Traitement des crises végétatives

Traitement des troubles paniques

Avant de passer à la pharmacothérapie, il est nécessaire d'évaluer les réserves potentielles de traitement non médicamenteux d'un patient atteint de troubles paniques. Au premier contact avec le patient, le médecin estime:

• durée de la maladie,
• la gravité des symptômes d'anxiété,
• la conscience du patient de la nature de sa maladie,
• la présence ou l'absence d'un examen somatique préliminaire et, si nécessaire, neurologique,
• expérience antérieure en pharmaco- ou en psychothérapie.

Dans ce cas, si les paroxysmes sont apparus récemment, et le syndrome psycho-végétatif secondaire n'a pas encore été mis au point, et le patient était un examen physique adéquat, le médecin conversation, parfois assez d'explication sur la nature de la maladie, peut-être en combinaison avec un traitement placebo.

Des études spéciales menées par l'auteur en collaboration avec O. Vorobyova et pathologie Shepeleva IP Center du système nerveux autonome, ont montré que 35-42% des patients souffrant d'attaques de panique, ont réussi à obtenir des améliorations cliniques et psychophysiologiques importantes que le placebo -thérapie

La pharmacothérapie des patients souffrant de troubles paniques implique plusieurs stratégies thérapeutiques:

1. soulagement de l'attaque;
2. la prévention de la récurrence des paroxysmes;
3. suppression des syndromes psycho-végétatifs secondaires.

Pour déterminer la stratégie de traitement des patients avec des médicaments pharmacologiques, tout d'abord, les avantages du traitement sont associés au risque dans sa conduite.

Comme un facteur de risque dans la pharmacothérapie, les effets secondaires, les complications dans le processus de thérapie, la possibilité de retrait indolore du médicament. Comme un bénéfice du traitement - la restauration de la santé, le fonctionnement social du patient et la possibilité de prévenir les rechutes.

Cessation d'attaques de panique

Sa propre expérience d'arrestation d'une attaque apparaît généralement chez le patient après plusieurs attaques de panique. Si les premières stations relief est généralement plus sévères, les patients paroxystiques à l'aide d'un médecin (le « ambulance » d'appel), puis dans la procédure ultérieure, faire en sorte que la catastrophe ne se produit pas, le patient trouve leurs propres moyens d'arrêter l'attaque. Habituellement, il est l'utilisation de plusieurs groupes de médicaments, dont le choix dépend en grande partie sur la compréhension du patient de la nature de la maladie et la première expérience avec le médicament. Si l'attaque de panique est considérée comme une « crise cardiaque » ou « crise hypertensive », les médicaments seront amarrés valokordin, Corvalol, agents anti-hypertenseurs ou bêta-bloquants (propranolol, obzidan); si la maladie est considérée comme une « dépression nerveuse », le patient préfère utiliser des médicaments sédatifs, généralement benzodiazépine, ou comme on les appelle, « benzodiazépines typiques » (seduksen, Relanium, tazepam, rudotel et t. D.).

Souvent déjà au premier rendez-vous chez le médecin, le patient vient, ayant dans sa poche "épargne" des pilules. En effet, l'utilisation de benzodiazépines typiques est le moyen le plus efficace d'arrêter une attaque de panique, comme d'ailleurs d'autres conditions paroxystiques (par exemple, les crises d'épilepsie). Cependant, avec ce traitement symptomatique, la dose du médicament doit être augmentée avec le temps, et l'utilisation occasionnelle de benzodiazépines et le phénomène de recul associé peuvent contribuer à l'augmentation des attaques de panique.

Ainsi, on peut conclure que le soulagement des attaques de panique individuelles avec des benzodiazépines non seulement ne conduit pas à une guérison du patient, mais contribue également à la progression et à la chronicisation de la maladie.

Prévention des occurrences répétées d'attaques de panique

De nombreuses études réalisées en utilisant le contrôle placebo en double aveugle ont montré de manière convaincante que deux groupes de médicaments sont les plus efficaces dans la prévention des attaques de panique: les antidépresseurs et les benzodiazépines atypiques (DBA).

Aujourd'hui, le spectre des antidépresseurs efficaces contre les troubles paniques a considérablement augmenté et comprend:

1. les antidépresseurs tripeptiques - l'imipramine (mélipramine), l'amitriptyline (triptyzole), la nortriptyline, la clomipramine (anafranil, gidifen);
2. antidépresseurs à quatre cycles - pyrazidol, mianserin (miansan, lerivon);
3. Inhibiteurs de la MAO - phénelzine, moclobémide (aurorix);
4. antidépresseurs d'autres groupes chimiques - fluoxétine (Prozac), fluvoxamine (avoxine), tianeptine (coaxil, stablon), sertraline (zoloft).

