Diagnostic radiologique de l'ostéochondrose

Ces dernières années, le rôle de l'examen radiographique dans l'ostéochondrose vertébrale a considérablement augmenté. Il vise principalement à clarifier la possibilité d'effets secondaires des modifications du segment vertébral sur la moelle épinière, les racines et les vaisseaux, ainsi qu'à exclure des modifications osseuses primaires et des lésions d'étiologies diverses (anomalies du développement, tumeurs, etc.). Parallèlement, l'analyse des données radiographiques pose souvent des difficultés quant à leur interprétation correcte, à la corrélation précise entre la nature et l'intensité des résultats radiologiques et les manifestations cliniques. Deux raisons principales expliquent cela. Premièrement, les modifications de l'appareil ostéo-ligamentaire du PDS rachidien, résultant de la dégénérescence du disque intervertébral, sont souvent disponibles pour le contrôle radiographique plus tard que l'apparition des signes cliniques. Deuxièmement, les modifications dégénératives-dystrophiques de la colonne vertébrale, clairement définies sur les images radiographiques, ne s'accompagnent pas toujours d'une pathologie clinique correspondante ou se manifestent par des manifestations cliniques minimes. À cet égard, les signes radiologiques de l’ostéochondrose, qui provoquent certains troubles neurologiques ou vasculaires, sont d’une importance décisive.

Lors de l'analyse des radiographies, il convient de prendre en compte en priorité la localisation de la manifestation la plus importante de l'ostéochondrose dans la colonne vertébrale. Par exemple, si les signes radiographiques d'ostéochondrose ne sont observés que sur les faces antérieures ou antérolatérales des corps vertébraux, aucun effet sur les formations nerveuses n'est à prévoir. En revanche, si des modifications sont présentes sur les parties postérieures et postérolatérales de la colonne vertébrale, des symptômes cliniques peuvent apparaître.

Dans la colonne thoracique, en raison de la présence d'une cyphose physiologique et de la répartition associée des contraintes de force, la formation d'ostéophytes se produit généralement dans les parties antérolatérales de la colonne vertébrale et ne provoque pas de syndrome douloureux.

Une lordose prononcée dans la colonne cervicale et lombaire avec une charge prédominante sur les sections postérieures des disques intervertébraux conduit à une protrusion plus fréquente de ces derniers dans les directions postérieure et postérolatérale avec la formation ultérieure de hernies postérieures et postérolatérales et d'ostéophytes, qui provoquent souvent l'une ou l'autre symptomatologie clinique.

Il convient de noter que les radiographies du rachis cervical doivent impérativement montrer la base du crâne et les deux premières vertèbres thoraciques. Dans la région C7-Th _, la détection de côtes cervicales et d'apophyses transverses hypertrophiées des corps vertébraux est souvent significative cliniquement.

Les radiographies de la colonne lombaire doivent inclure le sacrum, les articulations ilio-sacrées et les ailes iliaques.

Le déroulement et l'orientation de l'examen radiographique dépendent du tableau clinique. Il est important de réaliser les radiographies dans certains cas, en position debout ou assise, afin de permettre un examen sous contrainte physiologique.

Les signes suivants sont révélés sur la radiographie latérale.

Rétrécissement de l'espace intervertébral entre les vertèbres, indiquant une diminution de la hauteur du disque intervertébral à la suite d'une désintégration, d'une résorption ou d'une extrusion de ses masses dégénérées.

ATTENTION! Un rétrécissement prononcé de l'espace intervertébral est un symptôme tardif de l'ostéochondrose.

La signification clinique de la diminution de la hauteur de l'espace intervertébral, même en l'absence de hernies postérolatérales ou d'ostéophytes, pourrait être due au déplacement des apophyses articulaires obliques de l'articulation spinale, ce qui comprime les apophyses de la vertèbre sous-jacente dans les ouvertures intervertébrales, qui se rétrécissent dans les dimensions cranio-caudale et oblique. Un léger déplacement des corps vertébraux adjacents les uns par rapport aux autres est également possible. Ce phénomène s'accompagne souvent de l'apparition de modifications dégénératives-dystrophiques des petites articulations: spondylarthrose et modifications réactives du ligament jaune, avec des répercussions sur la moelle épinière.

