Diagnostic des crises végétatives

Diagnostic et diagnostic différentiel des crises végétatives

Le diagnostic des crises végétatives repose sur trois critères:

1. apparition paroxystique et limitation dans le temps;
2. troubles autonomes polysystémiques;
3. la présence de syndromes émotionnels et affectifs.

En tant que variante de crise végétative, il convient d'envisager les crises où l'expression des syndromes émotionnels et affectifs est minime ou où l'on observe des troubles fonctionnels et neurologiques distincts. Il est nécessaire de différencier les crises végétatives des états paroxystiques phénoménologiquement proches, de nature épileptique et non épileptique.

L'exclusion du champ diagnostique des paroxysmes qui ressemblent extérieurement à une crise végétative constitue la première étape du diagnostic différentiel. À la deuxième étape, il est nécessaire de déterminer dans quelle unité clinique (nosologique) la crise végétative est apparue. Le champ des unités nosologiques comprend les maladies mentales, neurologiques, somatiques, endocriniennes et les intoxications.

Le plus souvent, une crise végétative survient dans le tableau clinique des troubles névrotiques (jusqu'à 70 %) et peut survenir dans presque toutes les formes de névroses.

Crises végétatives dans les dépressions endogènes

Selon les statistiques, des crises végétatives surviennent chez 28 % des patients souffrant de dépression endogène, et chez un tiers d'entre eux, le début d'une crise végétative est précédé d'épisodes dépressifs. Le caractère vital des troubles dépressifs, les tendances suicidaires, les sautes d'humeur quotidiennes marquées et la présence d'épisodes dépressifs dans l'anamnèse suggèrent un lien entre crise végétative et dépression majeure.

Actuellement, le lien pathogénique entre crise végétative et dépression fait l'objet de vifs débats, la raison en étant:

1. combinaison fréquente de crise végétative et de dépression;
2. l’efficacité évidente des médicaments antidépresseurs dans les deux cas.

Cependant, plusieurs faits contredisent la thèse d'une maladie unique: il s'agit tout d'abord de divers effets sous l'influence de facteurs biologiques. Ainsi, la privation de sommeil améliore l'état des patients souffrant de dépression endogène et l'aggrave en cas de crise végétative; le test à la dexaméthasone est positif dans le premier cas et négatif dans le second; l'administration d'acide lactique provoque naturellement des crises chez les patients souffrant de crise végétative ou de dépression, mais n'en provoque pas chez les patients souffrant de dépression endogène pure.

Ainsi, en discutant de la combinaison fréquente de crise végétative et de dépression endogène, on peut supposer que la présence de dépression endogène est probablement un facteur contribuant à l’émergence de la crise végétative, bien que les mécanismes de cette interaction restent flous.

Crise végétative dans la schizophrénie

Dans la schizophrénie, les crises végétatives sont décrites comme des raretés cliniques, et leur particularité est l'inclusion de troubles hallucinatoires et délirants dans la structure de la crise végétative.

Crise végétative dans les troubles hypothalamiques

Dans la structure des maladies neurologiques, la crise végétative est le plus souvent observée chez les patients atteints de troubles hypothalamiques. Cliniquement, les troubles hypothalamiques se manifestent par des troubles neurométaboliques-endocriniens et motivationnels, généralement de nature constitutionnelle exogène. La crise végétative s'ajoute à la structure du syndrome psychovégétatif d'origine névrotique ou s'inscrit dans le cadre de troubles psychophysiologiques. Bien que le tableau clinique de la crise végétative dans ces cas ne diffère pas significativement des autres formes, il est néanmoins nécessaire de noter les caractéristiques cliniques individuelles de ce groupe de patients.