Les mécanismes de l'action antipanique des antidépresseurs restent un débat. Les premières vues sur l'effet des antidépresseurs principalement sur les systèmes noradrénergiques (inhibition de la réabsorption de la norépinéphrine dans la fente synaptique) ne sont pas confirmées aujourd'hui par la plupart des auteurs. Il a été démontré que les médicaments agissant exclusivement sur les systèmes noradrénergiques (désipramine et maprotiline) ne sont pas efficaces pour prévenir les attaques de panique. À l'heure actuelle, une théorie qui relie l'efficacité antipanique des antidépresseurs avec un effet prédominant sur les systèmes sérotoninergiques est plus probable. Probablement, la recherche future permettra de différencier parmi les patients souffrant de troubles paniques les sous-groupes cliniques qui répondent efficacement aux antidépresseurs avec différents mécanismes d'action.

Les benzodiazépines atypiques comprennent le clonazépam (antélisine, rivotril) et l'alprazolam (xanax, cassadan).

Les benzodiazépines (à la fois typiques et atypiques) renforcent l'effet du GABA (acide y-aminobutyrique), qui est le principal médiateur inhibiteur du système nerveux central. Le point d'application de ce groupe de médicaments est le complexe récepteur GABA-benzodiazépine. La particularité de DBA est leur forte affinité pour les récepteurs aux benzodiazépines (3 fois plus élevée que celle des benzodiazépines typiques).

L'expérience clinique montre que l'utilisation des médicaments des deux groupes a ses côtés positifs et négatifs.

On sait que lors de l'utilisation des antidépresseurs tricycliques particulièrement, au cours des dix premiers jours de traitement peut être une aggravation des symptômes - l'anxiété, l'agitation, l'excitation, parfois accélération des attaques de panique. Les réactions indésirables aux antidépresseurs tripiklicheskie largement associés à des effets holinoliticheskimi et peuvent manifester une tachycardie sévère, troubles du rythme, sécheresse de la bouche, des étourdissements, des tremblements, la constipation, la prise de poids. Les symptômes ci-dessus peuvent conduire au début à un refus involontaire du traitement, d'autant plus que l'effet antipanique clinique est habituellement retardé de 2 à 3 semaines après le début du traitement.

Dans le cas de l'ABD, les effets secondaires se manifestent principalement sous la forme d'une sédation, qui régresse habituellement en 3-4 jours à mesure que le traitement se poursuit. Le phénomène de recul, notamment exprimé dans l'alprazolam, nécessite une administration fréquente du médicament; Enfin, une toxicomanie prononcée, surtout lorsqu'il y a abus de substances, limite l'utilisation de ce groupe de médicaments.

Et dans ce cas et dans un autre cas, une cessation brutale du traitement médicamenteux conduit à un syndrome de sevrage, c'est-à-dire une exacerbation aiguë des symptômes de la maladie.

Comme points positifs, il convient de noter que le traitement des troubles paniques de l'effet thérapeutique peut être réalisé à de faibles doses d'antidépresseurs ou de benzodiazépines atypiques. Ainsi, un effet positif peut être obtenu en appliquant les doses quotidiennes suivantes de médicaments: 75 mg amitriptyline, la clomipramine 25-50 mg, de 30 à 60 mg de miansérine, la fluoxetine 20 mg, 2 mg de clonazepam, 2-3 mg alytrazolama.

Pour déterminer les tactiques de la thérapie, deux questions fondamentales doivent être abordées: la sélection des médicaments et la détermination de la dose.

Le choix du médicament est déterminé principalement par le tableau clinique de la maladie et les caractéristiques du médicament. Essentielle est la question de la nature du paroxysme; Tout d'abord, il est nécessaire de préciser si l'attaque est une attaque de panique ou une saisie démonstrative. Dans ce dernier cas, comme nos études l'ont montré, l'effet de la pharmacothérapie ne dépasse pas l'efficacité du placebo, il est donc opportun de soulever immédiatement la question des méthodes alternatives de traitement, peut-être de psychothérapie. Dans le cas de la qualification de paroxysme comme attaque de panique, il est nécessaire d'évaluer la durée de la maladie et la symptomatologie de la période interictale. Si les attaques de panique sont apparues récemment ou si le début d'une attaque de panique est associé à un excès d'alcool et qu'il n'y a pas de syndrome agoraphobe, il est conseillé de commencer la thérapie avec un ABD.

