Fièvre pharyngoconjonctivale: causes, symptômes, diagnostic, traitement

La fièvre pharyngoconjonctivale est une maladie virale aiguë, non classée comme épidémique. Elle est causée par les adénovirus de sérotypes III, V et VII. Tous ces virus sont résistants aux basses températures et se transmettent par contact et par des gouttelettes en suspension dans l'air. L'analyse de la répartition par âge des patients révèle qu'il s'agit principalement d'enfants d'âge préscolaire et primaire. La maladie oculaire est précédée d'un tableau clinique de catarrhe aigu des voies respiratoires supérieures. Celui-ci se manifeste par une augmentation de la température corporelle à 38-39 °C, l'apparition d'une pharyngite, d'une rhinite, d'une trachéite, d'une bronchite et parfois d'une otite. Les patients se plaignent de faiblesse, de malaise, d'une sensation de sécheresse et de grattage dans la gorge, de toux et d'écoulement nasal. À l'examen, des follicules sont visibles sur la paroi postérieure du pharynx, parfois en nombre important, situés sur une base hyperémique, ainsi que des follicules grisâtres sur la luette. Le processus est caractérisé par une ligne de démarcation nette entre la muqueuse enflammée du pharynx et la muqueuse normale tapissant le palais dur.

Les adénovirus ont été découverts par W. Rowe en 1953 dans une culture tissulaire d'adénoïdes et d'amygdales d'enfants. Par la suite, 24 types sérologiques ont été identifiés (plusieurs dizaines ont été identifiés à ce jour). La sensibilité à cette infection est particulièrement élevée chez les enfants de 6 mois à 3 ans. Les sources d'infection sont les personnes malades qui excrètent des agents pathogènes par les sécrétions du pharynx, des voies respiratoires et des selles. Les infections à adénovirus surviennent sous forme de maladies sporadiques et d'épidémies dans les institutions pour enfants. Selon les statistiques de la fin du XXe siècle, les infections à adénovirus représentaient environ 3 % des adultes (7 à 10 % en période saisonnière), et jusqu'à 23 % des enfants (jusqu'à 35 % en période saisonnière).

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Symptômes de la fièvre pharyngoconjonctivale

Les symptômes de la fièvre pharyngoconjonctivale sont variables: elle peut se manifester principalement par un catarrhe des voies respiratoires supérieures (rhinite aiguë, pharyngite catarrhale diffuse aiguë, laryngite aiguë et trachéite), une conjonctivite (catarrhale, folliculaire, membraneuse), une kératoconjonctivite, une fièvre pharyngoconjonctivite, une bronchite et une pneumonie. La forme la plus fréquente est la fièvre pharyngoconjonctivale, qui s'accompagne de manifestations caractéristiques d'une infection à adénovirus. Son agent causal est les adénovirus III, VII et VIII, ainsi que d'autres types.

La période d'incubation de la fièvre pharyngoconjonctivale est de 5 à 6 jours. La maladie débute de manière aiguë par des frissons et une élévation de la température corporelle à 38-40 °C, une intoxication modérée, une inflammation catarrhale de la muqueuse nasale, de la muqueuse pharyngée (les manifestations cliniques des différentes formes de pharyngite aiguë sont décrites ci-dessous) et des voies respiratoires supérieures. On observe un écoulement nasal abondant, séreux ou séromuqueux, une toux sèche dans les premières heures, puis grasse avec des expectorations abondantes provenant du larynx et de la trachée. Une fièvre continue peut durer jusqu'à 10 jours. Les manifestations catarrhales sont généralement persistantes et durables, en particulier l'écoulement nasal. Durant cette période, des lésions adénovirales des sinus paranasaux antérieurs peuvent survenir, avec l'ajout rapide d'un microbiote bactérien et le développement d'une sinusite aiguë secondaire. Dans certains cas, on observe une fièvre à deux, voire trois vagues.