• Dans les cas graves d'ostéochondrose, une sclérose du tissu osseux sous-chondral se produit, révélée sur les radiographies par une sclérose marginale des corps vertébraux. Ce symptôme radiologique d'ostéochondrose n'a pas de signification clinique indépendante et ne peut être qu'une indication de la présence d'un processus dégénératif-dystrophique.
• Les hernies cartilagineuses des corps vertébraux (nodules de Schmorl) n'ont pas non plus de signification clinique. Elles se développent souvent au niveau du rachis thoracique et lombaire au cours du vieillissement et sont rarement observées au niveau du rachis cervical.
• La détection des ostéophytes postérieurs ou postérolatéraux est d'une importance clinique, souvent à l'origine de compressions médullaires ou radiculaires, notamment au niveau cervical. En effet, l'étroitesse relative du canal rachidien et des foramens intervertébraux implique qu'un ostéophyte ou une protrusion discale dorsale, même minime, peut affecter la moelle épinière ou les racines. Il est clairement établi qu'au niveau cervical, les compressions sont plus souvent dues aux ostéophytes postérieurs et postérolatéraux qu'aux hernies discales intervertébrales. Au niveau lombaire, la compression des racines de la queue de cheval est plus souvent due à une protrusion discale postérieure ou à un prolapsus. On sait que le canal rachidien y est plus large qu'au niveau cervical et que, sous l'effet de charges lourdes, un disque intervertébral dégénéré présente un risque plus élevé de prolapsus postérieur rapide.
• Des ostéophytes antérieurs sont également détectés et la réaction du ligament longitudinal antérieur sous la forme de sa calcification est également visible.

Sur les radiographies frontales:

1. Au niveau du rachis thoracique et lombaire, des ostéophytes peuvent également être détectés sur les faces latérales des corps vertébraux, souvent multiples. Leur signification clinique est minime et indique seulement la présence d'un processus dégénératif à ce niveau. Le rapport entre les ostéophytes latéraux et les parties antérieures du corps vertébral réduit considérablement leur signification clinique (NS Kosinskaya).
2. Au niveau de la colonne cervicale, l'arthrose uncovertébrale est le plus souvent détectée. Il s'agit de l'un des premiers signes d'ostéochondrose, souvent diagnostiquée dès les premiers stades, lorsque seule une radiographie fonctionnelle confirme la présence d'altérations au niveau des disques intervertébraux. Cela est dû à la charge accrue qui pèse sur ces derniers au niveau des articulations de Lushka. Les manifestations d'arthrose uncovertébrale, déterminées radiologiquement, affectent souvent également l'artère et le nerf vertébraux.

• La détection d'un déplacement des corps vertébraux revêt une importance clinique certaine. Ce déplacement peut affecter la moelle épinière et les racines, même en l'absence d'ostéophytes postérolatéraux ou de hernies. Il convient de rappeler qu'un déplacement des vertèbres dans la région lombaire peut également survenir en l'absence d'ostéochondrose, avec des anomalies du développement vertébral, des modifications de la statique, etc. De plus, une ostéochondrose vertébrale peut souvent se développer secondairement.
• Le lissage de la lordose de la colonne cervicale et lombaire à l'âge moyen et avancé, en particulier son redressement au niveau des segments individuels, est un symptôme précoce de l'ostéochondrose.
• La cyphose angulaire de la colonne cervicale ou lombaire dans la position physiologique du patient est toujours une indication de la présence d'une pathologie du disque intervertébral.
• L'arthrose des petites articulations de la colonne vertébrale (spondylarthrose) est le plus souvent détectée au même niveau que les modifications dégénératives-dystrophiques des disques intervertébraux. Cependant, l'étendue des lésions des articulations et des disques intervertébraux n'est pas aléatoire (IL Tager); parfois, en cas d'ostéochondrose prononcée, les symptômes de la spondylarthrose sont légers, souvent absents,
  et inversement.

La spondylarthrose se caractérise par des modifications de la forme des ostéophytes néoformés, un rétrécissement de l'interligne articulaire, une augmentation de sa longueur et une sclérose de la couche osseuse sous-chondrale. Une néoarthrose de la base des arcades, des nodules de Pommer se présentant sous la forme de petits défauts des plateaux vertébraux aux contours nets et une réaction scléreuse périphérique se forment souvent.

