Diagnostic de la pancréatite chronique

Un diagnostic précoce de la pancréatite est basée sur l'application intégrée des méthodes de laboratoire et instrumentaux d'investigation à la fois lors de la crise de la douleur, et avec l'observation en outre, afin de clarifier l'étiologie, le stade de la maladie, les caractéristiques morphologiques du corps, l'état du système de conduits, le niveau de fonction externe et le système endocrinien, le diagnostic de complications, l'évaluation de l'état des organes digestifs adjacents et le choix de tactiques thérapeutiques efficaces.

Anamnèse

L'anamnèse fournit une analyse des caractéristiques développementales de l'enfant dans différentes périodes de la vie, la nature de la nutrition, l'hérédité, le moment de l'apparition des premiers symptômes de la maladie.

Examen physique

Il devrait être évalué statut trophique du patient, les symptômes cliniques de la maladie, la nature de la chaise.

Recherche en laboratoire

• Test sanguin biochimique:
  • l'activité de l'amylase, de la lipase, de la trypsine sérique;
  • le contenu de la créatinine, de l'urée, du glucose et du calcium;
  • l'activité des transaminases, la phosphatase alcaline, la y-glutamyltranspeptidase, la concentration des protéines de la phase aiguë de l'inflammation;
  • la teneur en insuline, C-peptide, glucagon.
• Test sanguin clinique.
• L'analyse clinique de l'urine (l'activité de l'amylase, la lipase, le glucose).

L'augmentation de la concentration d'amylase, de lipase, de trypsine et de ses inhibiteurs dans le sérum, ainsi que d'amylase, de lipase dans l'urine reflète l'activité du processus inflammatoire dans le pancréas et indique une pancréatite. L'amylase appartient au groupe des enzymes indicatrices. Le niveau d'amylase chez les enfants en bonne santé est constant. L'indice d'activité de l'amylase soutient l'élimination rénale et extrarénale de l'enzyme, il ne dépend pratiquement pas de l'état fonctionnel des autres organes producteurs d'enzymes. Détermination de l'activité de l'amylase dans l'urine est un test de dépistage informatif et pratique pour les maladies du pancréas. Une augmentation à long terme de l'activité de l'amylase dans l'urine, même dans le contexte d'une concentration normale de l'enzyme dans le sang, peut indiquer un cours compliqué de pancréatite chronique ou la formation d'un faux kyste. Dans la pancréatite aiguë, la teneur en amylase dans le sang et l'urine augmente de 10 fois ou plus. La fréquence de détection de l'hyperfermentémie dépend de la phase de la maladie et du moment de l'admission à l'hôpital. Il est instructif d'étudier les isoenzymes de l'amylase, en particulier avec l'activité normale de l'amylase totale.

L'activité normale ou légèrement augmentée des enzymes dans le sang et l'urine chez les patients n'exclut pas le procès chronique dans le pancréas. Dans ce cas, pour le diagnostic de la pancréatite chronique, des tests provocateurs sont utilisés: l'activité des ferments sériques sur un estomac vide et après stimulation est examinée. L'hyperfermentémie ("phénomène d'évasion") après l'introduction de stimuli peut indiquer un processus pathologique dans la glande ou un obstacle à l'écoulement du suc pancréatique. La haute valeur informative diagnostique de l'étude de l'activité de l'élastase dans le sang, qui s'élève plus tôt et dure plus longtemps que les changements dans l'activité des autres enzymes pancréatiques, est prouvée.

L'insuffisance pancréatique exocrine avec examen microscopique des frottis fécaux est caractérisée par une augmentation de la teneur en graisse neutre (stéatorrhée) et en fibres musculaires non digérées (créérotropes). Au degré facile de la lésion du pancréas le coprogramme ne peut pas être changé.

À l'heure actuelle, la définition de l'élastase fécale-1, qui est incluse dans le groupe de méthodes standard pour l'étude du pancréas, est très répandue. L'élastase-1 ne se dégrade pas lors du passage dans l'intestin, ce paramètre n'est pas affecté par l'utilisation d'enzymes pancréatiques. La méthode immunoenzymatique de diagnostic de l'élastase-1 est plus informative, hautement spécifique (93%) et permet d'évaluer le degré d'altération de la fonction exocrine. La teneur en élastase-1 est normalement de 200-550 μg / g de fèces, avec une insuffisance exocrine modérée de 100-200 μg / g. à un degré sévère, moins de 100 μg / g.

