Une radiographie latérale de l'articulation temporo-mandibulaire montre que la tête luxée de la mâchoire inférieure est située devant le tubercule articulaire de l'os temporal.

Résultats et complications de la luxation antérieure de la mandibule

Si la réduction et l'immobilisation de la mâchoire sont réalisées rapidement (dans les heures suivant la luxation), aucune complication n'est observée. Dans certains cas seulement, une douleur à la mastication persiste longtemps, soulagée par la kinésithérapie. Si la réduction n'est pas réalisée à temps, le traitement de la luxation de la mâchoire inférieure est plus difficile.

Résultats et complications de la luxation antérieure chronique de la mâchoire inférieure

Les résultats des luxations chroniques de la mâchoire inférieure sont généralement favorables. Si la mécanothérapie n'est pas suffisamment utilisée après l'intervention, une contracture de la mâchoire inférieure peut se développer.

Diagnostic différentiel de la luxation antérieure de la mâchoire inférieure

La luxation antérieure unilatérale de la mâchoire inférieure doit être différenciée d'une fracture unilatérale de la mâchoire inférieure, dans laquelle il n'y a aucun symptôme de déplacement du menton vers l'avant et vers le côté sain.

Il convient de distinguer une luxation antérieure bilatérale de la mandibule d'une fracture bilatérale des processus condyliens ou d'une branche de la mandibule avec déplacement de fragments. Dans ce cas, il est recommandé d'envisager les sept signes suivants:

1. Dans les deux cas, l'occlusion est ouverte, mais en cas de luxation, le menton et l'ensemble des dents frontales sont repoussés vers l'avant, et en cas de fracture, ils sont déplacés vers l'arrière. En cas de luxation, le visage du patient est prognathe, et en cas de fracture, il est prognathe.
2. Un patient fracturé a une plus grande amplitude de mouvement de la mâchoire, et la limitation de l'ouverture buccale est due à la douleur. En cas de luxation, seule une légère ouverture buccale supplémentaire est possible, bien que le patient ne ressente pas de douleur significative lors des mouvements de la mâchoire inférieure.
3. En cas de fracture, les bords postérieurs de la branche de la mâchoire inférieure sont situés plus verticalement et distalement qu'en cas de luxation.
4. Lors de la palpation de la partie supérieure du bord postérieur de la branche de la mâchoire, sa déformation et une douleur localisée (au site de la fracture osseuse) peuvent être détectées, ce qui n'est pas présent chez les patients présentant une luxation.
5. En cas de fracture et de luxation de la mâchoire inférieure, il n'y a pas de sensation de mobilité des têtes de la mâchoire inférieure lors de leur palpation à travers les conduits auditifs externes; en revanche, en cas de fracture (sans luxation de la tête articulaire), il n'y a pas de dépression devant le tragus.
6. Radiographiquement, en cas de fracture non accompagnée de luxation, la tête de la mâchoire inférieure est à sa place habituelle, et en cas de luxation, elle sort de la fosse glénoïde et se situe en avant du tubercule articulaire.
7. En cas de fracture de la mâchoire inférieure, contrairement à une luxation de la mâchoire inférieure, l'ombre de l'espace de fracture est visible sur la radiographie.

Le pronostic de la luxation aiguë est favorable, car elle est facile à diagnostiquer et à traiter chez la plupart des patients.

Les complications d’une luxation aiguë de la mâchoire inférieure comprennent le plus souvent des récidives et des luxations habituelles.

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Correction de la luxation antérieure de la mâchoire inférieure

Méthode hippocratique

Le patient est assis sur une chaise basse ou un tabouret, le dos appuyé contre le dossier ou le mur (afin que la région occipitale de la tête soit solidement soutenue). Dans ce cas, la mâchoire inférieure du patient doit être légèrement plus haute (jusqu'à 10 cm) que le niveau des membres supérieurs abaissés du médecin qui se tient devant lui. Le respect de cette condition permet au médecin d'obtenir une relaxation complète des muscles masticateurs du patient avec un minimum d'effort.

