Douleur abdominale neurogène

L'abdomino-algie neurogène comprend des douleurs abdominales non associées à des maladies organiques du tractus gastro-intestinal et de la sphère gynécologique.

Les principales causes de douleurs abdominales neurogènes sont:

1. Syndromes vertébraux, vertébrogènes et myofasciaux: déformations de la colonne vertébrale, spondylopathie hormonale, activité physique excessive impliquant les muscles abdominaux (aviron, etc.), syndromes des muscles droits de l'abdomen et des muscles obliques de l'abdomen.
2. Maladies neurologiques: épilepsie, migraine abdominale, tétanie neurogène, syringomyélie, tumeurs cérébrales, zona, neurosyphilis (tabès dorsal), dystrophie sympathique réflexe, maladie périodique, porphyrie.
3. Abdominogies psychogènes: syndrome dépressif, syndrome hypocondriaque, syndrome d'Alvarez dans l'hystérie, troubles psychotiques.

Syndromes douloureux vertébraux, vertébrogènes et myofasciaux

Les maladies de la colonne vertébrale (syndrome vertébral) survenant sans compression des racines et des membranes de la moelle épinière (diverses déformations de la colonne vertébrale, spondylose, spondylarthrite, tumeurs, traumatismes, spondylopathie hormonale, etc.) peuvent s'accompagner à certains stades de douleurs abdominales réflexes. Elles se caractérisent généralement par un syndrome douloureux simultané et plus prononcé, localisé directement au niveau des vertèbres lombaires et sacrées ou des segments spino-moteurs. Ceci est confirmé par les plaintes du patient et un examen objectif révélant une tension musculaire locale, des douleurs lors de la percussion et de la compression de la vertèbre correspondante ou de ses articulations, ainsi qu'une mobilité réduite. La neuroimagerie permet une évaluation détaillée de la nature et de la prévalence du processus pathologique au niveau de la colonne vertébrale.

Les syndromes vertébrogènes des segments D8 à D12 se caractérisent par des syndromes musculo-toniques et de compression réflexes et se manifestent par une douleur abdominale encerclante, bilatérale ou (plus souvent) unilatérale (généralement au niveau de l'une ou l'autre racine), parfois par des modifications locales du tonus musculaire. Ce syndrome douloureux est généralement associé à des mouvements de la colonne vertébrale et à des variations de la pression intra-abdominale (syndrome abdominal vertébrogène).

Les syndromes de douleur myofasciale accompagnés de douleurs abdominales se caractérisent par une hypertonie musculaire locale au niveau du muscle droit de l'abdomen, des muscles obliques, du muscle transverse de l'abdomen, du muscle ilio-costal thoracique, des muscles multifides et du muscle pyramidal. Dans ce cas, les patients peuvent se plaindre de « brûlures abdominales », de « débordements », de « ballonnements », de « gonflements », etc. (« douleurs pseudo-viscérales »), parfois accompagnées d'une irradiation de la douleur à l'aine et aux testicules. La douleur myofasciale simule souvent une maladie viscérale. Des points gâchettes, un épaississement musculaire douloureux et palpable, ainsi que des douleurs associées aux mouvements ou à la posture sont caractéristiques. La littérature médicale indique que la douleur myofasciale des muscles abdominaux peut parfois entraîner des troubles viscéraux réflexes (diarrhée, vomissements, coliques, dysménorrhée, douleurs vésicales, etc.).

Le diagnostic différentiel est réalisé avec des manifestations atypiques de cardiopathie ischémique, de pneumonie du lobe inférieur, de zona.

Les douleurs vertébrogènes et myofasciales abdominales s'aggravent avec la toux, les éternuements, les efforts, la flexion du cou et les mouvements de la colonne vertébrale. Les troubles sensoriels sont souvent peu perceptibles, voire absents. Le syndrome douloureux est provoqué par un effort physique excessif, un maintien prolongé dans une position inconfortable ou est associé à un mouvement ou une position corporelle strictement définis.

Un examen paraclinique complet est toujours nécessaire pour exclure les maladies somatiques.

Maladies neurologiques

Épilepsie. Chez l'enfant, les crises paroxystiques de douleurs abdominales peuvent être observées comme une aura de crise de grand mal ou être la seule manifestation d'une crise d'épilepsie. Ces douleurs abdominales sont généralement localisées près de l'ombilic et irradient vers la région épigastrique. Dans la plupart des cas, elles durent quelques minutes (mais peuvent persister jusqu'à 24 à 36 heures). Elles s'accompagnent généralement de troubles de la conscience. Ces douleurs ne dépendent pas de la prise alimentaire; elles s'accompagnent souvent d'un sommeil post-crise, parfois d'une amnésie de la crise.

Le diagnostic de l'épilepsie repose sur la présence d'autres manifestations épileptiques (généralement des crises partielles complexes), une activité épileptique sur l'EEG pendant ou entre les crises, et parfois sur le bon effet de la finlepsine, de l'acide valproïque ou de la diphénine.

La migraine abdominale est fréquente chez les enfants qui développent ultérieurement une migraine typique. Ces enfants ont généralement des antécédents familiaux de migraine. Chez les adolescents et les adultes, l'inconfort et les douleurs abdominales lors d'une crise migraineuse alternent avec des crises de douleurs abdominales identiques, mais sans céphalée. Le même type de douleur diffuse ou périombilicale est typique, pouvant s'accompagner de nausées, de vomissements, d'une pâleur et d'une sensation de froid aux extrémités. La durée de la douleur varie d'une demi-heure à plusieurs heures (rarement jusqu'à plusieurs jours). L'examen somatique ne révèle aucune pathologie. Le diagnostic est confirmé par l'efficacité du traitement antimigraineux et la présence d'une migraine typique dans l'anamnèse.