Méthodes fonctionnelles de la recherche sur le pancréas

Le rôle principal dans l'étude de l'état de la glande appartient à des méthodes fonctionnelles, le plus souvent en utilisant des tests directs d'évaluation de la sécrétion externe. Les méthodes directes pour l'étude de la sécrétion pancréatique - détermination de la concentration d'enzymes pancréatiques dans la sécrétion de bicarbonate duodénal et du suc pancréatique dans des conditions de base (le jeûne) et après l'introduction d'une variété de stimulants, ce qui nous permet d'estimer les capacités du corps de réserve.

L'image la plus complète des activités du pancréas exocrine fait une étude par les hormones intestinales (stimulants de la sécrétion) sécrétine (1 U / kg) et pancreozymine (1 U / kg). Le test de sécrétine-pancréosimine est le «gold standard» pour diagnostiquer la pathologie pancréatique nécessaire à la vérification du diagnostic de pancréatite chronique.

Les troubles de la fonction sécrétoire peuvent être caractérisés par 3 types pathologiques de sécrétion pancréatique:

• type hypersécrétoire - augmentation de la concentration des enzymes pancréatiques avec un volume normal ou augmenté de sécrétion et de teneur en bicarbonate. Il se produit avec une exacerbation de la pancréatite, reflète les premiers changements inflammatoires peu profondes dans le pancréas associés à l'hyperfonction des cellules acineuses;
• type hypoxécrétoire - une diminution de l'activité des enzymes sur un fond de volume normal ou réduit de jus et de bicarbonates, indiquant une insuffisance qualitative de la sécrétion pancréatique. Il se produit souvent avec la pancréatite chronique, qui se produit avec des changements fibrotiques dans l'organe;
• type d'obturation - une diminution de la quantité de suc pancréatique pour tout contenu d'enzymes et de bicarbonates. Ce mode de réalisation se produit lorsque la sécrétion d'obstruction canalaire pancréatique (constrictive papillite, duodénite, spasme du sphincter d'Oddi, cholédocholithiase, obturation ampoule de Vater, conduits et autres anomalies.).

Les 2 premiers types peuvent être considérés comme transitoires, reflétant différents stades de la progression des changements inflammatoires dans la glande. Chez les enfants, il y a une violation de la fonction de synthèse enzymatique du pancréas, une diminution du bicarbonate et de la sécrétion ne peut être observée que dans l'insuffisance pancréatique sévère.

Tous ces types pathologiques de sécrétion reflètent un différent degré de changements fonctionnels et morphologiques dans le pancréas, ce qui fournit une approche différenciée au traitement.

Méthode indirecte pour l'étude de la sécrétion pancréatique, comprenant la détermination de l'activité des enzymes pancréatiques dans le jus duodénal après stimulation alimentaire (Lund-test) et lorsque du pancréas administré des stimuli à l'intérieur ne se propage pas dans la pratique pédiatrique en raison de la faible sensibilité du test et la difficulté d'évaluer le produit d'hydrolyse finale.

Recherche instrumentale

Par des méthodes instrumentales d'étude du pancréas sont ultrasonographie transabdominale, échoendoscopie, CT, IRM, cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique. Ne l'ont pas perdu leur sens radiographie simple de la cavité abdominale (diagnostic de calcifications dans la projection du pancréas) et de l'étude des voies gastro-intestinales radiopaque supérieure - une des étapes de l'évaluation des agences de relations anatomiques et topographiques gastroduodenoholedohopankreaticheskogo complexes.

L'échographie du pancréas est la principale méthode pour diagnostiquer les changements morphologiques dans la glande, permettant d'établir le changement de taille, la densité d'écho, la présence de formations hypo et hyperéchogènes, l'état du système de conduits. Avec un cours récurrent de pancréatite chronique, le contour de la glande est souvent irrégulier, le parenchyme est densifié, contient des zones hyperéchogènes (fibrose ou microcalcinose). Les kystes sont souvent diagnostiqués. Une échographie répétée peut évaluer l'efficacité du traitement, détecter les complications et déterminer le pronostic. La sémiotique ultrasonique de la pancréatite dépend du degré et du stade du processus pathologique.

Une nouvelle méthode d'évaluation qualitative de la structure morphologique du pancréas à l'aide de la charge physiologique a été développée (brevet n ° 2163464, 2001). A cet effet, le rapport de la somme de la taille de la glande après la charge nutritionnelle à la somme de ces indices de jeûne est calculé. L'augmentation de la somme des tailles linéaires du pancréas après un petit-déjeuner standard inférieur à 5% indique une forte probabilité de pancréatite chronique. Avec une augmentation de la taille de 6-15%, la pancréatite réactive est diagnostiquée. Ratio supérieur à 16% - un indicateur de la réponse postprandiale normale du pancréas.

