Embolie pulmonaire (TELA) - Classification

Selon la localisation du processus embolique, on distingue les variantes cliniques et anatomiques suivantes de l'embolie pulmonaire (EP):

• massif - dans lequel l'embole est localisé dans le tronc principal ou les branches principales de l'artère pulmonaire;
• embolie des branches lobaires ou segmentaires de l'artère pulmonaire;
• embolie des petites branches de l'artère pulmonaire, qui est souvent bilatérale et, en règle générale, n'entraîne pas la mort des patients.

En fonction du volume du lit artériel exclu, on distingue les EP petites (volume du lit exclu 25 %), sous-maximales (volume du lit exclu jusqu'à 50 %), massives (volume du lit exclu de l'artère pulmonaire supérieur à 50 %) et mortelles (volume du lit exclu supérieur à 75 %).

Le tableau clinique de l'embolie pulmonaire (EP) est déterminé par le nombre et le calibre des vaisseaux obstrués, la vitesse de développement de l'embolie et le degré d'obstruction du lit artériel pulmonaire. Il existe quatre principales variantes de l'évolution clinique de l'embolie pulmonaire (EP): aiguë (« fulgurante »), aiguë, subaiguë (prolongée) et chronique récurrente.

1. L'évolution la plus aiguë, « ultra-rapide », est observée avec un blocage complet en une seule étape du tronc principal ou des deux branches principales de l'artère pulmonaire par un embole.

Les symptômes cliniques les plus graves sont associés à de graves troubles des fonctions vitales (collapsus, insuffisance respiratoire aiguë, arrêt respiratoire, souvent fibrillation ventriculaire). La maladie évolue extrêmement vite et entraîne le décès en quelques minutes. Dans ces cas, les infarctus pulmonaires ne sont généralement pas détectés (ils n'ont pas le temps de se développer).

2. Évolution aiguë (chez 30 à 35 % des patients): elle s'accompagne d'une obstruction (obturation) croissante des branches principales de l'artère pulmonaire, avec atteinte d'un nombre plus ou moins important de ses branches lobaires ou segmentaires dans le processus thrombotique. Le développement d'un infarctus pulmonaire dans cette variante n'est pas typique, mais il peut survenir.

L'embolie pulmonaire aiguë (EP) dure de quelques heures à plusieurs jours (maximum 3 à 5 jours). Elle se caractérise par une apparition brutale et une évolution rapide et progressive de symptômes d'insuffisance respiratoire, cardiovasculaire et cérébrale.

3. Évolution subaiguë (prolongée): observée chez 45 à 50 % des patients présentant une embolie des branches intrapulmonaires de grande et moyenne taille de l'artère pulmonaire, elle s'accompagne souvent de multiples infarctus pulmonaires. La maladie dure d'une à plusieurs semaines. Les manifestations aiguës de la période initiale s'atténuent légèrement, puis la maladie évolue lentement avec une aggravation de l'insuffisance ventriculaire droite et respiratoire. Dans ce contexte, des épisodes emboliques répétés peuvent survenir, caractérisés par une exacerbation des symptômes ou l'apparition de signes d'infarctus pulmonaire. Le décès survient souvent brutalement, par embolie répétée du tronc principal ou des branches principales, ou par insuffisance cardiopulmonaire progressive.
4. Évolution chronique récurrente (observée chez 15 à 25 % des patients) avec embolies répétées des branches lobaires, segmentaires et sous-pleurales de l'artère pulmonaire, se manifestant cliniquement par des infarctus pulmonaires récurrents ou des pleurésies récurrentes (généralement bilatérales) et une hypertension artérielle pulmonaire progressivement croissante avec développement d'une insuffisance ventriculaire droite. Les EP récurrentes surviennent souvent dans le contexte de maladies cardiovasculaires, de tumeurs malignes ou après des interventions chirurgicales sur les organes abdominaux.