Dès le premier jour de la maladie ou un peu plus tard, une conjonctivite se développe – signe obligatoire de fièvre pharyngo-conjonctivale – généralement unilatérale au début, suivie d'une conjonctivite du deuxième œil. La conjonctivite membraneuse est particulièrement typique de la fièvre pharyngo-conjonctivale, déterminant la nosologie de cette forme d'infection à adénovirus. Les plaques membraneuses apparaissent plus souvent entre le 4e et le 6e jour de la maladie, d'abord au niveau du pli de transition, puis s'étendent à la quasi-totalité de la surface conjonctivale. Les pellicules sont fines, délicates, blanches ou blanc grisâtre, et persistent parfois jusqu'à 13 jours.

Un symptôme fréquent de la fièvre pharyngoconjonctivale est une augmentation des ganglions lymphatiques sous-maxillaires. Au cours des premiers jours de la maladie, des vomissements et une augmentation de la fréquence des selles peuvent survenir. Au cours des premiers jours, on observe peu de modifications sanguines, suivies d'une leucopénie modérée, d'une neutrophilie et d'une augmentation de la VS.

Un ORL et un ophtalmologiste, qui suivent généralement ces patients, doivent garder à l'esprit que l'une des complications les plus redoutables de la fièvre pharyngoconjonctivale est la pneumonie à adénovirus, qui peut parfois se développer dès les premiers jours de la maladie et en être la cause principale. La pneumonie à adénovirus se caractérise par une évolution sévère et souvent prolongée, une intoxication sévère, une dyspnée et une cyanose, évoquant une myocardite toxique. Sur le plan physique, on observe des modifications importantes du son de percussion et une respiration sifflante humide abondante et d'intensité variable dans les poumons. Selon SN Nosov et al. (1961), SN Nosov (1963), lors de certaines épidémies, une mortalité importante a été observée chez les enfants de moins d'un an.

Sur fond de manifestations cliniques générales ou avec une certaine atténuation (généralement entre le 2e et le 4e jour de la maladie), une conjonctivite unilatérale ou bilatérale apparaît. Son tableau clinique se compose d'une hyperémie et d'une rugosité de la conjonctive palpébrale, de l'apparition de petits follicules au niveau du pli transitionnel inférieur et, parfois, de dépôts grisâtres et vaporeux. L'écoulement conjonctival est le plus souvent séreux-muqueux.

Un symptôme assez typique est la réaction des ganglions lymphatiques préauriculaires. Dans certains cas, notamment chez les enfants ayant des antécédents d'allergies et de diathèse, une réaction plus étendue du tissu adénoïde est observée. Elle se manifeste par une hypertrophie et une douleur des ganglions lymphatiques sous-maxillaires, cervicaux, sous-claviers et même axillaires. Les pédiatres estiment qu'une telle réaction doit être considérée comme un élément complexe du tableau clinique d'une maladie respiratoire aiguë.

Dans le contexte du tableau clinique décrit, des lésions cornéennes apparaissent fréquemment. La cornée est atteinte simultanément avec la conjonctive. Une kératite superficielle localisée, localisée à l'épithélium, se forme. Les infiltrats gris sont colorés à la fluorescéine. Leur présence ne peut être vérifiée et différenciée des modifications caractéristiques des lésions cornéennes de la kératoconjonctivite épidémique que par biomicroscopie. Tous les symptômes cliniques à l'origine de la fièvre pharyngoconjonctivale ne durent pas plus de deux semaines. Les symptômes de la kératite disparaissent sans laisser de trace.

La littérature décrit des cas de rechute de fièvre pharyngoconjonctivale. La rechute est généralement provoquée par le froid. Il est possible que cela soit dû à l'absence d'immunité stable pendant la fièvre et qu'une récidive de la maladie soit causée par une infection par un adénovirus d'un autre sérotype, contre lequel l'organisme n'est pas immunisé.

Diagnostic de la fièvre pharyngoconjonctivale

Le diagnostic d'une infection à adénovirus en présence d'un syndrome de fièvre pharyngoconjonctivale typique, notamment avec conjonctivite membraneuse, peut être posé sur la base des symptômes cliniques et en tenant compte des données épidémiologiques.