Avec la pancréatocholangiographie rétrograde endoscopique, le système canalaire du pancréas et des voies biliaires est étudié en détail. On peut voir pankreatoholangiogrammah différents conduits des glandes malformations, des contours irréguliers et que les sténoses extensions contraste retardé ou le conduit de vidange rapide, le dépôt de calcium dans le conduit, la calcification du parenchyme pancréatique. Diagnostiquer simultanément les changements dans les voies biliaires.

échoendoscopie permet une inspection du duodénum pour détecter les érosions, des ulcères ou la diverticulite, la région du mamelon Vater - pour papillita des fins de diagnostic, d'évaluer l'état des canaux biliaires et du pancréas.

Les principales indications de la cholangio-pancréatographie par résonance magnétique et tomodensitométrie sont une évolution complexe de la pancréatite chronique, suspicion d'un processus volumétrique dans le pancréas et les organes digestifs adjacents.

Diagnostic différentiel

étape nécessaire et difficile du diagnostic de la pancréatite chronique chez les enfants - l'exclusion d'un certain nombre de maladies qui se produisent avec des symptômes similaires: la fibrose kystique, des lésions érosives et ulcéreuses de l'estomac et du duodénum, la maladie des voies biliaires (lithiase, cholangite, malformations). Des difficultés surgissent lorsqu'un diagnostic différentiel des petites maladies de l'intestin chez les patients atteints du syndrome sévère de malabsorption (maladie cœliaque, une carence disaccharidases, entérite chronique, etc.). Le diagnostic définitif réussit lors de l'exécution de protocole de diagnostic séquentiel, ce qui confirme la pathologie du pancréas. Pour la pancréatite chronique caractérisée par la douleur, l'insuffisance exocrine, un processus inflammatoire et dystrophique (amylase positif, l'élastase, et d'autres tests) et un changement dans la structure du pancréas (échographie, scanner, cholangiographie transhépatique percutané et al.).

Diagnostic différentiel du dyspankreatism, pancréatite réactive et chronique

Symptôme	Dispensivenessism	Pancréatite réactive	Pancréatite chronique
Définition	Perturbations de la fonction réversible sans changements morphologiques	OP interstitiel sur fond de maladies gastroduodénales ou biliaires	Processus inflammatoire-dégénératif avec le développement de la fibrose et de l'insuffisance exocrine
Douleur	Stable, renversé	Intense, au-dessus du nombril et à gauche, rayonnant à gauche et à l'arrière	Rechutes dans la douleur ou la douleur persistante faible
Douleur	Épigastrie, hypocondrie, le point de Mayo-Robson	Zones: Shoffara, Guber-Gritsa; Points: Kacha, Mayo-Robson	Zones: Shoffar, Huberritsa; le point de Kach, Mayo-Robson
Troubles dyspeptiques	Nausées, flatulences, éructations	Nausées, vomissements, flatulences, parfois diarrhée à court terme	Polyphécie, selles kashitseobrazny, brillant, parfois alternant la diarrhée et la constipation
Coprogramme	Norm	Steatore normal ou instable	Steatorea avec de la graisse neutre, moins souvent avec de la créatine
Amylase du sang et de l'urine	Incrémentalement augmenté	Augmenté	Peut être élevé ou normal
Échographie	Augmentation de la taille des parties du pancréas (peut être normal)	Pancréas augmenté, contours flous, diminution de l'échogénicité	Hyperéchogénicité du pancréas, changements de forme, taille, contours, élargissement du canal de Virpsong
EMD	Signes de duodénite, papillite	Signes de duodénite, papillite	Il y a des options

Indications pour la consultation d'autres spécialistes

Avec l'état sévère du patient avec la pancréatite chronique, la douleur persistante le syndrome abdominal, le développement des complications, la consultation du chirurgien pédiatrique, l'endocrinologue est montré. La présence d'un processus volumétrique dans la glande nécessite la consultation d'un oncologue pédiatrique. Pour confirmer le caractère héréditaire de la pancréatite, une consultation généticienne est recommandée.

Avec les maladies concomitantes d'autres organes et systèmes, la consultation des médecins des spécialités appropriées (pneumologue, endocrinologue, néphrologue, neurologue, etc.) est nécessaire.

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