Diagnostics SE nilnogo spondylarthrite ankylosante

Lors du diagnostic de la spondylarthrite juvénile, il faut se baser sur les critères de classification et de diagnostic existants basés sur une combinaison de données anamnestiques, de manifestations cliniques et du minimum nécessaire d'études supplémentaires:

• Radiographie du bassin;
• Radiographie, IRM et TDM de la colonne vertébrale et des articulations périphériques (en présence de données cliniques);
• examen de l'ophtalmologiste sur une lampe à fente afin de vérifier la présence et la nature de l'uvéite;
• examen fonctionnel du coeur;
• analyse immunogénétique (typage HLA-B27).

Les plus acceptables, les critères de classification universellement acceptés pour le groupe de spondylarthrite juvénile - les critères proposés par le Groupe européen pour l'étude des spondylarthropathies (ESSG), qui ont été très appréciés par leur sensibilité et leur spécificité dans le cadre des études multicentriques internationales.

Critères de classification du Groupe européen pour l'étude des spondylarthropathies

• Douleur dans la colonne vertébrale et / ou l'arthrite (asymétrique, principalement des membres inférieurs).
• Un ou plusieurs des critères suivants (actuels ou précédents):
  • présence chez les parents du premier ou du deuxième degré de parenté de la spondylarthrite ankylosante, du psoriasis, de l'arthrite réactionnelle, de la maladie de Crohn ou de la colite ulcéreuse;
  • psoriasis;
  • maladie inflammatoire de l'intestin (maladie de Crohn ou colite ulcéreuse, confirmée par radiographie ou endoscopie);
  • urétrite, cervicite ou diarrhée aiguë survenue 1 mois avant le début de l'arthrite;
  • douleur intermittente dans les fesses;
  • douleur dans les talons;
  • sakroileitis, confirmée radiographiquement (stade II-IV bilatéral ou stade III-IV unilatéral).

Critères de classification de la spondylarthrite sont optimales pour distinguer cette gamme de maladies avec l'arthrite rhumatoïde juvénile, cependant, l'imposition de ce groupe en termes de formulation de diagnostic est inappropriée, car cela signifie que le concept de « spondylarthrite indifférenciée » et diagnostiqué selon le code de diagnostic de la CIM-10 pour les M46, à savoir en dehors de la rubrique de l'arthrite juvénile (M08). Le diagnostic de l'arthrite chronique juvénile (JCA) est le plus approprié pour désigner l'étape prespondilicheskih juvénile spondylarthrite ankylosante, lorsque la maladie peut toujours pas répondre aux critères généralement acceptés AC. Que ce diagnostic permet de ne pas sciemment diagnostic erroné de l'arthrite rhumatoïde juvénile dans les situations où la probabilité de spondylarthrite autres. Pour attirer l'attention sur les résultats prévus justifie la spécification de formulation de diagnostic JCA MAKE « associé HLA-B27 » chez les patients qui ont subi une étude immunogénétique a été identifié l'antigène HLA-B27.

Vérification du diagnostic de la spondylarthrite ankylosante juvénile est seul compétent si, selon des critères internationaux généralement acceptés de la spondylarthrite ankylosante, qui sont maintenant habilitait le plus commun de modifier les critères de New York. Il convient de garder à l'esprit que ces critères sont orientés principalement sur la manifestation de la colonne vertébrale et la confirmation radiographique de la sakroileitis. Ce fait rend difficile d'utiliser ces critères pour le diagnostic des premiers stades de la maladie, en particulier chez les enfants en prenant en compte la caractéristique du mineur commencer l'implication retardée dans le squelette axial et des difficultés dans la vérification des sacroiliite radiologiques chez les enfants et les adolescents en raison de l'inachèvement des processus d'ossification du squelette.

Critères de New York modifiés pour la spondylarthrite ankylosante

Critères	Symptômes
Radiographique	Sacro-iléite: stade II bilatéral ou unilatéral III-IV
Critères cliniques	Douleur et raideur dans le bas du dos, durant au moins 3 mois, diminuant dans les exercices physiques et ne passant pas après le repos Limitation de la mobilité du rachis lombaire dans les plans sagittal et frontal Réduction de l'excursion thoracique par rapport à la norme d'âge
Diagnostic diagnostique de la spondylarthrite ankylosante	Le diagnostic d'une certaine spondylarthrite ankylosante est déterminé par la présence d'une radiographie et au moins un critère clinique On peut soupçonner une spondylarthrite ankylosante probable, basée uniquement sur des critères cliniques ou uniquement d'origine radiologique.