L'importance clinique de la spondylarthrose réside dans le fait qu'elle provoque presque toujours des modifications réactives du ligament jaune, un rétrécissement du canal rachidien et des répercussions sur la moelle épinière. Les modifications des apophyses articulaires des vertèbres entraînent également une diminution de la taille antéropostérieure des ouvertures intervertébrales, affectant les racines nerveuses; les ostéophytes formés lors de la spondylarthrose peuvent également les affecter directement. Cette dernière peut également affecter les artères vertébrales.

• Le foramen intervertébral peut être rétréci dans l'ostéochondrose en raison de la convergence des corps vertébraux, des ostéophytes postéro-latéraux, des ostéophytes dans l'arthrose uncovertébrale du rachis cervical et de la spondylarthrose. Au rachis lombaire, le foramen intervertébral est souvent rétréci par une hernie discale postéro-latérale. Le rétrécissement du foramen intervertébral du rachis cervical directement dû à une hernie discale est un phénomène rare, car sa progression est entravée par les ligaments des articulations uncovertébrales.

Les caractéristiques typiques de l'image radiographique de la spondylose déformante sont les suivantes:

1. Systémique de la lésion: des ostéophytes se développent sur plusieurs vertèbres (détectables sur radiographie du visage). Des ostéophytes de grande taille se développant sur une seule vertèbre indiquent une origine purement dégénérative ou statique-dégénérative de la déformation et sont plus fréquents dans la spondylose post-traumatique.
2. Trouble et irrégularité de la lésion. Dans la spondylose déformante, les ostéophytes des différentes vertèbres présentent des tailles différentes.
3. Lésion des deux moitiés (caudale et crânienne) des vertèbres. Des ostéophytes se développent à la fois vers le disque crânien et vers le disque caudal. Cette caractéristique est souvent détectée sur les radiographies uniquement en projections directe et latérale.
4. La fusion des vertèbres dans la spondylose déformante résulte de la fusion des ostéophytes. Cette fusion se produit de manière asymétrique et pas nécessairement au niveau du disque. Souvent, deux « becs » se développant l'un vers l'autre forment une sorte d'articulation (non-arthrose des ostéophytes), sur laquelle se développent à leur tour des ostéophytes secondaires.
5. Dans les formes « pures » de spondylose déformante sans ostéochondrose, les disques (espaces intervertébraux) ne présentent pas de rétrécissement. Au contraire, en projection, les espaces intervertébraux semblent même légèrement élargis et présentent un aspect nettement biconvexe. Cela s'explique par l'augmentation du diamètre des corps vertébraux et leur étirement au niveau des « angles » radiographiques, dû aux excroissances osseuses.
6. Dans la spondylose déformante, les corps vertébraux ne sont généralement pas poreux. L'absence d'ostéoporose s'explique en partie par le fait que la colonne vertébrale est, pour ainsi dire, entourée d'une « couverture » d'ossifications, et aussi par le fait que sa fonction est préservée jusqu'au développement de la fusion ostéophytique.

Les variations structurelles de la colonne vertébrale devraient principalement concerner des variations quantitatives. Cependant, le nombre total de vertèbres chez l'homme ne varie que dans de faibles limites, principalement au niveau du sacrum et du coccyx. Les sections dites de transition sont les plus sensibles à ces variations: craniocervicales, cervicothoraciques, thoraco-lombaires et lombo-sacrées.

Dans ce cas, des modifications de forme (principalement des arcades et de leurs apophyses) se produisent, donnant à la dernière vertèbre cervicale la forme d'une vertèbre thoracique (développement des côtes cervicales). De même, la dernière vertèbre thoracique peut ne présenter que des côtes rudimentaires, peu différentes des apophyses transverses de la première vertèbre lombaire, ou la première vertèbre lombaire peut présenter un rudiment de côte. Dans la région lombo-sacrée de transition, on peut observer une transformation partielle ou complète de la dernière vertèbre selon le type sacré, ou de la première vertèbre sacrée selon le type lombaire. Les termes suivants sont utilisés pour ces variantes: dorsalisation, sacralisation et lombarisation.

Côtes cervicales. On sait que près de 7 % de la population présente des côtes cervicales, généralement situées à la septième vertèbre cervicale, et plus souvent bilatérales qu'unilatérales. On observe, bien que rarement, que des côtes cervicales se développent sur plusieurs vertèbres cervicales.