Tout d'abord, les troubles de la régulation hypothalamo-hypophysaire sont détectés bien avant le début de la crise végétative. L'anamnèse de ces patients peut inclure une oligoopsomorrhée, une infertilité primaire, une galactorrhée (primaire ou secondaire), un syndrome des ovaires polykystiques centraux, des fluctuations pondérales importantes, etc. Les facteurs de stress, ainsi que les changements hormonaux (puberté, grossesse, allaitement, etc.), sont souvent des facteurs déclenchants; le début survient souvent dans le contexte d'un dérèglement hormonal (galactorrhée, dysménorrhée). Le début de la crise végétative s'accompagne parfois de fluctuations pondérales importantes (jusqu'à ± 12-14 kg) et, en règle générale, une diminution du poids corporel est observée dans les six premiers mois à un an suivant le début de la maladie, et une augmentation est plus souvent due à un traitement par psychotropes. Au cours de la maladie, cette catégorie de patients peut connaître des crises boulimiques, que certains chercheurs assimilent à une crise végétative, car chez les patients boulimiques, l'administration d'acide lactique provoque naturellement une crise végétative. Le traitement de ces patients par psychotropes est souvent compliqué par une galactorrhée secondaire accompagnée d'une prise de poids significative. Les études paracliniques montrent dans ces cas un taux de prolactine normal ou une hyperprolactinémie transitoire.

Crise végétative dans l'épilepsie du lobe temporal

L'épilepsie temporale est une maladie neurologique organique! Elle peut être associée à une crise végétative. Il convient de distinguer deux situations:

• lorsque la structure d'une crise d'épilepsie du lobe temporal (crises partielles) comprend des éléments d'une crise végétative et qu'un diagnostic différentiel doit être réalisé entre une crise végétative et une crise d'épilepsie;
• lorsque, en plus des crises d'épilepsie du lobe temporal, les patients connaissent des crises végétatives.

Lorsqu'on discute de la relation entre les deux formes de paroxysmes, trois relations possibles peuvent être supposées:

1. Les crises temporales et les crises végétatives sont « déclenchées » par une pathologie des mêmes structures temporales profondes;
2. Les crises végétatives sont une manifestation clinique de troubles du comportement chez les patients atteints d’épilepsie du lobe temporal;
3. Les crises du lobe temporal et les crises autonomes sont deux phénomènes cliniques indépendants observés chez le même patient.

Crises végétatives dans les maladies endocriniennes

Dans les maladies endocriniennes, des crises végétatives surviennent et nécessitent un diagnostic différentiel, le plus souvent entre une pathologie thyroïdienne et un phéochromocytome. Chez les patients présentant des crises végétatives, une étude spécifique de la fonction thyroïdienne (taux plasmatiques de T3, T4 et de thyréostimuline) n'a pas révélé d'anomalies significatives. 11,2 % des femmes souffrant de crises végétatives ont des antécédents de pathologie thyroïdienne (hyperthyroïdie et hypothyroïdie) (dans la population générale, une pathologie thyroïdienne est présente chez 1 %). Ainsi, chez les patients en période de crise végétative, la probabilité de détecter une pathologie thyroïdienne est très faible. Parallèlement, les patients présentant une pathologie thyroïdienne (hyperthyroïdie et hypothyroïdie) présentent souvent des symptômes évoquant des crises végétatives, ce qui justifie sans aucun doute un diagnostic différentiel entre crise végétative et pathologie thyroïdienne.

Contrairement à l'opinion répandue selon laquelle le phéochromocytome est associé à une forte hypertension artérielle, il convient de noter que le phéochromocytome est une maladie rare, touchant 0,1 % des patients hypertendus. L'hypertension artérielle est également prédominante dans le tableau clinique du phéochromocytome: elle survient dans 60 % des cas, tandis que l'hypertension paroxystique survient dans 40 % des cas. Le phéochromocytome est souvent cliniquement « silencieux »; dans 10 % des cas, il a une localisation extra-surrénalienne.

Il est important de se rappeler que les antidépresseurs tricycliques inhibent la recapture et le métabolisme des catécholamines. Par conséquent, si un phéochromocytome est suspecté, les antidépresseurs doivent être évités.