Il y a aussi des critères diagnostiques internationaux (spécialement conçus pour le diagnostic du groupe juvénile spondylarthrite ankylosante des rhumatologues allemands), connu dans la littérature comme les critères Garmisch-Partenkirhten que, malgré la haute sensibilité et la spécificité ne sont pas reconnus à ce jour et ne permettent pas de vérifier le diagnostic de la spondylarthrite juvénile ankylosante .

Critères yuvenilynogo ankiloziruyushtego spondylarthrite ankylosante (Garmisch-Partenkirchen 1987)

Principaux critères	Critères supplémentaires
Pauciarthrite asymétrique (moins de cinq articulations), principalement des membres inférieurs au début de la maladie (au cours des 3 premiers mois)	Polyarthrite (plus de quatre articulations) dans le début de la maladie
Entezopatiya	Sexe masculin
Douleur dans la région lombo-sacrée	Âge d'apparition de la maladie plus de 6 ans
Iridocyclite aiguë	La présence de l'antigène HLA-B27
	Agrégation familiale pour les maladies du groupe de la spondylarthrite séronégative

Deux critères principaux ou un ou deux majeurs et deux supplémentaires sont la spondylarthrite ankylosante juvénile probable; les mêmes critères et sacro-iléite radiologiquement authentique (stade II bilatéral ou unilatéral, au moins stade III) - une certaine spondylarthrite ankylosante juvénile.

Critères de diagnostic de Vancouver pour l'arthrite psoriasique juvénile

Certains rhumatismes psoriasiques juvéniles: arthrite et éruption psoriasique typique ou arthrite et trois des critères suivants («petits»):

• changements dans les ongles (symptôme «dé à coudre», onycholyse);
• le psoriasis chez les parents du premier ou du deuxième degré de parenté;
• éruption psoriasis-like;
• dactylitrite.

L'arthrite psoriasique juvénile probable: l'arthrite et deux des quatre petits critères.

Les principaux critères pour le diagnostic de la maladie de Reiter chez les enfants (triade de changements):

• l'arthrite;
• konyunktivit;
• urétrite

Le diagnostic d'arthrite entéropathique (sur fond de maladies inflammatoires chroniques de l'intestin) est posé en présence de:

• l'arthrite;
• maladie chronique de l'intestin (maladie de Crohn, colite ulcéreuse), vérifiée par examen endoscopique et histologique.

Un aspect important du diagnostic de la spondylarthrite ankylosante juvénile - un examen physique avec une évaluation de l'état fonctionnel de la colonne vertébrale. Groupe de travail ASAS (groupe d'experts internationaux, qui recueille des données cliniques et scientifiques utilisant des expertises et des approches statistiques pour une meilleure appréciation et la compréhension de l'évolution de l'UA) recommande d'évaluer la mobilité de la colonne vertébrale est facilement des méthodes viables d'évaluation, reflètent objectivement les changements dans toutes les parties de la colonne vertébrale.

Pour déterminer la limitation des mouvements dans le plan sagittal, utilisez le symptôme Tomeier - la distance entre le bout des doigts et le plancher à l'inclinaison maximale vers l'avant, sans plier les genoux. Normalement, il ne doit pas dépasser 5 cm. Il convient de garder à l'esprit que les patients à mobilité réduite de la colonne vertébrale, mais avec une bonne mobilité dans l'articulation de la hanche peut atteindre le sol, la colonne vertébrale lombaire en même temps se diriger, sans l'habituel pour une convexité à l'arc personne en bonne santé vers le haut. Ce test est appliqué à la population pédiatrique ne possède pas la spécificité nécessaire, car il est souvent déterminé chez les enfants et adolescents atteints de pathologie orthopédique non-inflammatoire et violation courante de la posture et de l'enfant de déconditionnement physique.

Pour évaluer la mobilité du rachis lombaire, le test de Schober est utilisé: dans la position du patient, debout sur la ligne médiane du dos, marquer un point sur une ligne imaginaire reliant les extrémités supérieures postérieures de l'iléon. Puis marquez le deuxième point, 10 cm au dessus du premier. Ensuite, il est demandé au patient de se pencher le plus possible vers l'avant, sans plier les genoux, et dans cette position, la distance entre deux points est mesurée. Normalement, il devrait augmenter à 15 cm ou plus. Il convient de tenir compte du fait que, dans ce test, l'état fonctionnel du rachis lombaire proprement dit est évalué, lequel est ensuite affecté par la spondylarthrite ankylosante juvénile après le service thoracique inférieur. Plus instructif est le test de Shober modifié, qui diffère de la précédente en ce qu'il marque deux points 5 et 15 cm au-dessus de la ligne reliant les bras postérieurs des os iliaques. Des scientifiques étrangers, sur la base d'études de population chez des enfants et des adolescents de sexe et d'âge différents, ont établi et réduit aux valeurs appropriées les valeurs normales du test de Schober modifié.

