Comment la spondylarthrite ankylosante juvénile est-elle traitée?

Méthodes non pharmacologiques pour la spondylarthrite ankylosante juvénile

Dans le traitement de la spondylarthrite ankylosante juvénile, il convient d'insister particulièrement sur l'apprentissage d'un schéma thérapeutique rationnel, le développement d'un stéréotype fonctionnel correct et une série d'exercices thérapeutiques soigneusement élaborés (LFK) visant à limiter les charges statiques, à maintenir une posture correcte et une amplitude de mouvement suffisante des articulations et de la colonne vertébrale. Il est important d'encourager le patient à pratiquer des exercices physiques quotidiens afin de prévenir la progression de la cyphose. L'électrostimulation fonctionnelle intensive, et notamment les soins thermaux, souvent responsables d'exacerbations, doivent être utilisés avec prudence chez les patients atteints d'AJI présentant des manifestations actives (ou subaiguës) d'arthrite périphérique et/ou d'enthésite. La magnétothérapie laser est largement utilisée, notamment dans le traitement de la coxite, ainsi que l'électrophorèse au chlorure de lithium à 5 %, la hyaluronidase (lidase) et d'autres agents antifibrotiques.

Traitement médicamenteux de la spondylarthrite ankylosante juvénile

Objectifs du traitement de la spondylarthrite ankylosante juvénile:

• suppression de l'activité inflammatoire et immunologique du processus;
• soulagement des manifestations systémiques et du syndrome articulaire;
• maintenir la capacité fonctionnelle des articulations;
• prévention ou ralentissement de la destruction articulaire et du handicap du patient;
• obtenir une rémission;
• améliorer la qualité de vie des patients;
• minimiser les effets secondaires du traitement.

Les stratégies thérapeutiques de la spondylarthrite ankylosante juvénile diffèrent fondamentalement de celles de la spondylarthrite ankylosante de l'adulte. Elles dépendent principalement du spectre des manifestations cliniques de la maladie à un stade ou à un autre.

Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens

Les AINS sont indispensables dans le traitement de la spondylarthrite ankylosante juvénile en tant qu'agents symptomatiques capables de réduire et même de soulager complètement les manifestations de douleur et d'inflammation dans les articulations.

La liste des AINS approuvés pour une utilisation en pratique pédiatrique est très limitée, en particulier pour les enfants d'âge préscolaire, pour lesquels la grande majorité des AINS sont des médicaments « hors AMM ».

Compte tenu de la diversité des effets secondaires induits par les AINS, il convient de privilégier une nouvelle classe de composés non stéroïdiens, les inhibiteurs sélectifs de la COX-2. Parmi ces médicaments, seul le nimésulide peut être utilisé pratiquement sans restriction d'âge; il est prescrit aux enfants à la dose de 5 mg/kg par jour. Le méloxicam est autorisé uniquement chez les enfants de plus de 12 ans à la dose de 0,15 à 0,25 mg/kg par jour.

Ces agents sont moins toxiques pour le tractus gastro-intestinal et les reins avec une bonne activité anti-inflammatoire.

De plus, le nimésulide, doté d'une action antihistaminique et antibradykinique, est un médicament de choix pour les patients souffrant de maladies allergiques et d'asthme bronchique concomitants. Il est également considéré comme le médicament le plus pathogéniquement prouvé, car il s'agit d'un dérivé de sulfonanilide apparenté à la sulfasalazine. Chez les patients présentant une forte activité de la maladie, une accumulation progressive du potentiel anti-inflammatoire des inhibiteurs sélectifs de la COX-2 sur 2 à 3 semaines est possible; l'effet anti-inflammatoire prononcé des médicaments peut donc ne pas se manifester aussi rapidement qu'avec l'indométacine ou de fortes doses de diclofénac. Cependant, après obtention d'un effet thérapeutique, l'effet anti-inflammatoire de ce médicament est quasiment identique à celui du diclofénac. Il convient de souligner que chez certains patients atteints de spondylarthrite ankylosante juvénile très active, ainsi que chez les adultes atteints de spondylarthrite ankylosante, l'efficacité sélective de l'indométacine se manifeste avec une réponse insuffisante aux autres AINS. Ces quelques patients sont obligés de prendre de l’indométacine, malgré la fréquence la plus élevée d’effets indésirables provoqués par celle-ci parmi tous les AINS.

L'indométacine est prescrite aux enfants à raison de 2,5 mg/kg de poids corporel par jour. Le diclofénac est également utilisé à une dose similaire (2,5-3 mg/kg). Le naproxène à une dose de 10-15 mg/kg (20 mg/kg pour une courte période afin de supprimer l'activité) ou le piroxicam (0,3-0,6 mg/kg chez les enfants de plus de 12 ans) peuvent être utilisés avec succès, sans oublier toutefois la forte toxicité gastro-intestinale de ce dernier. Les autres AINS contre l'AJI sont généralement inefficaces.