Classification de l'embolie pulmonaire (Yu. V. Anshelevich, TA Sorokina, 1983)

Forme d'embolie pulmonaire	Niveau de dégâts	Évolution de la maladie
Lourd	Tronc pulmonaire, branches principales a.pulmonalis	Rapide comme l'éclair (super net)
Moyen-lourd	Branches lobaires et segmentaires	Épicé
Facile	Petites branches	Récurrent

Une forme grave d'embolie pulmonaire (EP) est observée chez 16 à 35 % des patients. Chez la plupart d'entre eux, le tableau clinique est dominé par les 3 à 5 syndromes cliniques mentionnés ci-dessus, d'une extrême gravité. Dans plus de 90 % des cas, une insuffisance respiratoire aiguë est associée à un choc et à une arythmie cardiaque. Des syndromes cérébraux et douloureux sont observés chez 42 % des patients. Chez 9 % des patients, l'EP peut débuter par une perte de connaissance, des convulsions ou un choc. L'espérance de vie après l'apparition des manifestations cliniques peut être de quelques minutes à quelques dizaines de minutes.

La forme modérée est observée chez 45 à 57 % des patients. Le tableau clinique est moins dramatique. Les associations les plus fréquentes sont: dyspnée et tachypnée (jusqu’à 30 à 40 par minute), tachycardie (jusqu’à 100 à 130 par minute), hypotension artérielle modérée. Un syndrome cardiaque pulmonaire aigu est observé chez 20 à 30 % des patients. Le syndrome douloureux est plus fréquent que dans la forme sévère, mais il est modéré. La douleur thoracique est associée à une douleur dans l’hypochondre droit. L’acrocyanose est sévère. Les manifestations cliniques durent plusieurs jours.

Forme bénigne avec évolution récurrente (15-27 %). Les manifestations cliniques sont peu prononcées et en mosaïque; l'embolie pulmonaire est souvent méconnue et se manifeste sous le couvert d'une « exacerbation » de la maladie sous-jacente, une « pneumonie congestive ». Le diagnostic de cette forme doit tenir compte des signes cliniques suivants: évanouissements répétés non motivés, collapsus avec sensation d'essoufflement; dyspnée paroxystique transitoire avec tachycardie; sensation soudaine d'oppression thoracique avec difficulté respiratoire; « pneumonies répétées d'étiologie inconnue » (pleuropneumonie); pleurésie rapidement transitoire; apparition ou aggravation des symptômes d'une cardiopathie pulmonaire, non expliquée par un examen objectif; fièvre non motivée. L'importance de ces symptômes augmente chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive, de tumeurs malignes, après une intervention chirurgicale, une fracture osseuse, après un accouchement, un accident vasculaire cérébral, ou lorsque des signes de phlébothrombose sont détectés.

En 1983, VS Savelyev et ses co-auteurs ont proposé une classification de l'embolie pulmonaire (EP), qui prend en compte la localisation de la lésion, le degré d'altération de la perfusion pulmonaire (volume de la lésion), la gravité des troubles hémodynamiques et des complications de la maladie, qui déterminent le pronostic de la maladie et la méthode de traitement.

Classification de l'embolie pulmonaire EP (V.S. Soloviev, 1983)

Localisation

1. Niveau d'occlusion embolique:
   • artères segmentaires
   • Artères lobaires et intermédiaires
   • Artères pulmonaires principales et tronc pulmonaire
2. Côté de la défaite:
   • Gauche
   • Droite
   • Double face

Degré d'altération de la perfusion pulmonaire

Degré	Index hagiographique, points	Déficit de perfusion, %
Je (facile)	Jusqu'à 16	Jusqu'à 29
II (moyen)	17-21	30-44
III (lourd)	22-26	45-59
IV (extrêmement sévère)	27 ans et plus	60 ans et plus

Complications

• Infarctus pulmonaire (pneumonie infarctus)
• Embolie paradoxale de la circulation systémique
• Hypertension pulmonaire chronique