Dans les critères de diagnostic, les limitations de la mobilité du rachis lombaire dans deux plans sont prises en compte, il est donc nécessaire d'évaluer les mouvements de la colonne vertébrale lombaire et dans le plan frontal. Pour cela, une mesure de flexion latérale est utilisée dans cette section. Tout d'abord, définir la distance entre la pointe du doigt du milieu et le sol, après quoi le patient est invité à se plier latéralement (sans torse vers l'avant et la flexion du genou), et cette distance est de nouveau mesurée en utilisant la ligne verticale, debout sur le sol. Dans ce cas, la différence entre la distance initiale et la distance après la pente est estimée. Normalement, cette différence devrait être d'au moins 10 cm.

Pour évaluer la fonction de la colonne thoracique, le test d'Ott est effectué en déterminant la distance entre deux points: au niveau de la vertèbre cervicale VII et 30 cm plus bas. Normalement, lorsqu'il est incliné, il augmente de 5 à 7 cm Il convient de souligner qu'il est nécessaire de réaliser correctement ce test avec l'exigence d'un redressement maximal avant le début des mesures. Il a une faible spécificité, car les patients atteints de cyphose juvénile (maladie de Scheuerman-Mau) présentent souvent des valeurs inférieures à celles des patients atteints de spondylarthrite ankylosante juvénile.

Restriction de l'excursion de la poitrine - un test important imposé dans les critères pour le diagnostic de la spondylarthrite ankylosante, ce qui peut indiquer l'implication dans le processus pathologique des articulations vertébrales et costales côtes-thoracique. Excursion de la poitrine - la différence entre sa circonférence pendant l'inspiration et l'expiration au niveau de la côte IV. En norme (selon le sexe et l'âge), il devrait être d'au moins 5 cm.

Avec la participation de la procédure de la colonne cervicale est nécessaire d'évaluer la mobilité dans toutes les directions, comme dans la spondylarthrite ankylosante juvénile, à la différence discopathie dégénérative, violé toutes sortes de mouvements. La flexion de la colonne cervicale est évaluée en mesurant le menton-sternum à distance, qui devrait normalement être 0 cm. Afin de déterminer la gravité de l'utilisation de la cyphose cervicale symptôme Forestier, mesurer la distance de l'occiput à la paroi d'installation du patient en arrière à la paroi pressée contre les aubes dans celui-ci, les fesses et les talons . L'incapacité à obtenir un col à paroi montre des lésions de la colonne cervicale, et la distance, mesurée en centimètres, peut servir d'indicateur dynamique de sa gravité.

Les virages et les inclinaisons dans le rachis cervical sont mesurés à l'aide d'un goniomètre, et normalement l'angle de rotation doit être d'au moins 70 ° et l'angle de la pente latérale doit être d'au moins 45 °.

Les études instrumentales aident à la détection des changements inflammatoires et structurels dans le système musculo-squelettique.

évaluation radiologique de la défaite du squelette axial chez les enfants et adolescents présente des difficultés importantes en raison de l'inachèvement des processus d'ossification du squelette. On sait que les rayons X du bassin en surface articulaire intacte d'enfance de l'articulation sacro-iliaque ne peut pas regarder lisse et claire, ils sont souvent fentes non uniformes ont une largeur qui peut être interprété à tort comme une manifestation de sacroiliite. Cependant, même avec des zones de gravité importantes peuvent identifier les articulations sacro-iliaques radiographiques indiscutables de germes, par exemple, ostéosclérose avec le phénomène que l'on appelle psevdorasshireniya espace articulaire exprimé ou érosions osseuses isolées avec des « ponts », l'étage correspondant III et même ankylose complète.

Il existe plusieurs degrés d'évaluation radiologique de la sacro-iliite. La division la plus commune et la plus connue en quatre étapes selon Kellgren (inclus dans les critères de diagnostic).

