Dysplasie broncho-pulmonaire

La dysplasie bronchopulmonaire est une lésion pulmonaire chronique chez les bébés prématurés causée par l’oxygène et la ventilation mécanique prolongée.

La dysplasie bronchopulmonaire est envisagée si le nourrisson prématuré de 36 semaines de gestation continue d'avoir besoin d'oxygène supplémentaire et ne présente aucune autre pathologie nécessitant de l'oxygène (pneumonie, cardiopathie congénitale). La dysplasie bronchopulmonaire est causée par des concentrations élevées d'oxygène inspiré, généralement chez les patients sous ventilation mécanique prolongée. Son incidence augmente avec le degré de prématurité; les facteurs de risque supplémentaires incluent l'emphysème interstitiel pulmonaire, une pression inspiratoire de pointe élevée, une résistance accrue des voies aériennes et une pression artérielle pulmonaire élevée, ainsi que le sexe masculin. La dysplasie bronchopulmonaire est généralement suspectée lorsque le nourrisson ne peut être sevré de l'oxygénothérapie, de la ventilation mécanique, ou des deux. Les patients développent une hypoxémie et une hypercapnie croissantes, ainsi que des besoins en oxygène accrus. La radiographie thoracique montre initialement des opacités diffuses dues à l'accumulation d'exsudats; l'aspect devient ensuite multikystique ou spongieux, avec emphysème, cicatrices et atélectasie se développant dans les zones affectées. Une desquamation de l'épithélium alvéolaire peut être observée et des macrophages, des neutrophiles et des médiateurs inflammatoires peuvent être détectés dans l'aspirat trachéal.

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Traitement de la dysplasie bronchopulmonaire

Le traitement de la dysplasie bronchopulmonaire est symptomatique et comprend un soutien nutritionnel, une restriction hydrique, des diurétiques et éventuellement des bronchodilatateurs inhalés. Les infections respiratoires doivent être dépistées précocement et traitées de manière agressive. Le sevrage de la ventilation mécanique et de l'oxygénothérapie doit être effectué le plus tôt possible.

Il faut apporter plus de 120 kcal/(kg par jour) avec l'alimentation; les besoins caloriques sont augmentés, car le travail consacré à la respiration est accru, et les poumons ont également besoin d'énergie pour leur récupération et leur développement.

En raison du risque de congestion pulmonaire et d'œdème, l'apport hydrique quotidien est souvent limité à environ 120 ml/kg/jour. Des diurétiques sont parfois utilisés: chlorothiazide 10 à 20 mg/kg par voie orale deux fois par jour, plus spironolactone 1 à 3 mg/kg une fois par jour ou en deux prises. Le furosémide (1 à 2 mg/kg par voie intraveineuse ou intramusculaire, ou 1 à 4 mg/kg par voie orale toutes les 12 à 24 heures pour les nouveau-nés et toutes les 8 heures pour les enfants plus âgés) peut être utilisé pendant une courte période, mais une utilisation prolongée provoque une hypercalciurie et, par conséquent, une ostéoporose, des fractures et des calculs rénaux. L'équilibre hydro-électrolytique doit être surveillé pendant le traitement diurétique.

Dans les formes sévères de dysplasie bronchopulmonaire, une ventilation mécanique supplémentaire et/ou une supplémentation en oxygène peuvent être nécessaires pendant des semaines, voire des mois. La pression et la fraction d'oxygène inspiré (FiO2) doivent être réduites aussi rapidement que l'enfant le tolère, sans toutefois le laisser devenir hypoxémique. L'oxygénation artérielle doit être surveillée en continu à l'aide d'un oxymètre de pouls et maintenue à une valeur supérieure ou égale à 88 % de la saturation. Une acidose respiratoire peut se développer lors du sevrage de la ventilation mécanique; elle peut cependant être traitée sans retour au schéma de ventilation mécanique antérieur si le pH reste supérieur à 7,25 et que l'enfant ne présente pas de détresse respiratoire sévère.

L'immunoprophylaxie passive par palivizumab, un anticorps monoclonal dirigé contre le virus respiratoire syncytial (VRS), réduit les hospitalisations et les séjours en unité de soins intensifs liés au VRS, mais elle est coûteuse et réservée aux enfants à haut risque. Pendant la saison du VRS (de novembre à avril), les enfants reçoivent 15 mg/kg de ce médicament antiviral tous les 30 jours jusqu'à 6 mois après le traitement de la maladie aiguë. Les enfants de plus de 6 mois doivent également être vaccinés contre la grippe.

Comment prévenir la dysplasie bronchopulmonaire?

La dysplasie bronchopulmonaire est prévenue en réduisant les paramètres de ventilation mécanique le plus rapidement possible au niveau minimum tolérable, puis en supprimant complètement la ventilation mécanique; l'utilisation précoce d'aminophylline comme stimulant respiratoire peut aider les prématurés à se sevrer de la ventilation mécanique intermittente. L'administration prénatale de glucocorticoïdes, le surfactant prophylactique chez les nourrissons de très faible poids de naissance, la correction précoce de la persistance du canal artériel et l'évitement de volumes importants de liquide réduisent également l'incidence et la gravité de la dysplasie bronchopulmonaire. Si le sevrage de la ventilation mécanique ne peut être effectué dans les délais prévus, il convient d'exclure d'éventuelles causes sous-jacentes telles qu'une persistance du canal artériel et une pneumonie nosocomiale.

Quel est le pronostic de la dysplasie bronchopulmonaire?

Le pronostic varie selon la gravité. Les nourrissons encore sous ventilation mécanique à 36 semaines de gestation présentent un taux de mortalité de 20 à 30 % au cours de la première année de vie. Les nourrissons atteints de dysplasie bronchopulmonaire présentent une incidence 3 à 4 fois plus élevée de retard de croissance et de développement neurologique. Pendant plusieurs années, les enfants présentent un risque accru d'infections des voies respiratoires inférieures (notamment virales) et peuvent développer rapidement une décompensation respiratoire en cas d'infection pulmonaire. Les indications d'hospitalisation doivent être élargies en cas d'apparition de signes d'infection respiratoire ou d'insuffisance respiratoire.