Région lombo-sacrée. De toutes les régions de la colonne vertébrale, la région lombo-sacrée transitionnelle est sans doute la plus variable. On y observe des variations dans le nombre de vertèbres (au lieu du nombre normal de 5, on peut observer 4 ou 6), la forme des apophyses transverses, principalement au niveau de la vertèbre lombaire, dans la partie postérieure des arcs vertébraux (non-fusions et variantes de fusion des vertèbres L5 _et sacrées) et, enfin, dans les apophyses articulaires des vertèbres lombaires et sacrées.

Parallèlement, il convient de souligner que l'analyse des anomalies et des variantes de la colonne vertébrale sur les radiographies doit être exhaustive. Par exemple, après avoir identifié une non-fusion de l'arche de la première vertèbre sacrée, il est impossible de ne pas prêter attention à l'état des corps des vertèbres lombaires, des disques et des apophyses des arches, d'une part, car les variantes des arches s'accompagnent souvent de variantes des apophyses; d'autre part, car la variante de l'arche permet de détecter des modifications telles que l'ostéochondrose, l'arthrose des articulations intervertébrales, etc. L'expérience montre que la détection de variantes facilement détectables, mais insignifiantes, conduit à négliger d'autres modifications acquises difficiles à détecter, mais cliniquement plus importantes.

En cas d'ischialgie sévère, récurrente et résistante aux traitements conventionnels, lorsque l'examen radiologique révèle une sacralisation, un spina bifida, un spondylolisthésis, des ostéophytes ou des modifications rhumatismales, il ne faut pas en conclure qu'elles sont la cause de l'ischialgie. Les hernies discales intraspongieuses évoquent la possibilité d'une atteinte généralisée des disques intervertébraux.

Parmi tous ces signes combinés, certains sont aléatoires, tandis que d'autres peuvent seulement souligner des anomalies congénitales, indiquant ainsi le lieu de moindre résistance du segment lombaire de la colonne vertébrale.

Plusieurs auteurs (Lascasas, Pison, Junghans) ont porté toute leur attention sur l'angle formé par la vertèbre L4, et par conséquent L5, avec le sacrum.

L'angle sacro-vertébral ne dépasse pas 118°. L'angle de Junghans, déterminé par l'axe médian des corps vertébraux L5-S1, est ouvert à 143°, et le disque vertébro-sacré est ouvert à 20°.

Frontière cranio-cervicale. Dans la région cranio-cervicale transitionnelle, plusieurs types d'anomalies et de variantes sont observés, parmi lesquels: a) l'assimilation de l'atlas et b) la « manifestation » de l'atlas.

Lors de l'assimilation, la première vertèbre cervicale fusionne avec l'os occipital au niveau des deux ou d'une seule masse latérale. La fusion des arcs de l'atlas peut également être observée avec des masses latérales partiellement libres. Parallèlement à l'assimilation, des fissures sont souvent observées au niveau de l'arc postérieur de l'atlas et très rarement au niveau de l'arc antérieur (VA Dyachenko). La condition inverse est la « manifestation de l'atlas », c'est-à-dire l'apparition de protubérances inhabituelles le long des bords du foramen occipital, ressemblant à un atlas rudimentaire. Cette variante n'a aucune signification pratique.

Les anomalies et variantes des processus articulaires de la colonne vertébrale se réduisent principalement aux points suivants.

• La position variable de la facette articulaire par rapport au plan sagittal du corps est ce que Putti appelle des « anomalies de tropisme » des facettes articulaires. Par exemple, les facettes articulaires des vertèbres lombaires se situent normalement dans un plan proche du plan sagittal, mais dans le cas d'« anomalies de tropisme », on constate que les facettes d'un ou des deux côtés se situent dans un plan plus frontal. La relation inverse est observée dans les articulations entre L5 et S1, où les facettes sont normalement situées dans le plan frontal.

Le « tropisme » désigne une variante morphologique de la colonne lombaire dans laquelle le plan de l'articulation intervertébrale à droite est situé de manière asymétrique par rapport au plan de l'articulation intervertébrale à gauche.

Les phénomènes de tropisme sont le plus souvent observés au niveau de la colonne lombo-sacrée. Des articulations intervertébrales mal construites, associées à un traumatisme supplémentaire ou à une surcharge statique de la colonne vertébrale, peuvent favoriser le développement d'une arthrose déformante et provoquer des douleurs lombaires.