Crises végétatives dans les maladies somatiques

Le diagnostic différentiel des formes psychogènes de crise végétative et d'hypertension présente d'importantes difficultés pour les cliniciens, liées au fait que, dans les deux cas, la maladie se développe dans un contexte d'augmentation du tonus et de la réactivité du système sympatho-surrénalien. Ceci explique peut-être la proximité clinique et pathogénique entre crise végétative et crise hypertensive, notamment aux premiers stades de l'hypertension.

La relation entre crise végétative et hypertension peut être très diverse. Deux variantes sont à souligner, les plus courantes.

Dans la première variante, la maladie débute par une crise végétative, caractérisée par une augmentation significative de la pression artérielle. Quelle que soit la dynamique de la composante affective, l'hypertension artérielle persiste. Au cours de l'évolution, des épisodes d'hypertension artérielle sont observés en dehors des crises, mais les crises végétatives associées à l'hypertension artérielle sont prédominantes. La particularité de cette forme « crise » d'hypertension réside dans l'absence ou la détection tardive de complications somatiques (angiopathie rétinienne et hypertrophie ventriculaire gauche). Il est parfois possible de retracer le caractère familial (héréditaire) de cette variante de l'hypertension.

Dans la deuxième variante, les crises végétatives apparaissent dans le contexte de l'évolution classique de l'hypertension; en règle générale, dans ces cas, les patients eux-mêmes différencient clairement les crises hypertensives des crises végétatives, ces dernières étant subjectivement bien plus sévèrement tolérées que les premières. Le diagnostic d'hypertension repose alors sur les signes cliniques (hypertension artérielle permanente et paroxystique) et les données paracliniques (angiopathie rétinienne et hypertrophie ventriculaire gauche).

Dans les première et deuxième variantes, en termes de diagnostic différentiel, une prédisposition héréditaire à l’hypertension apporte une certaine aide.

Crises végétatives dans le prolapsus de la valve mitrale (PVM)

Le lien entre crise végétative et prolapsus valvulaire mitral est encore débattu. La fréquence du prolapsus valvulaire mitral (PVM) chez les patients en crise végétative varie de 0 à 50 %. L'hypothèse la plus probable est que la fréquence du PVM chez les patients en crise est proche de sa fréquence dans la population générale (de 6 à 18 %). Parallèlement, le tableau clinique des patients atteints de PVM présente la plupart des symptômes (tachycardie, pulsations, dyspnée, vertiges, états présyncopaux, etc.) identiques à ceux observés en crise végétative. Par conséquent, la question du diagnostic différentiel dans cette forme de pathologie somatique est pertinente.

Dans le diagnostic du prolapsus de la valve mitrale, l’examen échocardiographique bidimensionnel est d’une importance absolue.

Selon la littérature, c'est la présence d'un prolapsus mitral chez les patients en crise végétative qui détermine l'évolution défavorable de la maladie, avec des conséquences fatales (accidents cérébraux et cardiaques). Certains estiment que l'évolution asymptomatique du prolapsus mitral est à l'origine de la mortalité accrue en crise végétative.

En conclusion, il convient de présenter en termes généraux un certain nombre de maladies et d’affections dans lesquelles des crises végétatives ou des états de type crise peuvent survenir.

1. Système cardiovasculaire
   • Arythmies
   • Angine de poitrine
   • Syndrome cardiaque hyperkinétique
   • Syndrome de prolapsus de la valve mitrale
2. Système respiratoire
   • Exacerbation des maladies pulmonaires chroniques
   • crise d'asthme aiguë
   • Embolie pulmonaire (répétée)
3. Système endocrinien
   • Hyperthyroïdie
   • Hypoparathyroïdie
   • Hyperparathyroïdie
   • Hypoglycémie
   • syndrome de Cushing
   • Phéochromocytome
4. maladies neurologiques
   • Épilepsie du lobe temporal
   • maladie de Ménière
   • Syndrome hypothalamique
5. Lié à la drogue
   • Abus de drogues stimulantes (amphétamines, caféine, cocaïne, anorexiques)
   • Syndrome de sevrage (y compris alcool)

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