Traitement des crises autonomes

Traitement des troubles paniques

Avant de débuter un traitement pharmacologique, il est nécessaire d'évaluer les réserves potentielles de traitement non médicamenteux d'un patient souffrant de troubles paniques. Lors du premier contact avec le patient, le médecin évalue:

• durée de la maladie,
• gravité des symptômes d'anxiété,
• la conscience du patient de la nature de sa maladie,
• la présence ou l'absence d'un examen somatique préliminaire et, si nécessaire, neurologique,
• expérience antérieure de traitement par pharmacothérapie ou psychothérapie.

Dans le cas où les paroxysmes sont apparus récemment et que les syndromes psycho-végétatifs secondaires ne se sont pas encore développés et que le patient a subi un examen somatique adéquat, une conversation explicative avec le médecin sur la nature de la maladie est parfois suffisante, éventuellement en combinaison avec une thérapie placebo.

Des études spéciales menées par l'auteur en collaboration avec OV Vorobyeva et IP Shepeleva au Centre de pathologie du système nerveux autonome ont montré que 35 à 42 % des patients souffrant de crises de panique ont obtenu une amélioration clinique et psychophysiologique significative uniquement avec l'aide d'une thérapie placebo.

La pharmacothérapie des patients souffrant de troubles paniques implique plusieurs stratégies thérapeutiques:

1. arrêter l’attaque elle-même;
2. prévention de la récurrence des paroxysmes;
3. soulagement des syndromes psycho-végétatifs secondaires.

Lors de la détermination de la stratégie de traitement des patients avec des médicaments pharmacologiques, les avantages du traitement sont principalement liés aux risques liés à sa mise en œuvre.

Les facteurs de risque de la pharmacothérapie comprennent les effets secondaires, les complications pendant le traitement et la possibilité d'un sevrage médicamenteux indolore. Les bénéfices du traitement incluent le rétablissement de la santé, le fonctionnement social du patient et la possibilité de prévenir les rechutes.

Arrêter les crises de panique

Le patient acquiert généralement une expérience personnelle pour arrêter une crise après plusieurs crises de panique. Si le patient a recours à un médecin (en appelant une ambulance) pour arrêter les premiers paroxysmes, généralement les plus graves, lors des crises suivantes, après s'être assuré qu'une catastrophe ne se produise pas, il trouve ses propres moyens de les arrêter. Il s'agit généralement de recourir à plusieurs groupes de médicaments, dont le choix dépend largement de l'idée que le patient se fait de la nature de la maladie et de ses premières interactions avec la médecine. Si une crise de panique est évaluée comme une « crise cardiaque » ou une « crise hypertensive », les médicaments d'arrêt seront la valocordine, le corvalol, des hypotenseurs ou des bêtabloquants (anapriline, obzidan); si la maladie est évaluée comme un « trouble nerveux », le patient préfère utiliser des sédatifs, généralement des benzodiazépines ou, comme on les appelle, des « benzodiazépines typiques » (seduxen, relanium, tazépam, rudotel, etc.).

Souvent, le patient se présente à son premier rendez-vous chez le médecin avec des médicaments de secours en poche. En effet, la prise de benzodiazépines classiques est le moyen le plus efficace de stopper une crise de panique, ainsi que d'autres états paroxystiques (par exemple, les crises d'épilepsie). Cependant, avec ce traitement symptomatique, la dose doit être augmentée progressivement, et une utilisation irrégulière de benzodiazépines et le phénomène de rebond associé peuvent contribuer à une augmentation de la fréquence des crises de panique.

On peut donc conclure que le soulagement des crises de panique individuelles avec des benzodiazépines non seulement ne conduit pas à la guérison du patient, mais contribue également à la progression et à la chronicité de la maladie.

Prévenir la récurrence des crises de panique

De nombreuses études menées en double aveugle avec placebo ont démontré de manière convaincante que les médicaments les plus efficaces pour prévenir les crises de panique sont deux groupes: les antidépresseurs et les benzodiazépines atypiques (ABD).

Aujourd'hui, la gamme d'antidépresseurs efficaces contre les troubles paniques s'est considérablement élargie et comprend:

1. antidépresseurs triplicats - imipramine (mélipramine), amitriptyline (tryptisol), nortriptyline, clomipramine (anafranil, gidifen);
2. antidépresseurs tétracycliques - pyrazidol, miansérine (miansan, lérivon);
3. Inhibiteurs de la MAO - phénelzine, moclobémide (aurorix);
4. antidépresseurs d'autres groupes chimiques - fluoxétine (Prozac), fluvoxamine (Avoxin), tianeptine (Coaxil, Stablon), sertraline (Zoloft).