Face au patient, le médecin enveloppe les pouces des deux mains dans des compresses de gaze ou les extrémités d'une serviette et les place sur les surfaces masticatoires droite et gauche des molaires (en leur absence, sur les processus alvéolaires); avec les quatre autres doigts, il saisit la mâchoire luxée par le bas. En appuyant progressivement et prudemment avec les pouces vers le bas et avec le reste vers le haut (sur le menton), le médecin fatigue et relâche les muscles masticateurs et pousse avec force les têtes de la mâchoire inférieure vers le bas, légèrement sous le niveau des tubercules articulaires. Il recule ensuite doucement la mâchoire afin que les têtes articulaires soient immergées dans les cavités glénoïdes. Le retour des têtes à leur position normale s'accompagne d'un clic caractéristique (dû à leur glissement rapide des tubercules vers les cavités glénoïdes) et d'un serrement réflexe des mâchoires.

Par conséquent, lors du recul de la mâchoire, le médecin doit déplacer simultanément et rapidement les pouces des deux mains vers les joues (dans l'espace vestibulaire) pour éviter de les mordre. En cas de luxation bilatérale, les deux têtes sont réduites simultanément, ou d'abord d'un côté, puis de l'autre.

La méthode hippocratique - PV Khodorovitch

Comme les pouces enveloppés dans une serviette deviennent volumineux et le sens du toucher s'émousse, P.V. Khodorovitch a suggéré d'insérer les pouces dans le vestibule de la bouche et de les placer non pas sur les grosses molaires, mais sur les lignes obliques externes de la mâchoire inférieure, au niveau de ces dernières, de manière à ce que les phalanges unguéales occupent les fosses rétromolaires (triangles) et reposent par leurs extrémités sur les bords antérieurs des branches de la mâchoire. Les index saisissent les commissures et le reste du corps de la mâchoire. Lors de l'insertion des têtes de la mâchoire inférieure dans les fosses glénoïdes, les pouces du médecin ne peuvent pas être coincés entre les dents du patient, car ils restent dans les fosses rétromolaires jusqu'à la fin de la manipulation.

Si, lors de l'élimination d'une luxation bilatérale, une seule tête articulaire de la mâchoire inférieure est réduite et que la position de l'autre reste incorrecte (luxée), le médecin doit continuer à la réduire comme dans le cas d'une luxation unilatérale.

Il est important de prendre en compte que plus le patient est développé physiquement ou plus il est excité, plus il faut de temps pour que les muscles masticateurs se fatiguent et plus il faut de temps pour réinitialiser la mâchoire inférieure.

En cas de douleurs intenses au niveau des capsules articulaires, de l'appareil ligamentaire et des muscles masticateurs, la mise en place de la mâchoire inférieure est difficile. Dans ce cas, une anesthésie régionale doit être pratiquée selon les recommandations du Dr Berchet-Dubov. Si cela est impossible, les têtes mandibulaires doivent être lentement repoussées vers l'arrière, détournant ainsi l'attention du patient.

Une fois la luxation éliminée, la mâchoire inférieure doit être immobilisée pendant 10 à 15 jours à l'aide d'une bandelette ou d'une bandelette en plastique standard avec traction élastique sur la calotte crânienne. Durant cette période d'immobilisation, le patient doit manger des aliments hachés.

Méthode de GL Blekhman-Yu. D. Gershuni

L'essence de la méthode de GL Blekhman réside dans la pression exercée par le médecin avec ses index sur les apophyses coronoïdes de la mâchoire inférieure, saillantes (lors d'une luxation) dans le vestibule buccal, vers l'arrière et le bas. La douleur qui en résulte entraîne un relâchement réflexe des muscles masticateurs; la mâchoire se repositionne en quelques secondes.