Les stades de la sacro-iléite aux rayons X selon Kellgren (critères de New York)

Stage	Changements	Caractéristiques
0	Norm	Aucun changement
1	Suspicion de sacroiliite	Suspicion de changements (bords flous des articulations)
II	Le minimum	Petites zones locales d'érosion ou de sclérose sans modification de la largeur de l'espace articulaire
III	Modéré	Signes modérément ou significativement prononcés de sakroïlite: érosion, sclérose, hypertrophie, rétrécissement ou ankylose partielle de l'articulation
IV	Significatif	Changements significatifs avec ankylose complète de l'articulation

Ces critères sont similaires aux cinq stades de la sacro-iléite proposés par C. Dale. Caractéristiques communes aux deux grades:

• Les modifications de la première étape sont suspectes pour la sacro-iliite, c'est-à-dire ostéosclérose sous-chondrale, une certaine irrégularité et flou des surfaces articulaires, ce qui n'exclut pas la possibilité d'une image radiographique normale liée à l'âge;
• à l'étape II comprennent des changements pathologiques manifestes (exprimé osteosclerosis non seulement iliaques, mais les côtés sacral de l'espace commun, psevdorasshirenie espace commun et / ou des zones limitées avec érosions).

Selon la classification de Dale, les stades de l'arthrite psoriasique (changements unilatéraux) et lib (changements bilatéraux) sont distingués; Le stade III, plus en détail, reflète la possibilité d'une régression de la sclérose sous-chondrale et de la présence d'érosion; Stade IV - ankylose partielle (correspond formellement au stade III selon Kellgren); Stade V - ankylose complète. Pour l'évaluation quantitative de la lésion des services sus-jacents de la colonne vertébrale, le groupe d'experts ASAS a proposé un indice de progression radiologique de BASRI, évalué en balles aux positions suivantes.

• Stade de radiographie de la sacro-iléite (0-4 points).
• Les changements radiographiques dans la colonne vertébrale (projection directe et latérale de la projection lombaire et latérale du rachis cervical) avec un score de la gravité des changements dans chaque segment dans les catégories suivantes:
  • 0 est la norme (pas de changement)
  • I - suspicion (il n'y a pas de changements évidents);
  • II - changements minimes (érosion, quadratisation, sclérose ± syndesmophytes sur deux vertèbres et plus);
  • III - changements modérés (syndesmophytes de plus de trois vertèbres ± fusion de deux vertèbres);
  • IV - changements significatifs (fusion avec l'implication de plus de trois vertèbres).

L'utilisation dans le diagnostic des lésions du squelette axial, en particulier sakroi Leith, CT fournit une aide précieuse pour identifier des changements dans le cas de la radiographie du contenu de l'information insuffisante. Aptitude à obtenir des images en coupe transversale de l'articulation sacro-iliaque permet de visualiser les changements structurels dans toutes les parties des espaces d'assemblage et d'obtenir une image bien plus précise des premiers changements osseux (disparition en continu de la plaque pour os réflexe, l'érosion locale, sous-chondral osteosclerosis, l'écart de psevdorasshirenie). Détecter les premiers changements inflammatoires sakroileialnyh les articulations et les structures sus-jacentes de la colonne vertébrale, il aide l'IRM, cependant, la méthodologie d'application de cette méthode dans le diagnostic de l'Union de l'Afrique du Sud a besoin encore à l'étude et à l'amélioration.

Les méthodes d'imagerie par échographie peuvent confirmer une synovite dans les articulations périphériques, ce qui est important pour évaluer l'activité et la tactique de traitement.

Les changements dans les paramètres de laboratoire associés à la spondylarthrite ankylosante juvénile ne sont pas spécifiques et ne peuvent être significatifs ni dans le diagnostic ni dans le développement de tactiques thérapeutiques. Comme les données de divers auteurs, et nos observations 1/4 patients atteints de spondylarthrite ankylosante juvénile, ainsi que chez les adultes de la spondylarthrite ankylosante, la valeur ESR et d'autres indicateurs ostrovospalitelnyh ne jamais dépasser les valeurs normales. En même temps pour les autres patients 1/4, une activité humorale élevée est caractéristique, souvent avec une tendance à la persistance et en corrélation, en règle générale, avec la sévérité de l'arthrite périphérique.

Certaines signification clinique est HLA-test, en particulier l'identification des antigènes et B27 inclus dans CREG - B7 rpynny ( «groupe réactif croix»). Il est important de noter que les études immunogénétiques ont été effectuées non seulement de diagnostic, rôle pronostique que B27 antigène est présent dans un génotype tous les patients atteints de spondylarthrite juvénile ankylosante (75-90%), mais sa présence définit certaines caractéristiques de la maladie. Le transport de HLA-B27-antigène associé à une fréquence de polyarthrites, tarzita, impliquant de petites articulations des mains et des pieds plus haut, dactylite, uvéite, laboratoire de persistance haute activité et des mesures absolues plus d'activité, en particulier VS, CRP et IgA.