Les mécanismes d'action antipanique des antidépresseurs restent controversés. Les hypothèses initiales concernant l'effet des antidépresseurs principalement sur les systèmes noradrénergiques (inhibition de la recapture de la noradrénaline dans la fente synaptique) ne sont pas confirmées par la plupart des auteurs aujourd'hui. Il a été démontré que les médicaments agissant exclusivement sur les systèmes noradrénergiques (désipramine et maprotiline) ne sont pas efficaces pour prévenir les crises de panique. Actuellement, la théorie liant l'efficacité antipanique des antidépresseurs à un effet prédominant sur les systèmes sérotoninergiques est considérée comme plus probable. De futures études permettront probablement de différencier les sous-groupes cliniques de patients atteints de troubles paniques qui répondent efficacement aux antidépresseurs ayant différents mécanismes d'action.

Les benzodiazépines atypiques comprennent le clonazépam (Antelepsin, Rivotril) et l'alprazolam (Xanax, Cassadane).

Les benzodiazépines (typiques et atypiques) renforcent l'action du GABA (acide γ-aminobutyrique), principal médiateur inhibiteur du système nerveux central. Ce groupe de médicaments est particulièrement utilisé pour le complexe récepteur GABA-benzodiazépine. Les benzodiazépines se caractérisent par leur forte affinité pour les récepteurs des benzodiazépines (trois fois supérieure à celle des benzodiazépines typiques).

L’expérience clinique montre que l’utilisation de médicaments des deux groupes a ses côtés positifs et négatifs.

Il est connu que l'utilisation d'antidépresseurs, en particulier les tricycliques, peut entraîner une exacerbation des symptômes au cours de la première décennie de traitement: anxiété, nervosité, agitation, parfois une augmentation des crises de panique. Les effets secondaires des antidépresseurs tricycliques sont largement associés à des effets cholinolytiques et peuvent se manifester par une tachycardie prononcée, des extrasystoles, une sécheresse buccale, des étourdissements, des tremblements, une constipation et une prise de poids. Ces symptômes peuvent initialement conduire à un refus forcé du traitement, d'autant plus que l'effet antipanique clinique est généralement retardé de 2 à 3 semaines après le début du traitement.

Dans le cas des troubles de l'érection, les effets secondaires se manifestent principalement par une sédation, qui régresse généralement après 3 à 4 jours avec la poursuite du traitement. Le phénomène de rebond, particulièrement prononcé avec l'alprazolam, nécessite une administration fréquente du médicament; enfin, une pharmacodépendance sévère, notamment en cas d'antécédents de toxicomanie, limite l'utilisation de ce groupe de médicaments.

Dans les deux cas, l’arrêt brutal du traitement médicamenteux entraîne un syndrome de sevrage, c’est-à-dire une forte exacerbation des symptômes de la maladie.

Il convient de noter que, dans le traitement des troubles paniques, l'effet thérapeutique peut être obtenu avec de faibles doses d'antidépresseurs ou de benzodiazépines atypiques. Ainsi, un effet positif peut être obtenu avec les doses quotidiennes suivantes: 75 mg d'amitriptyline, 25 à 50 mg de clomipramine, 30 à 60 mg de miansérine, 20 mg de fluoxétine, 2 mg de clonazépam, 2 à 3 mg d'alytrazolam.

Lors de la détermination des tactiques thérapeutiques, il est nécessaire de résoudre deux problèmes principaux: le choix du médicament et la détermination de la dose.

Le choix du médicament dépend principalement du tableau clinique de la maladie et des caractéristiques de son action. La nature du paroxysme est essentielle; il est tout d'abord nécessaire de déterminer s'il s'agit d'une crise de panique ou d'une crise démonstrative. Dans ce dernier cas, comme l'ont montré nos études, l'effet du traitement médicamenteux ne dépasse pas l'efficacité du placebo; il est donc conseillé d'envisager immédiatement d'autres traitements, notamment une psychothérapie. Si le paroxysme est qualifié de crise de panique, il est nécessaire d'évaluer la durée de la maladie et les symptômes de la période intercritique. Si les crises de panique sont récentes ou si leur apparition est associée à un excès d'alcool et qu'il n'existe pas de syndrome agoraphobe, il est alors conseillé de commencer un traitement par ABD.