• Rotation de l'axe long de la facette par rapport à l'axe longitudinal du corps.
• Anomalie de la taille du processus articulaire ou seulement de la facette articulaire.
• Articulation cunéiforme.
• Une fissure transversale divisant le processus en la base et l'apex (noyau d'ossification accessoire).
• Absence de processus articulaires.
• Spondylose.
• Articulations hypoplasiques de la vertèbre de transition avec le sacrum. Il convient de noter que toutes les anomalies et variantes isolées des processus articulaires du sacrum décrites concernent principalement le rachis lombaire.

Bordure sacrococcygienne transitionnelle

Le sacrum est généralement constitué de cinq vertèbres, chacune contenant quatre paires d'ouvertures sacrées. À son extrémité inférieure se trouvent des baies particulières qui, avec la proximité de la première vertèbre coccygienne, forment la cinquième paire d'ouvertures; le sacrum comprend ainsi une autre vertèbre.

Généralement, les première et deuxième vertèbres coccygiennes sont reliées par une articulation, et la première vertèbre coccygienne et la dernière vertèbre sacrée peuvent être reliées par un os. Les radiographies permettent souvent de déterminer la fusion osseuse entre la dernière vertèbre sacrée et la première vertèbre coccygienne.

Les études radiographiques ont permis d'identifier les formes morphologiques suivantes du coccyx (IL Tager): a) parfait; b) assimilé unilatéralement; c) assimilé bilatéralement.

Classification clinique des déplacements vertébraux lombaires

Type de décalage	Stabilité du segment vertébral	Syndrome neurologique de compression	Tactiques de traitement
UN	Déplacement stable	Aucun ou modéré	Traitement conservateur
DANS	Déplacement stable	Exprimé	Décompression du canal rachidien
AVEC	Biais instable	Aucun ou modéré	Stabilisation
D	Biais instable	Exprimé	Décompression et stabilisation

La forme parfaite du coccyx se caractérise principalement par la présence d'une première vertèbre coccygienne distincte, dotée de cornes et d'apophyses transverses, et d'autres vertèbres distinctes, de taille décroissante. Dans ce cas, les dernières vertèbres peuvent être déformées et fusionnées.

Assimilation unilatérale: lorsque la première vertèbre coccygienne a pris la forme d'une vertèbre sacrée d'un seul côté, elle fusionne avec le sacrum d'un seul côté, formant la cinquième ouverture sacrée du côté de la fusion. Différents degrés de fusion sont observés: soit une fusion osseuse complète avec fermeture osseuse complète de l'ouverture sacrée et formation des parties latérales de la vertèbre coccygienne comme le bord inférieur du sacrum, soit les parties latérales de la vertèbre coccygienne sont adjacentes à la partie latérale du sacrum, mais séparées par un espace de quelques millimètres, un espace linéaire, voire une trace d'espace.

En cas d'assimilation bilatérale, la première vertèbre coccygienne passe entièrement dans le sacrum, formant la cinquième paire d'ouvertures sacrées. Le coccyx est alors constitué d'une ou deux vertèbres en forme de fragments ovales. Dans ces cas, différents degrés d'assimilation sont également observés: parallèlement à une fusion osseuse complète, il existe des formes de coccyx dont les parties latérales de la première vertèbre coccygienne ne sont pas encore complètement fusionnées avec le sacrum, séparées par un espace étroit, voire sa trace.

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Déplacement des vertèbres

Le spondylolisthésis a été étudié cliniquement, radiologiquement et expérimentalement par GI Turner (1926). Il est connu que le déplacement d'une vertèbre ne peut se produire sans rupture de sa fixation au disque intervertébral. En substance, chaque cas de déplacement doit être considéré comme une « libération » du disque, et le spondylolisthésis comme une « maladie du disque intervertébral ». On distingue trois degrés de spondylolisthésis:

• 1er degré - la vertèbre déplacée a glissé modérément vers l'avant, exposition partielle de la surface de la 1ère vertèbre sacrée;
• 2e degré - exposition importante de la face supérieure du sacrum, la 5e vertèbre est fortement inclinée vers l'avant;
• 3e degré - toute la facette supérieure du sacrum est exposée;
• 4e degré – la vertèbre est déplacée dans le bassin.

