Diagnostic de l'œsophage de Barrett

Jusqu’à présent, le diagnostic rapide de l’œsophage de Barrett présentait des difficultés importantes.

Dans certains cas, lors de l'examen des patients atteints d'œsophage de Barrett, une manométrie œsophagienne est réalisée, ce qui permet de détecter une diminution de la pression dans le sphincter œsophagien inférieur. Les capacités de l'échographie endoscopique de l'œsophage dans le diagnostic de l'œsophage de Barrett ne sont pas encore clairement établies.

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Diagnostic endoscopique de l'œsophage de Barrett

Parmi les méthodes objectives de diagnostic de l'œsophage de Barrett, l'œsophagoscopie avec œsophagobiopsie ciblée de la muqueuse occupe actuellement une place importante. Selon les études endoscopiques, la couleur de la muqueuse œsophagienne dépend en grande partie de l'intensité de son éclairage. Cependant, la muqueuse œsophagienne inchangée est souvent pâle avec une légère teinte rose; les plis, de taille moyenne, se redressent bien lorsque l'œsophage est rempli d'air.

Comme nos observations l’ont montré, l’œsophage de Barrett est plus susceptible d’être détecté sur la base d’un examen visuel à l’aide d’un endofibroscope dans les cas suivants:

• en présence d'une coloration plus ou moins rougeâtre ou rose vif de la muqueuse de la section terminale de l'œsophage, de longueur variable, dans la direction proximale à 2-4 cm de la rosette du cardia sous la forme d'une section continue, plus ou moins circulaire de la muqueuse ou sous la forme de « langues » rougeâtres de longueur variable, de coloration similaire, localisées à proximité de la rosette du cardia et plus loin dans la direction proximale, diminuant progressivement en dimensions transversales, entre lesquelles et proximalement une muqueuse pâle et inchangée de l'œsophage avec une surface brillante est visible en coloration;
• en présence d'un ulcère de l'œsophage, entouré d'un bord de muqueuse rougeâtre ou rose, dont la largeur peut varier sur le fond d'une surface pâle et brillante de la muqueuse de l'œsophage;
• à mesure que l’état évolue, l’épithélium devient de plus en plus rouge-rosé (puis rouge) et une muqueuse « veloutée » et lâche apparaît.

Dans de tels cas, la frontière entre les muqueuses de différentes structures est facilement discernable (surtout en l'absence de modifications inflammatoires prononcées). Une combinaison des symptômes ci-dessus est possible.

Il est d'usage de distinguer les segments longs et courts des « langues » de l'épithélium métaplasique de la partie terminale de l'œsophage, respectivement, de plus de 3 cm et moins, en direction proximale de la rosette du cardia. Chez les patients présentant de longues « langues » rouges de la muqueuse œsophagienne, selon les données de pH-métrie, une hypersécrétion d'acide gastrique est plus fréquente, tandis que chez les patients présentant des « langues » courtes, une production d'acide gastrique réduite ou normale.

En général, les signes décrits ci-dessus doivent être traités avec prudence. Nous avons observé à plusieurs reprises qu'avec un traitement efficace, ces « langues » disparaissaient assez rapidement chez certains patients (souvent en 3 à 4 semaines); dans ces cas, l'examen histologique des biopsies n'a pas non plus mis en évidence de signe d'œsophage de Barrett. Par conséquent, seule une observation à long terme des patients pendant le traitement et de multiples œsophagobiopsies ciblées permettront d'établir ou d'exclure la présence d'un œsophage de Barrett.

La limite entre l'épithélium cylindrique simple de l'estomac et l'épithélium pavimenteux stratifié de l'œsophage, appelée ligne Z, est légèrement décalée vers la partie proximale chez certains patients. Par conséquent, la détection d'épithélium gastrique dans la partie terminale de l'œsophage chez ces patients, à moins de 2 cm de la ligne Z, n'est pas encore un indicateur de la présence d'un œsophage de Barrett. L'avis de certains chercheurs sur la pertinence d'œsophagobiopsies circulaires multiples ciblées de la muqueuse en cas de suspicion d'œsophage de Barrett (au moins 4 fragments distants d'environ 2 cm les uns des autres) à 2 à 4 cm du bord supérieur des replis gastriques, généralement clairement visibles à l'endofibroscope, est tout à fait justifié. Seule la détection de cellules caliciformes dans l'épithélium cylindrique métaplasique localisé dans la partie distale de l'œsophage peut servir de critère convaincant pour la présence d'un œsophage de Barrett.

