Diagnostic des anémies mégaloblastiques

Lors du recueil de l'anamnèse du patient, une attention particulière est portée à:

• utilisation à long terme d’antibiotiques et d’anticonvulsivants;
• type de régime/nutrition;
• présence et durée de la diarrhée;
• interventions chirurgicales sur le tractus gastro-intestinal.

Une numération globulaire complète révèle:

• anémie;
• augmentation des indices érythrocytaires (VGM - peut aller jusqu'à 110-140 fl, RDW);
• macrocytose érythrocytaire;
• de nombreux macroovalocytes;
• anisopoïkilocytose prononcée des érythrocytes;
• la présence de corps de Jolly et d’anneaux de Cabot;
• leucopénie (jusqu'à 1,5x10 ⁹ /l);
• hypersegmentation des noyaux des neutrophiles (5 segments ou plus);
• thrombocytopénie (jusqu'à 50x10 ⁹ /l).

Lors de l'examen de la moelle osseuse, des signes d'hématopoïèse mégaloblastique sont retrouvés:

• les cellules sont grandes;
• les noyaux sont granuleux, striés;
• le cytoplasme des cellules est plus mature par rapport au noyau;
• la dissociation du noyau et du cytoplasme est plus prononcée dans les cellules plus matures;
• on trouve des cellules contenant des noyaux à chromatine faiblement condensée;
• mitoses multiples, parfois pathologiques;
• restes nucléaires, corps joyeux;
• cellules contenant 2 ou 3 noyaux;
• troubles qualitatifs de l'érythropoïèse;
• métamyélocytes énormes (géants) avec des noyaux en forme de fer à cheval;
• hypersegmentation des neutrophiles;
• mégacaryocytes multinucléés.

L'analyse d'urine révèle une protéinurie persistante (signe d'une altération spécifique de l'absorption de la vitamine B12 _dans l'iléon). Déterminer:

• _{Taux de vitamine B 12} dans le sérum sanguin: valeurs normales - 200-300 pg/ml;
• taux sérique de folate: valeur normale - plus de 5-6 ng/ml (faible - moins de 3 ng/ml, limite - 3-5 ng/ml);
• taux de folate dans les érythrocytes: valeur normale - 74-640 ng/ml;
• taux d'excrétion d'acide orotique pour le diagnostic de l'oroturie.

Le test de désoxyuridine est effectué pour différencier une carence en vitamine B12 _et en folate.

Le test de Schilling est réalisé pour déterminer l'activité IF et l'absorption de la vitamine B12 _dans l'intestin.

Le test de Schilling, réalisé à l'aide d'un test de Schilling commercial, est réalisé en cas d'anomalie du test de Schilling simple afin de différencier une pathologie du FI d'une malabsorption spécifique de la vitamine B12 _dans l'iléon (syndrome d'Imerslund-Gräsbeck) ou d'un déficit en transcobalamine II. En cas d'infection bactérienne surajoutée, le test doit être répété après un traitement antibactérien (après un traitement par tétracycline, le test revient généralement à la normale).

Une étude est menée sur l'acidité gastrique (initiale et après stimulation à l'histamine), la teneur en IF dans le suc gastrique (y compris après l'ajout d'acide chlorhydrique pour détecter les anticorps anti-IF dans le suc gastrique) et une biopsie de la muqueuse gastrique.

Les anticorps dirigés contre les cellules IF et pariétales sont déterminés dans le sérum sanguin.

De plus, le taux d'holotranscobalamine II dans le sérum sanguin est déterminé: en cas de carence en vitamine B ₁₂, la concentration d'holotranscobalamine II (cobalamine associée à la transcobalamine II) est significativement inférieure aux valeurs normales, ce qui précède une diminution du taux de cobalamine totale dans le sérum sanguin.

La concentration d'acide méthylmalonique et d'homocystéine est déterminée dans le sérum sanguin et l'urine: en cas de carence en folate, la teneur en acide méthylmalonique est dans la plage normale, tandis que l'homocystéine est élevée.

Pour diagnostiquer l'acidurie méthylmalonique congénitale, il est possible de doser le méthylmalonate dans le liquide amniotique ou dans l'urine de la femme enceinte.