Depuis les premières études sur le spondylolisthésis, de nombreuses tentatives de systématisation ont été menées. La classification la plus répandue est celle de Meyerding (1932), qui distingue 4 degrés de déplacement vertébral basés sur la spondylographie. Le déplacement jusqu'à la partie j de la vertèbre correspond au degré I, de j à S au degré II, de S à s au degré III, et à partir de s au degré IV. Junge et Kuhl (1956) ont proposé d'ajouter le degré V à la classification de Meyerding: déplacement complet de la vertèbre par rapport à la vertèbre sous-jacente. Newman, Wiltse et Macnab (1976) ont proposé une classification basée sur le facteur étiopathogénique (spondylolisthésis pathologique dégénératif spondylolytique dysplasique traumatique).

La classification clinique du spondylolisthésis proposée par VV Dotsenko et al. (2002) peut servir de complément aux classifications radiologiques et étiopathogénétiques existantes.

Décalage stable:

• le lumbago est absent ou instable;
• l'activité du patient est légèrement réduite ou normale;
• il n’est pas nécessaire de prendre des analgésiques;
• le patient n’a pas besoin d’immobilisation externe;
• il n'y a aucun signe radiographique d'instabilité.

Biais instable:

• lumbago constant;
• l'activité du patient est réduite;
• dépendance grave aux drogues;
• nécessité d’une immobilisation externe;
• signes radiographiques d'instabilité.

Syndrome neurologique de compression (modéré):

• syndrome radiculaire intermittent susceptible d’un traitement conservateur;
• il n’y a aucun signe de « perte » de la fonction racinaire;
• l'activité du patient est normale ou légèrement réduite.

Syndrome neurologique de compression (prononcé):

• radiculopathie persistante au niveau de la vertèbre déplacée, non susceptible d’un traitement conservateur;
• syndrome croissant de « perte » de fonction de la racine ou des racines;
• l'activité du patient est réduite.

La spondylolyse est une lacune dans l'arc vertébral, entre les apophyses articulaires, et non à la jonction de l'arc et du corps vertébral, comme l'interprètent à tort certains auteurs (normalement, jusqu'à l'âge de 8 ans, une couche cartilagineuse est présente entre les corps et les apophyses des vertèbres). Les lacunes spondylolytiques sont situées, comme le montrent les observations de V. A. Dyachenko, juste sous la facette articulaire de l'apophyse articulaire supérieure et présentent le plus souvent une direction transversale-oblique: de l'intérieur vers le haut, vers l'extérieur et vers le bas. Dans d'autres cas, la lacune traverse l'arc transversalement, sous la base de l'apophyse articulaire supérieure et de sa facette. Les surfaces des lacunes ont une forme triangulaire en forme d'oreille; elles sont lisses, sans épines, et sont généralement symétriques et bilatérales.

La spondylolyse est dans la plupart des cas détectée sur une seule vertèbre, rarement sur deux, et est détectée en pratique radiologique chez les patients âgés de 20 à 30 ans.

Le spondylolisthésis associé à la spondylolyse survient chez les hommes 5 à 6 fois plus souvent que chez les femmes et est généralement détecté après l'âge de 30 ans.

En cas de déplacement prononcé, le diagnostic de spondylolisthésis du premier degré est posé sur la base d'un examen clinique: le tronc est raccourci dans la région lombaire, les côtes sont proches des crêtes iliaques, l'apophyse épineuse de la 5e vertèbre lombaire est palpée au-dessus du sacrum, au-dessus de laquelle une dépression profonde est constatée. Parallèlement, le sacrum maintient une position verticale. Des plis cutanés transversaux (surtout chez la femme) pendent sur l'abdomen et dans la région lombaire. Une tension des muscles longs est constatée. En cas d'augmentation de la lordose lombaire, le tronc est légèrement incliné vers l'arrière. Selon V.D. Chaklin, les formes les plus sévères de spondylolisthésis s'accompagnent également d'une scoliose.

Dans les cas graves de spondylolisthésis, l'examen clinique révèle souvent un raccourcissement de la taille avec des plis transversaux dans la région lombaire au-dessus des crêtes iliaques. Ce raccourcissement n'est pas dû au déplacement des vertèbres, mais plutôt au redressement du bassin, rapprochant les crêtes iliaques des côtes inférieures.

Souvent, avec le spondylolisthésis, une diminution de la mobilité de la colonne vertébrale dans la région lombaire inférieure est détectée, ce qui s'explique à la fois par la perte du segment mobile de la colonne vertébrale due à une lésion du disque intervertébral et par la contracture des muscles de la région lombaire.