Le diagnostic différentiel est principalement réalisé en cas de grippe et, en cas de conjonctivite membraneuse, en cas de diphtérie. Un diagnostic précis, nécessaire en cas d'épidémie chez les enfants, est établi par la méthode de l'examen virologique.

En pratique, il est nécessaire de distinguer trois formes de lésions conjonctivales virales. Il convient tout d'abord de les distinguer des conjonctivites d'origine bactérienne, sans lesquelles il est impossible de prescrire un traitement pathogénique approprié. Actuellement, la conjonctivite bactérienne est le plus souvent causée par une infection staphylococcique. Elle se distingue généralement de la conjonctivite virale par un écoulement conjonctival abondant et une nature différente. L'écoulement devient très rapidement purulent. En général, la conjonctivite bactérienne ne se caractérise pas par une réaction générale telle qu'une augmentation de la température corporelle, une faiblesse ou d'autres sensations. Elle ne se caractérise pas par une réaction folliculaire de la conjonctive (sauf en cas de catarrhe folliculaire). Dans la plupart des cas, les ganglions lymphatiques régionaux ne sont pas impliqués.

Lors du diagnostic différentiel, une attention particulière doit être portée à l'examen de la cornée. Une diminution de sa sensibilité, l'apparition d'infiltrats ponctuels (et parfois en forme de pièce de monnaie) de localisation épithéliale ou sous-épithéliale doivent orienter le médecin vers une infection virale. Si le diagnostic différentiel d'une conjonctivite est difficile (bactérienne ou virale), ainsi qu'en cas d'infection mixte, pouvant rendre les manifestations cliniques du processus floues, il est conseillé de réaliser des examens bactériologiques et cytologiques. Ces méthodes peuvent être utilisées dans tout établissement médical disposant d'un équipement de laboratoire minimal et d'un microscope optique conventionnel. La détection de leucocytes neutrophiles et de la flore microbienne (staphylocoque, pneumocoque) dans un frottis permet de diagnostiquer une conjonctivite bactérienne.

Concernant l'examen cytologique de la conjonctive, la technique est la suivante. Le prélèvement conjonctival doit être précédé d'une bonne anesthésie. Il consiste en une triple instillation d'une solution de dicaïne à 1 % dans la cavité conjonctivale. Il est conseillé d'utiliser une autre technique, utilisant une application de dicaïne sur la zone du pli conjonctival inférieur. Pour ce faire, une mèche de coton imbibée d'une solution de dicaïne à 0,5-1 % est placée dans le fornix conjonctival inférieur pendant 3 à 5 minutes. Cette anesthésie rend le prélèvement totalement indolore. Si le matériel à examiner doit également être prélevé dans la zone du pli conjonctival supérieur, une application similaire peut être réalisée dans la zone du fornix conjonctival supérieur. Une fois l'anesthésie obtenue, prélever le tissu conjonctival de la zone souhaitée à l'aide d'une lame de microscope mousse, d'un couteau de Graefe mousse ou d'une anse en platine, en exerçant une pression. Après avoir transféré le matériau sur la lame de microscope, le fixer dans de l'alcool éthylique pendant 10 minutes, puis le laisser sécher à l'air libre. Colorer selon la méthode Romanovsky pendant 40 minutes, rincer à l'eau du robinet et laisser sécher à nouveau à l'air libre. Procéder ensuite à l'examen microscopique.