Si les attaques de panique sont combinées avec l'agoraphobie ou d'autres syndromes psycho-végétatifs secondaires (syndrome phobique, dépression, hypocondrie), alors les antidépresseurs devraient être utilisés. En cas de syndrome agoraphobe sévère, la clomipramine peut être recommandée; avec une combinaison d'attaques de panique avec des phobies sociales, les inhibiteurs de la MAO, en particulier le moclobémide, sont efficaces. Lors du choix d'un médicament, les antidépresseurs ayant des effets cholinolytiques minimes, par exemple, le pyrazidol, la miansérine, la fluoxétine, la tianeptine, doivent être utilisés en premier.

Dans certains cas, l'utilisation combinée des antidépresseurs et DBA, DBA parce que, d'une part, fournir l'apparition précoce de l'effet clinique (pratiquement dès la première semaine de traitement), et d'autre part aider à arrêter l'attaque de panique avant l'action des antidépresseurs.

Lors de la détermination de la dose du médicament, les règles suivantes peuvent être utiles:

1. Pour commencer le traitement, il est nécessaire de petites doses (1 / 4-1 / 2 dose prévue) avec progressive (dans les 2-3 jours) leur escalade.
2. Critère pour la limite de dose peut être la gravité des effets secondaires qui ne disparaissent pas dans les 3-4 jours.
3. Distribution quotidienne recommandée du médicament, en fonction de l'effet hypnogène. Donc, avec une somnolence prononcée, il est recommandé de changer la prise de médicaments le soir.
4. S'il n'est pas possible d'obtenir une dose adéquate en raison d'effets secondaires, une combinaison de médicaments de différents groupes est possible.
5. Pour atteindre une dose adéquate du médicament, il est possible d'utiliser des correcteurs, qui peuvent être des bêta-bloquants.

Avant de prescrire un traitement médicamenteux, le médecin doit expliquer au patient les principes de base du traitement et mettre en garde contre d'éventuelles difficultés dans le processus de traitement. Dans cette conversation, il est nécessaire de souligner les dispositions suivantes:

1. Le cours du traitement devrait être long, parfois peut durer jusqu'à un an.
2. L'essence du traitement est qu'il vise à prévenir la récurrence des crises et l'adaptation sociale du patient.
3. Il peut y avoir des difficultés dans la période d'adaptation au traitement, puisque dans la première étape de l'action, à la fois antidépresseurs et DBA, des effets secondaires peuvent apparaître, qui peuvent aller de façon indépendante ou sous l'influence de la thérapie correctrice. Parfois, il est conseillé de libérer le patient du travail pendant la période d'adaptation au traitement.
4. Dans la période d'adaptation au traitement des attaques de panique peut être répété, et ce n'est pas la preuve d'une thérapie inefficace. Pour arrêter l'attaque, vous pouvez recommander les moyens habituels pour le patient - un benzodiazepines typique ou une administration supplémentaire d'ABD (clonazepam, alprozalam).
5. Un retard dans l'effet de la thérapie est possible, puisque dans la plupart des cas l'effet antidépresseur se manifeste par une période de latence de 14 à 21 jours après le début de leur application.
6. L'arrêt brusque des médicaments à n'importe quel stade du traitement peut conduire à une exacerbation de la maladie, donc à la fin du traitement, le médicament est annulé très lentement.

Kupirovanie syndrome psycho-végétatif secondaire Dans le traitement des patients souffrant de troubles paniques, il est souvent nécessaire de combiner des médicaments de base visant à prévenir les attaques de panique répétées, avec des médicaments qui peuvent affecter les syndromes psycho-végétatifs secondaires. Comme mentionné ci-dessus, il peut s'agir de syndromes asthénodépressifs, hypocondriaques, obsessionnels-phobiques et hystériques. Dans ces situations, il convient d'ajouter des agents du groupe de neuroleptiques: ller (sonapaks) teralen, frenolon, NEULEPTIL, eglonil, chlorprothixene, etaperazin.

La sélection individuelle de médicaments pharmacologiques, l'utilisation de petites doses, la combinaison avec la psychothérapie cognitivo-comportementale et l'adaptation sociale permettent aujourd'hui de faire face avec succès à des souffrances aussi répandues et socialement inadaptées que les troubles paniques.