Si les crises de panique s'accompagnent d'agoraphobie ou d'autres syndromes psychovégétatifs secondaires (syndrome phobique, dépression, hypocondrie), il est nécessaire d'utiliser des antidépresseurs. En cas de syndrome agoraphobique prononcé, la clomipramine peut être recommandée; lorsque les crises de panique s'accompagnent de phobies sociales, les inhibiteurs de la MAO, en particulier le moclobémide, sont efficaces. Lors du choix du médicament, il est recommandé d'utiliser des antidépresseurs à effets anticholinergiques minimes, tels que le pyrazidol, la miansérine, la fluoxétine et la tianeptine.

Dans certains cas, l'utilisation combinée d'antidépresseurs et d'antidépresseurs est nécessaire, car les antidépresseurs, d'une part, produisent un effet clinique précoce (presque déjà dès la première semaine de traitement), et d'autre part, aident à arrêter une crise de panique avant que les antidépresseurs ne commencent à agir.

Les règles suivantes peuvent être utiles pour déterminer la posologie d’un médicament:

1. Il est nécessaire de commencer le traitement avec de petites doses (1/4-1/2 de la dose prévue) avec une augmentation progressive (sur 2-3 jours).
2. Le critère de la dose maximale peut être la gravité des effets secondaires qui ne disparaissent pas dans les 3 à 4 jours.
3. Il est recommandé de répartir la prise du médicament sur la journée en fonction de l'effet hypnogène. Ainsi, en cas de somnolence sévère, il est recommandé de décaler la prise du médicament au soir.
4. S’il est impossible d’obtenir une dose adéquate en raison d’effets secondaires, une combinaison de médicaments de différents groupes est possible.
5. Pour obtenir une dose adéquate du médicament, il est possible d'utiliser des correcteurs, qui peuvent être des bêta-bloquants.

Avant de prescrire un traitement médicamenteux, le médecin doit expliquer au patient les principes de base du traitement et l'avertir des éventuelles difficultés du traitement. Lors de cet entretien, il est important d'insister sur les points suivants:

1. Le traitement doit être long, il peut parfois durer jusqu'à un an.
2. L’essence du traitement est qu’il vise à prévenir la récurrence des crises et l’adaptation sociale du patient.
3. Des difficultés peuvent survenir pendant la période d'adaptation au traitement, car, au début de leur action, les antidépresseurs et les antidépresseurs à base d'alcool peuvent provoquer des effets secondaires, qui finissent par disparaître spontanément ou sous l'effet d'un traitement correctif. Il est parfois conseillé de libérer le patient de son travail pendant cette période.
4. Pendant la période d'adaptation au traitement, les crises de panique peuvent réapparaître, ce qui ne constitue pas une preuve d'inefficacité du traitement. Pour stopper la crise, les traitements habituels du patient peuvent être recommandés: benzodiazépines classiques ou prise complémentaire d'antidépresseurs tricycliques (clonazépam, alprozalam).
5. L'effet du traitement peut être retardé, car dans la plupart des cas, l'effet antidépresseur se manifeste avec une période de latence de 14 à 21 jours après le début de leur utilisation.
6. L'arrêt brutal des médicaments à n'importe quel stade du traitement peut entraîner une exacerbation de la maladie. Par conséquent, à la fin du traitement, le médicament est arrêté très progressivement.

Soulagement du syndrome psychovégétatif secondaire. Dans le traitement des patients souffrant de troubles paniques, il est souvent nécessaire d'associer des médicaments de base visant à prévenir les crises de panique répétées à des médicaments permettant d'influencer les syndromes psychovégétatifs secondaires. Comme mentionné précédemment, il peut s'agir de syndromes asthénodépressifs, hypocondriaques, obsessionnels-phobiques et hystériques. Dans ces situations, il est conseillé d'ajouter des médicaments du groupe des neuroleptiques: melleril (sonapax), teralen, frenolon, neuleptil, eglonil, chlorprothixène, étapérazine.

La sélection individuelle de médicaments pharmacologiques, l'utilisation de petites doses et une combinaison avec une psychothérapie cognitivo-comportementale et une adaptation sociale permettent aujourd'hui de faire face avec succès à une souffrance aussi répandue et socialement inadaptée que les troubles paniques.