Défauts de la mâchoire inférieure: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Selon l'étiologie, les malformations de la mâchoire inférieure se divisent en deux groupes principaux: par balle et non par balle. Le premier groupe est principalement caractéristique des situations de guerre.

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Quelles sont les causes des défauts mandibulaires?

En temps de paix, on observe généralement des anomalies de la mâchoire inférieure non liées à une arme à feu. Elles surviennent suite à une résection ou une exarticulation de la mâchoire (due à une tumeur bénigne ou maligne), à son allongement lors de la correction d'un retard de développement, après une ostéomyélite ou une séquestrectomie excessivement étendue et coûteuse, après un traumatisme accidentel, etc.

Le tableau clinique d'un défaut de la mâchoire inférieure dépend de sa localisation et de son étendue, de la présence de contractions cicatricielles entre les fragments de la mâchoire, de la présence de dents sur les fragments osseux et de dents antagonistes sur la mâchoire supérieure, de l'intégrité de la peau dans les zones adjacentes, etc. Selon la classification développée par VF Rudko, on distingue les types suivants de défauts de la mâchoire inférieure:

1. défauts de la partie médiane;
2. défauts des parties latérales du corps;
3. défauts combinés des parties médianes et latérales du corps;
4. défauts de branches et d'angles;
5. défauts corporels sous-totaux et totaux;
6. absence d'une branche ou d'une partie du corps;
7. défauts multiples.

BL Pavlov divise les défauts de la mâchoire inférieure en 3 classes et 8 sous-classes:

• Classe I - défauts terminaux (avec un fragment osseux libre);
• Classe II - défauts le long de la mâchoire (avec deux fragments osseux libres);
• Classe III - défauts de mâchoire doubles (bilatéraux) (avec trois fragments osseux libres).

Dans les classes I et II, l'auteur identifie trois sous-classes: avec préservation de la section du menton, avec perte partielle (jusqu'au milieu) de celle-ci et avec perte complète; et dans la classe III, deux sous-classes: avec préservation et sans préservation de la section du menton.

Français Les classifications ci-dessus ne prennent pas en compte la présence de dents sur les fragments de mâchoire, la contraction cicatricielle entre les fragments, etc. Par conséquent, elles ne peuvent pas aider le chirurgien à choisir la méthode de formation d'un lit pour le semis, la méthode de fixation intra-orale des fragments après la chirurgie, etc. À cet égard, les classifications proposées par les dentistes orthopédistes, qui attachent une grande importance à la présence de dents sur les fragments de la mâchoire inférieure, diffèrent favorablement, car cela résout le problème de la fixation des fragments de mâchoire et assure le repos de la greffe dans la période postopératoire.

Selon la classification de KS Yadrova, les défauts de balle sont divisés en trois groupes:

1. avec déplacement instable des fragments (sans cicatrice raccourcie ou avec un léger raccourcissement);
2. avec déplacement persistant de fragments (avec une cicatrice raccourcie);
3. fractures mal cicatrisées avec perte de substance osseuse de la mâchoire inférieure (avec raccourcissement de la mâchoire).

Chacun de ces groupes est divisé, à son tour, en sous-groupes suivants:

1. défaut unique de la partie antérieure du corps de la mâchoire inférieure;
2. défaut unique de la partie latérale du corps de la mâchoire inférieure;
3. défaut unique d'une branche ou d'une branche avec une partie du corps de la mâchoire inférieure;
4. double défaut de la mâchoire inférieure.

Cette classification, proche de la classification de VF Rudko, ne reflète pas non plus la présence ou l'absence de dents sur les fragments du corps de la mâchoire.

Il est tout simplement impossible d'établir une classification exhaustive des anomalies mandibulaires, compacte et pratique. Par conséquent, le diagnostic doit se limiter aux principales caractéristiques de l'anomalie: son origine, sa localisation et son étendue (en centimètres ou par rapport aux dents). Quant aux autres caractéristiques de l'anomalie mandibulaire, présentes dans diverses classifications et indéniablement importantes, elles doivent être mentionnées, non pas dans le diagnostic, mais lors de la description de l'état local: réduction cicatricielle des fragments entre eux, contracture cicatricielle d'un fragment court (branche de la mâchoire), présence d'un processus ostéomyélitique incomplet, nombre et stabilité des dents sur chaque fragment et sur la mâchoire supérieure (formule dentaire détaillée dans le texte), présence d'une lésion cutanée au niveau du corps et d'une branche de la mâchoire, déformations cicatricielles de la langue, du vestibule et du plancher buccal. Les anomalies de la mâchoire résultant de blessures par balle s'accompagnent souvent de contractions cicatricielles de la langue et du plancher buccal, ce qui rend l'élocution très difficile. Le chirurgien doit examiner minutieusement l’état des tissus mous dans la zone du défaut de la mâchoire inférieure afin de déterminer à l’avance s’ils sont suffisants pour créer un lit de transplantation à part entière.