Yu. D. Gershuni a modifié la méthode de G.L. Blekhman de la manière suivante. Par palpation de la peau des joues, légèrement sous les zygomatiques, la position des apophyses coronoïdes de la mâchoire inférieure est déterminée et une pression est appliquée dessus avec les pouces vers l'arrière et le bas. Cela élimine le besoin d'une force physique importante, l'assistance d'un assistant est inutile et la réduction peut être réalisée dans n'importe quelle position du patient et dans n'importe quelles conditions. Cette méthode peut être rapidement enseignée non seulement au personnel médical, mais aussi aux proches des patients. Point important: la réduction est réalisée sans insertion des doigts dans la bouche du patient. Cette méthode est particulièrement adaptée aux personnes âgées et séniles.

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Élimination de la luxation antérieure chronique de la mâchoire inférieure

Il est souvent très difficile, voire impossible, de corriger une luxation antérieure chronique de la mâchoire inférieure de la même manière qu'une luxation récente. Les luxations de la mâchoire inférieure récurrentes sur de longues périodes peuvent également être irréductibles. Dans ce cas, il convient de tenter de corriger la mâchoire inférieure selon la méthode de Popesku, qui consiste à allonger le patient sur le dos, ouvrir la bouche au maximum et insérer des rouleaux de bandage serrés de 1,5 à 2 cm de diamètre entre les molaires. En appuyant continuellement sur le menton avec la main de bas en haut, les têtes de la mâchoire inférieure sont abaissées. Ensuite, appuyer sur le menton d'avant en arrière.

Après le repositionnement des têtes, un bandage circulaire ou une écharpe immobilisante est appliqué pendant 2 à 3 semaines, puis une mécanothérapie dosée et progressive est prescrite.

Chez les patients présentant une luxation chronique, la réduction de la mâchoire est généralement réalisée sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale potentialisée (selon le Dr Berchet-Dubov). Dans le traitement des luxations chroniques difficiles à réduire, des myorelaxants à courte durée d'action (listenone, ditilin) sont administrés par voie intraveineuse en association avec une anesthésie générale. En cas d'échec, la réduction est généralement réalisée chirurgicalement, exposant le bord de l'encoche mandibulaire par une incision de 2 à 2,5 cm le long du bord inférieur de l'arcade zygomatique. Saisir la branche mandibulaire par l'encoche semi-lunaire avec un crochet puissant, la tirer vers le bas, puis, en appuyant sur le menton, décaler la tête de la mâchoire vers l'arrière et l'installer ainsi dans la fosse mandibulaire. Si un disque articulaire déformé empêche le repositionnement, il est retiré. Une fois la tête de la mâchoire réduite, la plaie est suturée couche par couche.

Si une telle réduction est impossible à réaliser en raison de modifications cicatricielles importantes autour de l'articulation et dans la cavité articulaire elle-même, la tête de la mâchoire inférieure est réséquée et immédiatement après la cicatrisation de la plaie, une mécanothérapie active et passive est prescrite, en utilisant des dispositifs standard à cet effet.

Pour la réduction des luxations difficiles à réduire et chroniques de la mâchoire inférieure, une méthode est proposée, basée sur l'utilisation d'un dispositif utilisé dans le traitement des fractures des apophyses condyliennes de la mâchoire inférieure. Ce dispositif permet d'abaisser la tête luxée de la branche mandibulaire. Cette méthode est décrite ci-dessus. Pour réduire la luxation de la mâchoire inférieure, l'un des crochets de fixation est inséré sous l'arcade zygomatique et l'autre crochet-levier est appuyé contre le bord de l'encoche de la mâchoire inférieure. Ensuite, la vis de réglage est utilisée pour abaisser la branche mandibulaire, ce qui entraîne la séparation du contact entre la face postérieure de la tête articulaire et la face antérieure du tubercule articulaire et le positionnement du point supérieur de la tête articulaire sous le point inférieur du tubercule articulaire. La réduction est complétée par l'inclinaison de la tige de support du dispositif, ce qui entraîne le déplacement de la tête vers la cavité glénoïde mandibulaire, suivi du soulèvement de la branche et de l'insertion de la tête dans la cavité. Le dispositif permet un abaissement progressif et mesuré de la force de la branche de la mâchoire, ce qui évite la rupture et les dommages aux ligaments articulaires.

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