Des tests de malabsorption sont effectués.

Le rouge d'alizerine est utilisé pour le diagnostic différentiel entre une carence en vitamine B12 _et une carence en acide folique. Lors de la coloration des frottis de moelle osseuse, ce sont les mégaloblastes formés par la carence en vitamine B12 _qui sont colorés, et non la carence en acide folique.

L'absorption de la vitamine _B12 est évaluée par le test de Schilling, qui utilise une vitamine radioactive. Le patient ingère une petite quantité de vitamine B12 _marquée au ^57Co; dans l'organisme, elle se combine au facteur intrinsèque de la sécrétion gastrique et pénètre dans l'iléon terminal, où elle est absorbée. Comme la vitamine absorbée se lie aux protéines du sang et des tissus, elle n'est normalement pas excrétée dans les urines. Une dose importante (1 000 µg par voie intramusculaire) de vitamine non radioactive est ensuite administrée par voie parentérale afin de saturer les protéines circulantes de liaison à la cobalamine (transcobalamines I et II) et d'assurer une excrétion urinaire maximale de la vitamine radioactive absorbée par l'intestin. Normalement, 10 à 35 % de la vitamine précédemment absorbée apparaît dans la portion quotidienne d'urine; chez les patients présentant un déficit en cobalamine, moins de 3 % de la dose administrée est excrétée. L'association entre malabsorption de la vitamine et absence de facteur intrinsèque peut être confirmée par un test de Schilling modifié: la vitamine radioactive est administrée avec 30 mg de facteur intrinsèque. Si la malabsorption de la vitamine B12 _est due à l'absence de facteur intrinsèque, la vitamine radioactive est absorbée en quantité suffisante et excrétée dans les urines. En revanche, si la malabsorption de la vitamine est due à une anomalie des zones réceptrices de l'iléon ou à d'autres causes intestinales, les processus d'absorption de la vitamine ne se normalisent pas après l'introduction du facteur intrinsèque. Si le trouble d'absorption n'est pas compensé, le test peut être répété après une antibiothérapie à large spectre (suppression de la prolifération bactérienne) et l'administration ultérieure d'enzymes pancréatiques (correction de l'insuffisance pancréatique). Le test de Schilling n'est indicatif qu'en cas de recueil urinaire minutieux. Le test de Schilling pour détecter la malabsorption de la vitamine B ₁₂ n’est pas utilisé chez les enfants, car il implique l’introduction d’un médicament radioactif dans l’organisme.

Pour exclure une malabsorption des folates, le test suivant est réalisé: le patient reçoit 5 mg d’acide ptéroylglutamique par voie orale, ce qui entraîne une augmentation du taux de folates à 100 ng/ml en une heure. Si le taux sérique de folates n’augmente pas, la malabsorption des folates est considérée comme avérée.

Plan d'examen pour un patient atteint d'anémie mégaloblastique

1. Tests confirmant la présence d'une anémie mégaloblastique.
   1. Analyse sanguine clinique avec détermination du nombre de réticulocytes et des caractéristiques morphologiques des érythrocytes.
   2. Analyse biochimique du sang, incluant la détermination de la bilirubine et de ses fractions, du fer sérique.
   3. Myélogramme.
2. Tests pour clarifier les variantes de l'anémie mégaloblastique.
   1. Examen morphologique des frottis de moelle osseuse colorés au rouge d'alisérine.
   2. Méthodes spéciales:
      1. détermination de la concentration de vitamine B ₁₂ dans le sérum sanguin;
      2. détermination de la concentration d'acide folique dans le sérum sanguin et les érythrocytes;
      3. taux d'excrétion urinaire d'acide méthylmalonique;
      4. taux d'excrétion urinaire d'acide formi-glutamique.
3. Examen clinique général pour clarifier la cause de l'anémie: analyses d'urine et de selles, examen endoscopique, détermination de la sécrétion de suc gastrique, examen radiographique et morphologique (selon les indications) du tractus gastro-intestinal, examens spécialisés, tous les examens selon les indications individuelles.

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