Don de sang

Pendant longtemps, le sang de donneur conservé a été considéré comme le traitement le plus efficace et le plus universel contre l'anémie hémorragique, les états hypovolémiques, les troubles du métabolisme protéique d'étiologies diverses, etc. Le sang de donneur était largement utilisé pendant la Grande Guerre patriotique, seul traitement efficace des traumatismes militaires de l'époque: les pertes sanguines aiguës. Au fil du temps, avec la mise au point et l'introduction en pratique clinique de médicaments hautement efficaces aux propriétés hémodynamiques, rhéologiques, antianémiques et hémostatiques, ainsi que d'agents corrigeant efficacement le métabolisme protéique et hydrosalin, les domaines d'application du sang de donneur se sont considérablement limités. Aujourd'hui, les transfusions sanguines doivent être réalisées conformément aux principes généraux de l'hémothérapie: elles sont réalisées strictement selon les indications et avec les composants sanguins manquants dans l'organisme du patient.

Don de sang: sa place dans la thérapie

Malgré la promotion justifiée de l'hémothérapie par composants, l'utilisation du sang total a ses propres indications, quoique limitées: en cas de pertes sanguines massives avec choc hypovolémique prononcé et hypoxie anémique, de diminution du BCC (érythrocytes et plasma), d'exsanguinotransfusions massives (maladie hémolytique du nouveau-né, hémolyse aiguë, toxicose, insuffisance rénale chronique), notamment en situation de terrain militaire, en cas de catastrophe, lorsqu'il est impossible d'obtenir immédiatement une quantité suffisante de composants sanguins. En temps de paix, notamment en cas d'intervention chirurgicale programmée, lorsqu'il existe des indications d'hémotransfusion, il est nécessaire de respecter scrupuleusement le principe de l'hémothérapie par composants: ne transfuser que les composants sanguins nécessaires du donneur.

La durée de l'effet substitutif d'une transfusion sanguine dépend largement de l'état initial de l'organisme. Il est réduit en cas de fièvre, de catabolisme important en cas de brûlures, d'interventions chirurgicales importantes, de sepsis, d'hémolyse et de troubles de la coagulation sanguine. Pendant la transfusion et les 2 à 3 jours qui suivent, le sang du donneur n'entraîne un effet volémique que si le volume de sang transfusé ne dépasse pas 20 à 30 % du BCC et en l'absence de troubles microcirculatoires. Une transfusion sanguine dépassant 30 à 50 % du BCC entraîne une détérioration de la circulation sanguine, une perturbation de la stabilité hémodynamique et un dépôt sanguin pathologique.

La méthode d'autotransfusion est conseillée dans tous les cas où la transfusion de composants sanguins est indiquée pour compenser une perte de sang et où il n'y a pas de contre-indications à l'exfusion sanguine chez un patient donné.

L'effet plus prononcé des autotransfusions par rapport à l'utilisation de sang homologue peut être réduit aux points suivants:

• effet de remplacement plus élevé (antianémique);
• récupération sanguine postopératoire plus rapide grâce à la stimulation de l’hématopoïèse par des dons de sang préopératoires répétés;
• absence d’effet immunosuppresseur de la transfusion;
• effet économique - les réserves de sang homologue du donneur sont préservées.

Il est recommandé de respecter deux règles fondamentales lors de la décision de transfusion sanguine pour les patients ayant reçu du sang autologue:

• Il est préférable de ne pas utiliser de sang autologue préopératoire (ou ses composants) plutôt que de le transfuser à un patient sans indication;
• S’il est nécessaire de transfuser de grandes doses de composants sanguins, il faut d’abord transfuser du sang autologue.

Le dernier don de sang doit être effectué au moins 3 à 4 jours avant l’intervention chirurgicale.

Un patient peut être recommandé pour un don autologue si deux conditions principales sont réunies: fonctions organiques compensées (cardiovasculaires, pulmonaires, métaboliques, hématopoïétiques) et exclusion d'une infection aiguë généralisée, en particulier une bactériémie/septicémie.

Le sang autologue est conservé et filtré. Si une transfusion sanguine ou une transfusion massive d'autoérythrocytes est nécessaire dans les 2 à 3 jours suivant le prélèvement, il est recommandé de filtrer le sang à l'aide de filtres leucocytaires. L'élimination des leucocytes constitue une mesure préventive contre l'isosensibilisation aux antigènes leucocytaires, les infections virales hémotransmissives (cytomégalovirus – CMV) et les réactions anaphylactiques et allergiques causées par les leucoréagineuses. Pour la leucofiltration, la méthode la plus optimale consiste à utiliser des systèmes de prélèvement sanguin constitués de plusieurs récipients interconnectés avec filtre intégré (systèmes fermés).