Diagnostic différentiel

Dans ces étapes, où le tableau clinique de la maladie est présenté syndrome articulaire adulte, une grande valeur de diagnostic différentiel donne caractéristique qualitative de l'arthrite qui principalement pour distinguer la spondylite ankylosante juvénile, et les maladies de la spondylarthrite cercle.

Différenciation juvénile spondylarthrite ankylosante et d'autres spondylarthropathies juvéniles basé principalement sur les données anamnestiques de la connexion chronologique avec un épisode aigu de maladie ou d'une infection intestinale urinogenous, et un patient ou ses proches de psoriasis cutané, la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse. Il faut souligner encore une fois qu'une distinction claire ankylosante juvénile ankylosante autres spondylarthropathies est pas toujours possible en raison de la généralité des principaux signes cliniques, la tendance à traverser entre les syndromes et maladies de ce groupe l'occasion de former un tableau clinique de la spondylarthrite juvénile ankylosante dans l'issue d'une spondylarthrite.

Une condition nécessaire pour le diagnostic différentiel de la spondylarthrite juvénile ankylosante - l'élimination de toutes les maladies de nature non rhumatismale, capable de provoquer similaire à juvénile spondylarthrite ankylosante symptômes cliniques: septicémie et infection (tuberculeuse, brutselloznogo et al.) L'arthrite ou sacroiliite, diverses pathologies de l'appareil locomoteur genèse non inflammatoire (dysplasies osteochondropathy et al.). Dans de rares cas, vous devrez peut-être différencier des maladies hématologiques ou novoobrazrovaniyami. Tumeurs malignes complémentaires « masque rhumatismales », le syndrome particulier articulaire, ossalgiya et les maux de dos, la plupart se produisent souvent dans les maladies du sang systémique, le neuroblastome et les tumeurs neuroectodermiques primitives du groupe (le sarcome d'Ewing et d'autres.).

Dans les symptômes locaux aigus de lésions squelettiques axiales avec syndrome douloureux important et absence d'arthrite périphérique, l'enfant nécessite tout d'abord l'élimination des maladies non rhumatismales.

Les manifestations aiguës de l'arthrite dans un nombre limité d'articulations, notamment associées à des signes de lésion périarticulaire, nécessitent l'exclusion de l'ostéomyélite, qu'elle soit aiguë, subaiguë ou chronique multifocale. Pour ce dernier, les symptômes des lésions squelettiques axiales sont également inhérents, parfois avec un composant de la douleur significative, et avec un cours prolongé - le développement de la destruction non seulement des articulations périphériques, mais aussi des corps vertébraux.

Indications pour les consultations d'autres spécialistes

• L'oculiste. Sur la lampe à fente, tous les 3-6 mois, tous les patients atteints d'arthrite juvénile sont examinés pour exclure le développement subclinique de l'uvéite et les complications du traitement médicamenteux; avec une variante oligoarticulaire de l'arthrite juvénile pour exclure le développement infraclinique de l'uvéite et les complications de la médication avec des débuts précoces et la présence de l'ANF.
• Endocrinologue. Il est nécessaire d'observer les patients atteints d'arthrite juvénile afin d'exclure le développement subclinique de l'uvéite et les complications de la médication avec des signes marqués d'hypercorticisme exogène, des troubles de la croissance, une intolérance au glucose.
• Oto-rhino-laryngologiste L'inspection est nécessaire pour trouver et assainir les foyers d'infection chronique dans le nasopharynx.
• Le dentiste. Identifier la carie dentaire, la dysplasie de la croissance des mâchoires, des dents et des morsures. Inspecter les patients avec un «syndrome sec» suspecté (syndrome de Sjogren).
• Phthisiatricien. La consultation est nécessaire avec une réaction positive de Mantoux, lymphadénopathie, pour adresser la possibilité d'employer le traitement d'anticytokine avec des bloqueurs de TNF-a.
• Orthopédiste Les patients sont examinés avec l'échec fonctionnel des joints, la croissance d'os dans la longueur, les subluxations, pour le développement des mesures de réadaptation, déterminant des indications pour le traitement chirurgical.
• Le généticien La consultation est nécessaire pour de multiples petites anomalies du développement, le syndrome de dysplasie du tissu conjonctif.

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