Lésions (traumatismes) du larynx et de la trachée - Causes et pathogénie

Causes de lésions (blessures) du larynx et de la trachée

Un traumatisme du larynx et de la trachée peut survenir en cas de blessure générale au cou. Les causes de lésions laryngotrachéales fermées comprennent les coups de poing ou d'objet, les accidents de voiture, les tentatives d'étranglement et les traumatismes contondants au thorax. Les plaies pénétrantes sont généralement des blessures par arme blanche ou par balle. Il s'agit généralement de blessures combinées.

Des lésions isolées du larynx et de la trachée surviennent lors de traumatismes internes. Ces traumatismes sont souvent iatrogènes (intubation, ventilation artificielle prolongée). Toute manipulation du larynx, y compris les examens endoscopiques et les interventions chirurgicales, peut entraîner des lésions du larynx et de la trachée. La pénétration d'un corps étranger (arête de poisson, fragments de prothèse dentaire, morceaux de viande, etc.) est une autre cause de traumatisme interne du larynx et de la trachée. Les traumatismes internes du larynx et de la trachée incluent également les brûlures (thermiques, chimiques). Les brûlures des voies respiratoires les plus fréquentes sont celles causées par l'hydroxyde de sodium, le contenu des piles, l'ammonium utilisé dans les appareils ménagers et les produits d'entretien automobile. En cas de brûlure, les muqueuses sont directement affectées par les températures élevées et les produits chimiques (produits de combustion).

Classification des lésions (traumatismes) du larynx et de la trachée

Selon le mécanisme d'action du facteur dommageable, les blessures et les plaies du larynx et de la trachée sont divisées en:

• externe;
• interne;
• stupide;
• pointu:
• crevé;
• couper.

Par degré de dommage:

• isolé;
• combiné.

En fonction de l'atteinte cutanée:

• fermé;
• ouvrir.

Sur le fait de la pénétration dans les organes creux du cou:

• pénétrant:
• non pénétrant.

Par étiologie:

• mécaniques (y compris iatrogènes):
  • armes à feu:
  • à travers;
  • aveugle;
• tangentes:
  • couteau;
  • chimique;
  • thermique.

Pathogénèse des lésions (blessures) du larynx et de la trachée

Le larynx est protégé par la mâchoire inférieure en haut et par les clavicules en bas: sa mobilité latérale joue un rôle important. En cas de choc direct, par exemple lors d'un accident de voiture ou d'un accident sportif, une fracture des cartilages laryngés est provoquée par le déplacement du larynx et sa compression contre la colonne vertébrale. L'importance de la force du choc est primordiale, tout comme l'état antérieur des structures cervicales. L'ossification des cartilages laryngés, les interventions chirurgicales cervicales antérieures, la radiothérapie antérieure et d'autres facteurs locaux influencent également l'issue du traumatisme. En cas de traumatisme contondant du larynx, le risque de lésions squelettiques est plus élevé qu'en cas de blessure pénétrante. Un traumatisme contondant du larynx et de la trachée cervicale peut s'accompagner d'une fracture de l'os hyoïde, des cartilages laryngé et trachéal, ainsi que d'une séparation du larynx de la trachée ou de l'os hyoïde. Les cordes vocales peuvent être déchirées, leur déplacement ou celui des cartilages aryténoïdes, ainsi qu'une parésie du larynx. Des hémorragies se développent dans le tissu sous-cutané et les muscles, et des hématomes se forment, pouvant comprimer les structures cervicales et entraîner une insuffisance respiratoire. Les traumatismes du larynx et de la trachée, les hémorragies sous-muqueuses, les ruptures linéaires de la muqueuse et les hémorragies internes sont particulièrement importants. Les blessures particulièrement graves surviennent lors de l'impact successif de plusieurs agents traumatiques.

En règle générale, un traumatisme externe entraîne des lésions des tissus entourant le larynx et la trachée, ainsi que des organes de l'œsophage, de la gorge, de la colonne cervicale, de la glande thyroïde et des faisceaux vasculaires et nerveux du cou.

Lors de l'analyse du mécanisme possible de la lésion, trois zones du cou sont classiquement distinguées. La première s'étend du sternum au cartilage cricoïde (risque élevé de lésion de la trachée, des poumons, et d'hémorragie due à une lésion vasculaire); la deuxième, du cartilage cricoïde au bord de la mâchoire inférieure (zone de lésion du larynx, de l'œsophage, et possible lésion des artères carotides et des veines du cou, plus accessible à l'examen); la troisième, de la mâchoire inférieure à la base du cerveau (zone de lésion des gros vaisseaux, des glandes salivaires et du pharynx).