Hémodilution préopératoire: après exfusion du sang du patient, une partie du carcinome basocellulaire est remplacée par des substituts sanguins jusqu'à un taux d'hématocrite de 32 à 35 %. Le sang prélevé du donneur est utilisé pour compenser les saignements périopératoires.

L'hémodilution peropératoire est l'exfusion de sang directement au bloc opératoire après induction de l'anesthésie avec remplacement par des substituts plasmatiques jusqu'à un taux d'hématocrite d'au moins 30 % (dans des cas exceptionnels jusqu'à 21-22 %).

L'autotransfusion peropératoire (autohémotransfusion) est particulièrement efficace lorsque la perte sanguine prévue peut dépasser 20 % du BCC. Si la perte sanguine dépasse 25 à 30 % du BCC, la réinfusion doit être associée à d'autres méthodes d'autohémotransfusion.

L'autotransfusion postopératoire consiste à restituer au patient le sang libéré par les drains immédiatement après l'opération. Une hémolyse ne dépassant pas 2,5 g/l (250 mg/%) d'hémoglobine libre permet une réinfusion sanguine sans risque (sans lavage des globules rouges). En fonction du taux d'hémoglobine libre (ne devant pas dépasser 2,5 g/l), le nombre de lavages est déterminé: 1, 2 ou 3 fois, jusqu'à l'obtention d'un surnageant incolore. Dans les dispositifs Cell Saver, le lavage s'effectue automatiquement dans un rotor en cloche avec une solution physiologique.

Il convient également de garder à l'esprit qu'en milieu hospitalier, avec une organisation adéquate des soins transfusionnels pour toutes les indications listées d'utilisation du sang de donneur et du sang autologue, l'utilisation de composants sanguins est plus appropriée et justifiée d'un point de vue médical et économique. Les transfusions de sang total conservé dans un hôpital multidisciplinaire, notamment pour les patients subissant une intervention chirurgicale programmée, doivent être considérées comme le résultat d'un travail insatisfaisant du service de transfusion et du service du sang.

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Propriétés physiologiques du sang du donneur

Le sang total de donneur conservé est un liquide polydispersé hétérogène contenant des éléments figurés en suspension. Une unité de sang de donneur conservé (volume total de 510 ml) contient généralement 63 ml de conservateur et environ 450 ml de sang de donneur. La densité sanguine est de 1,056 à 1,064 pour les hommes et de 1,051 à 1,060 pour les femmes. L'hématocrite du sang total conservé doit être de 0,36 à 0,44 l/l (36 à 44 %). Pour stabiliser le sang, on utilise généralement un hémoconservateur utilisé lors de la préparation du sang de donneur ou de l'héparine dans une solution physiologique à raison de 5 ml pour 1 l.

Chez les patients adultes, un volume de 450 à 500 ml de sang total augmente l'hémoglobine à environ 10 g/l ou l'hématocrite à environ 0,03 à 0,04 l/l (3 à 4 %).

Malheureusement, aucun des hémoconservateurs connus ne permet de préserver pleinement toutes les propriétés et fonctions du sang: transport de l'oxygène, hémostatique, immunoprotecteur, apport de nutriments, participation aux échanges hydro-électrolytiques et acido-basiques, élimination des produits métaboliques, etc. Par exemple, les globules rouges peuvent conserver leur capacité à transporter l'oxygène pendant 5 à 35 jours (selon le conservateur utilisé). Lors de transfusions sanguines jusqu'à 24 heures de conservation, la quasi-totalité des globules rouges entrent immédiatement en action, alimentant les tissus de l'organisme en oxygène. Lors de transfusions de sang conservé pendant de longues périodes (10 jours ou plus), cette fonction des globules rouges in vivo n'est restaurée qu'après 16 à 18 heures. Dans le sang conservé, 70 à 80 % des globules rouges restent viables jusqu'au dernier jour de conservation. Suite à ces modifications combinées, jusqu'à 25 % des éléments cellulaires du sang conservé après transfusion se déposent et se séquestrent dans la microcirculation, ce qui rend son utilisation inappropriée en cas de perte sanguine aiguë et d'anémie. Plusieurs des facteurs biologiquement actifs les plus importants du plasma sanguin, assurant la régulation de l'hémostase (VII, VIII, IX, etc.), perdent leur activité dans le sang conservé après quelques heures. Certaines plaquettes et certains leucocytes meurent et se désintègrent. Actuellement, le sang du donneur est transformé en composants (érythrocytes, plasma, plaquettes et leucocytes) en 6 heures et conservé dans des conditions strictement définies pour chaque composant: plasma à -30 °C, érythrocytes à 4-8 °C, plaquettes à 22 °C sous agitation constante. Il est recommandé d'utiliser les leucocytes immédiatement (pour plus de détails, voir la section correspondante du chapitre).