Lors d'une infection virale, des réactions lymphocytaires et monocytaires se produisent, et les éléments cellulaires du tissu sont fortement altérés. On observe une lyse et une fragmentation du noyau, ainsi que des vacuoles dans le cytoplasme de l'épithélium conjonctival. La membrane cellulaire peut être détruite, et le noyau détruit peut se trouver à l'extérieur de la cellule. Parfois, la fusion d'éléments cellulaires aux membranes détruites forme une structure multinucléaire géante, appelée symplaste. La présence de symplastes est très typique d'une infection virale. Pour que le tableau décrit ne soit pas artificiel, il est nécessaire de gratter très soigneusement le tissu conjonctival et de le laisser se pétrir. Comme dans la conjonctivite épidémique hémorragique, on trouve alors des érythrocytes en grande quantité dans le grattage conjonctival, ce qui indique l'effet toxique du virus sur les vaisseaux. L'exsudat cellulaire de type mononucléaire est caractéristique, avec la présence d'histiocytes.

Les modifications décrites ci-dessus, typiques d'une infection virale, sont dues au fait que l'agent infectieux viral ne peut se reproduire qu'à l'intérieur de la cellule, c'est-à-dire dans un organisme vivant ou une culture tissulaire. Lorsqu'il rencontre une cellule, le virus s'y adsorbe en fonction de son tropisme pour un tissu particulier. Après adsorption sur des récepteurs cellulaires, il est capturé par la membrane cellulaire, qui pénètre dans la cellule et forme une vacuole. La capside est alors détruite et l'acide nucléique viral est libéré.

L'acide nucléique du virus restructure l'activité vitale de la cellule, l'empêchant ainsi de poursuivre son existence. Il consacre toutes ses ressources énergétiques à la formation de la progéniture virale. Dans ce cas, les structures du noyau, du nucléole et du cytoplasme de la cellule sont utilisées. Au sens figuré, tout cela constitue le matériau de construction des particules virales initiales. On comprend donc pourquoi, lors d'une infection virale, les cellules conjonctivales perdent leur aspect normal, perdant irrémédiablement leur architecture. Avec le temps, la nouvelle progéniture virale quitte les structures cellulaires. Dans ce cas, la membrane cellulaire se rompt et le noyau et le nucléole de la cellule peuvent s'échapper dans l'espace environnant par le défaut résultant. Ainsi, l'image cytologique du grattage du tissu conjonctival peut être d'une aide précieuse pour le diagnostic d'une infection virale et le diagnostic différentiel des infections virales et bactériennes.

Pour identifier un agent pathogène spécifique d'une infection virale, une méthode d'immunofluorescence ou d'anticorps fluorescents a été développée. L'immunofluorescence est la luminescence, sous lumière ultraviolette d'un microscope, d'un objet biologique contenant l'antigène étudié, après son traitement préalable par des anticorps spécifiques marqués à la fluorescéine. Actuellement, elle n'est utilisée que dans les grands établissements ophtalmologiques disposant d'un microscope à fluorescence et des sérums correspondants contenant des anticorps dirigés contre divers agents pathogènes d'infections virales. Néanmoins, un ophtalmologiste praticien devrait avoir une idée de cette méthode de diagnostic. Son principe consiste à appliquer un sérum coloré (anticorps marqués, par exemple contre l'adénovirus de sérotype VIII) sur un prélèvement conjonctival déposé sur une lame de verre. En cas de conjonctivite adénovirale épidémique aiguë, les anticorps pénètrent le virus (antigène) présent dans les cellules du prélèvement conjonctival. Examinées au microscope à fluorescence, ces cellules commencent à fluorescer.

Ce diagnostic constitue une preuve incontestable d'infection virale et permet de déterminer le sérotype du virus ou de plusieurs virus en cas d'infection mixte. Récemment, jusqu'à sept types d'anticorps issus de sérum sanguin coloré ont été utilisés.

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Traitement de la fièvre pharyngoconjonctivale

En cas de complications bactériennes (sinusite, bronchopneumonie, kératite) - traitement dans les services spécialisés appropriés.

Prévention de la fièvre pharyngoconjonctivale

Les mesures générales de prévention et de lutte contre l'épidémie comprennent l'isolement des patients, la limitation des contacts avec eux par le personnel non médical et la séparation des articles ménagers, de la vaisselle et du linge. Toute communication avec les patients doit se faire uniquement avec un masque de gaze. Les objets utilisés par le patient doivent être désinfectés.