Les extrémités des fragments de mâchoire peuvent être des épines sclérotiques pointues ou en forme de scie (avec un pont entre elles, pour ainsi dire). Ces épines sont couvertes de cicatrices rugueuses, difficiles à séparer de l'os sans endommager la muqueuse buccale. Il est prouvé que dans la pseudarthrose de la mâchoire inférieure avec perte osseuse, une zone de faisceaux osseux néoformés est déterminée histologiquement, prolongeant les anciens faisceaux de la couche spongieuse. La néoformation de ces faisceaux se produit par métaplasie et en partie par ostéoblaste. Ce processus est souvent insuffisamment exprimé, de sorte que le cal osseux entre les fragments, même relativement proches, cesse de se développer, ce qui conduit finalement à la pseudarthrose des fragments et à la formation de ce qu'on appelle la « fausse » articulation.

Une malformation de la mâchoire inférieure entraîne de graves troubles de la mastication, de la déglutition et de la parole. En cas de malformation de la mâchoire inférieure située au niveau du menton, le patient souffre d'une rétraction constante de la langue et d'une incapacité à dormir sur le dos.

Si le défaut osseux est associé à un défaut des tissus environnants, une salivation constante est observée.

En cas de défaut au niveau du menton, les deux fragments sont déplacés vers l'intérieur et vers le haut; en cas de défaut au niveau de la partie latérale du corps de la mâchoire, le fragment court (édenté) est tiré vers le haut et vers l'avant, tandis que le fragment long est tiré vers le bas et vers l'intérieur. Dans ce cas, le menton est déplacé du côté affecté, et l'angle de la mâchoire inférieure de ce côté tombe vers l'intérieur.

Traitement des défauts de la mâchoire inférieure

Le traitement des défauts de la mâchoire inférieure est, en règle générale, une tâche chirurgicale complexe, dont la solution est traitée par d'éminents chirurgiens et orthopédistes de différents pays depuis plus de 100 ans.

Remplacement orthopédique des défauts

Le remplacement orthopédique des défauts de la mâchoire inférieure a été utilisé pour la première fois par Larrey en 1838, qui a fabriqué une prothèse en argent pour la région du menton. Aujourd'hui encore, lorsque le traitement chirurgical est reporté ou semble impossible, les orthopédistes utilisent différents types de prothèses et d'attelles fixées aux dents ou aux gencives.

Quant à l'explantation de corps étrangers entre les fragments de la mâchoire inférieure, elle débute par des prothèses en caoutchouc et des espaceurs métalliques, utilisés davantage pour l'immobilisation que pour le comblement du défaut. Par la suite, d'autres explants alloplastiques ont été utilisés à cette fin: plaques métalliques (y compris en or), préparations acryliques telles que l'AKR-7, éponges en polyvinyle et polyéthylène, prothèses en vitalium, polyacrylate, alliage chrome-cobalt-molybdène, tantale et autres métaux.

De tels explants ne peuvent être implantés entre les fragments de la mâchoire inférieure que temporairement, car ils ne peuvent pas se développer avec les fragments osseux. De plus, des complications surviennent souvent, telles que des perforations et des fistules sur la muqueuse ou la peau, ce qui nécessite le retrait des explants. Par conséquent, les matériaux alloplastiques ne sont utilisés que pour le remplacement temporaire des lésions de la mâchoire inférieure, afin de préserver le lit osseux pour une greffe osseuse ultérieure (lorsqu'elle ne peut être réalisée simultanément à la résection de la mâchoire inférieure) et de prévenir une déformation postopératoire importante au niveau de la partie réséquée de la mâchoire.

Dans le développement des greffes osseuses pour les défauts de la mandibule, on distingue plusieurs périodes durant lesquelles les chirurgiens ont cherché des méthodes permettant de soulager le patient de l'autotransplantation osseuse nécessaire pour remplacer le défaut de la mâchoire, c'est-à-dire d'un traumatisme supplémentaire au niveau du site donneur (thorax, crête iliaque, etc.). Ces méthodes incluent la xénoplastie et l'alloplastie, ainsi que les méthodes les plus douces d'autoostéoplastie de la mandibule. Nous en énumérerons les principales.

Remplacement xénoplastique des défauts

Le remplacement xénoplastique des défauts de la mâchoire inférieure libère le patient d'une opération supplémentaire - emprunt de matériau osseux d'une côte, etc. Ce type de chirurgie plastique a commencé à être utilisé au début du 19e siècle, mais son utilisation généralisée a dû être abandonnée en raison de l'incompatibilité biologique du matériau xénoplastique.

Pour surmonter cet obstacle, certains auteurs proposent de prétraiter le xénobone avec de l'éthylènediamine, après quoi tous les composants organiques de l'os se dissolvent et la partie restante n'est constituée que de sels inorganiques cristallins et amorphes.

Alloplastie

L'alloplastie de la mâchoire inférieure est pratiquée depuis longtemps; Lexer, par exemple, a réalisé deux opérations de ce type en 1908. Cependant, toutes se sont soldées, en règle générale, par un échec complet, non seulement en raison d'une incompatibilité tissulaire, mais aussi en raison des grandes difficultés liées à la réalisation d'une greffe osseuse immédiate d'une personne à une autre. Les chirurgiens ont donc commencé à recourir à diverses méthodes de traitement chimique et de conservation de fragments de mâchoire inférieure de cadavres humains (« os purum » – « os pur » – et « os novum » – « os nouveau » – « os nouveau »).