Lors de plaies pénétrantes par balle, les deux parois du larynx sont souvent endommagées. Dans environ 80 % des cas de plaies laryngées, les plaies d'entrée et de sortie se situent au niveau du cou. Dans d'autres cas, la plaie d'entrée peut se situer au niveau du visage. La difficulté de déterminer le passage de la plaie est due à la mobilité du larynx et de la trachée, ainsi qu'à leur déplacement après la blessure. Les bords cutanés de la plaie ne coïncident souvent pas avec le canal de la plaie, et son trajet est généralement tortueux. Dans les plaies aveugles du cou, accompagnées de lésions du larynx et de la trachée, la plaie de sortie peut se situer dans la lumière du larynx et de la trachée.

Les plaies tangentielles ont une évolution plus favorable, car le squelette du larynx et de la trachée n'est pas endommagé. Cependant, il faut garder à l'esprit qu'il est possible de léser les organes adjacents et de développer une chondropérichondrite du larynx et de la trachée, ou un phlegmon cervical, dès les premiers stades de la blessure.

Les plaies perforantes et les coupures sont souvent graves, car elles sont pénétrantes et s'accompagnent de lésions vasculaires. Si un corps étranger pénètre dans le larynx ou la trachée, une asphyxie peut se développer immédiatement. Si un corps étranger pénètre dans les tissus mous, une inflammation et un œdème se développent, souvent accompagnés de saignements. Par la suite, l'inflammation peut se propager aux tissus environnants, entraînant le développement d'une médiastinite et d'un phlegmon cervical. Comme pour d'autres blessures, des plaies pénétrantes de l'œsophage et le développement d'un emphysème sous-cutané sont possibles.

Lors de brûlures, les lésions externes des muqueuses buccale et laryngée peuvent ne pas refléter la gravité réelle des lésions de l'œsophage et de l'estomac. Au cours des 24 premières heures, le gonflement des muqueuses augmente, puis une ulcération apparaît au cours des 2 à 5 jours suivants. Le processus inflammatoire se poursuit pendant les 2 à 5 jours suivants, accompagné d'une stase vasculaire (thrombose). Le rejet des masses nécrotiques survient entre le 5e et le 7e jour. La fibrose des couches profondes de la muqueuse et la formation de cicatrices et de sténoses commencent entre la 2e et la 4e semaine. Dans un contexte inflammatoire, la perforation d'organes creux, l'apparition de fistules trachéo-œsophagiennes, le développement d'une pneumonie et d'une médiastinite sont possibles. Le risque de carcinome de l'œsophage augmente fortement. Cette inflammation entraîne souvent la formation d'une sténose cicatricielle des organes creux du cou.

Le processus pathogénique du traumatisme lié à l'intubation comprend:

• hémorragies des tissus mous, hématomes laryngés;
• ruptures de la muqueuse du larynx et de la trachée;
• rupture des cordes vocales;
• luxation et subluxation de l'articulation crico-aryténoïdienne;
• granulomes et ulcères du larynx.

Les conséquences de telles lésions sont une déformation cicatricielle du larynx et de la trachée, des kystes des cordes vocales, des granulomes post-intubation et une paralysie laryngée. Des lésions graves peuvent également être provoquées par le bougienage de la lumière rétrécie du larynx et de la trachée afin d'élargir leurs lumières en cas de déformation cicatricielle. Dans ce cas, les bougies peuvent pénétrer dans l'espace paratrachéal, entraînant le développement d'une médiastinite et des lésions des organes adjacents et des gros vaisseaux.

Dans certains cas, des lésions traumatiques du larynx (hémorragie des cordes vocales, granulome, subluxation de l'articulation crico-aryténoïdienne) surviennent avec une forte augmentation de la pression sous-glottique lors des cris, d'une forte toux, sur fond de sollicitation excessive constante de l'appareil vocal lors d'une forte attaque sonore. Les facteurs prédisposants sont la présence d'un reflux gastro-œsophagien, des modifications de la microcirculation des cordes vocales et la prise de médicaments contenant de l'acide acétylsalicylique.

En cas de lésion traumatique de toute étiologie, l'emphysème, l'hématome et l'œdème de la muqueuse du larynx peuvent s'aggraver sur deux jours et entraîner immédiatement une insuffisance respiratoire, une sténose du larynx et de la trachée.

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