Les recommandations générales concernant la durée d'utilisation des AINS dans l'AJI visent à maintenir les signes d'activité de la maladie, principalement le syndrome articulaire. Une fois les signes d'activité atténués, le traitement par AINS doit être poursuivi pendant 1,5 à 2 mois.

Traitement anti-inflammatoire de base de la spondylarthrite ankylosante juvénile

Les indications d'utilisation des médicaments de fond (médicaments modificateurs de la maladie) sont l'activité persistante de la maladie avec arthrite périphérique, enthésite et uvéite. Il est conseillé et justifié d'un point de vue pathogénique d'utiliser la sulfasalazine comme médicament de fond à raison de 30 à 50 mg/kg par jour (au total, pas plus de 2 g par jour).

Afin de prévenir les effets indésirables graves pouvant survenir chez une faible proportion de patients présentant des caractéristiques métaboliques particulières (type à acétylation lente), la dose thérapeutique quotidienne complète est atteinte progressivement, sur une période de 1,5 à 3 semaines, en commençant par 0,25 g/jour, sous contrôle de l'état général et d'une analyse sanguine périphérique. La sulfasalazine doit être évitée chez les patients atteints de néphropathie à IgA, car elle peut aggraver le syndrome urinaire.

^{Ces dernières années, le méthotrexate à la dose de 10 mg/m²} par semaine a été utilisé comme traitement de base de la spondylarthrite ankylosante juvénile. Chez certains patients, l'association sulfasalazine-méthotrexate est justifiée. Le méthotrexate est prescrit par voie orale ou intramusculaire (sous-cutanée) à jour fixe de la semaine. La voie parentérale se caractérise par une meilleure tolérance et une efficacité supérieure grâce à une meilleure biodisponibilité que la voie orale. Le méthotrexate est prescrit en cas d'activité clinique et biologique persistante résistante au traitement, notamment en cas d'arthrite érosive des petites articulations du pied, d'uvéite récurrente et chez les patients atteints de néphropathie à IgA. L'acide folique est également utilisé pour améliorer la tolérance du méthotrexate. Le jour de son administration, il est conseillé d'arrêter les AINS (en particulier le diclofénac) ou d'en réduire la dose.

Chez une proportion significative de patients atteints de spondylarthrite ankylosante juvénile, le traitement de fond n'est pas utilisé, soit en raison d'une mauvaise tolérance à la sulfasalazine et de l'impossibilité de prendre du méthotrexate (par exemple, en cas de foyers infectieux concomitants, de maladies virales fréquentes, de gastroduodénite érosive), soit en raison de l'absence d'indications cliniques justifiant la prescription de traitements de fond. Notre expérience, qui rejoint l'avis de la plupart des autres chercheurs, montre que les traitements de fond sont inefficaces dans les lésions rachidiennes isolées (forme dite centrale de la spondylarthrite ankylosante juvénile).

Traitement glucocorticoïde de la spondylarthrite ankylosante juvénile

Il est parfois nécessaire de prescrire des corticoïdes à une dose de 0,2 à 0,5 mg/kg par jour, équivalente à des doses élevées d'AINS. L'utilisation de corticoïdes est justifiée chez les patients présentant une forte activité de la maladie persistante et prolongée, avec des modifications marquées et stables des paramètres de l'immunité humorale, ainsi qu'en cas de développement de manifestations systémiques telles qu'une néphropathie à IgA ou une uvéite, à condition que l'utilisation d'AINS à dose adéquate soit inefficace. Chez les patients présentant des symptômes prédominants de lésions squelettiques axiales, notamment des douleurs inflammatoires intenses et une raideur de la colonne vertébrale, ainsi qu'une diminution de l'excursion respiratoire, un traitement pulsé de trois jours par méthylprednisolone à 15 mg/kg (en cure unique ou programmée, par exemple trimestrielle) est efficace.

La réalisation d'injections intra-articulaires, ainsi que l'administration de corticostéroïdes aux sites d'enthésite et de ténosynovite les plus prononcés, revêtent une importance capitale. Pour les injections intra-articulaires, on utilise des corticostéroïdes à libération prolongée: bétaméthasone, triamcinolone et, plus rarement, méthylprednisolone. En Europe et en Amérique du Nord, en pédiatrie, l'hexacétonide de triamcinolone est presque exclusivement utilisé pour les injections intra-articulaires, ce qui a démontré à maintes reprises son avantage par rapport à d'autres médicaments lors d'études contrôlées.