Sur le plan neurologique, les patients se plaignent de douleurs lombaires, se manifestant par une radiculite lombaire (lumbago) ou une lomboschialgie. La douleur survient parfois brutalement après une surcharge ou des mouvements brusques.

Un pseudospondylolisthésis est observé dans la grande majorité des cas chez les femmes âgées obèses et beaucoup moins fréquemment chez les hommes (10:1). Le déplacement vertébral est modéré. En règle générale, la IVe vertèbre lombaire est déplacée vers la V. À l'examen clinique, une hyperlordose marquée et une tension des muscles lombaires sont perceptibles.

ATTENTION! Sur la base des seules données cliniques, sans examen radiographique, le diagnostic de ce type de spondylolisthésis est pratiquement impossible, tout comme il l'est d'ailleurs pour les formes légères de spondylolisthésis.

Actuellement, une distinction est faite entre:

• spondylolisthésis fixe (fonctionnel), c'est-à-dire un tel déplacement antérieur de la vertèbre, qui est « fixé » par la présence d'un espace de spondylolyse en combinaison avec une ostéochondrose ou, en l'absence de spondylolyse, par un allongement de la partie interarticulaire de l'arche en combinaison avec une ostéochondrose;
• spondylolisthésis fixe ou non fixé, qui est une ostéochondrose de la colonne vertébrale associée à une arthrose déformante locale de la paire articulaire correspondant à ce disque;
• déplacement fonctionnel dû à la présence d'ostéochondrose, mais sans déformation radiologiquement perceptible de la voûte plantaire et de ses articulations.

Le déplacement postérieur des vertèbres est connu sous différents noms: rétrospondylolisthésis, rétroposition. La plupart des spécialistes considèrent la discopathie dégénérative comme la cause du déplacement postérieur des vertèbres. Une étiologie traumatique et inflammatoire n'est pas exclue.

Dans le mécanisme des déplacements postérieurs, Brocher attribue le rôle principal à une traction postérieure importante des ligaments jaunes et du puissant extenseur du dos, antagonistes du ligament longitudinal antérieur.

L'examen clinique ne révèle aucun signe objectif permettant de détecter un déplacement postérieur des vertèbres. Seule une radiographie permet un diagnostic définitif. Les détails de ces déplacements ne sont pas révélés par les images en projection postérieure; pour cela, des images latérales sont absolument nécessaires, où une violation en escalier de la ligne tracée à travers les contours dorsaux des vertèbres est constatée au niveau du déplacement.

Contrairement au pseudospondylolisthésis, l'arthrose des articulations de la voûte plantaire n'est pas détectée en cas de déplacements postérieurs. Les déplacements postérieurs des vertèbres constituent une forme grave de déplacements pathologiques et entraînent le pourcentage d'invalidité le plus élevé.

Les déplacements postérieurs sont le plus souvent localisés dans la zone des vertèbres lombaires II-III. La radiographie fonctionnelle est d'une aide précieuse, permettant de documenter objectivement non seulement la présence d'un déplacement postérieur, mais aussi le degré de « relâchement » du PDS rachidien correspondant.

Par conséquent, comme pour les déplacements antérieurs, les déplacements postérieurs peuvent survenir à n'importe quel niveau du rachis lombaire, mais les rapports entre la statique du rachis et le niveau des déplacements postérieurs sont opposés à ceux du pseudospondylolisthésis. Ainsi, en cas d'hyperlordose, les vertèbres lombaires inférieures sont déplacées vers l'avant et les vertèbres lombaires supérieures vers l'arrière; en cas d'hypolordose, les rapports sont inversés. Ceci nous permet de conclure que le niveau de déplacement vertébral et sa direction (avant ou arrière) dépendent entièrement de la statique du rachis thoracolombaire.

L'étude des radiographies montre que le déplacement postérieur des vertèbres se produit dans la zone de transition de la cypholordose: c'est là que la charge verticale la plus importante se situe au niveau des sections postérieures des disques, où des modifications dégénératives (ostéochondrose) se produisent en raison d'une compression prolongée. Cependant, comme les disques et les vertèbres de la zone de transition sont situés de telle sorte que leurs sections ventrales sont plus hautes que leurs sections dorsales, le glissement des vertèbres à ce niveau ne peut naturellement se produire que postérieurement. Ceci s'applique aussi bien à l'hyperlordose qu'à l'hypolordose.