Le diagnostic différentiel est réalisé avec les crises d'épilepsie abdominales.

La tétanie neurogène peut parfois se manifester par des spasmes douloureux et crampoïdes dans les muscles abdominaux, mais ces spasmes se révèlent dans le tableau de spasmes tétaniques plus répandus dans les extrémités (« main de l'obstétricien », spasmes carpopédaux) et d'autres manifestations typiques de la tétanie (paresthésies, symptômes d'excitabilité neuromusculaire accrue, signes EMG de tétanie).

Les lésions de la moelle épinière (tumeurs, tabès dorsal avec crises tabétiques abdominales, syringomyélie, etc.) se manifestent par des symptômes neurologiques segmentaires et conducteurs caractéristiques, dans le contexte desquels la douleur dans la région abdominale est facilement associée à la maladie sous-jacente.

La maladie périodique (syndrome paroxystique de Janeway-Mosenthal, maladie de Reimann, syndrome de Segal-Kattan-Mamu) est une maladie héréditaire qui touche les personnes d'origine arménienne, arabe et juive. Elle se caractérise par des crises récurrentes de douleurs abdominales (ressemblant à un abdomen aigu) et articulaires, accompagnées de fièvre (jusqu'à 40-42 °C). Un érythème cutané, ressemblant à un érysipèle, est possible. Les crises durent plusieurs jours et s'arrêtent spontanément, mais réapparaissent après un certain temps sous la même forme.

La porphyrie est un vaste groupe de maladies d'étiologies diverses (héréditaires et acquises), basées sur un trouble du métabolisme des porphyrines. L'une des variantes les plus courantes de la maladie est la porphyrie aiguë intermittente. Sa principale manifestation est un syndrome abdominal (douleurs abdominales sévères et intermittentes, de type coliques, pouvant durer de quelques heures à plusieurs jours, avec vomissements, constipation ou diarrhée), accompagné de tachycardie, d'hypertension et de fièvre. L'hypotension, la rétention urinaire et l'hyperhidrose (symptômes d'atteinte du système nerveux segmentaire) sont moins fréquentes, ainsi que des troubles psychopathologiques. Le symptôme pathognomonique est l'émission d'urines rouges (symptôme « vin de Bourgogne »). Certains médicaments (par exemple, les barbituriques, les glucocorticoïdes, les sulfamides et bien d'autres) provoquent une exacerbation de la maladie. À mesure que la maladie progresse, des signes d'atteinte du système nerveux périphérique (polyneuropathie) apparaissent dans environ 50 % des cas, et des crises d'épilepsie sont possibles. L'analyse des selles révèle une réaction positive au porphobilinogène; de l'uroporphyrine et une excrétion accrue d'acide d-aminolévulinique sont détectées dans l'urine.

Autres causes neurologiques rares. Des douleurs abdominales ont été décrites dans la sclérose en plaques, les tumeurs cérébrales (tumeurs du ventricule IV, tumeurs temporales et pariétales supérieures), l'encéphalite aiguë, les lésions vasculaires du système nerveux et d'autres maladies. Leur genèse n'est pas entièrement élucidée.

Douleurs abdominales psychogènes

Les abdominalgies psychogènes se manifestent par des douleurs abdominales « inexpliquées » sur fond d'anomalies de la personnalité ou de troubles du comportement, dans le cadre de troubles névrotiques ou (plus rarement) psychotiques. L'anamnèse de ces patients révèle souvent, outre des événements psychotraumatiques (souvent le décès d'un proche), des interventions chirurgicales répétées, des épisodes douloureux (chez les femmes, souvent des avortements ou des extirpations de l'utérus) et des symptômes inexpliqués (du point de vue de la médecine somatique générale). Les caractéristiques sont une dépression manifeste ou latente, des manifestations hypocondriaques (trouble sénestopathique dépressif-hypocondriaque) ou des traits de personnalité hystériques, ainsi que des signes de « personnalité douloureuse », des troubles du sommeil, la peur d'une maladie grave ou la confiance en sa présence. Les abdominalgies sont souvent associées au syndrome d'hyperventilation, lorsque le patient « avale » littéralement de l'air (aérophagie) avec douleurs abdominales ultérieures, ou sont observées dans le cadre d'attaques de panique. Parfois, des plaintes douloureuses persistantes sont liées à un syndrome de Münchhausen (souvent associé à de multiples laparotomies à l'anamnèse en raison d'adhérences); les troubles psychotiques évidents, plus rares, se manifestent par un syndrome douloureux intense, caractérisé par une absurdité frappante et un comportement inadéquat. Actuellement, les patients présentant des symptômes évoquant une grossesse (fausse grossesse) dans le tableau du syndrome d'Alvarez sont rares. Cependant, chez environ 40 % des patients souffrant de douleurs abdominales psychogènes, les traits de personnalité mentionnés ci-dessus ne sont pas détectés. Il s'agit d'une catégorie de patients difficile, nécessitant un examen somatique approfondi (échographie, endoscopie, tomodensitométrie, etc.) et un examen psychologique informel. En règle générale, un syndrome de troubles psychovégétatifs est détecté en l'absence de troubles neurologiques somatiques et organiques (douleurs de nature « non organique »).

Le diagnostic d'abdominale neurogène nécessite l'examen somatique le plus approfondi pour exclure les causes somatiques de douleurs abdominales (syndrome du côlon irritable, syndrome de dyspepsie gastrique et autres maladies des organes viscéraux).

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