L'utilisation expérimentale et clinique de l'os pur par E.S. Malevitch (1959), selon une méthode modifiée par A.A. Kravchenko, a conduit l'auteur à la conclusion que seule une résection sous-périostée de la mâchoire inférieure (due à une tumeur bénigne), sans ouverture de la cavité cornéenne, permettait de remplacer avec succès le défaut osseux résultant par de l'os pur. La nécessité de ces conditions, ainsi que la complexité (multi-étapes) et la durée de la préparation des greffes d'os pur, ont limité l'application de cette méthode.

Chacune des méthodes de conservation existantes présente ses avantages et ses inconvénients. Les fragments osseux conservés sont utilisés pour certaines indications.

Le remplacement de lésions mandibulaires importantes (plus de 25 cm) par des allogreffes osseuses et cartilagineuses conservées à froid s'est avéré peu prometteur, selon certains auteurs. Comme l'ont montré des études expérimentales et cliniques, les allogreffes conservées à froid ne peuvent être utilisées pour une greffe osseuse secondaire si la lésion à remplacer mesure 2 cm ou plus. Parallèlement, d'autres auteurs estiment qu'il est conseillé d'utiliser des tissus osseux et cartilagineux conservés à basse et ultra-basse température pour les chirurgies reconstructives du visage, car cela donne de bons résultats cliniques et esthétiques.

Parmi les méthodes d'alloplastie de la mâchoire inférieure, l'utilisation d'allogreffes lyophilisées, notamment celles prélevées sur la mâchoire inférieure d'un cadavre, occupe une place particulière ces dernières années. Ce matériau peut être conservé longtemps à température ambiante, son transport est simple, la réaction de l'organisme à la transplantation est moins prononcée, etc.

L'essence de la lyophilisation réside dans la sublimation sous vide de l'eau contenue dans des tissus préalablement congelés. La déshydratation des tissus s'effectue en maintenant l'équilibre de la concentration en vapeur d'eau dans les tissus et l'espace environnant. Ce séchage évite la dénaturation des protéines, enzymes et autres substances instables. L'humidité résiduelle du matériau séché dépend largement de la méthode de lyophilisation et de l'équipement utilisé et influence significativement la qualité de la greffe, et donc son résultat.

Parallèlement, des recherches ont récemment été menées pour trouver d’autres moyens de résoudre le problème du « don » de matière plastique dure pour les opérations de restauration et de reconstruction dans les zones cranio-faciales; par exemple, VA Belchenko et al. (1996) ont démontré l’utilisation réussie de plaques de titane perforées comme endoprothèses pour les défauts post-traumatiques étendus du tissu osseux du crâne crânien et facial.

AI Nerobeev et al. (1997) estiment que les implants en titane peuvent constituer une alternative à la greffe osseuse chez les patients âgés et séniles, tandis que chez les patients jeunes, ils doivent être envisagés comme un moyen temporaire de préserver la fonction de la partie restante (après résection) de la mâchoire inférieure jusqu'à la cicatrisation de la plaie et comme lit de transplantation pour une greffe osseuse ultérieure. Les endoprothèses en maille de titane, adaptées à la forme de la mâchoire, permettent une greffe osseuse immédiate en plaçant l'os autogène dans la rainure de l'implant en titane.

EU Makhamov, Sh. Yu. Abdullayev (1996), après avoir comparé les résultats du remplacement des défauts de la mâchoire inférieure avec des auto-, des allogreffes et des implants en vitrocéramique, indiquent l'avantage d'utiliser ces derniers.

Parallèlement à cela, ces dernières années, de nouveaux matériaux d'implantation à base d'hydroxyapatite (VK Leontiev, 1996; VM Bezrukov, AS Grigoryan, 1996) ont été activement développés, ce qui pourrait constituer une alternative à l'os auto- et allogénique.

Le succès de l'utilisation de diverses formes d'hydroxyapatite et de matériaux à base de celles-ci dépendra du taux de développement d'indications différenciées pour leur utilisation dans les expériences et la pratique clinique; par exemple, AS Grigoryan et al. (1996) ont démontré dans des expériences animales le potentiel élevé de l'utilisation d'une nouvelle composition avec du collagène structuré, de la poudre et des granulés d'hydroxyapatite (KP-2) en chirurgie maxillo-faciale.

L'hydroxyapatite, dont la composition moyenne est généralement présentée comme Ca ₁₀ (PO ₄ ) ₆ (OH) ₂, a déjà trouvé des applications pour le remplacement de défauts dans les tissus durs, les organes durs ou leurs parties (articulations, os, implants), comme composant de matériaux biologiques composites ou comme stimulateur d'ostéogenèse (V.K. Leontiev, 1996). Cependant, « ces dernières années, un certain nombre de questions controversées se sont accumulées, notamment celles liées à certaines expériences négatives avec l'utilisation de ce matériau.