Traitement médicamenteux anti-cytokine de la spondylarthrite ankylosante juvénile

La recherche continue de traitements pathogéniques efficaces pour les maladies rhumatismales a conduit ces dernières années à l'introduction de médicaments anticytokines en pratique clinique, principalement des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF-α). L'infliximab, un anticorps monoclonal anti-TNF-α, et l'étanercept (récepteur soluble du TNF-α) ont été utilisés avec succès dans les cas les plus sévères de spondylarthrite séronégative chez l'adulte; ces médicaments sont très efficaces dans la spondylarthrite très active chez l'enfant. L'utilisation active de ces médicaments est limitée par l'âge, car ils ne sont pas homologués pour une utilisation chez l'enfant et ne peuvent être prescrits que dans des situations cliniques particulières, afin de surmonter la résistance aux médicaments, en l'absence de contre-indications (foyers d'infection chronique, infection tuberculeuse, risque de néoplasie, etc.). De nombreuses années d'expérience dans l'utilisation de l'infliximab dans la spondylarthrite chez l'adulte ont montré la possibilité d'une diminution stable de l'activité de la maladie et d'un meilleur pronostic. L'infliximab est administré à la dose moyenne de 5 mg/kg par voie intraveineuse, en perfusion, à intervalles de 2 semaines, 4 semaines (entre la deuxième et la troisième perfusion), puis toutes les 8 semaines. Les foyers infectieux non traités, en particulier la tuberculose, constituent une contre-indication à l'utilisation de l'infliximab.

L'utilisation de schémas thérapeutiques rationnels pour les patients atteints de spondylarthrite ankylosante juvénile, sa correction rapide en cas d'inefficacité ou d'apparition de nouveaux symptômes permet de contrôler l'activité du processus pathologique chez la grande majorité des patients et d'améliorer considérablement le pronostic.

Évaluation de l'efficacité du traitement de la spondylarthrite ankylosante juvénile

En pratique clinique, les critères d'efficacité du traitement sont une diminution de la fréquence et de la gravité des rechutes d'arthrite périphérique et d'enthésite, une diminution de l'activité biologique et une amélioration des capacités fonctionnelles grâce à la prise de médicaments. L'effet des AINS, des corticoïdes (oraux et intra-articulaires) et des agents biologiques se manifeste rapidement, généralement dès les premiers jours. En revanche, l'effet modificateur de la maladie des médicaments de base ne peut être attendu qu'après 2 à 3 mois d'utilisation, avec une augmentation progressive de l'efficacité au fur et à mesure de l'accumulation du médicament au cours d'une utilisation prolongée.

Dans la recherche scientifique et les essais cliniques, des méthodes spécifiques sont utilisées pour évaluer l'efficacité du traitement. Chez les adultes atteints de SA, l'indice combiné BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) est utilisé. Il évalue cinq indicateurs cliniques à partir d'un questionnaire patient utilisant l'échelle visuelle analogique BASDAI de 100 mm: douleur rachidienne, douleur articulaire, durée et intensité de la douleur rachidienne, fatigue et degré d'inconfort à la palpation. L'indice BASDAI n'est pas utilisé pour évaluer l'efficacité du traitement chez l'enfant, faute de validation et de versions spécifiques des questionnaires. En pratique pédiatrique, une méthode développée ces dernières années pour l'AJI peut être utilisée à cette fin. Selon cette méthode, six indicateurs sont évalués:

• nombre d’articulations « actives » (75 articulations sont prises en compte);
• nombre d'articulations à fonction limitée ( 75 articulations sont prises en compte);
• VS et/ou protéine C-réactive;
• évaluation globale de l'activité de la maladie selon le médecin (EVA);
• évaluation du bien-être général selon le patient ou ses parents (EVA);
• évaluation de la capacité fonctionnelle à l'aide du questionnaire d'évaluation de la santé de l'enfant (CHAQ).

La dynamique des indicateurs listés au cours du processus de traitement permet de juger du degré d'efficacité: 30 % d'amélioration des indicateurs permettent de considérer l'effet comme modérément positif, 50 % - bon; 70 % - très bon.

Complications et effets secondaires du traitement de la spondylarthrite ankylosante juvénile

La gamme des effets secondaires du traitement médicamenteux varie et dépend du groupe pharmacologique, ainsi que du médicament spécifique utilisé.