L'image endoscopique de la muqueuse œsophagienne dans l'œsophagite par reflux gastro-œsophagien (RGO) est très variable. Cela est dû en grande partie à l'état des patients lors de l'endoscopie et à la capacité de l'endoscopiste à décrire les modifications détectées au niveau de la muqueuse œsophagienne, ainsi qu'à la présence de nombreuses classifications du RGO, dont les stades diffèrent souvent significativement. L'image endoscopique de l'état de la muqueuse œsophagienne dépend, selon nos observations, de l'intensité et de la prévalence des modifications inflammatoires diffuses, de la présence d'érosions, d'ulcères et/ou de sténoses œsophagiennes, de leur gravité (y compris chez un même patient en période d'amélioration et/ou de détérioration de son état), ainsi que de l'illumination de la muqueuse lors de l'examen endoscopique. Dans certains cas, les signes endoscopiques d'œsophagite peuvent inclure un gonflement de la muqueuse œsophagienne avec des foyers d'hyperémie (notamment sous forme de taches rouges de tailles et de longueurs variables); En cas d'œsophagite plus sévère, des stries hyperémiques de largeur irrégulière et longitudinales sont visibles sur fond de nécrose superficielle blanchâtre. En cas d'œsophagite modérée, des stries blanches irrégulières peuvent apparaître, parmi lesquelles des lésions plus importantes de la muqueuse œsophagienne sont clairement visibles. En cas d'œsophagite sévère, une nécrose blanc grisâtre de la muqueuse, avec ou sans rétrécissement de la lumière œsophagienne, peut apparaître. Dans les cas plus graves, la muqueuse œsophagienne peut être recouverte d'une pseudomembrane nécrotique, facilement amovible, sous laquelle se forme une surface hémorragique. Ces modifications de la muqueuse œsophagienne sont très similaires aux modifications pathologiques observées dans la rectocolite hémorragique.

L'étendue de la métaplasie dans l'œsophage de Barrett est directement proportionnelle au temps pendant lequel le pH œsophagien est inférieur à 4. Cependant, il n'est pas clair si un traitement antiacide antérieur affecte l'étendue de l'œsophage de Barrett précédemment diagnostiqué.

Français D'après les résultats d'une étude de la base de données informatisée du Département des anciens combattants et d'une sélection prospective de patients atteints d'œsophage de Barrett, préalablement traités par des médicaments antiacides avant la détection de l'œsophage de Barrett, et de patients n'ayant pas reçu un tel traitement, selon les données endoscopiques de comparaison de la longueur de l'œsophage de Barrett, il a été établi que sa longueur moyenne au moment du diagnostic primaire était de 4,4 cm. Parmi ces patients, 139 (41 %) avaient été préalablement traités par des antagonistes des récepteurs H2 ou des inhibiteurs de la pompe à protons (41 patients ont été traités par les deux médicaments), et 201 patients (59 %) n'avaient pris aucun de ces médicaments avant la détection de l'œsophage de Barrett. La longueur moyenne de l'œsophage de Barrett était significativement plus courte chez les patients précédemment traités par inhibiteurs de la pompe à protons (3,4 cm) ou par inhibiteurs de la pompe à protons en association avec des antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine (3,1 cm) que chez les patients n'ayant reçu aucun de ces traitements médicamenteux (4,8 cm). Sur la base de cette étude, les auteurs suggèrent que le recours à un traitement antiacide est associé à la longueur possible antérieure de l'œsophage de Barrett nouvellement diagnostiqué dans le RGO. Ce fait ne dépend pas de l'année du diagnostic (1981-2000) ni des paramètres démographiques des patients (âge, sexe, origine ethnique, présence de métaplasie intestinale). Cependant, pour confirmer les données obtenues, les auteurs de ce rapport estiment nécessaire de mener des études complémentaires.

Lors de l'œsophagoscopie, certaines difficultés surviennent lors de la réalisation d'une œsophagobiopsie ciblée (péristaltisme accru de l'œsophage, reflux gastro-œsophagien prononcé, petites tailles de cuillères à biopsie, qui ne permettent d'obtenir qu'une petite quantité de matériel pour l'examen histologique, comportement agité du patient).

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Diagnostic différentiel de l'œsophage de Barrett

Lors de la réalisation d'un diagnostic différentiel de la muqueuse inchangée de l'œsophage avec la muqueuse considérée comme caractéristique de l'œsophage de Barrett, il est nécessaire de prendre en compte que même dans des conditions normales, la muqueuse de l'estomac chez certains patients est quelque peu déplacée vers la partie distale de l'œsophage, par conséquent la détection chez ces patients d'un épithélium de couleur similaire à l'épithélium gastrique n'est pas encore un indicateur indiquant la présence de l'œsophage de Barrett (dans de tels cas, pour clarifier le diagnostic, il est conseillé d'effectuer plusieurs biopsies ciblées avec examen histologique ultérieur des fragments obtenus de la membrane muqueuse).

Une irrégularité fréquente (« semblable à une tache ») dans la localisation des zones de métaplasie et de dysplasie sur la muqueuse œsophagienne a été constatée, ce qui explique que, dans certains cas, la biopsie n'est pas réalisée sur ces zones. Lorsque de petits fragments de muqueuse sont obtenus lors de la biopsie, leur interprétation est souvent difficile.

Lors de l'évaluation du matériel biopsique, comme l'ont montré les observations, il est nécessaire de distinguer la transformation néoplasique des modifications réactives et régénératives de la muqueuse. En cas de doute, il est proposé de distinguer une dysplasie « indéfinie » d'une dysplasie de haut et de bas niveau et, bien sûr, de placer ces patients sous observation dynamique.

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