Pharmacocinétique

Les érythrocytes d'un seul groupe provenant d'un donneur fonctionnent dans l'organisme du receveur de quelques jours à plusieurs semaines après la transfusion sanguine, ce qui dépend en grande partie des conditions de conservation des érythrocytes et du conservateur correspondant. Les autoérythrocytes ne se déposent pas et circulent dans le lit vasculaire 1,5 à 2 fois plus longtemps que les cellules sanguines du donneur.

Contre-indications

La principale contre-indication à la transfusion de sang de donneur et de ses composants (sauf situations particulières, comme pour des indications vitales) est la présence d'une pathologie décompensée des principaux organes et systèmes du corps chez le patient:

• endocardite infectieuse aiguë et subaiguë avec décompensation circulatoire;
• malformations cardiaques, myocardite au stade de décompensation circulatoire;
• œdème pulmonaire;
• hypertension de stade III avec athérosclérose sévère des vaisseaux cérébraux;
• tuberculose miliaire et disséminée;
• embolie pulmonaire;
• dysfonctionnement hépatique grave;
• hépatargie;
• glomérulonéphrite diffuse progressive;
• amylose rénale;
• néphrosclérose;
• hémorragie cérébrale;
• troubles circulatoires cérébraux graves.

Lors de la détermination des contre-indications à la transfusion de sang conservé, il faut partir du principe que le patient ne doit pas mourir d'une perte de sang non remplacée, quelle que soit la pathologie dont il souffre.

Les contre-indications absolues à la réinfusion de sang autologue sont:

• contact du sang répandu avec le contenu de cavités purulentes;
• lésions des organes creux de la cavité abdominale avec contamination du sang par le contenu intestinal ou gastrique, le contenu des kystes, etc.
• le sang autologue reste en dehors du lit vasculaire pendant plus de 6 à 12 heures.

Contre-indications au prélèvement préopératoire de sang autologue chez les patients:

• anémie (hémoglobine inférieure à 100 g/l, hématocrite < 0,3-0,34 l/l);
• leucopénie et thrombocytopénie (leucocytes < 4 x 109/l, plaquettes < 150 x 109/l);
• hypoprotéinémie (protéines totales inférieures à 60 g/l, albumine inférieure à 35 g/l);
• hypotension (pression artérielle inférieure à 100/60 mm Hg);
• décompensation cardiovasculaire, angor instable, infarctus du myocarde récent, arythmie ventriculaire, bloc AV;
• septicémie, bactériémie, maladies virales, maladies inflammatoires aiguës;
• épuisement sévère et faiblesse du patient, adynamie;
• hémolyse de toute origine;
• grossesse;
• les menstruations et les 5 premiers jours qui suivent;
• insuffisance rénale sévère avec azotémie;
• lésions hépatiques avec hyperbilirubinémie;
• athérosclérose sévère des vaisseaux coronaires et cérébraux;
• les patients ont moins de 8 ans et plus de 75 ans;
• hémophilie;
• épilepsie;
• maladies héréditaires du sang (hémoglobinopathies et enzymopathies);
• cancer métastatique;
• thrombose, maladie thrombophlébitique;
• traitement anticoagulant;
• forme grave d'asthme bronchique;
• altération grave de la fonction hépatique et rénale;
• manifestations prononcées (symptômes) ou complications de la maladie le jour du don de sang.

Les contre-indications à l'hémodilution peropératoire correspondent généralement aux contre-indications au prélèvement sanguin préopératoire.

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Tolérance et effets secondaires

Les inconvénients des transfusions sanguines comprennent, tout d’abord, le danger réel d’infections virales, bactériennes et parasitaires, la possibilité d’infection par l’hépatite sérique, la syphilis, le SIDA et d’autres infections transmissibles par le sang.