Le spectre des effets secondaires des AINS comprend les suivants, classés par ordre de priorité:

• gastropathie sous forme de dyspepsie et/ou développement de lésions de la muqueuse du tractus gastro-intestinal supérieur induites par les AINS, les plus caractéristiques de l'indométacine, de l'acide acétylsalicylique, du piroxicam, du diclofénac;
• hépatotoxicité, possible avec l’utilisation de tout AINS, le plus souvent le diclofénac;
• néphrotoxicité, qui survient lors de l’utilisation de tout AINS, y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX-2;
• myélotoxicité caractéristique de la phénylbutazone, de l'indométhacine;
• réactions indésirables du système nerveux central observées lors de l’utilisation d’acide ascétylsalicylique, d’indométacine et parfois d’ibuprofène;
• chondrodestruction accrue, caractéristique de l'indométacine.

Les effets secondaires les plus importants de la sulfasalazine et du méthotrexate sont une hépatotoxicité potentielle, ainsi que des effets secondaires idiosyncrasiques caractéristiques de l'ensemble du groupe d'antimétabolites, qui dépendent des caractéristiques individuelles de chaque patient. L'utilisation du méthotrexate peut entraîner des réactions dyspeptiques, dont la fréquence augmente avec la durée du traitement.

L'utilisation d'agents biologiques, en particulier les bloqueurs modernes du TNF-α, est associée à un risque élevé de développer des infections opportunistes, ainsi qu'à un risque hypothétique d'augmentation de l'incidence des néoplasmes.

Le strict respect des recommandations concernant les indications et les dosages des médicaments, ainsi que la surveillance des effets secondaires, permettent de prévenir le développement de complications et d’une part importante des effets indésirables.

Erreurs et nominations injustifiées

Les erreurs les plus fréquentes dans le traitement de la spondylarthrite ankylosante juvénile concernent la prescription injustifiée de glucocorticoïdes en cas d'hypercorticisme exogène (le plus souvent lorsque le diagnostic est interprété à tort comme une polyarthrite rhumatoïde juvénile). Parfois, des médicaments de base sont utilisés de manière injustifiée en cas de surdiagnostic de spondylarthrite chez des patients atteints d'arthrite périphérique et de pathologie rachidienne non rhumatismale. Une atteinte isolée du squelette axial dans une spondylarthrite ankylosante juvénile avérée ne constitue pas non plus une base suffisante pour un traitement de base, car le principal point d'application de l'action pathogénique de ces médicaments est l'arthrite périphérique et l'enthésite. Le recours à la physiothérapie active et à la balnéothérapie chez les patients présentant un syndrome articulaire périphérique « actif » et une enthésite peut avoir de graves conséquences. Une sous-estimation des infections comorbides avant l'instauration d'un traitement immunosuppresseur par méthotrexate et agents biologiques peut entraîner des complications potentiellement dangereuses.

Méthodes chirurgicales de traitement de la spondylarthrite ankylosante juvénile

Selon l'opinion généralement admise, l'apparition d'une spondylarthrite juvénile est associée à un pronostic défavorable concernant les lésions articulaires destructrices, en particulier celles de la hanche. À cet égard, 20 à 25 % des patients atteints de spondylarthrite ankylosante juvénile à l'âge adulte nécessitent des endoprothèses des grosses articulations.

Chez les patients pédiatriques présentant des contractures fixes des articulations de la hanche, des méthodes de traitement chirurgical à faible traumatisme peuvent être appliquées avec succès - myoadductofasciotomie, utilisation d'un système de distraction, qui améliore la fonction et retarde le moment des endoprothèses.

Prévision

Le pronostic vital et le maintien des capacités fonctionnelles à long terme sont généralement favorables. En cas de spondylarthrite ankylosante juvénile de longue durée, l'invalidité peut généralement survenir dès l'âge adulte, notamment en raison d'une destruction des articulations de la hanche, nécessitant la pose d'endoprothèses, ou d'une ankylose des articulations intervertébrales du rachis cervical. Les lésions oculaires ont rarement une évolution défavorable; l'aortite aggrave le pronostic et peut être la cause du décès, ce qui est extrêmement rare. La mortalité dans la spondylarthrite ankylosante juvénile est affectée par l'amylose; à cet égard, un traitement rapide et adéquat du processus inflammatoire actif est particulièrement important.

Les voies d'évolution possibles de la spondylarthrite ankylosante juvénile et son pronostic doivent être pris en compte par un rhumatologue pédiatrique lors de l'orientation professionnelle et de la réinsertion sociale des adolescents. Il est conseillé d'aborder la question des bases génétiques de la maladie avec les patients plus âgés et leurs parents, car il s'agit d'un facteur de risque pour la descendance. Selon la littérature, le risque qu'un père hétérozygote HLA-B27 transmette la maladie à son fils ne dépasse pas 5 %, et est encore plus faible pour sa fille. Une surveillance médicale systématique à long terme, avec contrôle des paramètres biologiques et correction rapide du traitement, peut réduire significativement le risque de complications de la spondylarthrite ankylosante juvénile et améliorer le pronostic.

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