Du point de vue du mécanisme de glissement, il convient également de noter que les processus articulaires, en raison de leur position à un certain angle par rapport au dos, ne peuvent pas résister au déplacement postérieur de la vertèbre, qui est encore renforcé par la traction constante subie par la vertèbre des ligaments jaunes lors des mouvements d'extension.

Lors de l'évaluation d'un déplacement postérieur, il convient de prendre en compte la possibilité d'une fausse rétroposition. Dans ce cas, on parle d'une augmentation de la taille antéropostérieure de la vertèbre par rapport à la vertèbre sous-jacente. Cette augmentation peut être observée soit comme vraie (par exemple, après consolidation d'une fracture par compression, en cas de maladie de Paget, d'hémangiome, etc.), soit comme fausse (en raison d'ostéophytes marginaux postérieurs).

ATTENTION! Les fausses rétropositions peuvent provoquer un syndrome neurologique prononcé, car elles s'accompagnent toujours de modifications dégénératives du disque.

Les observations cliniques et radiologiques permettent de distinguer deux autres groupes de déplacements vertébraux: les déplacements en échelle et les déplacements combinés.

Dans le cas du spondylolisthésis scalène, deux vertèbres (éventuellement plus) sont déplacées simultanément dans une direction - vers l'avant ou vers l'arrière.

Les déplacements combinés sont caractérisés par le déplacement simultané de deux vertèbres dans des directions opposées.

Le diagnostic d'ostéochondrose repose sur la présence de plusieurs des signes radiographiques mentionnés ci-dessus. En clinique, pour une évaluation complète des modifications radiographiques identifiées, il est conseillé d'utiliser les critères suivants.

Les critères reflétant les troubles de la fonction d'amortissement du disque sont: rétrécissement de l'espace intervertébral, compaction des plateaux vertébraux, présence d'excroissances antérieures ou postérieures (ostéophytes), inclinaison des corps vertébraux au niveau de la partie antérieure du bord marginal, calcification de l'anneau fibreux, développement d'arthrose et de néoarthrose. Au niveau du rachis cervical, un signe très pathognomonique d'ostéochondrose est une modification des apophyses unciformes, leur déformation et la formation d'une arthrose uncovertébrale.

Les critères reflétant l'altération de la fonction motrice du segment vertébral, les plus clairement mis en évidence et précisés lors des tests fonctionnels, sont: la mobilité ou l'immobilité pathologique (« blocage ») d'un ou plusieurs segments. Les signes de fixation sur les radiographies sont le redressement des courbures physiologiques ou une cyphose angulaire locale, une lordose, une scoliose, un déplacement des apophyses épineuses et, dans les cas avancés, une convergence des apophyses transverses des corps vertébraux, un « blocage » local (symptôme de « jambage »), ainsi que des zones de calcification discale de forme triangulaire, orientées vers l'apex dans l'espace intervertébral. Les signes d'immobilité sont souvent observés en association avec des signes d'hypermobilité dans le SDP (pseudospondylolisthésis, subluxation selon Kovacs, etc.).

Pour évaluer les stades et la gravité de l'ostéochondrose, la classification de Zeker peut être recommandée:

• Stade 1 - modifications mineures de la lordose dans un ou plusieurs segments;
• Stade 2 - modifications modérées: redressement de la lordose, léger épaississement du disque, exostoses antérieures et postérieures modérément prononcées ou déformation des apophyses unciformes de la colonne cervicale;
• Stade 3 - changements prononcés, c'est-à-dire identiques, mais avec un rétrécissement significatif des ouvertures intervertébrales;
• Stade 4 - ostéochondrose significativement prononcée avec rétrécissement des ouvertures intervertébrales et du canal rachidien, exostoses massives dirigées vers l'arrière - vers le canal rachidien.

ATTENTION! Les symptômes cliniques ne sont pas toujours causés par des modifications osseuses détectées radiologiquement dans la colonne vertébrale.

Dans la pratique clinique des radiologues, neurologues, traumatologues orthopédiques, rhumatologues et autres spécialistes travaillant avec cette catégorie de patients, il existe souvent des cas de divergence entre les symptômes radiologiques des lésions de la colonne vertébrale et la gravité des manifestations cliniques.