Lors d'une conservation prolongée, le sang de donneur conservé perd de nombreuses propriétés précieuses et acquiert de nouvelles propriétés indésirables pour le patient: la teneur en potassium augmente, l'acidose s'accentue, le pH diminue et la formation et le nombre de microcaillots augmentent. L'une des complications graves et dangereuses des transfusions massives de sang de donneur est un ensemble de troubles pathologiques appelé syndrome du sang homologue. Des complications peuvent également survenir en période postopératoire, notamment des réactions anaphylactiques retardées, un syndrome de détresse pulmonaire, une insuffisance rénale et hépatique, etc.

La transfusion sanguine doit être considérée comme une transplantation, avec toutes les conséquences que cela implique: risque de rejet d'éléments cellulaires et plasmatiques du sang du donneur. Chez les patients immunodéprimés, la transfusion de sang total est susceptible de développer une dangereuse réaction du greffon contre l'hôte.

En cas d'autodon, il est nécessaire de comparer à chaque fois les risques liés au don de sang, même chez les patients gravement malades, avec ceux d'une transfusion allogénique. L'autodon peut s'accompagner de légers maux de tête et d'une baisse temporaire de la tension artérielle ne nécessitant pas de traitement; 0,3 % des donneurs présentent un évanouissement avec perte de connaissance passagère, et 0,03 % présentent des convulsions, une bradycardie, voire un arrêt cardiaque (tel qu'une syncope).

Interaction

Le sang autologue ou le sang d’un donneur est compatible avec d’autres composants sanguins et d’autres médicaments.

Précautions

Les transfusions injustifiées de sang total sont non seulement inefficaces, mais présentent aussi souvent un certain danger. Lors du stockage, des processus métaboliques biochimiques complexes se produisent dans les cellules et le plasma du sang conservé, ce qui réduit la qualité du sang et la viabilité des cellules. Dans les érythrocytes, le pH diminue, la teneur en 2,3-DPG et en ATP, l'affinité de l'hémoglobine pour l'oxygène augmente, les plaquettes et les leucocytes sont détruits, l'hémolyse augmente, la concentration en ions potassium et ammoniac augmente, des microagrégats d'éléments cellulaires se forment, et de la thromboplastine active et de la sérotonine sont libérées. Des modifications des systèmes enzymatiques des cellules et du plasma entraînent l'inactivation ou la distorsion de certains facteurs de coagulation. À terme, l'efficacité thérapeutique du sang conservé diminue.

Étant donné qu'au fil du temps, le sang stocké accumule des déchets et se décompose cellulairement, le sang de donneur ayant une longue durée de conservation (< 7-14) n'est pas recommandé pour une utilisation chez les enfants, dans les machines de circulation sanguine artificielle ou en chirurgie vasculaire.

Les durées de conservation dépendent des solutions de conservation et des conditions de préparation. Le sang de donneur préparé dans des poches plastiques en circuit fermé stérile avec le conservateur CPD (citrate-phosphate-dextrose) est conservé à une température de +2-6 °C pendant 21 jours, et 35 jours avec le conservateur CPDA-1 (citrate-phosphate-dextrose-adénine). Toute violation du circuit fermé du système ou tout montage du système avant la préparation du sang et de ses composants limite la durée de conservation du sang à 24 heures à une température de +2-6 °C. L'utilisation de filtres leucocytaires intégrés au système fermé de conteneurs ne modifie pas les durées de conservation établies pour le sang de donneur et ses composants. L'utilisation de filtres leucocytaires non intégrés au système avec conteneurs entraîne une violation de l'intégrité du circuit fermé et, conformément aux instructions, la durée de conservation de ce milieu est réduite à 24 heures.

La transfusion de grands volumes de sang total pour obtenir un effet thérapeutique peut entraîner une hypervolémie, une surcharge cardiovasculaire, une isosensibilisation et d’éventuels changements dans le système immunitaire.

Le sang de donneur conservé doit répondre aux exigences suivantes: intégrité et étanchéité de l'emballage; présence d'une étiquette conçue indiquant la date de péremption et le groupe sanguin et le facteur Rh; lorsqu'il est laissé au repos, avoir une limite clairement définie séparant le plasma et la masse cellulaire; le plasma doit être transparent, sans turbidité, flocons, fils de fibrine ou hémolyse prononcée; la couche globulaire (cellulaire) du sang doit être uniforme, sans irrégularités à la surface ni caillots visibles.